Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums Nr. 4 (50) Decembris, 2017

irms kāda laika National Geographic televīzijas kanālā noskatījos

interesantu dokumentālo filmu par 1917. gada notikumiem Krievi-jā, kur divu revolūciju rezultātā ne tikai tika gāzts nīstais impera-tora režīms, bet vēlāk arī brutāli likvidētas visas pilsoniskās brīvī-bas un radīts totalitārs režīms, kas terorizēja visu civilizēto pasauli turpmākos 73 gadus! Bija laba sajūta, ka šīs komunisma šausmas ar šķiru cīņu, piespiedu kolektivizāciju, deportācijām un represi-jām ir aiz muguras un varam tās analizēt tikai zinātniskos nolūkos, lai šādas kļūdas neatkārtotu turpmāk. Cik liels bija mans pārstei-gums, ka šīs komunistu revolūcijas idejas visneticamākajā veidā spēj iemiesoties neatkarīgās Latvijas politiķos, kuri labākajās šķiru cīņas tradīcijās spēj radīt potenciālu katastrofu veselības aprūpē.

Grūti noticēt, ka 27 neatkarīgās Latvijas Republikas gados var rasties ideja, ka veselības pakalpojumu kvalitāte ir atkarīga nevis no ārstu profesionalitātes, bet gan no ārstniecības iestādes īpa-šuma formas. Vēl arvien ir dzīvi mūsu tēvi un vectēvi, kuri atceras kolektivizācijas šausmas, ko ar bargu roku uzspieda jaunā vara. Vai pēc vairāk nekā 40 gadiem šīs kļūdas ir jāatkārto vēlreiz? Tā vietā, lai radītu pacientam labvēlīgu un viegli saprotamu veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas vidi, kārtējo reizi tiek mēģi-nāts radīt administratīvi regulētu un neizprotamu sistēmu, kurā pacients ir nostādīts prioritāšu rindas beigās, lai varētu apmieri-nāt atsevišķu ārstniecības iestāžu iegribas un stiprināt atsevišķu pilsoņu politisko kapitālu pirms nākamā gada vēlēšanām. Šādas idejas nebūtu nekāds pārsteigums Ziemeļkorejā vai Venecuēlā, bet Latvijas brīvvalsts, kas nākamgad svinēs savu 100 gadu jubile-ju, būtu pelnījusi daudz godīgāku attieksmi pret saviem iedzīvotā-jiem. Ja šīs ieceres īstenotos, turpmāk pacientiem pirms došanās pie ārsta būtu jāpārskata uzņēmumu reģistrs, lai pārliecinātos, kāda ir izvēlētās ārstniecības iestādes īpašuma forma.

Ir pilnīgi skaidrs, ka valsts un pašvaldību īpašumā pašlaik eso-šās ārstniecības iestādes vairākos būtiskos segmentos nevar

nodrošināt tādu pakalpojumu un servisa līmeni, ko pacienti jau uzskata par obligātu un pašsa-protamu. Un ir pilnīgi skaidrs, ka šo situāciju var risināt tikai divos veidos – pazeminot pakalpojumu sniegšanas kvalitāti un pieejamību vai veicot grandiozas in-vestīcijas iestāžu infrastruktūrā un tehniskajā aprīkojumā. Tā kā daudz patīkamāka nodarbe ir „ap-gūt” piešķirto naudu, kam līdzi var nākt arī necerēti (vai reizēm ļoti cerēti) bonusi, nav grūti iedomāties, kādā virzienā aizies vese-lības aprūpei dāsni solītie miljoni. Beigās lielākie ieguvēji būs šīs trūkstošās infrastruktūras veidotāji un pārdevēji, kā arī „pareizie” naudas apguvēji, bet lielākie zaudētāji būs visi Latvijas pacienti un ārstniecības personas, līdz kurām šie citur iztērētie finanšu lī-dzekļi nemaz nenonāks.

Es tiešām ceru, ka veselais saprāts atgriezīsies un veselības ap-rūpes sistēma reformu rezultātā nonāks pie pareizākā risinājuma: valsts apmaksātie pakalpojumi pacientam būs pieejami tur, kur strādā labākie ārsti un ir pacientam ērtākā un labvēlīgākā vide, un viņš varēs doties pie tā speciālista, ko VIŅŠ uzskatīs par labāko savas problēmas risināšanai. Palīdzība ir vajadzīga pacientam, un tikai viņš ir tiesīgs izvēlēties, kas šo palīdzību viņam sniegs. Ne Saeima, ne Veselības ministrija, ne Nacionālais veselības dienests nevar zināt visu pacientu vajadzības, tāpēc to uzdevums būtu no-drošināt vienkāršu un caurskatāmu sistēmu, kur katrs pacients pats izvēlētos, kurp doties ārstēties, un par kvalitatīvu ārstniecības procesu valsts arī adekvāti samaksātu! Es vēl arvien ceru, ka ve-selais saprāts palīdzēs novērst šo Oktobra revolūcijas svinību pār-pratumu un daudz cietusī veselības aprūpes sistēma Latvijas brīv-valsts otrajā simtgadē ieies ar domu par katru Latvijas pacientu un tā vēlmēm saņemt tieši viņam nepieciešamo veselības aprūpi. Lai mums izdodas!

laukstas traumas ķirurģiskas ārstēšanas

agrīnā rehabilitācijā ir svarīga pasīva vai ak-tīva mobilizācija – galvenokārt tāpēc, lai no-vērstu pirkstu saliecējcīpslu un atliecējcīpslu adhēziju, kas rada locītavu stīvumu un kon-traktūru. Šos rētaudus rada audu trauma, kas veidojas posttraumatiskajā un postope-ratīvajā tūskā. Tūskā, nevis tikai rētā! Tas var ietekmēt rokas funkciju, tāpēc pēcoperācijas periodā ir nepieciešams rehabilitācijas pro-cess. Tā kā „ķirurga vadītas rehabilitācijas” nav (tas nozīmētu, ka ķirurgs vada ergotera-pijas vai fizioterapijas nodarbības), šajā rakstā

būs runa par agrīnu rehabilitāciju pēcoperāci-jas periodā, kad šuves nav noņemtas.

Iedomāsimies, cik vienota izpratne par problēmu, operāciju, prognozi un vingri-nājumu pamatojumu būtu tad, ja ķirurgs piedalītos rehabilitācijas fizisko darbspēju atjaunošanas procesā – kaut arī tikai agrīnā pēcoperācijas periodā! Ja to ir grūti iedomā-ties un tas šķiet nepareizi, tad svarīgi tomēr būtu, lai rehabilitācijas speciālists un ķirurgs vismaz sadarbotos, lai sasniegtu ārstēšanas un rehabilitācijas mērķus. Rokas terapijā re-habilitācija ir integrēta rokas ķirurģijā.

Pieņemtais ārstēšanas modelis ir tāds, ka ķirurgs operē un ergoterapeits vai fizio-terapeits rehabilitē. Šis modelis darbojas standarta operāciju un tām pakārtotās reha-bilitācijas algoritmā, bet tas var nedarboties, piemēram, dragāta plaukstas ievainojuma gadījumā (1., 2.  att.). Vēl jo mazāk šis mo-delis darbojas agrīnā rehabilitācijas (agrīnā pēcoperācijas) periodā. Kombinētu balsta

kustību aparāta traumu ar vairāku struktūru bojājumu ārstēšana ir sekmīga tikai tad, ja pēc traumas tiek īstenota ķirurģija, aprūpe, pacienta vadīšana un rehabilitācija.

Jānis BendiksMC izpilddirektors

Oktobra revolūcijas 100 gadu svinības

Plaukstas traumas ķirurģiskas ārstēšanas agrīna pēcoperācijas rehabilitācija

Diāna Bringinaergoterapeite

Mārtiņš Teicis ārsts rezidents

1. att.

➥

Daži plaukstas traumu ķirurģiskas ārstēšanas agrīni pēcoperācijas algoritmi1. FDP cīpslas I zonas atrāvuma tipa bojāju-mu ķirurģiskas ārstēšanas (3. att.) pēcope-rācijas periods

Plauksta fiksēta ekstensijas bloka tipa or-tozē plaukstas dorsālajā virsmā (plaukstas locītava neitrālā pozīcijā, MCP locītavas flek-sijas pozīcijā aptuveni 80 grādu leņķī, PIP un DIP locītavas – 0 grādu leņķī).

Tūskas kontrole, rokas pozicionēšana.Pasīva un/vai aktīva fleksija–ekstensija:

vingrinājumi DIP locītavā tiek sākti pirmajā pēcoperācijas nedēļā (veicot kustības arī PIP locītavā) un pa 20 reizēm atkārtojami 4–6 rei-zes dienā.

Imobilizējoša ortoze līdz 6 nedēļām pēc operācijas. Sākot ar 6. pēcoperācijas nedēļu, aktīva fleksija–ekstensija plaukstas locītavā un pirkstu locītavās. Pakāpeniski operētā roka tiek iesaistīta ikdienas aktivitāšu veikša-nā bez fiziskas slodzes.

Sākot ar 8. pēcoperācijas nedēļu, progresī-vi, pakāpeniski stiepšanas vingrinājumi pirk-stu locītavās, plaukstas locītavā, kā arī pakā-peniska spēka atjaunošana un palielināšana operētajā rokā. Spēja aktīvi veikt ikdienas darbus un atgriezties darbā savā profesijā.

Normāla rokas funkcija un pilna fiziskā slodze – 12 nedēļas pēc operācijas.

2. Saliecējcīpslas II zonas bojājumu ķirurģis-kas ārstēšanas (4. att.) pēcoperācijas periods

Ķirurga un ergoterapeita sadarbība īpaši svarīga ir pēcoperācijas periodā.

Cīpslas šuves vietas stiprība pirmajā pēc-operācijas nedēļā samazinās; otrajā nedēļā – stiprības plato jeb nemainība; trešajā nedēļā cīpslas šuves vieta lēnām kļūst stiprāka. Šajā sākotnējā dzīšanas fāzē šuves vietas stiprība ir atkarīga no šuves diegu skaita. Četru pa-vedienu cīpslas šuvei cīpslas dzīšanas laikā pirmajās 4 pēcoperācijas nedēļās tiek veikti pasīvi vingrinājumi. Pēc 4 nedēļām pakāpe-niski tiek sākti aktīvi vingrinājumi.

Speciāli agrīnas mobilizācijas vingrināju-mi, t. sk. pasīvi vingrinājumi un pirkstu stā-vokli noturoši vingrinājumi, tiek sākti treša-jā pēcoperācijas dienā.

3.  Atliecējcīpslas V  zonas bojājuma ķirur-ģiskas ārstēšanas (5.  att.) pēcoperācijas periods

Speciāli vingrinājumi tiek sākti otrajā pēc-operācijas nedēļā.

Plaukstas ortoze līdz 6 nedēļām pēc ope-rācijas – plaukstas locītavas ekstensija līdz 30 grādiem (6. att.). MCP locītavas ekstensijā palīdz noturēt stiepes gumijas. IP locītavas – brīvas vai ar nelielu atbalstu.

Plastikos➦ Ārstēšanas procesu

pēcoperācijas periodā ietekmē:n traumas mehānisms, n cīpslu bojājums,n šuvju tehnika

(šuvju savijums – dubultšuve),n pacienta motivācija.

2. att.

3. att.

4. att.

5. att.

6. att.

Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums

Nr. 4 (50) Decembris, 2017

Kustības: vingrinājumi jāveic pa 20 reizēm 4–6 reizes dienā 4 nedēļas. MCP locītavās – aktīva fleksija, pasīva ekstensija (stiepes gumijas). IP locītavās – aktīva fleksija un ekstensija.

6. nedēļā pēc operācijas – ortoze die-nā starp vingrinājumiem un naktī. Aktīvas kustības plaukstas locītavā un pirkstu locī-tavās (20 kustības ik stundu).

8.  nedēļā pēc operācijas – aktīvs vin-grojumu komplekss plaukstas locītavai un pirkstu locītavām, stiepes vingrojumi. Roka aktīvi tiek iesaistīta ikdienas darbos, pacients atgriežas darbā savā profesijā.

12 nedēļas pēc operācijas – normāla ro-kas funkcija, pilna fiziskā slodze.

4.  Nerva bojājuma ar defektu ķirurģiskas ārstēšanas (7. att.) pēcoperācijas periods

Agrīni mobilizācijas vingrinājumi tiek sāk-ti speciāli izveidotā ortozē (plauksta fiksēta ekstensijas bloka tipa ortozē). Nedrīkst būt iestiepums nerva bojājuma šuves vietās.

Ortozes imobilizācija 2–3 nedēļas; šajā lai-kā pacients veic pasīvas un aktīvas kustības pirkstu locītavās ortozes ietvarā (20 kustības ik pēc 1,5–2 stundām). Pēc tam pacientam vēl 2–3 nedēļas ir rekomendēts izvairīties no hiperekstensijas bojājuma vietā.Pēcoperācijas periodā (pēc imobilizācijas):

n tūskas kontrole, rokas pozicionēšana,n sāpju mazināšana,n rētas kopšana,n kustību apjoma atjaunošana plaukstas

locītavā un pirkstu locītavās,n muskuļu nostiprināšana,n nerva kompresijas novēršana (stiepes

vingrinājumi),n izglītošana – ergonomika.

Ja nerva bojājums ir šūts primāri, imobilizā-cijas laiks ir ilgāks.

5. Delnas kaulu diafizāri lūzumiPēc vaļējas repozīcijas un lūzuma fiksā-

cijas ar plāksni plauksta imobilizēta ortozē 5–7 dienas pēc operācijas. Aktīvas kustības tiek sāktas pirmās pēcoperācijas nedēļas beigās.

Ja lūzumu ārstē ar slēgtu repozīciju un perkutānu fiksāciju ar stieplēm, plaukstas imobilizācijas laiks ir 3 nedēļas. Pēc 3 ne-dēļām izņem stieples un sāk saudzīgas, kontrolētas kustības.Pēcoperācijas periodā:

n tūskas un sāpju kontrole,n kustību apjoma uzturēšana traumas

neskartajās locītavās,n pasīva un aktīva kustību izstrāde trau-

mētajās locītavās,n pasīva un aktīva pirkstu cīpslu stiepšana

(vingrinājumi),n rokas funkcijas traucējumu mazināšana,n ikdienas aktivitāšu atsākšana atbilstoši

pacienta veselības stāvoklim.

6.  Metakarpofalangeālās un proksimālās interfalangeālās locītavas kolaterālo saišu saistīts avulsijas tipa lūzums, osteosintēze ar skrūvēm (8. att.)

Plauksta imobilizēta ortozē 5–7 dienas pēc operācijas. Aktīvi mobilizējoši vingri-nājumi tiek sākti pirmās pēcoperācijas nedēļas beigās. Locītavas saišu sistēma papildus tiek aizsargāta, pēc ortozes no-ņemšanas traumēto pirkstu fiksējot pie bla-kus pirksta (9. att.). Kopējā imobilizācija – aptuveni 4 nedēļas atkarībā no traumas mehānisma un izraisītā audu bojājuma.

Pakāpeniski operētā roka tiek iesaistīta ikdienas aktivitāšu veikšanā bez fiziskas slodzes. Rokas funkcijas traucējumi tiek mazināti, veicot pirkstu locītavu vingrinā-jumus.

7. Pirkstu falangu diafizāru, šķembainu lū-zumu vaļēja repozīcija un iekšēja fiksācija (10. att.)

Aktīvi mobilizējoši vingrinājumi sāpju ro-bežās tiek sākti nākamajā dienā pēc operā-cijas. Operētā pirksta imobilizācija – 4–6 ne-dēļas. Aktīvi mobilizējoši vingrinājumi pēc imobilizācijas tiek veikti 4–5 reizes dienā pa 10–15 minūtēm. Aktīvie mobilizējošie pirksta vingrinājumi tiek papildināti ar pasīvu mobi-lizāciju sāpju robežās.

7. att. 10. att.

9. att.

8. att.

PlastikosTradīcijas ir jārespektē un jāturpina –

atkārtota Mikroķirurģijas centra ārstu dalība Āzijas Rokas ķirurģijas kongresā

G rūti noticēt, ka pagājuši jau trīs gadi

kopš iepriekš apmeklētā iespaidiem ba-gātā Āzijas Rokas ķirurģijas kongresa, kura laikā tika gūtas jaunas zināšanas, paplašināts redzesloks un iepazīti jauni ārzemju kolēģi. Ņemot vērā lielisko pieredzi, šī kongresa apmeklēšana Mikroķirur-ģijas centra ārstiem ir kļuvusi par tradīciju. Šogad 11th Congress of Asian Pacific Federation of Society for Surgery of the Hand (www.hand-society.org) norisinājās Klusā okeāna lielākajā arhipelāgā ar vairāk nekā 7000 salu – Filipīnās, pilsētā Sebu. Ģeogrāfiskā lokalizācija mūs, latviešus, loloja ar silto tropu klimatu, debešķīgajiem dabas-skatiem un kultūras fenomenu.

Mikroķirurģijas centru pārstāvēja rekordliela komanda – septiņi ārsti. Kongresa laikā kopā aizstāvējām deviņus referātus dažādās kategorijās – Dr. med. Mārtiņš Kapickis prezentēja plecu pinuma nervu rekonstrukcijas operāciju rezultātus, Dr. Jānis Krustiņš ru-nāja par dažādām plaukstas perilunārā mežģījuma ārstēšanas metodēm un rezultātiem, Dr. Aivars Tihonovs – par rokas apde-guma izraisīto deformāciju korekciju un funkcionālajiem rezultā-tiem, Dr. Kalvis Pastars – par pieredzi un vēlīnajiem rezultātiem saistībā ar rokas laterālā lēvera izmantošanu gan mutes dobu-ma audzēja izraisītu, gan traumatisku audu defektu ārstēšanā, Dr.  Uldis Krustiņš – par intraartikulāru spieķkaula lūzumu ar-troskopiskās un konvencionālās operēšanas tehnikas vēlīnajiem rezultātiem, Dr. Dzintars Ozols – par iedzimtu rokas deformāciju rekonstrukciju ar apasiņotiem kājas pirkstu transplantātiem un Dr. Jānis Zariņš – par fasciokutānu mikrovaskulāro lēveru donor-vietu vēlīno estētisko rezultātu.

Kongress šogad pulcēja vairāk nekā 40 starptautisku lektoru un vairāk nekā 100 dalībnieku. Liels uzsvars tika likts uz plaukstas locītavas minimālinvazīvu ķirurģisko ārstēšanu jeb plaukstas ar-troskopiju nolūkā maksimāli saglabāt proprioceptīvo audu jutību un ātrāku rehabilitāciju. Artroskopijas virtuozs prof. Pakčons Ho (Pak-Cheong Ho) nolasīja lieliskas lekcijas par pseidoartrozes un interkarpālo locītavu nestabilitātes rekonstruktīvajām operāci-jām. Savukārt spānis Dr. Marks Garsija-Eliass (Marc Garcia-Elias) piesaistīja uzmanību ar atraktīvām prezentācijām par plaukstas biomehānikas izpratni un skafolunātās saites rekonstrukciju. Pla-šas diskusijas izraisīja kanādieša Dr. Dona Lalondes (Don Lalonde) prezentācijas par samērā lielām plaukstas operācijām, nelie-tojot žņaugu un pacientam esot lokālā anestēzijā. Šādu stāvokli

iespējams panākt, infiltrējot audus ar anestēzijas līdzekli, kuram pievienots adrenalīns attiecībā 1:100 000; tas izraisa sāpju recep-toru bloķēšanu un asinsvadu sašaurināšanos, bet saglabā nerva motorās funkcijas. Tas ir ļoti efektīvi tādās cīpslu operācijās kā primāras cīpslu šuves, cīpslu atbrīvošana no saaugumiem vai cīpslu transpozīcija, kad ir svarīgi novērtēt cīpslas spriegojumu un slīdīgumu. Gandrīz katra prezentācija ļāva uzzināt kādu svarīgu diagnosticēšanas vai ārstēšanas algoritma niansi. Diemžēl tre-šās pasaules valstīs augsti kvalificētu speciālistu joprojām trūkst, nemaz nerunājot par instrumentālo nodrošinājumu. Tas veicina starptautisku ķirurgu komandu izveidošanos, kuras brīvprātīgi veido izbraukuma sesijas, lai sniegtu palīdzību un operētu dažā-das patoloģijas Āfrikas un Āzijas mazattīstītajās valstīs. Tas prasa lielu uzdrīkstēšanos un nesavtību. Šādu brīnumainu darbu veic rokas ķirurgs Dr. Skots Kozins (Scott H. Kozin) no ASV.

Jaunu iespaidu apgaroti, esam atpakaļ tēvzemē, lai ar jaunām zināšanām palīdzētu mūsu pacientiem un tiektos sasniegt aug-stākus mērķus. Komandējuma laikā varējām vēlreiz pārliecinā-ties, cik liels spēks ir vienotībai un ko nozīmē komandas gars – citam citu iedrošinot, var paveikt lielas lietas!

Jānis Zariņšplastiskās ķirurģijas rezidents

Mikroķirurģijas centra ambulatori konsultatīvā klīnika

Brīvības gatve 410, 2. stāvs, RīgaTālr. 67969830,

mob. tālr. 20284685

Mikroķirurģijas centrsRīgas Austrumu slimnīca,

klīnika „Gaiļezers” Hipokrāta iela 2, Rīga

Tālr. 67969832, mob. tālr. 26177339

E-pasts: registration@mcl.lv www.mikrokirurgija.lv

Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums

Mikroķirurģijas centra delegācija. No kreisās: Dr. A. Tihonovs, Dr. J. Krustiņš, Dr. Dz. Ozols, Dr. K. Pastars, Dr. U. Krustiņš, Dr. J. Zariņš un Dr. med. M. Kapickis.