Uz pierādījumiem balstīti algoritmi dzemdniecībā: venozas trombembolijas
profilakse, sepse pēc dzemdībām Dr. med., doc. Anna Miskova
VTE - statistika• RR grūtniecības laikā 4.3
• RR pēcdzemdību periodā 5 reizes > nekā grūtniecības laikā
• S.C. ievērojami paaugstina risku
• profilakse ar MMH samazina risku par 89%
• riska izvērtēšana plānojot grūtniecību, antenatāli, pēcdzemdību periodā
Venozas trombozes predisponējošie faktori grūtniecēm
Hiperkoagulācija Stāze Endotēlija faktoriII, V, VII, VIII, IX, X, XII faktoru
un fibrinogēna pieaugums,
Trombocītu agregācija,
Samazinās proteīns S, XI un XIII faktori,
Pieaug rezistence pret aktivēto proteīnu C,
Nedaudz samazinās antitrombīns
Palielināts vēnu sieniņas iestiepums, samazināts vēnu
tonuss,
Samazināta venozā asinsrite apakšējās ekstremitātēs (sevišķi
III trimestrī),
Augošā dzemde trasucē venozo asiņu atteci
Asinsvadu sieniņas bojājums grūtniecības, dzemdību laikā
Iepriekš eksistējošie riska faktoriTrombofīlija iedzimta
Antitrombīna deficītsProteīna C deficītsProteīna S deficītsV Laidena faktora mutācijaProtrombīna gēna mutācijaiegūtaAntifosfolipīdu antivielasPersistējošs lupus antikoagulants vai/un persistējošs augsts antikardiolipīna av titrs
Sistēmiskas saslimšanas: vēzis, sirdskaites, aktīva SSV, iekaisīga poliartropātija, nefrotisks sindroms, I tipa diabēts ar nefropātiju, sirpjveida šūnu slimība, iv narkotiku lietošana pašreiz
Vecums > 35 gadi
Smēķēšana
Ievērojama vēnu varikoze (simptomātiska, virs ceļgala vai asociēta ar flebītu, tūsku, ādas izmaiņām)
Paraplēģija
Trombofīlijas testēšana
• Antifosfolipīdu sindroms (lupus antikoagulants un anti kardiolipīna antivielas, beta 2 glikoproteins ar 6 ned. intervalu)
• Iedzimtas trombofīlijas panelis (NVD apmaksāts)
Indikācijas trombofīlijas testēšanai• arteriāla vai venoza tromboze anamnēzē
• arteriāla vai venoza tromboze anamnēzē pirmas pakāpes radiniekām
• spontāna grūtniecības pārtraukšana pēc 10-12 gest. ned.
• IA > 2 SA pēc kārtas vai 3 SA anamnēzē
• IUAA
• agrīna preeklampsija
• neizdevusies implantācija
Trombofilija - novēršamais iemesls• IA
• IUAA
• IUAN
• Placentas atslāņošana
• Preeklampsija līdz 34. gest. ned.
Pēc literatūras datiem heparīns un aspirīns ir efektīvi tikai AFS gadījumā!!!
Faktori saistīti ar grūtniecību• Daudzaugļu grūtniecība
• Preeklampsija
• Ķeizargrieziena operācija
• Ieilgušas dzemdības > 24 stundām
• Dobuma stangas
• Nedzīvi dzimis auglis
• Priekšlaicīgas dzemdības
• Pēcdzemdību asiņošana ar zudumu > 1l un/vai asins transfūzija
Pārejoši/no jauna radušies faktoriJebkura ķirurģiska iejaukšanās grūtniecības laikā vai puerperijā (izņemot starpenes sašūšana
dzemdībās)Kaulu lūzums
Hiperemesis, dehidratācijaOlnīcu hiperstimulācijas sindroms (tikai I
trimestrī)Pielietotas asistētas reprodukcijas tehnoloģijas,
IVFStacionēšana vai imobilizācija ≥3 dienas gultas
režīmsPiem., iegurņa gredzena sāpju sindroma
noteikts mobilitātes ierobežojumsPastāvoša sistēmiska infekcija (nepieciešama
antibiotiķu lietošana un hospitalizācija)Piem., pneimonija, pielonefrīts, pēcdzemdību
septiskas infekcijas
Ilgstoša pavadīšana ceļā > 4 stundas
Riska izvērtēšana• vēlams dokumentēta
• plānojot grūtniecību
• stājoties uzskaitē
• hospitalizācijas brīdī
• pēc dzemdībām
VTE profilakse
• Hidratācija
• Agrīna aktivizēšana
• Kompresijas zeķes, parejoša pneimatiska kompresija
• MMH
Prekoncepcijas MMH
• pacientes ar VTE anamnēze
• pacientes ar AFLS
• varfarins - teratogens - MMH (var uzsakt 5-7 dienas pēc dzemdībām, ja nebaro ar krūti)
• aspirīnu nelieto VTE profilaksei
Grūtniecības diagnoze
• pacientes ar VTE anamnēze
• pacientes ar AFLS
• hospitālizācija un 4 riska faktori
• OHSS - pirmais rimestris, ja nav citi RF
Pirmais trimestris
• hospitalizācija un hiperemesis gravidarum - pārtraukt, kad vemšana beidzas
• IVF grūtniecība un 3 RF
• 4 RF
PE anamnēzē (izņemot sasitītu ar lielo ķirurģiju) 4VTE anamnēzē pēc lielās ķirurģijas 3Zināma augsta riska trombofīlija 3Nopietna sistēmiska slimība (vēzis, sirdskaite, aktīva SSV, iekaisīga poliartropātija vai iekaisīgas zarnu slimības, nefrotiskais sindroms, I tipa diabēts ar nefropātiju, sirpjveida šūnu slimība, iv narkotiku lietošana pašreizējā brīdī)
3
Ģimenes anamnēzē VTE pirmās pakāpes radiniekam 1Zināma zema riska trombofīlija 1Vecums virs 35 gadiem 1Aptaukošanās (ĶMI kg / m2 iestājoties) 1 = ja ĶMI > 30
2 = ja ĶMI > 40 Paritāte ≥ 3 1Smēķēšana 1Izteikta vēnu varikoze 1IVF/asistētas reprodukcijas tehnoloģijas 1Daudzaugļu grūtniecība 1Hyperemesis gravidarum 3OHSS (tikai I trimestrī) 4Esoša sistēmiska infekcija 1Imobilizācija, dehidratācija 1Ķirurģija grūtniecības laikā vai ≤ 6 nedēļas pēc dzemdībām, izņemot tūlītēju starpenes sašūšanu pēc dzemdībām 3
Otrais trimestris
• turpināt izņemot OHSS un atrisinātais hiperemesis gravidarum
• pārtraukt, ja sakas asiņaini izdalījumi (pec dg precizešanas tirpināt)
Dzemdības• pārtraukt līdz ar dzemdes darbības uzsākšanos
• uzsākt pēc dzemdībām agrīni
• pārtraukt, ja asiņaini izdalījumi
• regionala anastezija - 12 stundas pēc pēdējas devas (24 st, ja terapeitiska deva)
• plāna S.C. - pārtraukt dienu pirms S.C., indukcija - idem
• EA, SA, S.C. dzemdības - uzsākt pēc 12 stundām
• turpināt 6 nedēļas
MMH un asiņošana• antenatāli - hematologa konsultācija
• asiņošana antenatāli vai dzemdībās
• koagulopātija
• progresējoša hematoma
• pēcdzemdību asiņošana
• uzsākt pēc atrisinašanas (12 stundas)
Pēcdzemdību profilakse 7-10 dienasZināma augsta riska trombofīlija 3Nopietna sistēmiska slimība (vēzis, sirdskaite, aktīva SSV, iekaisīga poliartropātija vai iekaisīgas zarnu slimības, nefrotiskais sindroms, I tipa diabēts ar nefropātiju, sirpjveida šūnu slimība, iv narkotiku lietošana pašreizējā brīdī)
3
Vecums virs 35 gadiem 1Aptaukošanās (ĶMI kg / m2 iestājoties) 1 = ja ĶMI > 30
2 = ja ĶMI > 40 Paritāte ≥ 3 1Smēķēšana 1Izteikta vēnu varikoze 1Preeklampsija 1Neplānots ķeizargrieziens dzemdībās 2Plānots ķeizargrieziens 1Dzemdību stangu lietošana 1Ieilgušas dzemdības (> 24 stundām) 1Pēcdzemdību asiņošana >1000 ml vai transfūzija 1Priekšlaicīgas dzemdības <37 nedēļas 1Nedzīvi dzimis auglis 1Imobilizācija, dehidratācija 1Ķirurģija grūtniecības laikā vai ≤ 6 nedēļas pēc dzemdībām, izņemot tūlītēju starpenes sašūšanu pēc dzemdībām 3
MMH profilaktiskas devas
Svars Enoksaparīns (mg) Dalteparīns (SV) Tinzaparīns (SV)
< 50 kg 20 2500 3500
50–90 kg 40 5000 4500
91–130 kg 60 7500 7000
131–170 kg 80 10000 9000
> 170 kg 0,6 mg /kg / d 75 SV / kg / d 75 SV / kg / d
VTE grūtniecības laikā/pēcdzemdību periodā• slimnīcas MAP (iesaistītie specialisti)
• Uzsākt ārstēšanu ar MMH nekavējoties (kontrindikācias!), kāmēr VTE nav izslēgta - terapitiska deva - svars stājoties uzskaitē
• asins aina, koagulograma, ALAT, ASAT, urea, elektrolīti pirms MMH
• D-dimeri un trombofīlijas testešana - nav indicēti
• EKG, RTG, CTPA, citas atteldiagnostikas metodes
• iznesta grūtniecība - nefrakcionētais heparins
Sepse - diagnozes evolūcija1991 - SEPSE = infekcija + vismaz 2 SIRS kritēriji
2001 - SEPSE = infekcija + paplašināti SIRS kritēriji
2015 - SEPSE = infekcija + SIRS + orgānu disfunkcija
SIRS SEPSE SEPTISKS ŠOKS
SIRS - SISTĒMISKA IEKAISUMA ATBILDES REKCIJA vismaz divi kritēriji no sekojošiem:
•temperatūra > 380C vai < 360C
•tahikardija > 90x/min
•tahipnoja > 20x/min vai PaCO2 <32mmHg (4.3 kPa)
•leikocīti > 12000/ml vai < 4000/ml vai 10% jaunas formas
SEPSE
SIRS ar infekciju un orgānu disfunkciju
qSOFA kritēriji
Elpošanas biežums > 22x/min
Sistolīskais arteriālais asinsspiediens <100 mmHg
Kavēta apziņa
BAKTERĒMIJABaktērijas ir asinsritē
SEPTICĒMIJA
Baktērijas un baktēriju toksīni ir asinsritē
SIRS - SISTĒMISKA IEKAISUMA ATBILDES REKCIJA
vismaz divi kritēriji no sekojošiem:
• temperatūra > 380C vai < 360C
• tahikardija > 90x/min
• tahipnoja > 20x/min vai PaCO2 <32mmHg (4.3 kPa)
• leikocīti > 12000/ml vai < 4000/ml vai 10% jaunas formas
SEPSESIRS ar infekciju un orgānu disfunkciju
Klīniski sepses diagnoze un orgānu bojājums (SOFA skala >2 infekcijas dēļ):
• hipoksēmija
• oligurija
• aknu mazspēja
• DIC
• apziņas traucējumi
• acidoze
SEPTISKS ŠOKS• VAS (MAP) >/= 65 mmHg ar vasopressoriem• seruma laktāts > 2 mmol/l• ar adekvātu infūzu terāpiju
Algoritms: Sepse - diagnoze
Pacients ar aizdomām par infekciju
qSOFA kritēriji:• elpošanas biežums > 22x/min• sistoliskais asinsspiediens <
100mmHg• kavētā apziņa
Uzsākt agrīno trauksmes skalu (ATSD)
Izvērtē sepses varbūtību
SIRS kritēriji vismaz 2
SEPSE ar lielu varbūtību
Izvērtē orgānu disfunkcīju:SOFA >/=2
Uzsākt agrīno trauksmes skalu (ATSD)
Ārste sepsi
SEPSE
Adekvāta infūza terapija un vasopressoru lietošanaVAS (MAP) >/= 65
seruma laktāts > 2 mmol/l
SEPTISKS ŠOKS
Ir
nav
Ir Ir
Ir
Ir Ir
Ir
Ir
Ir
nav
nav
nav
Algoritms: pēcdzemdību sepse - neatliekama rīcība
Paciente ar T > 380C, sirdsdarbības frekvenci > 90x/min, vai leikocīti > 12000/ml vai < 4000/ml
vai 10% jaunas formas
Uzsāc: • ATSD• antibakteriāla terāpija
qSOFA kritēriji
SEPSE
Izvērtē SOFA
Pārved uz ITN
Panēm hemokultūru pirms antibakteriālas terapijas
Panēm seruma laktātu
Panēm hemokultūru, cervikālo, brūces, citu kultūru
Uzsāc plaša spektra antibakteriālo terapiju
Uzsāc kristaloidus 30ml/kg - laktāts > 2 mmol/l vai hipotensija
Adekvāta infūza terapija, vazopressoru lietošana• VAS (MAP) >/= 65• seruma laktāts > 2mmol/l
SEPTISKS ŠOKS
Uzsāc:• O2 15 l/min• pulsoksimetrija
Pirmās trīs stundas
Pirmās sešas stundas
Algoritms: sepse grūtniecības laikā - neatliekama rīcība
Paciente ar T > 380C, sirdsdarbības frekvenci > 90x/min, vai leikocīti > 12000/ml vai < 4000/ml vai 10%
jaunas formas
Uzsāc: • ATSD• antibakteriāla terāpija
qSOFA kritēriji
SEPSE
Izvērtē SOFA
Pārved uz ITN
Panēm hemokultūru pirms antibakteriālas
terapijas
Panēm seruma laktātu
Panēm hemokultūru, cervikālo, brūces, citu
kultūru
Uzsāc plaša spektra antibakteriālo terapiju
Uzsāc kristaloidus 30ml/kg - laktāts > 2 mmol/l vai hipotensija
Adekvāta infūza terapija, vazopressoru lietošana• VAS (MAP) >/= 65• seruma laktāts > 2mmol/l
SEPTISKS ŠOKS
Uzsāc:• O2 15 l/min• pulsoksimetrija
Pirmās trīs stundas
Pirmās sešas stundas
Monitorē KTG nepatraukti:
• tahikardija• variabilitāte < 5• decelerāciajs
Antenātalie steroīdi, ja
priekšlaicīgas dzemdības
Pārbaudi mātes• MAP• acidemija• hipoksija
Horionamnionīts - dzemdības
Nav intrauteriīna infekcija - stabilizē māti
Dzemdību plāns - individuāli
ATDS• ir mātes saslimstības skrīninga metode
• jutība ir 89%, specifiskums ir 79%
• pozitīvā paredzes vērtība ir 39%
• negatīvā paredzes vērtība ir 98%
• mērķis ir identificēt pacientes, kuras ir mātes saslimstības riskā grupā un pēc identifikācijas veikt specifisko izmeklēšanu diagnozes precizēšanai
• ATSD aizpilda visām dzemdību nodaļā stacionētām pacientēm no iestāšanās brīža līdz izrakstīšanai.
Vitālo radītāju registrāciju ATSD veidlapā veic
• katrai pacientei dzemdību palīdzības stacionārā ik 12 stundas,
• stundas laikā pēc stacionēšanas vai pārvešanas,
• parametru noteikšanas biežumu jāpārskata mainoties pacientes ATSD punktu skaitam
ATSD reģistrējamie vitālie radītāji:• temperatūra (mērvienība: Co)
• elpošanas biežums (mērvienība: reizes minūtē)
• skābekļa saturācija SpO2 (mērvienība: %)
• sirdsdarbības biežums (mērvienība: reizes minūtē)
• sistoliskais asins spiediens (mērvienība: mmHg)
• neiroloģiskais stāvoklis (mērvienība: pacientes atbildes reakcija)
• diurēze (mērvienība: ml/st)
• ieņemtais un/vai ievadītais šķidrums (mērvienība: ml)
Noteikšanas standarts:
ATSD 1-2 ATSD 3 ATSD 4
ATSD parametru noteikšana katrai pacientei dzemdību palīdzības stacionārā ik 12 stundās
Informēt ārstējošo ārstu Informēt ārstējošo ārstu Informēt ārstējošo un atbildīgo ārstu
ATSD parametru noteikšana katrai pacientei stundas laikā pēc stacionēšanas vai pārvešanas
Izvērtēt ATSD parametru noteikšanas biežumu
Apskatīt pacienti 30 min laikā
Nekavējoties apskatīt pacienti
ATSD parametru noteikšanas biežums definēts pēc stacionēšanas vai pārvešanas
Informēt vecmāti par ATSD parametru noteikšanas biežumu
Uzsākt ārstēšanu Uzsākt ārstēšanu
ATSD parametru noteikšanas biežums pārskatīts mainoties pacientes MABS punktu skaitam
Dokumentēt visās veiktas ricības
Dokumentēt visās veiktas ricības
Pārliecinies, kā visi 7 ATSD parametri ir nomērīti un ierakstīti
Palielināt ATSD parametru izvērtēšanas biežumu
Palielināt ATSD parametru izvērtēšanas biežumu
Pārliecinies, kā ATSD kopējais punktu skaits ir ierakstīts
ATSD nav < 3 - informēt atbildīgo ārstu
Reanimatologa apskate
Pārliecinies, kā paciente urinē vismaz ik 6 stundas
Izvērtēt pacientes pārvešanu ITN neefektīvas ārstēšanas gadījumāATSD > 4 - uzsākt šķidruma balansa
noteikšanu un dokumentēšanu
Diastoloskais AS < 90mmHg divos mērījumos - izvērtēt pacienti
�1
Algoritms: ATSD aizpildīšana - vecmātes rīcība
Veic ATSD vitālo radītāju mērīšanu un ieraksti ATSD veidlapā:
• iestāšanas stacionārā brīdī
• pirms pārvešanas un citu nodaļu
• vismaz ik 12 stundām katrai pacientei
• cik bieži, tik ir ordinēts
Nosaki ATDS punktu skaitu
ATDS punktu skaitu 1-2:
• informē ārstējošo vai
dežūrārstu
• veic ATDS vitālo radīju
reģistrāciju, kā nosaka ārstējošais vai dežūrārsts
• dokumentē visas rīcības
ATDS punktu skaits 3:
• informē ārstējošo vai
dežūrārstu
• jānodrošina ārsta apskati 30
min laikā
• izpildi ārsta ordinācijas
• veic ATDS vitālo radīju reģistrāciju, kā nosaka
ārstējošais vai dežūrārsts
• dokumentē visas rīcības
ATDS punktu skaits 4:
• informē ārstējošo vai dežūrārstu un atbildīgo ārstu
• jānodrošina ārsta apskati nekavējoties
• izpildi ārsta ordinācijas
• veic ATDS vitālo radīju reģistrāciju, kā nosaka ārstējošais vai dežūrārsts
Agrīnas trauksmes skala dzemdniecībā (ATSD)0 1 2 3
dd.mm.gg 00:00
Temperatūra Co
40
39
38
37
36
35
34
Elpošanas biežums x/min
40
35
30
25
20
15
10
SpO2 100-95%
<95%
Sirdsdarbības biežūms x/min
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
Asins spiediens mmHg
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
Atbildes reākcija
A aktīva
V uz skaņu
P uz sāpēm
U bezsamaņa
Diurēze
Šķidrums p/o; i/v
ATSD punktu skaits:
�1