SINDROME DEINTESTINO CORTO

Dra. Gehovanna Ayarde RomeroRESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

CASO CLINICO

Nombre: Alexis Arancibia SantosSexo: MasculinoEdad: 23 díasProcedencia: doble vía la GuardiaFecha de Ingreso: 22/06/15

ANTECEDENTES PRENATALES: Madre: 23años G: 2 P: 2 A: 0 C: 0CPN: 4 Controles Prenatales normales Ecografías: 3, normalesVacunas: 1ra dosis de vacuna antitetánica.Sulfato Ferroso: 90 tabletas. Laboratorios: HIV (-) Chagas (-) Toxoplasmosis (-) Grupo sanguíneo: O Rh (+)Antecedentes Patológicos prenatales: Curso con Infección del Tracto Urinario en una oportunidades al 4to mes de embarazo medicada con amoxicilina.

ANTECEDENTES NATALES: Lugar de nacimiento: centro de salud “San Silvestre”Fecha de Nacimiento: 20/06/15 Hora: 18:40Parto: Vaginal Líquido amniótico: claroEdad Gestacional: 39 semanas APGAR: 08-09Peso: 2.800gramos Talla: S/D PC: S/D PT:S/DAlimentación: Seno Materno Vacunas: ninguna

ANTECEDENTES POSTNATALES:Paciente q a las 24 horas de vida no presenta deposiciones, se torna irritable, por lo que es trasladado al H. Bajío del Oriente.

MOTIVO DE CONSULTA:No presenta deposicionesLlanto inconsolable

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro clínico que inicia a las 24horas de vida caracterizado por no presentar deposiciones, llanto inconsolable, por lo que es trasladado al H. Bajio del Oriente donde se evalúa al paciente quien ingresa a dicho hospital en mal estado general, hipoactivo, pálido, cianosis distal, con distención abdominal mas circulación colateral, le realizan pruebas de laboratorio evidenciando Hb de 6.2g% por lo que indican transfusión de paquete globular, disturbio metabólico por lo que realizan corrección con bicarbonato. Realizan rayos X y posterior referencia a nuestro Hospital para valoración por Cirugía Pediátrica.

AL EXAMEN FÍSICO: SV: T°: 36.8°C FC: 121lat/x’ FR: 30x’ Peso: 2.835Kg Talla: 49cm PC: 35cm PT: 36cm PA: 37cm

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Paciente que ingresa en regular estado general, activo, reactivo, piel y mucosas humedasCabeza y Cuello: Sin alteraciónCardiopulmonar: Sin particularidadAbdomen: Distendido, con circulación colateral, RHA hipoactivos.Órganos genitales urinarios: Sin particularidadAno: PermeableColumna: central sin desviaciones, no se palpan masas.Examen neurológico: hiporeactivo. Reflejo de moro (+)Reflejo de búsqueda (+)Reflejo de succión (+)Prensión palmo-plantar (+)Extremidades: tono y trofismo conservado. Llenado capilar < 2 segundos.

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO: -• Sepsis Neonatal• NEC 2• Anemia severa

EVALUACION:OXIGENOTERAPIA: aporte de oxigeno ambientalPROCEDIMIENTOS: Se realiza colocación de SOG, débito verdoso oscuro , de PA de 37cm a 35cm.ANTIBIOTICOTERAPIA: Cefotaxima Amikacina MetronidazolESTUDIOS:Hemograma sin parámetros de rodwell PCR 24, química sanguínea hipocalcemia 6.7mg/dl. Hiperkalemia 5.8 mEq/LCoagulograma TP prolongado 17.4 seg, Act 46% se indica transfusión de paquete globular.Sangre Oculta en heces negativaEn fecha 22/06/15 evaluado por cirugía pediatrica quien mantiene conducta al evidenciar disminución del perímetro abdominal, con estudio radiográfico de abdomen con mejor distribución de aire.

En fecha 23/06/15 se solicita • Ecografia:Incremento en la ecogenicidad de la corteza renal en forma bilateral

sugestivo de insuficiencia. Hidronefrosis izquierda Escasa cantidad de líquido libre peri hepático y en flanco derecho Ileo en flanco derecho• Radiografia de abdomen en el que se evidencia distención abdominal y edema

interasas.

Estudios evaluado por el cirujano de turno quien indica conducta quirúrgica Dx NEC 2A.

Ingresa a quirófano en fecha 23/06/15 a horas 11:30 a 13:00 Diagnóstico postquirúrgico : ISQUEMIA INTESTINAL POR VOLVULO/MALROTACIÓN INTESTINAL.Operación practicada: LAPE, Ileostomia, resección Intestinal.Hallazgos: Salida de líquido abundante seroso fétido.A 80cm del ángulo de treitz, se observa necrosis intestinal, hasta 10cm antes de la válvula ileocecal, No existe fijación del intestino, el área necrosada tenia como meso y fijación solo la mesentérica. Se observa lugar de volvulación.Procedimiento se realiza resección de +/- 70cm de intestino necrosado, quedando solo 70cm de ileon, la cual se ostomiza en flanco derecho, se cierra ileon distal tipo Hartman.

RECUPERACIÓN POSTQUIRURGICA: Paciente que sale a la sala de reanimación en mal estado general, recibiendo aporte de oxigeno a presión positiva por Ambú, con palidez generalizada, hipotenso, se procede a la transfusión de hemoderivados (paquete globular, transfusión de plasma fresco congelado) e inicio de drogas vasoactivas Dopamina a 5mg/kp, se mantiene antibióticos y pasa a sala de UTI-N.

Se extuba en fecha 24/06/15 laboratorial continuando con oxigeno por puntas nasalesSe realiza control, evidenciando hipocalcemia de 5.7mEq/l realizan corrección con calcio a 400mg/Kp

Creatinina 1.2 Urea 77, Cleareance de Creatinina de 18.3, modifican dosis de amikacina

En fecha 25/06/15 deciden inicio de Nutricion parenteral. Presenta tinte ictérico marcado, con control de biirrubinas BT18.0, BI: 16.0 BD: 2.0 por lo que se inicia luminoterapia.

26/06/15 Se realiza monitoreo infeccioso por 4to dia de tratamiento antibiótico (2 parametros de rodwell neutrofilia, plaquetopenia 81000).

BD:5.4 BI 3.5 BT 8.9 se cataloga como COLESTASIS HEPÁTICA, descontinuando nutrición parenteral e inician Acido Ursodesoxicolico.

29/06/15 Inician leche, y descontinúan dopamina

En fecha 02/07/15 pasa a sala de neonatología donde se realiza la evaluación del paciente con antecedentes:Intervención quirúrgica por necrosis intestinal, vólvulo, malrotación intestinal, 10mo día de tratamiento antibiótico por sepsis neonatalCurso con colestasis hepática recibiendo tratamiento con Ácido ursodesoxicolico.Buena tolerancia alimentaria.Se realiza el analisis se decide descontinuar antibióticos, transfución de paquete globular, incremento de alimentación enteral.Llega a cubrir sus requerimientos en fecha 04/07/15, sin embargo se va evidenciando que las pérdidas de ileostomía son mayores en relación al aporte por vía oral, atribuido a SÍNDROME DE INTESTINO CORTO, por lo que se decide inicio de nutrición parenteral parcial.

LABORATORIOS 22/06/2015

23/06/15 24/06/15 26/06/15 29/06/15

30/06/15

06/07/15 09/07/15 11/07/15

GB 9.400 4.800 8.400 8.2 10.700 12.2 GR 3.630.000 3.360.000 3.990.000 4.110.00

03.740.000 4.220.000

HB 12.4 11.5 13.4 12.9 11.1 12.6 15 HTC 37.0 34.2% 38.5 38.3 34.5% 38.7 46 RTO PLAQUETAS 159000 90.000 71.000 81.000 155000 339.000 GLICEMIA 56 64 48 49 65 83 71NA 135 136 142 140 133 131 125K 5.8 3.7 2.9 3.8 5.2 4.4 4.9Calcio 6.7 5.7 9.6 8.4 10.3UREA 71 77 45 10 28 CREATININA 1 1.2 0.8 0.6 0.4 0.5GOT 188 30 73 266GPT 144 45 63 94

PROTEINAS TOTALES

6.6

ALBUMINA 3.0 GLOBULINA 3.6 RELACION A/G 0.83

PCR 24 48 24 6 BD 5.5 2.0 5.4 2.7 3.4

BI 1.9 16.0 3.5 2.0 1.7

BT 7.4 18 8.9 4.7 5.1TP 17.4Act46% 18.4Act41% 12Act100% 19.5Act36% 13.9Act76 12.4Act95

Fosfatasa Alcalina

68

CONTROL DE PESO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 222200

2300

2400

2500

2600

2700

2800

2900

3000

PESO

PESO

Dias

Gram

os

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ALIMENTACION ENTERAL 90 235 345 440 440 210 210 200 170

PERDIDAS POR ILIOSTOMIA 120 140 110 125 200 105 98 NaN 155

PORCENTAJE DE PERDIDAS 1.33 0.59 0.32 0.28 0.45 0.5 0.47 NaN 0.91

25

75

125

175

225

275

325

375

425

475

RELACION INGRESOS- EGRESOSM

ILILIT

ROS

CONDUCTA: NUTRICON PARENTERAL PARCIAL Y POSTERIORMENTE COMPLETA

1 2 3 4 5 6 7 80

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

ILIOSTOMIAPESOLECHE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Series1

2835 2880 2820 2820 2820 2825 2825 2715 2720 2710 2670 2665 2550 2540 2510 2500 2470 2460 2490 2580 2510 2515

2250

2350

2450

2550

2650

2750

2850

2950 Chart Title

Axis Title

ALIMENTACION

NPT PAR

NPT PAR

NPT PAR

NPT

NPT

NPT

Es una combinación de signos y síntomas que ocurren después de una resección quirúrgica, defectos congénitos o perdidas de la absorción por una enfermedad asociada y se caracteriza por la imposibilidad para mantener el balance energetico/proteico, liquido/ electrolitico y de micronutrientes con una dieta normal.Existen tres pacientes con SIC:1. Los que tienen reseccion yeyuno ileal con colon remanente y anastomosis

yeyunocolonica2. Reseccion yeyunal con mas de 10cm de ileon terminal y colon remanente3. Reseccion yeyunoileal, colectomia y formacion de estoma (yeyunostomia)La longitud media de yeyuno-íleon en RNT (medido por borde antimesentérico) es de unos 250-300 cm. La resección de más del 50% de intestino produce el síndrome de intestino corto (SIC).

SINDROME DE INTESTINO CORTO

EPIDEMIOLOGIAEstudios realizados en Norte América reportan una incidencia de 1 a 2 pacientes por millón con síndrome de intestino corto.

ETIOLOGIA

ADAPTACION INTESTINALEl intestino residual responde aumentando gradualmente la mucosa, longitud de las vellosidades, profundidad de criptas y, así la longitud y anchura del intestino remanente.

1. Longitud del intestino resecado

2. Porción de intestino resecadoLa resección del yeyuno es mejor tolerada en los pacientes que la reseccion de ileon, ésto por la capacidad del ileon para absorber sales biliares y vitamina B12.Además el ileon tiene la capacidad de mantener un tránsito intestinal más lento,Válvula Ileocecal intacta: retrasa el tránsito intestinal, aumentando el tiempo de contacto entre los nutrientes y la mucosa intestinal.

300 A 350cm Aum

enta 50% al 1er año de vida

PRESENTACION CLINICAPrimera fase (Fase Aguda):Inicia alrededor de 1 semana. Se caracteriza por la pérdida importante de líquidos, nutrientes y electrolitos por medio de la ostomia, asociando hipersecreción gástrica hasta en un 50% de los pacientes.La meta terapéutica durante esta fase es mantener un balance electrolítico adecuado y disminuir los efectos de la hipersecreción ácida, utilizando bloqueadores H2 y de bomba de protones.Segunda fase (Fase de Recuperación):Se presenta a las 3 semanas. Los pacientes demuestran una mejoría gradual, en cuanto a la presencia de diarrea y pérdidas por medio de la ostomia Se caracteriza además, por ser la fase en donde existe dependencia a la nutrición parenteral.Dependencia que a su vez, depende del grado de masa intestinal funcional restante posterior a la cirugía, así como de un adecuado proceso de adaptación intestinal. La principal meta terapéutica es dar inicio a la nutrición enteral lo antes posible, con el fin de agilizar el proceso de independencia a la nutrición parenteral

Tercera fase (Mantenimiento):El inicio de esta fase indica que el proceso adaptación intestinal fue exitoso, la nutrición enteral es bien tolerada y se suspende la nutrición parenteral. Es importante recordar que el proceso de adaptación intestinal inicia 42 horas después de la cirugía por resección intestino delgado o grueso y puede en ocasiones continuar hasta por 18 meses.COMPLICACIONESSobrecrecimiento bacterianoTranslocacion bacterianaHipersecrecion de acido gastricoFalla Intestinal asociada a enfermedad hepatica

TRATAMIENTO MEDICO Y NUTRICIONAL•Nutricion parenteral ciclicaNutricion enteral En neonatos o lactantes pequeños se inicia con alimentación trófica y defácil absorción•Supresores de secrecion acida•Agentes procinetico•Antidiarreicos•Hormona del crecimiento glucagon•Antilitogénicos como el ácido ursodeoxicólicoTRATAMIENTO QUIRURGICO:Algunos autores recomiendan que se efectúen entre los 6-12 meses para dartiempo a la adaptación IntestinalSOLUCIONES QUIRÚRGICAS PARA ENLENTECER EL TRANSITO INTESTINALVálvulas intestinales y esfínteresSegmentos antiperistálticosInterposición de segmentos de colonAsas recirculantesMarcapasos intestinalesSOLUCIONES QUIRÚRGICAS PARA INCREMENTAR LA SUPERFICIE DE MUCOSA ABSORTIVA Estimulación del crecimiento de neomucosa

SOLUCIONES QUIRÚRGICAS DESTINADAS A HACER MAS EFICAZ EL PERISTALTISMO INTESTINALEnteroplastiasDesdoblamiento intestinalEnteroplastia seriada transversaTRASPLANTE INTESTINALTécnicas quirúrgicasIndicacionesDaño hepático irreversiblePérdida de accesos venosos profundos.Sepsis grave a catéterFallo intestinal que habitualmente conduce a muerte precoz, a pesar de un soporte nutricional óptimo.

PRONÓSTICO.El aspecto cognoscitivo es normal en la mayoría de los niños, con un 10 a 15% de retraso psicomotor moderado a severo y un 10% de parálisis cerebral. La sobrevida varía entre el 70 al 90% en las diferentes series.

El proceso de adaptación intestinal es independiente de la presencia de válvula ileocecal. El tiempo promedio de destete de la nutrición parenteral con 40 cm de intestino restante es de 40 meses. La incidencia promedio de adaptación y destete definitivo de nutrición parenteral es del 63%. La mayoría de los pacientes con longitudes intestinales entre 20 y 40 centímetros requieren de manera permanente suplementos parenterales. Es cuestionable la sobrevida en niños con menos de 20 centímetros de yeyuno-ileon residual