dra. beatriz collado dr. gustavo fabregat servicio de anestesia reanimación y tratamiento del dolor...

Dra. Beatriz Collado Dr. Gustavo Fabregat

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorServicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General UniversitarioConsorcio Hospital General Universitario

ValenciaValencia

SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaValencia Valencia 12 de Febrero de 2008 12 de Febrero de 2008

Paciente de 80 años en tratamiento por dolor crónico no maligno (osteoartrosis generalizada) con opioides transdérmicos (50 microg/72 h) + AINEs (Celecoxib), con antecedentes de DMID (en tto. con insulina sc). Sufre una caída accidenta con resultado de una fractura transtrocantérea y se encuentra ingresado pendiente de intervención de un DHS.

Se debe evaluar el tratamiento perioperatorio (preparación preoperatoria-intraoperatoria y tto. del DAP postoperatorio)


El dolor postoperatorio puede tener un efecto negativo en la recuperación del paciente

Apfelbaum JL et al. Anesth Analg 2003; 97:534-40

Está presente hasta en el 77% de postoperados y en el 80% de los casos de intensidad moderada severa

Warfield CA et al Anesthesiology 1995 Nov ;83(5):1090-4 El manejo inadecuado puede aumentar morbilidad y mortalidad postoperatorias

Werner MU et al Anesth Analg 2002 Nov; 95(5):1361-72

Se relaciona con el riesgo de desarrollar de dolor crónico postoperatorio

Kehlet H et al Lancet. 2006 May 13;367(9522):1618-25 SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada

Valencia Valencia 12 de Febrero de 2008 12 de Febrero de 2008

Farmacoterapia pilar fundamental del tratamiento dolor crónico

Escalera analgésica de la OMS

Adaptado de www.who.int/cancer/palliative/painladder


Notable ascenso en la prescripción de opioides desde mediados años 90 2º fármaco en prescripción tras AINEs

Carroll IR et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591.

Hasta el 44% de pacientes en tto. por dolor crónico no maligno llevan un opioide

Rozen D, Grass GW. Pain Practice. 2005;5(1):18-32

Farmacoterapia pilar fundamental del tratamiento dolor crónico

Escalera analgésica de la OMS


Atención médica

Dolor

Incremento prescripción de opioidesAumento nº pacientes en tto. con opioides crónicos

Mayor nº de estos pacientes para cirugía


Carroll IR et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591.


De Leon-Cassasola et al. “Comparison of postoperative epidural analgesia between patients with chronic cancer taking high doses of oral opioid vs opioid-naïve

patients” Anesthesia Analgesia 1993; 76:302-307

116 pacientes con cáncer Dosis altas morfina oral vs NO morfina 2 a 3 veces dosis mayores de morfina epidural e intravenosa


Exposición crónica puede dar lugar a aumentos de dosis para mantener los niveles analgésicos deseados

Facilitación de la transmisión nociceptiva Estado paradójico de mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos

Carroll IR et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591.SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada


Exposición a una determinada sustancia da como resultado una disminución del efecto o una necesidad de aumentar la dosis para mantenerlo

Mitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591.


Cambios en la distribución y/o metabolismo sustancia tras administraciones sucesivas(p.ej. Aumento tasa metabolización)

Adquirida farmacocinética

Cambios neuroadaptativos(p.ej. cambios en la densidad receptores, alteraciones acople proteína G, modificaciones señales transducción celular, aumento sensibilidad receptor NMDA, …)

Adquirida farmacodinámica

Adquirida aprendidaMitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent

patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591.SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada


Duración e intensidad disminuida de efectos (euforia, analgesia, sedación,…) Miosis y estreñimiento TOLERANCIA SELECTIVA


Desviación derecha de la curva dosis-respuesta


Duración e intensidad disminuida de efectos (euforia, analgesia, sedación,…) Miosis y estreñimiento TOLERANCIA SELECTIVA


Desviación derecha de la curva dosis-respuesta A mayor dosis mayor grado de tolerancia Dosis equivalente morfina iv ≥ 1 mg (3 mg/h v.o.) durante más de 1 mes ALTO GRADO TOLERANCIAMitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient”

Anesthesiology 2004; 29(6):576-591.


OPIOIDES TRANSDÉRMICOS1 micg/h fentanilo ≈ 1 mg/día de morfina iv

Kopf A, Banzhaf C. “Perioperative management of the chronic pain patient”

Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 2005; 19(1):59-76.

50 mcg/h ≈ 50 mg/día morfina i.v. ≈ 150 mg/día v.o.


Estado paradójico en el que la exposición crónica puede dar como resultado un aumento de la sensibilidad al dolor. Máxima en periodos de abstinencia y entre dosis Cambios neurobiológicos compensadores que favorecen la nocicepción

Antiguos adictos a opioides en tratamiento con metadona menor umbral doloroso.

Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591.

Bien avalada por estudios en animalesAngst M, Clark JD. “Opioid-induced hyperalgesia” Anesthesiology 2006; 104:570-587.


No existen guías específicas para estos pacientes Identificar pacientes consumidores crónicos Reconocer la posibilidad de tolerancia a opioides. Determinar dosis, tipo de opioide, vía, etc. Plantear estrategias de manejo antes del procedemiento INFORMAR

- riesgo potencial de sufrir mayor dolor - aumento de las necesidades

analgésicas - otras técnicas complementarias

Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain and cancer pain patientrecieving chronic opioid therapy”. Pain Practice. 2005;5(1):18-32



Iniciar/mantener las medicaciones apropiadas DEBEN tomar su dosis habitual de opioides

- Si no la han tomado administrar dosis de carga equivalente de morfina oral (elixir) o iv en la inducción o en el intraoperatorio.

Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy”

Pain Practice. 2005;5(1):18-32



Iniciar/mantener las medicaciones apropiadas DEBEN tomar su dosis habitual de opioides

- Si no la han tomado administrar dosis de carga equivalente de morfina oral (elixir) o iv en la inducción o en el intraoperatorio.




Mantener sus parches de fentanilo - Si se retiró suministrar infusión de fentanilo para mantener niveles plasmáticos y colocar un nuevo parche 6-12 horas disminuir / retirar infusión


Iniciar/mantener las medicaciones apropiadas Recomendable iniciar / mantener paracetamol preoperatorio 1 g de 1 a 2 horas antes de la qx Recomendable inhibidor selectivo COX-2 (celecoxib, rofecoxib o valdecoxib) Dosis 1 a 2 h antes de la qx

- Reducen respuesta inflamatoria y aumentan la analgesia mediada por opioidesCarroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids”

Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591.

Mitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient” Anesthesiology 2004; 29(6):576-591.


Mantener sistemas implantables para mantener los requerimientos basales. Considerar reducir o detener las infusiones de baclofeno:

- Potenciación efectos BNM- Mayor riesgo de hipotensión- Mayor riesgo de sedación excesiva

Rozen D, Grass GW. “Perioperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy”



Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy”. Pain Practice. 2005;5(1):18-32

Diversos estudios ponen de manifiesto que los opioides retrasan el vaciamiento gástrico

- Píloro amplia inervación encefalinérgica


Estudios recientes apuntan a mayor incidencia efectos de la metadona sobre el sistema cardiovascular Dosis altas metadona han dado lugar a arritmias ventriculares tipo Torsades de Pointes. Vigilar la prolongación del QT > 600 ms; ± otros fármacos que prolonguen el QT.

Rozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy”. Pain Practice. 2005;5(1):18-32


¿General o Regional? Ningún trabajo hasta ahora ha demostrado la superioridad de ninguna.

Kopf A, Banzhaf C. “Perioperative management of the chronic pain patient” Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 2005; 19(1):59-76.

En cirugía de cadera los bloqueos neuroaxiales no mejores resultados globales vs general aunque si:

- Menor deterioro funciones cerebrales y pulmonaresParker MJ et al. “ Anesthesia for hip fracture surgery in adults.” Cochrane Database Syst Rev 2004

- Menor número de complicaciones (TVP y menor pérdida de sangre)

O´Hara DA et al. “ The effect of anesthetic techniche on postoperative outcomes in hip fracture repaier.” Anesthesiology 2000; 92(4):947-957.

Indelli PF et al. “Regional anesthesia in hip surgery” Clin Orthop Relat Res 2005; 441:250-255.SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaValencia Valencia 12 de Febrero de 2008 12 de Febrero de 2008

Expertos recomiendan mejor técnicas regionales en estos pacientes Necesitarán sus dosis diarias de opioides.

- Deberemos administrar sistémicamente al menos la mitad de dosis preoperatoria para evitar deprivación y para control de su dolor crónico


Agonistas parciales pueden ocasionar un cuadro de abstinencia (p.ej. Buprenorfina o nalbufina) Disminuir la dosis postoperatoria 25-50% cuando la intervención esté asociado a un alivio importante del dolorRozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic pain

and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy” Pain Practice. 2005;5(1):18-32SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada


DOSIS NECESARIA OPIOIDE = Dosis administrada crónicamente + dosis necesaria para cubrir estímulo quirúrgico:

- Dosis basal + 2 o 3 veces (50-300%) la dosis habitual para un paciente no consumidorRozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic

pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy” Pain Practice. 2005;5(1):18-32

Instaurar adyuvantes analgésicos (AINEs / ketamina) Iniciar técnicas regionales si se preveyeronCarroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids”



Parches transdérmicos formulaciones fiables de liberación Situaciones que pueden alterar su liberación:

a) Temperatura corporalb) Gases anestésicosc) Aplicación fuentes de calor **

** La aplicación de forma directa puede provocar variaciones de hasta 4 veces en la concentración

plasmática de fármacoRozen D, Grass GW. “Periooperative and intraoperative pain and anesthetic care of the chronic

pain and cancer pain patient recieving chronic opioid therapy” Pain Practice. 2005;5(1):18-32

EVITAR la aplicación de mantas de calor u otros dispositivos sobre o cerca de los parches


Ajustar opioides, adyuvantes y técnicas regionales Dosis postoperatorias opioides 2 a 4 veces mayores Manejo agresivo para conseguir adecuado control dolor PCA alternativa útil

a) Vía oral disponible: Dosis previa x 1,5 + PCA sin perfusión basal para irruptivo

b) Vía oral no disponible: Infusión basalCarroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids”

Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591. Si se mantiene parche fentanilo tampoco son necesarias infusiones basalesMitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient”



ANESTESIA REGIONAL Al menos ½ dosis preoperatoria opioides de forma sistémica EPIDURAL: Mejor resultado con opioides potentes (fentanilo/sufentanilo) Continuar con fármacos adyuvantes

a) AINEs / Paracetamol / Inhibidores COX-2

b) Ketamina: Continuar infusión / Valorar inicio si dolor refractario Monitorización estrecha:

- Deprivación- Sobresedación- Depresión respiratoria

Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids”

Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591.SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada


Requieren analgesia por periodos prolongados de tiempo Usar las requerimientos de las primeras 24-48 horas para determinar la dosis diaria oral Convertir la dosis total iv al equivalente oral

a) 1/2 o 2/3 con formulación larga duración

b) Resto como opioides de corta duración a demanda Continuar medicación adyuvante

- Paracetamol / AINEs / Inhibidores COX-2Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids”

Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591.SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaValencia Valencia 12 de Febrero de 2008 12 de Febrero de 2008

Bloqueo receptor NMDA implicado en transmisión nerviosa y en procesos de sensibilización

Angst MS, Clrk JD. ”Opioid-induced hyperalgesia” Anesthesiology 2006;104:570-587 Especialmente útil en consumidores crónicos Bloqueo NMDA implicado en la reversión de la tolerancia e HIO

Eilers H etal. ”The reversal of fentanyl-induced tolerance by administration of small-dose

ketamine” Anesthesia Analgesia2001;93:213-214

Pacientes mal control postoperatorio previo o dosis altas de opioides Dosis baja única (0.15-0.5 mg/Kg) o dosis baja + infusión a dosis baja (2-4 mcg/Kg/min)

Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming

opioids” Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29(6):576-591.


AINEs / Paracetamol: piezas clave de los protocolos analgésicos (enfoque multimodal )

Inhibidor selectivo COX-2 administrado antes de cirugía ortopédica (raquis) provoca reducción significativa consumo de opioides.

Inhibidores COX-2 Ahorro opioides postoperatorios


Riesgo de sangrado postoperatorio reducido Uso seguro en el preoperatorio para técnicas regionales

Llau JV et al. ”Anticlotting drugs and regional anesthetic and analgesic techniques” Eur J

Anaesthesiol 2007;24:387-398

AINEs / Paracetamol: piezas clave de los protocolos analgésicos (enfoque multimodal )

Inhibidores COX-2 Ahorro opioides postoperatorios


Menos efectos lesivos gastrointestinales- Reacciones idiosincráticas

Igual riesgo de desarrollo de FRA en pacientes hipovolémicos o con función renal comprometida

Ruoff G, Lema M. ”Strategies in pain management: New and potential indications for COX-2

specific inhibitors” Journal of Pain and Symptom Management 2003;25(2S):S21-S31.

SI mayor riesgo pero dosis dependiente


Los requerimientos de opioides por esta vía también son más elevados NO vía exclusiva de opioides mantener requeriminetos basales vo o parenteralMitra S, Sinatra RS. “Perioperative management of acute pain in the opioid dependent patient”


Uso fármacos potente y lipofílicos (fentanilo y sufentanilo) mejores resultados vs menos potentes y más hidrófilos (morfina)

Carroll IR et al. “Management of perioperative pain in patients chronically consuming opioids”



El uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no maligno se ha generalizado en los últimos años

Pacientes con mayores requerimientos analgésicos y mayor nivel de dolor agudo postoperatorio

Pacientes con necesidades especiales


MUCHASMUCHAS GRACIASGRACIAS


dra. beatriz collado dr. gustavo fabregat servicio de anestesia reanimación y tratamiento del dolor...

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