dr. rafael beltran servicio de anestesia-reanimación y t. del dolor consorcio hospital general...

Dr. Rafael BeltranDr. Rafael BeltranServicio de Anestesia-Reanimación y T. Servicio de Anestesia-Reanimación y T.

del Dolordel Dolor Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General

Universitario Universitario ValenciaValencia

• Los problemas respiratorios son los causantes de la mayor parte de morbilidad y mortalidad en el paciente quirúrgico (sobre todo hipoxemia)

• Estudio prospectivo → complicaciones pulmonares graves en 4,8%

• Revisión de reclamaciones judiciales → la mayoría tienen origen en problemas respiratorios y en su mayor parte podrían haberse evitado con monitorización adecuada

Pedersen T. Pulse oxymetry for perioperative monitoring.Cochrane Database Syst Rev 2001

Dull DL. ASA closed claims study: can pulsioximetry and capnometry prevent anesthetic mishaps? Anesth Analg 1989;68:s1-s321

Introducción

Introducción

SOCIEDADES ANESTESIOLOGÍA

CRITERIOS MINIMOS DE VIGILANCIA Y

MONITORIZACIÓN

SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA

INTRAOPERATORIA

CRITERIO

Durante todo acto anestésico la oxigenación, la ventilación y circulación deben ser continuamente evaluadas (anestesiólogo continuamente presente)


INTRAOPERATORIA

OXIGENACIÓN• Objetivo: adecuada concentración de oxígeno en

el gas inspirado y sangre durante la anestesia

• Métodos:

‒No mezcla de gases < 21%

‒Gas inspirado: medir concentración insp de O2 con un analizador provisto de alarma para límites inferiores de concentración de oxígeno

‒Oxigenación sanguínea: pulsioximetría, para evaluar la oxigenación. Iluminación y exploración adecuada del paciente para valorar su coloración


INTRAOPERATORIAVENTILACIÓN

• Objetivo: asegurar una adecuada ventilación del paciente

• Métodos: ‒Monitoriz continua EtCO2 a pesar de que los

signos clínicos como excursión torácica, observación de la bolsa y/o concertina sean adecuados

‒Colocación del TET se verificará mediante evaluación clínica y/o por análisis del CO2 espirado

‒La VM se valorará por: evaluación clínica, Capnografía, VC, y FR, P max y P min v.aérea

‒Detectar la desconexión del sistema de ventilación

SEDAR. Guía práctica clínica de anestesiología-Reanimación. 1996

Vigilancia Clínica• Presencia continua del anestesiólogo

• Coloración de piel, mucosas y sangre (observación campo

operatorio)

• Mov de la pared torácica (amplitud y simetría) o de bolsa de

anestesia

• Frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios

• Visualización del aporte de gases (ej.: rotámetros) si no hay

detectores automáticos

• Auscultación pulmonar periódica

• Observación de la integridad del circuito anestésico

Monitorización RespiratoriaMONITORIZACIÓN IDEAL

• Informar de forma continua• No ser invasivo• Fácil de usar e interpretar• Económico• Alta sensibilidad y especificidad• Identificar el origen del problema• Disponer de alarmas

Monitorización RespiratoriaPOSIBILIDADES

• OXIGENACIÓN‒ Gases sanguíneos‒ SaO2‒ Presión transcutánea de oxígeno‒ Saturación de sangre venosa mixta‒ Oxigenación hística

• VENTILACIÓN‒ Función del centro respiratorio‒ Función de los músculos respiratorios‒ Mecánica respiratoria‒ Patrón respiratorio‒ Capnografía‒ Presión transcutánea de CO2

• VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN PULMONARES‒ Gammagrafía pulmonar‒ Técnicas de eliminación de gases inertes

OxigenaciónGASES SANGUÍNEOS

• Patrón de la monitorización respiratoria

• Estado ácido-básico

• Intermitentes o continuos:

‒Calibración previa en sistema amortiguación

‒ Elevado coste

‒Mayor precisión para pH que para PaO2 y PaCO2

‒< exposición a sangre

‒ Pérdida iatrogénica sangre

OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA

• OXIMETRÍA:

‒La HbO2 y la Hb reducida absorben luz de diferente longitud de onda (rojo-infrarrojo)

‒El ratio de absorción de estas longitudes de onda se comparan con mediciones en voluntarios sanos y calcula la SpO2

• PLETISMOGRAFÍA:

‒ Identifica el flujo pulsátil y separa la absorción del componente pulsátil de la sangre arterial del resto


• Precisión (según fabricantes)

• CarboxiHb → sobreestima la SaO2

• MetaHb → sobreestima la SaO2

• Colorantes i.v. → subestima la SaO2 (excepto fluoresceina)

• Pigmentación de la piel

• Luz ambiental

• Artefactos por movimiento

• Hipotermia

• Hipoperfusión hística. Vasoconstrictores. Bajo Gc

• Hipoxemia extrema (SaO2< 80%)

• Modificación en la curva de disociación de Hb

Hanning CD, .Fortnightly Review: Pulse oximetry: a practical review. BMJ 1995; 311: 367-370

FACTORES QUE AFECTAN LA FIABILIDAD DEL PULSIOXIMETRO


PaCO2

Tª

2-3 DPG

pH

PaCO2

Tª

2-3 DPG

pH

OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2

• Principio: el O2 y CO2 difunden a través del revestimiento córneo

• El electrodo se pega a la piel y es calentado a 42-45 ºC vasodilata los capilares dif gas capa cónea piel

‒ Se coloca en parte ant tórax o MMSS flujo sanguíneo cutáneo elevado

• Inconvenientes:

‒ Vasoconstricción periférica

‒ Piel gruesa

‒ Gc


• PtcO2 depende de contenido O2 en cúpulas cutáneas y difusión de O2 en epidermis

‒ El contenido O2 en capilares cutáneos depende del estado circ local

RELACIÓN PaO2-PtcO2

VO2 cutáneo cte

Relación hiperbólica

CvO2 es indep de variaciones del gasto y depende de CaO2 y consumo local O2

Para estudiar la PaO2 a partir de la PtcO2 es preciso elevar la Tª para aumentar el gasto sanguíneo cutáneo


• NEONATOLOGÍA:‒ Excelente correlación PtcO2-PaO2

‒ Muy importante en cuidado de neonatos con insuf respiratoria:• RIESGO de patología retiniana por hiperoxia• RIESGO de anemia si realizamos múltiples extracciones

sanguíneas• Técnica no invasiva• Delgadez de la piel facilita la difusión del O2

• ADULTO:‒ Muchas dificultades:

• Tiempo de estabilización de 20’• Tiempo de respuesta puede alcanzar hasta 15’• Mediocre predictibilidad de la PaO2

• Pulsioximetría es más fiable y barato

APLICACIONES

OxigenaciónSvO2

x10COxHbx1.34

VO2SaO2SvO2

Shunt

Neumotorax

Atelectasia

Desconexión

Inducción anestesia

Relajación muscular

Despertar

Hipo/hipertermia

Hipertermia maligna

Tirotoxicosis

PrecargaInotropismoPostcargaFrec cardíacaRitmo

HemorragiaHemodiluciónHb anormal

OxigenaciónSvO2

OxigenaciónOXIGRAMA

• Sensores de O2 que se colocan en rama inspiratoria:

‒ Determina la [O2] administrada

‒ NO informa sobre [O2] que recibe el paciente

• Sensores de respuesta rápida mide O2 resp-resp curva O2 respecto tiempo OXIGRAMA

• El O2 tele-espiratorio (EtO2) se corresponde de manera cercana al nivel de O2 alveolar:

‒ Mezcla alveolar hipóxica por desconexión

‒ Fugas


• Imagen especular del capnograma

• Refleja la captación de O2 desde el alveolo

• El nivel inspiratorio varía desde 21% al 100% según FiO2 administrada

EtO2

Segmento E

Diferencia entre la concentrac insp y espirada de O2 (v.n: 5%)

A primer gas exhalado: apto + espacio muerto anatómico (FiO2)

B Gas exhalado inicial: gas espacio muerto anatómico + alveolarC Meseta: gas exhalado alveolar (EtO2)

D Comienzo de inspiración

Espiración


• Diferencia entre concentración inspirada-espirada de O2 depende de:

‒Ventilación

‒Captación de O2

• Cualquier variación:‒Cambios en la ventilación alveolar‒Cambios en la perfusión pulmonar (embolismo

pulmonar) ( EtO2)

‒Cambios en la tasa mtb (Hipertermia maligna) ( EtO2)


Hipoventilación Hiperventilaci

ón

Mezcla hipóxic

a

O2 de emergenc

ia

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

¿Qué mide?


• Verificación de la correcta colocación del TET

• Detección y Monitorización de depresión respiratoria

• Hipoventilación

• Sedaciones

• Ajuste de parámetros de VM

• Desconexión del respirador

• Detección de embolismo pulmonar

• Estados hipermetabólicos

APLICACIONES CLÍNICAS


Factores fisiológicos que afectan al EtCO2


Flujo lateral / Flujo principal

Aspiración 50-200 ml.min-1


Flujo lateral / Flujo principal

Principal Lateral

Análisis múltiples gases

NO SI

No intubados NO SI

Óptica resguardada NO SI

Preferible si FR >20 rpm

SI NO

Lectura inmediata SI NO

Pérd volumen resp NO SICircuito cerrado

Bajos flujos


Fases del capnogramaEspacio muerto

mecánico + anatómico

Comienza la espiración

Ascenso espiratorio

Gas alveolar + espacio muerto

Final espiración

IV

Gas alveolar

EtCO2

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE I

• Elevaciones de la línea base:

‒Fallo válvula espiratoria

‒Agotamiento cal sodada + reinhalación CO2

‒Cca inherente de circuito Mapleson D y de Bain

Fallo válvula espiratoria

Reinhalación

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE II

• Prolongaciones o inclinaciones Fase II (y III) cuando flujo espiratorio obstruido:‒Obstrucción del circuito: TET acodado

‒Obstrucción vía aérea paciente: ASMA, EPOC

‒Fugas en el circuito respiratorio

‒Tubo de muestreo muy largo

Fuga TET o tubo muestreo

Broncospasmo, Asma

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE III

• Es la que más datos aporta sobre fisiología respiratoria y hemodinámica:

‒Alt relación V/Q

‒Alt Gc

‒Variaciones en la producción de CO2

‒Variación cte tiempo (Csr o Raw) Tendencia Hipertermia

MalignaIndicador más

rápido

Tendencia Hipotermia

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE III

Influencia del Gc Muescas de lucha

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE IV

• La morfología normal es prácticamente vertical. Puede disminuir en:

‒Frecuencia respiratoria baja

‒Enfermedad Pulmonar Restrictiva

FR baja-Osc cardiogénicas

Enf Pulmonar Restrictiva


• Un capnograma normal es la mejor evidencia de que el TET está correctamente colocado

• Pocas ondas irregulares y posteriormente aplanamiento

Intubación esofágica

Brusca a valores próximos a cero


Pérdida súbita de curva ce CO2

• Apnea

• Obstrucción vía aérea

• Desconexión

• Mal funcionamiento respirador

• Parada cardiaca


EtCO2 & RCP

Masaje cardíaco

Flujo pulmonarVT

Espacio muerto alveolar

EtCO2

EtCO2Si el flujo pulmonar mejora


EtCO2 & RCP

RCP

Callahan M. Prediction of outcome from cardiopulmonary resucitation fron end tidal carbon dioxide concentration. Crit Care Med 1990;18

Grmec S, Klemen P Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest?Eur J Emerg Med. 2001 Dec;8(4):263-9.

EtCO2< 10 mmHg

Supervivencia 0%


Capnograma durante RCP

Maniobras hasta recuperación perfusión

pulmonar

VentilaciónMECÁNICA RESPIRATORIA

VentilaciónPRESIÓN VÍA AÉREA

• Inspiración: Grad de Presión que genera un flujo hasta la entrega del Vt Ppk

‒ Pausa inspiratoria• Tiempo regulable• No hay flujo equiparación P

en todos los ptos del circuito

‒ Pplat: P al final fase inspiratoria• Corresponde a la P alveolar

• Espiración: fenómeno pasivo debido a la retracción elástica del pulmón insuflado

‒ La presión decrece hasta PB o PEEP

Ppk

Resistencia ElásticaResistencia Flujo

Pplat

Resistencia Elástica

El área bajo la curva: P media

VentilaciónPRESIÓN VÍA AÉREA

Aumento Ppico

No cambio Pplat

Aumento de gradiente

Aumento Ppico

Aumento Pplat

No cambio gradiente

VentilaciónCOMPLIANCIA

• Compliancia estática: método de la superjeringa‒ Inconvenientes:

• Sedación + relajación• Interrumpir VM período

prolongado• Consumo de O2

• Compliancia efectiva‒ No es necesario interrumpir VM‒ VT 15 ml/kg; FR bajas; P

inspiratoria 1,5-2 seg

‒Cef guarda buena correlación con la Cst

Inflación

Cef=VT/Pplat-PEEP

Pto inflexión

Reapertura v aérea y alveolos

Referencia

PEEP min eficaz

Paciente Sano


IMPORTANCIA

• Estrategia de ventilación protectora en el SDRA

• Identificación de las presiones espiratorias mínimas necesarias para prevenir el colapso al final de la espiración, esto es: titulación del nivel de PEEP a utilizar para la VM

• Identificación de las presiones inspiratorias máximas a alcanzar durante la VM sin correr grandes riesgos de hiperdistensión pulmonar

CURVA DE PRESIÓN-VOLUMEN


Csr = CL + Ccw

•Fibrosis pulmonar

•Reducción de alveolos funcionales

Neumonías

Atelectasias

SDRA

•Ventilación a un volumen próximo a las zonas extremas de la curva P-V

•Cifoescoliosis

•Espondilitis anquilosante

•Distensión abdominal

Obesidad

Ascitis masiva

•Compresión sobre diafragma


Un mismo incremento de la Presión Alveolar generará mayor riesgo de ruptura de las paredes alveolares cuando sea debido a una reducción de la CL que cuando se deba a disminución de la Ccw

(Palv-Ppl) = V/CL

VentilaciónAUTO-PEEP

• La espiración se produce de forma pasiva fuerza que genera el flujo espiratorio inicial es la Palv

• El flujo espiratorio depende de la resistencia friccional que oponen vías aéreas y TET

Palv = VT/Csr

Determinantes velocidad vto pulmonarCsr Raw


• El sistema respiratorio se caracteriza por presentar un vaciamiento exponencial decreciente

• La constante de tiempo (τ) determina la velocidad vto del sist respiratorio

• TE < 3 x τ el vaciamiento pulmonar no se completa

τ= Csr x Raw

τ : vto 63%

τ x 2 : vto 86%

τ x 3 : vto 95%

τ x 4 : vto 99%


¿CÓMO SE MIDE?

Ocluyendo la rama espiratoria y observando el manómetro


PRESIÓN CONTROL

20


PRESIÓN CONTROL

Auto Peep 9


VOLUMEN CONTROL

Alt Hemodinámicas

Lesión pulmonar


VE (FR x VT) : es una de las medidas más efectivas

TE con o sin reducción del VE:

‒ FR o Relación I:E

VentilaciónBUCLES

BUCLE PRESIÓN-VOLUMEN

VentilaciónBUCLES

ESCAPE

VentilaciónBUCLES

SECRECIONES

VentilaciónBUCLES

SOBREDISTENSIÓN

Pico de ave

VentilaciónBUCLES

COMPLIANCIA

< Compliancia

> Compliancia

VentilaciónBUCLES

CURVA FLUJO-VOLUMEN

VentilaciónBUCLES

dr. rafael beltran servicio de anestesia-reanimación y t. del dolor consorcio hospital general...

Documents