Uz pierādījumiem balstīti algoritmi dzemdniecībā: venozas trombembolijas

profilakse, sepse pēc dzemdībām Dr. med., doc. Anna Miskova

VTE

VTE - statistika• RR grūtniecības laikā 4.3

• RR pēcdzemdību periodā 5 reizes > nekā grūtniecības laikā

• S.C. ievērojami paaugstina risku

• profilakse ar MMH samazina risku par 89%

• riska izvērtēšana plānojot grūtniecību, antenatāli, pēcdzemdību periodā

Venozas trombozes predisponējošie faktori grūtniecēm

Hiperkoagulācija Stāze Endotēlija faktoriII, V, VII, VIII, IX, X, XII faktoru

un fibrinogēna pieaugums,

Trombocītu agregācija,

Samazinās proteīns S, XI un XIII faktori,

Pieaug rezistence pret aktivēto proteīnu C,

Nedaudz samazinās antitrombīns

Palielināts vēnu sieniņas iestiepums, samazināts vēnu

tonuss,

Samazināta venozā asinsrite apakšējās ekstremitātēs (sevišķi

III trimestrī),

Augošā dzemde trasucē venozo asiņu atteci

Asinsvadu sieniņas bojājums grūtniecības, dzemdību laikā

Iepriekš eksistējošie riska faktoriTrombofīlija iedzimta

Antitrombīna deficītsProteīna C deficītsProteīna S deficītsV Laidena faktora mutācijaProtrombīna gēna mutācijaiegūtaAntifosfolipīdu antivielasPersistējošs lupus antikoagulants vai/un persistējošs augsts antikardiolipīna av titrs

Sistēmiskas saslimšanas: vēzis, sirdskaites, aktīva SSV, iekaisīga poliartropātija, nefrotisks sindroms, I tipa diabēts ar nefropātiju, sirpjveida šūnu slimība, iv narkotiku lietošana pašreiz

Vecums > 35 gadi

Smēķēšana

Ievērojama vēnu varikoze (simptomātiska, virs ceļgala vai asociēta ar flebītu, tūsku, ādas izmaiņām)

Paraplēģija

Trombofīlijas testēšana

• Antifosfolipīdu sindroms (lupus antikoagulants un anti kardiolipīna antivielas, beta 2 glikoproteins ar 6 ned. intervalu)

• Iedzimtas trombofīlijas panelis (NVD apmaksāts)

Indikācijas trombofīlijas testēšanai• arteriāla vai venoza tromboze anamnēzē

• arteriāla vai venoza tromboze anamnēzē pirmas pakāpes radiniekām

• spontāna grūtniecības pārtraukšana pēc 10-12 gest. ned.

• IA > 2 SA pēc kārtas vai 3 SA anamnēzē

• IUAA

• agrīna preeklampsija

• neizdevusies implantācija

Trombofilija - novēršamais iemesls• IA

• IUAA

• IUAN

• Placentas atslāņošana

• Preeklampsija līdz 34. gest. ned.

Pēc literatūras datiem heparīns un aspirīns ir efektīvi tikai AFS gadījumā!!!

Faktori saistīti ar grūtniecību• Daudzaugļu grūtniecība

• Preeklampsija

• Ķeizargrieziena operācija

• Ieilgušas dzemdības > 24 stundām

• Dobuma stangas

• Nedzīvi dzimis auglis

• Priekšlaicīgas dzemdības

• Pēcdzemdību asiņošana ar zudumu > 1l un/vai asins transfūzija

Pārejoši/no jauna radušies faktoriJebkura ķirurģiska iejaukšanās grūtniecības laikā vai puerperijā (izņemot starpenes sašūšana

dzemdībās)Kaulu lūzums

Hiperemesis, dehidratācijaOlnīcu hiperstimulācijas sindroms (tikai I

trimestrī)Pielietotas asistētas reprodukcijas tehnoloģijas,

IVFStacionēšana vai imobilizācija ≥3 dienas gultas

režīmsPiem., iegurņa gredzena sāpju sindroma

noteikts mobilitātes ierobežojumsPastāvoša sistēmiska infekcija (nepieciešama

antibiotiķu lietošana un hospitalizācija)Piem., pneimonija, pielonefrīts, pēcdzemdību

septiskas infekcijas

Ilgstoša pavadīšana ceļā > 4 stundas

Riska izvērtēšana• vēlams dokumentēta

• plānojot grūtniecību

• stājoties uzskaitē

• hospitalizācijas brīdī

• pēc dzemdībām

VTE profilakse

• Hidratācija

• Agrīna aktivizēšana

• Kompresijas zeķes, parejoša pneimatiska kompresija

• MMH

Prekoncepcijas MMH

• pacientes ar VTE anamnēze

• pacientes ar AFLS

• varfarins - teratogens - MMH (var uzsakt 5-7 dienas pēc dzemdībām, ja nebaro ar krūti)

• aspirīnu nelieto VTE profilaksei

Grūtniecības diagnoze

• pacientes ar VTE anamnēze

• pacientes ar AFLS

• hospitālizācija un 4 riska faktori

• OHSS - pirmais rimestris, ja nav citi RF

Pirmais trimestris

• hospitalizācija un hiperemesis gravidarum - pārtraukt, kad vemšana beidzas

• IVF grūtniecība un 3 RF

• 4 RF

PE anamnēzē (izņemot sasitītu ar lielo ķirurģiju) 4VTE anamnēzē pēc lielās ķirurģijas 3Zināma augsta riska trombofīlija 3Nopietna sistēmiska slimība (vēzis, sirdskaite, aktīva SSV, iekaisīga poliartropātija vai iekaisīgas zarnu slimības, nefrotiskais sindroms, I tipa diabēts ar nefropātiju, sirpjveida šūnu slimība, iv narkotiku lietošana pašreizējā brīdī)

3

Ģimenes anamnēzē VTE pirmās pakāpes radiniekam 1Zināma zema riska trombofīlija 1Vecums virs 35 gadiem 1Aptaukošanās (ĶMI kg / m2 iestājoties) 1 = ja ĶMI > 30

2 = ja ĶMI > 40 Paritāte ≥ 3 1Smēķēšana 1Izteikta vēnu varikoze 1IVF/asistētas reprodukcijas tehnoloģijas 1Daudzaugļu grūtniecība 1Hyperemesis gravidarum 3OHSS (tikai I trimestrī) 4Esoša sistēmiska infekcija 1Imobilizācija, dehidratācija 1Ķirurģija grūtniecības laikā vai ≤ 6 nedēļas pēc dzemdībām, izņemot tūlītēju starpenes sašūšanu pēc dzemdībām 3

Otrais trimestris

• turpināt izņemot OHSS un atrisinātais hiperemesis gravidarum

• pārtraukt, ja sakas asiņaini izdalījumi (pec dg precizešanas tirpināt)

Trešais trimestris

• turpināt

• 3 RF uzsākt MMH pēc 28. grūtniecības nedēļas

Dzemdības• pārtraukt līdz ar dzemdes darbības uzsākšanos

• uzsākt pēc dzemdībām agrīni

• pārtraukt, ja asiņaini izdalījumi

• regionala anastezija - 12 stundas pēc pēdējas devas (24 st, ja terapeitiska deva)

• plāna S.C. - pārtraukt dienu pirms S.C., indukcija - idem

• EA, SA, S.C. dzemdības - uzsākt pēc 12 stundām

• turpināt 6 nedēļas

MMH un asiņošana• antenatāli - hematologa konsultācija

• asiņošana antenatāli vai dzemdībās

• koagulopātija

• progresējoša hematoma

• pēcdzemdību asiņošana

• uzsākt pēc atrisinašanas (12 stundas)

Pēcdzemdību profilakse 7-10 dienasZināma augsta riska trombofīlija 3Nopietna sistēmiska slimība (vēzis, sirdskaite, aktīva SSV, iekaisīga poliartropātija vai iekaisīgas zarnu slimības, nefrotiskais sindroms, I tipa diabēts ar nefropātiju, sirpjveida šūnu slimība, iv narkotiku lietošana pašreizējā brīdī)

3

Vecums virs 35 gadiem 1Aptaukošanās (ĶMI kg / m2 iestājoties) 1 = ja ĶMI > 30

2 = ja ĶMI > 40 Paritāte ≥ 3 1Smēķēšana 1Izteikta vēnu varikoze 1Preeklampsija 1Neplānots ķeizargrieziens dzemdībās 2Plānots ķeizargrieziens 1Dzemdību stangu lietošana 1Ieilgušas dzemdības (> 24 stundām) 1Pēcdzemdību asiņošana >1000 ml vai transfūzija 1Priekšlaicīgas dzemdības <37 nedēļas 1Nedzīvi dzimis auglis 1Imobilizācija, dehidratācija 1Ķirurģija grūtniecības laikā vai ≤ 6 nedēļas pēc dzemdībām, izņemot tūlītēju starpenes sašūšanu pēc dzemdībām 3

MMH profilaktiskas devas

Svars Enoksaparīns (mg) Dalteparīns (SV) Tinzaparīns (SV)

< 50 kg 20 2500 3500

50–90 kg 40 5000 4500

91–130 kg 60 7500 7000

131–170 kg 80 10000 9000

> 170 kg 0,6 mg /kg / d 75 SV / kg / d 75 SV / kg / d

VTE grūtniecības laikā/pēcdzemdību periodā• slimnīcas MAP (iesaistītie specialisti)

• Uzsākt ārstēšanu ar MMH nekavējoties (kontrindikācias!), kāmēr VTE nav izslēgta - terapitiska deva - svars stājoties uzskaitē

• asins aina, koagulograma, ALAT, ASAT, urea, elektrolīti pirms MMH

• D-dimeri un trombofīlijas testešana - nav indicēti

• EKG, RTG, CTPA, citas atteldiagnostikas metodes

• iznesta grūtniecība - nefrakcionētais heparins

Sepse

Sepse -vēsture

Sepse - diagnozes evolūcija1991 - SEPSE = infekcija + vismaz 2 SIRS kritēriji

2001 - SEPSE = infekcija + paplašināti SIRS kritēriji

2015 - SEPSE = infekcija + SIRS + orgānu disfunkcija

SIRS SEPSE SEPTISKS ŠOKS

SIRS - SISTĒMISKA IEKAISUMA ATBILDES REKCIJA vismaz divi kritēriji no sekojošiem:

•temperatūra > 380C vai < 360C

•tahikardija > 90x/min

•tahipnoja > 20x/min vai PaCO2 <32mmHg (4.3 kPa)

•leikocīti > 12000/ml vai < 4000/ml vai 10% jaunas formas

SEPSE

SIRS ar infekciju un orgānu disfunkciju

qSOFA kritēriji

Elpošanas biežums > 22x/min

Sistolīskais arteriālais asinsspiediens <100 mmHg

Kavēta apziņa

BAKTERĒMIJABaktērijas ir asinsritē

SEPTICĒMIJA

Baktērijas un baktēriju toksīni ir asinsritē

SIRS - SISTĒMISKA IEKAISUMA ATBILDES REKCIJA

vismaz divi kritēriji no sekojošiem:

• temperatūra > 380C vai < 360C

• tahikardija > 90x/min

• tahipnoja > 20x/min vai PaCO2 <32mmHg (4.3 kPa)

• leikocīti > 12000/ml vai < 4000/ml vai 10% jaunas formas

SEPSESIRS ar infekciju un orgānu disfunkciju

Klīniski sepses diagnoze un orgānu bojājums (SOFA skala >2 infekcijas dēļ):

• hipoksēmija

• oligurija

• aknu mazspēja

• DIC

• apziņas traucējumi

• acidoze

SEPTISKS ŠOKS• VAS (MAP) >/= 65 mmHg ar vasopressoriem• seruma laktāts > 2 mmol/l• ar adekvātu infūzu terāpiju

Algoritms: Sepse - diagnoze

Pacients ar aizdomām par infekciju

qSOFA kritēriji:• elpošanas biežums > 22x/min• sistoliskais asinsspiediens <

100mmHg• kavētā apziņa

Uzsākt agrīno trauksmes skalu (ATSD)

Izvērtē sepses varbūtību

SIRS kritēriji vismaz 2

SEPSE ar lielu varbūtību

Izvērtē orgānu disfunkcīju:SOFA >/=2

Uzsākt agrīno trauksmes skalu (ATSD)

Ārste sepsi

SEPSE

Adekvāta infūza terapija un vasopressoru lietošanaVAS (MAP) >/= 65

seruma laktāts > 2 mmol/l

SEPTISKS ŠOKS

Ir

nav

Ir Ir

Ir

Ir Ir

Ir

Ir

Ir

nav

nav

nav

Algoritms: pēcdzemdību sepse - neatliekama rīcība

Paciente ar T > 380C, sirdsdarbības frekvenci > 90x/min, vai leikocīti > 12000/ml vai < 4000/ml

vai 10% jaunas formas

Uzsāc: • ATSD• antibakteriāla terāpija

qSOFA kritēriji

SEPSE

Izvērtē SOFA

Pārved uz ITN

Panēm hemokultūru pirms antibakteriālas terapijas

Panēm seruma laktātu

Panēm hemokultūru, cervikālo, brūces, citu kultūru

Uzsāc plaša spektra antibakteriālo terapiju

Uzsāc kristaloidus 30ml/kg - laktāts > 2 mmol/l vai hipotensija

Adekvāta infūza terapija, vazopressoru lietošana• VAS (MAP) >/= 65• seruma laktāts > 2mmol/l

SEPTISKS ŠOKS

Uzsāc:• O2 15 l/min• pulsoksimetrija

Pirmās trīs stundas

Pirmās sešas stundas

Algoritms: sepse grūtniecības laikā - neatliekama rīcība

Paciente ar T > 380C, sirdsdarbības frekvenci > 90x/min, vai leikocīti > 12000/ml vai < 4000/ml vai 10%

jaunas formas

Uzsāc: • ATSD• antibakteriāla terāpija

qSOFA kritēriji

SEPSE

Izvērtē SOFA

Pārved uz ITN

Panēm hemokultūru pirms antibakteriālas

terapijas

Panēm seruma laktātu

Panēm hemokultūru, cervikālo, brūces, citu

kultūru

Uzsāc plaša spektra antibakteriālo terapiju

Uzsāc kristaloidus 30ml/kg - laktāts > 2 mmol/l vai hipotensija

Adekvāta infūza terapija, vazopressoru lietošana• VAS (MAP) >/= 65• seruma laktāts > 2mmol/l

SEPTISKS ŠOKS

Uzsāc:• O2 15 l/min• pulsoksimetrija

Pirmās trīs stundas

Pirmās sešas stundas

Monitorē KTG nepatraukti:

• tahikardija• variabilitāte < 5• decelerāciajs

Antenātalie steroīdi, ja

priekšlaicīgas dzemdības

Pārbaudi mātes• MAP• acidemija• hipoksija

Horionamnionīts - dzemdības

Nav intrauteriīna infekcija - stabilizē māti

Dzemdību plāns - individuāli

Vai agrīna trauksmes skala dzemdniecība ATSD ir

nepieciešama?

ATDS• ir mātes saslimstības skrīninga metode

• jutība ir 89%, specifiskums ir 79%

• pozitīvā paredzes vērtība ir 39%

• negatīvā paredzes vērtība ir 98%

• mērķis ir identificēt pacientes, kuras ir mātes saslimstības riskā grupā un pēc identifikācijas veikt specifisko izmeklēšanu diagnozes precizēšanai

• ATSD aizpilda visām dzemdību nodaļā stacionētām pacientēm no iestāšanās brīža līdz izrakstīšanai.

Vitālo radītāju registrāciju ATSD veidlapā veic

• katrai pacientei dzemdību palīdzības stacionārā ik 12 stundas,

• stundas laikā pēc stacionēšanas vai pārvešanas,

• parametru noteikšanas biežumu jāpārskata mainoties pacientes ATSD punktu skaitam

ATSD reģistrējamie vitālie radītāji:• temperatūra (mērvienība: Co)

• elpošanas biežums (mērvienība: reizes minūtē)

• skābekļa saturācija SpO2 (mērvienība: %)

• sirdsdarbības biežums (mērvienība: reizes minūtē)

• sistoliskais asins spiediens (mērvienība: mmHg)

• neiroloģiskais stāvoklis (mērvienība: pacientes atbildes reakcija)

• diurēze (mērvienība: ml/st)

• ieņemtais un/vai ievadītais šķidrums (mērvienība: ml)

Noteikšanas standarts:

ATSD 1-2 ATSD 3 ATSD 4

ATSD parametru noteikšana katrai pacientei dzemdību palīdzības stacionārā ik 12 stundās

Informēt ārstējošo ārstu Informēt ārstējošo ārstu Informēt ārstējošo un atbildīgo ārstu

ATSD parametru noteikšana katrai pacientei stundas laikā pēc stacionēšanas vai pārvešanas

Izvērtēt ATSD parametru noteikšanas biežumu

Apskatīt pacienti 30 min laikā

Nekavējoties apskatīt pacienti

ATSD parametru noteikšanas biežums definēts pēc stacionēšanas vai pārvešanas

Informēt vecmāti par ATSD parametru noteikšanas biežumu

Uzsākt ārstēšanu Uzsākt ārstēšanu

ATSD parametru noteikšanas biežums pārskatīts mainoties pacientes MABS punktu skaitam

Dokumentēt visās veiktas ricības

Dokumentēt visās veiktas ricības

Pārliecinies, kā visi 7 ATSD parametri ir nomērīti un ierakstīti

Palielināt ATSD parametru izvērtēšanas biežumu

Palielināt ATSD parametru izvērtēšanas biežumu

Pārliecinies, kā ATSD kopējais punktu skaits ir ierakstīts

ATSD nav < 3 - informēt atbildīgo ārstu

Reanimatologa apskate

Pārliecinies, kā paciente urinē vismaz ik 6 stundas

Izvērtēt pacientes pārvešanu ITN neefektīvas ārstēšanas gadījumāATSD > 4 - uzsākt šķidruma balansa

noteikšanu un dokumentēšanu

Diastoloskais AS < 90mmHg divos mērījumos - izvērtēt pacienti

�1

Algoritms: ATSD aizpildīšana - vecmātes rīcība

Veic ATSD vitālo radītāju mērīšanu un ieraksti ATSD veidlapā:

• iestāšanas stacionārā brīdī

• pirms pārvešanas un citu nodaļu

• vismaz ik 12 stundām katrai pacientei

• cik bieži, tik ir ordinēts

Nosaki ATDS punktu skaitu

ATDS punktu skaitu 1-2:

• informē ārstējošo vai

dežūrārstu

• veic ATDS vitālo radīju

reģistrāciju, kā nosaka ārstējošais vai dežūrārsts

• dokumentē visas rīcības

ATDS punktu skaits 3:

• informē ārstējošo vai

dežūrārstu

• jānodrošina ārsta apskati 30

min laikā

• izpildi ārsta ordinācijas

• veic ATDS vitālo radīju reģistrāciju, kā nosaka

ārstējošais vai dežūrārsts

• dokumentē visas rīcības

ATDS punktu skaits 4:

• informē ārstējošo vai dežūrārstu un atbildīgo ārstu

• jānodrošina ārsta apskati nekavējoties

• izpildi ārsta ordinācijas

• veic ATDS vitālo radīju reģistrāciju, kā nosaka ārstējošais vai dežūrārsts

Agrīnas trauksmes skala dzemdniecībā (ATSD)0 1 2 3

dd.mm.gg 00:00

Temperatūra Co

40

39

38

37

36

35

34

Elpošanas biežums x/min

40

35

30

25

20

15

10

SpO2 100-95%

<95%

Sirdsdarbības biežūms x/min

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

Asins spiediens mmHg

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

Atbildes reākcija

A aktīva

V uz skaņu

P uz sāpēm

U bezsamaņa

Diurēze

Šķidrums p/o; i/v

ATSD punktu skaits:

�1

DKA SEPSE

SVT MI

AŪE sāpes

PATE sāpes