sensar: incidentes reportados en sartd chguv (enero abril

SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 17 de Mayo de 2016

Dr. Pascual Ferrandis Dra. Pilar Vicente ( MIR 4)

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

SENSAR: incidentes reportados en SARTD CHGUV (enero‐abril 2016)


1. Fomenta la cultura de seguridad en Anestesia. 2. Búsqueda de los fallos presentes en el sistema: • Factores latentes del Paciente/ Individuo/ Equipo/ Infraestructura/ Organización 3. Supera la tradicional búsqueda del culpable individual 4. Aporta recomendaciones. 5. Sistema No punitivo, anónimo, confidencial y autónomo 6. Retroalimentación: • Alertas inmediatas • Sesiones • Boletines escritos.

FILOSOFÍA SENSAR:


OBJETIVOS SENSAR:


SEGURIDAD NO DEPENDE SÓLO DE LA ANESTESIA…..


METODOLOGÍA SENSAR


CÓMO COMUNICAR EN SENSAR… PASOS:


SINEAS


DECLARACIÓN DE HELSINKI:

1. Chequeo de equipamiento y drogas 2. Evaluación y preparación perioperatoria 3. Rotulado de jeringas 4. Intubación dificultosa o fallida 5. Hipertermia maligna 6. Anafilaxia 7. Toxicidad de anestésicos locales 8. Hemorragia masiva 9. Control de infecciones 10.Cuidados postoperatorios, tratamiento del dolor


CASOS COMUNICADOS ENERO – ABRIL 2016


INCIDENCIAS REPORTADAS:

25 casos comunicados 25 casos analizados

02468

1012141618

RESUELTOS NO RESUELTO


LOCALIZACION DE INCIDENCIAS REPORTADAS:

25 casos comunicados

QUIROFANOURPQVPA

19

3 3


CASO 1: CRISIS HIPERTENSIVA CON LENTINAS DE ADRENALINA

Paciente diagnosticada de ASA triada e HTA controlada en tto, que va a someterse a cirugía de poliposis nasal. El ORL coloca lentinas con lidocaína 2% 9cc y adrenalina 1mg para evitar la hemorragia. Tras trabajar en la primera fosa nasal se observa un incremento de la TA a 230/130 mmHg. Se incrementa la dosis de RMF que estaba a 1,2 mcg/kg/min, se comenta con el cirujano y se observa que tiene la lentina en el lecho cruento de la narina intervenida. Al retirar la lentina, la TA se normaliza. El anestesista le comenta al cirujano que le parece una dosis excesiva, pero insiste que es la dilución habitual.


RECOMENDACIONES: - Revisión de la evidencia según guías, metaanálisis, estudios,

etc… sobre las dosis adecuadas de adrenalina en este método de administración, así como el manejo de la HTA durante de la CENS.

MEDIDAS: - Comunicación del problema - Revisión de la literatura


CASO 2: SOBREDOSIFICACIÓN DE PROPOFOL POR CONFUSIÓN TCI

Paciente de 74 años que va a ser sometido a cirugía percutánea de pie, mientras se explora ecográficamente al paciente, el anestesista da la orden de comenzar la TCI de propofol al 1% a 15 ml/h para obtener una velocidad de 2 mg/kg/h, paciente presenta episodio de desaturación a 70% con parada respiratoria , al comprobar la TCI el personal de enfermería había programado la bomba a 15 mcg/ml.

MEDIDAS: - Formar al personal de enfermería que asiste al anestesista en el manejo de las TCI.

* Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre. Sistema Español de Notificación en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61:0.e1-e4


CASO 3: ALERGIA AL LÁTEX DONDE SE UTILIZA UNA FOLEY

Paciente de 25 años alérgica al látex, sometida a conización en quirófano libre de latex. Presenta sangrado en el postoperatorio por lo que ginecología coloca una sonda Foley a la paciente en el quirófano de urgencias, ante la advertencia del anestesista se retira la sonda colocando una libre de látex y se procede a la cirugía en un quirófano libre de látex en el bloque quirúrgico.


RECOMENDACIONES: - Interrogar SIEMPRE al paciente por sus alergias, existe un protocolo.

MEDIDAS: -Comunicar el problema a responsables superiores. - Estandarización de los

protocolos - Identificación mediante

dispositivo visual


CASO 4: ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

Paciente diabético programado para cirugía de colon. Presenta en dextro intraoperatorio valor de 230 mg/dl. Se indica a enfermería administrar 6 UI de insulina s.c y por error administra 30UI, en ese momento la enfermera lo comunica inmediatamente y se inicia perfusión de glucosado al 5 %. Se repiten dextros seriados cada 30 min sin evidenciarse en ninguna muestra valores inferiores a 150 mg/dl. El paciente pasa a URPQ 24 h para control. Se evidenció hipoglucemia a las 24 h por lo que el paciente continuó unas horas mas en URPQ.

RECOMENDACIONES: - Seguir protocolos de administración de insulina - Titular las dosis de manera adecuada para evitar errores

MEDIDAS: - Favorecer comunicación entre personal de quirófano, (técnicas de CLOSE LOOP).


CASO 5: FALLO EN LA ORGANIZACIÓN DEL CIRCUITO DE PACIENTES

Programación en quirófano de cirugía vascular para realización de una angioplastia. Paciente citado a las 8 am en cuida-enlace no es llevado a quirófano hasta las 9:15 am.

MEDIDAS: - Comunicación a los responsables superiores - Creación y mejora de circuitos


CASO 6: PROBABLE TET DEFECTUOSO

Durante la inducción de AG en cirugía de tiroides con tubo anillado con monitorización del nervio recurrente, IOT mediante videolaringoscopio, con correcta visualización de localización del TET, no aparecen curvas de etCO2 ni curvas de volumen ni flujo. El paciente se desatura levemente, se retira TET y tras ventilar al paciente se reintuba de nuevo volviendo a fallar la ventilación. Se solicita ayuda y ante la sospecha de fallo de TET, se reintuba con un nuevo tubo sin incidencias.

MEDIDAS: - Presentar en sesión - Informar a compañeros para detección de nuevos casos - Revisión técnica del equipamiento

RECOMENDACIONES: - Antes de colocar un TET el anestesiólogo siempre debe comprobar funcionalidad.


CASO 7:ÚLCERA CORNEAL

Paciente intervenida de artroscopia de hombro bajo anestesia combinada, sin incidencias intraoperatorias. A su llegada a la URPA, la paciente refiere prurito y dolor en el ojo izquierdo. Se aprecia delustración corneal y se diagnostica de úlcera corneal tras evaluación oftalmológica. Evolución favorable con tratamiento tópico epitelizante.


PROTOCOLO DE PROTECCIÓN OCULAR EN PROCEDIMIENTOS

CON ANESTESIA GENERAL VERÓNICA CASTRO NAVARRO

Revisión: Dr. Enrique Cervera, Dr. Carlos L. Errando y Dr. Juan Catalá


PROTOCOLO DE PROTECCIÓN OCULAR

Lesiones oftalmológicas: 3-8% 1 Tipos de lesiones:

EROSIONES CORNEALES>>>Neuropatía óptica>>Isquemia retiniana (OACR)

Evitables

• Moos DD, Lind DM. Detection and treatment of perioperative corneal abrasions. J Perianesth Nurs. 2006;21(5):332-8. • Grixti A, Sadri M, Watts MT. Corneal protection during general anesthesia for nonocular surgery. Ocul Surf. 2013;11(2):109-18. •Lee LA, Roth S, Posner KL, Cheney FW, Caplan RA, Newman NJ, Domino KB. The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry: analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Anesthesiology. 2006 Oct;105(4):652-9

Patogenia Trauma mecánico Daño químico Hipoxia y alteraciones en la presión intraocular Exposición corneal ↓ película lagrimal


NEUROPATÍA OPTICA (NO)/OCLUSION ARTERIAL OACR

Patogenia Anemia ( anemia preoperatoria, pérdida sanguínea o hemodilución) e hipotensión Aumento de la presión venosa orbitaria: Por Trendelenburg mantenida, compresión ocular directa o obesidad. Alteraciones de la autoregulación: arterioesclerosis o FRCV Fenómenos embólicos.

• Neuropatía óptica (NO) >> oclusión arterial (OACR) • NO bilateral ~ OACR unilateral • 24 horas

• Pierce V, Kendrick P. Ischemic optic neuropathy after spine surgery. AANA J. 2010 Apr;78(2):141-5. • Buono LM, Foroozan R. Perioperative posterior ischemic optic neuropathy: review of the literature. Surv Ophthalmol. 2005 Jan-Feb;50(1):15-26.


CASOS RESUELTOS A TRAVÉS DE SENSAR

1. FUGAS DE SEVOFLUORANE EN RESPIRADORES DRAGÜER

2. DISPONIBILIDAD DE FIBROSCOPIOS DESECHABLES

4. PROTOCOLO DISPONIBLE DE PREVENCIÓN Y TTO ÚLCERAS CORNEALES

3. EXISTENCIA DE PROTOCOLO DISPONIBLE SOBRE RECOMENDACIONES DE E.T.E EN CIRUGIA CARDIACA

5. DISPONIBILIDAD DE PERSONAL MÉDICO EN FIN DE SEMANA EN REA CARDIACA ( ACUERDO ENTRE MÉDICOS QUE TRABAJAN EN LA UNIDAD ) (¿?).

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