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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Ethisches Konsil in lebensbedrohlichen Situationen -
Eine neue Herausforderung für Betreuerinnen und Betreuer
Arbeitgruppe mit S. Meier und K. Kobert
11. Vormundschaftsgerichtstag Freitag, 14. November 2008
Erkner
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Struktur der AGStruktur der AG
• Einführung „Klinische Ethik“
• Fallbesprechungen
• Rechtliche Aspekte
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Warum EthikarbeitWarum Ethikarbeit ?
• medizinischer Fortschritt
• pluralistische Gesellschaft
• selbst bestimmtes Leben und Sterben
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Patientenverfügungen im KHPatientenverfügungen im KHAngebot an Patienten
• an zentralen Punkten auf Nachfrage
• online
• PflegeanamneseKopie bzw.Beratungsangebot
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Umsetzung des Patientenwillens
• Pflegepersonal, Stationsarzt •Ansprechpartner
Patientenfürsprecher, Klinischer Ethiker
• Ethikberatung im Einzelfall
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Strukturierte Ethikarbeit
• 1996 Workshops top-Down• 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken• 2001 Koordinatorin • 2002 Visiten auf Intensiv• 2003 Ethikkomitee
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
KEK Arbeitsfelder
• patientenbezogen• Krankenhaus• nicht Organisations- oder Wirtschaftsethik• temporäre Arbeitsgruppen Hospizarbeit, Ökonomie, Ethikkonsil, seropositive Befunde
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
KLINISCHES ETHIKKOMITEE (KEK) 2001/2003 Struktur
• Satzung
• Vorsitzender
• Berufung der Mitglieder
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
KEKAUFGABEN
• Richtlinien, Patientenverfügung• beratendes Gremium der Geschäftsführung und Abteilungen
gefragt und ungefragt• Ausbildung (Mitglieder, Personal)• Hospizarbeit• Fallbesprechungen
bei uns: ausgegliederter Dienst
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
KLINISCHES ETHIKKOMITEEad hoc Arbeitsgruppen
• HospizarbeitKooperation mit HospizvereinKoordinatorinnenEhrenamtliche explizit für KH
• EthikkonsildienstAusbildung der BeraterWorkshopsRufdienst
• Ökonomie und Ethik, seropositive Befunde
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Ethikberatung
• 1996 Workshops top-Down• 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken• 2001 Koordinatorin • 2002 Visiten auf Intensiv• 2003 Ethikkomitee• 2005 Klinischer Ethiker• 2007 Ethikkonsiliardienst
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
ETHIKKONSIL
• vor Ort, kurzfristig, freiwillig• prospektiv• strukturierter Gesprächsablauf• externer Moderator, Ko-Moderator• interdisziplinäres, interprofessionellesVorgehen• empfehlungs- entscheidungsorientiert
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
ETHIKKONSILMethode
• Wie lautet das moralische Problem? • Datensammlung • Abwägung der Argumente• Fallbeispiele, verschiedene Handlungsoptionen• Entscheidung im Konsens ? Vertraulichkeit• Verantwortung bei den behandelnden Ärzten und gesetzlichen Vertretern
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Externer ModeratorVorteile
• emotional nicht involviertkeine Beziehung zum Patienten
• keine therapeutische Rolleloslassen Schuld
• nicht Teil der Abteilungshierarchie
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
ETHIKKONSIL mit Angehörigen
• Informationsquelle• Belastung vermeiden
Verantwortlichkeit klären Sonderfall Betreuer
Unterstützung nach dem Konsil durch Seelsorge
• Einbeziehung in den Prozess
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
"Erkläre mir, und ich werde vergessen.Zeige mir, und ich werde mich erinnern.Beteilige mich, und ich werde verstehen."
Konfuzius
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Ethikkonsildienst
• 13 in Ethikberatung ausgebildete Personen• Ärzte, Ethiker, Sozial- und Milieupäd.,
Pflege, Psychologie, Seelsorge • zum nächsten Werktag• Dokumentation• Evaluation• Rückmeldung an das KEK
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
ETHIKKONSIL Indikation
• Konflikte zwischen beteiligten Personen • divergierende Wertvorstellungen• Unsicherheiten über den Patientenwillen• juristische Überprüfung
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Fallbeispiel 1
• Selbstmordversuch 41 J.
• schwerste Verletzungen
• Patientenverfügung mit Ausschluss jeglicher Behandlung
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Fallbeispiel 1 Vorgehensweise
• Ethikvisiten
• Konsil: Beschluss der Maximaltherapie
• 2. Konsil mit Therapierückzug
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Praktische Relevanz der Ethikberatung
• Evangelische und Katholische KH-Verbände empfehlen 1997 die Einrichtung von Ethikkomitees
• Alle Krankenhäuser sind aufgefordert klinische Ethikberatung zu implementierenZentrale Ethikkommission der BÄK Januar 2006 in Deutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1455-1459 Heft 21
• zur Zeit ca. 250 Krankenhäuser in Deutschland mit unterschiedlichen Angeboten
• bei uns 12 Ethikkonsile in 2006, 14 in 2007, bislang 21 in 2008
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Praktische Relevanz der Ethikberatung
• Bosbachentwurf: „Bei der Beratung von Betreuer und behandelndem Arzt über die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung in eine lebenserhaltende Maßnahme ist
in der Regel ...“ein beratendes Konsil sinnvoll.
• in den USA verpflichtender Qualitätsstandardseit 1993 Voraussetzung für die Akkreditierung von Krankenhäusern
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Häufigkeit von Therapiezieländerungen14000 nicht plötzliche Todesfälle in sechs europäischen Staaten
B 59,0 %DK 61,1 %I 32,5 %NL 65,4 %S 50,9 %CH 75,0 %
van der Heide A.End-of-life decision making in six European countries. The Lancet. 2003; 362 (9381):345-350
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Therapiebegrenzungen auf ITSwestliche Staaten
• 35-87 % aller Todesfälle (USA – Südafrika)
• 6-10 % aller Intensivpatienten
Sprung CL, Worldwide similarities an differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med. 1996; 22:1003-1005
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Fallbeispiel 2
Pat. 60 J. weiblichDiagnosen: UB Tumor von 25 cm Durchmesser, MRSAVerlauf: 60 d, Notaufnahme, 40 l Aszites, 2x Chemother. ohne Erfolg, Zustand jetzt stabil, Pat. Vigilanz gemindert
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Kontextuelle Faktoren
• bei Aufnahmen hat sie eine OP abgelehnt• Tumor im UB immer verdrängt• seit 20 J am selben Arbeitsplatz
keine persönlichen Kontakte
• Betreuerin ist RA mit Bedenken
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Entscheidung
keine erfolgversprechenden Behandlungsoptionen, Pat. hat OP abgelehnt und Bauchumfang negiert Intensivtherapie entspricht nicht dem Pat. Willenkonsequentes weaning, weiterhin ass. BeatmungVerlegung auf PalliativstationDNR keine Rückverlegung, BIPAP, Antibioseerneute Einschaltung der Polizei: Angehörige?
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Verlauf
nach drei Tagen klart die Patientin auforganisiert auf der Palliativstation ihr Leben in seiner Endlichkeitwünscht erneute Chemotherapiebelebt ihre persönlichen Beziehungenwird nach einigen Wochen in ihren Heimatort verlegt, will dort so lange wie möglich arbeiten
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Ethisches Fundament der Behandlung
• Patientenwille• medizinische Indikation
Effektivität Proportionalität
Nutzen/RisikoPrognose
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Prognoseunsicherheit
• Scores• ggf. wird eine Chance vergeben• Entscheidungs-Vermeidungsstrategien• stets Maximaltherapie
(nicht) auf der sicheren Seite
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Prognoseunsicherheit + in dubio pro vitastets Maximaltherapie
• moralisch: dem Patienten wird Unrecht getan
• juristische: Missachtung der Patientenautonomie
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Aktive Beteiligung an der EntscheidungsfindungAktive Beteiligung an der Entscheidungsfindung
• Betreuer wird oft erst mit passiver Sterbehilfe konfrontiert,
wenn es real um einen Klienten geht
• Vorbereitung und Auseinandersetzung verantwortungsvolle Beteiligung
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Passive Sterbehilfe
• abhängig von Patientenwillen und Prognose
• Verzicht auf oder Entzug von bereits begonnen medizinischen Maßnahmen
• in Deutschland legal
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Indirekte Sterbehilfe
• Durchführung einer medizinischen Intervention mitInkaufnahme des erhöhten Risikos eines früheren Todeseintritts – erwünschte/unerwünschte Wirkung
• Absicht des Arztes ist entscheidend
• in Deutschland zulässigGrauzone zu aktiver Sterbehilfe
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Aktive Sterbehilfe
• beabsichtigte Tötung eines Menschenauf dessen Wunsch
• in Deutschland in jedem Fall verboten Tötung auf Verlangen , § 216 StGB bzw. Mord § 211StGB
• Euthanasie in NL und B
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Fallbeispiel 3Fallbeispiel 3
• Patientin, 85 Jahre
• Schenkelhals- und Ellenbogenbruch komlizierter Verlauf : Beatmung, Intensivstation seit zwei Wochen
• PV: keine medizinischen Maßnahmen
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Fallbeispiel 3Fallbeispiel 3
• notarielle PV (2001) und Vorsorgevollmacht: DNR absolut. Keine künstliche Ernährung, PM, Dialsye und künstliches Koma.• Patienenwille von HÄ und Nichte bestätigt• Prognose sehr eingeschränkt, nicht infaust• Pat. ist zeitweise wach, wehrt sich gezielt und vehement gegen Anlage einer MS, sonst kooperativ
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Achtung des Patientenwillens
oder
Weiterhin wahrnehmen der Fürsorgepflicht, da noch geringe Aussichten auf Therapieerfolg
bestehen
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Fallbeispiel 3Fallbeispiel 3
• Rückzug aus der Intensivtherapie bei klarem Patientenwillen
• Wenn wir den Patientenwillen ernst nehmen, müssen wir nach sorgfältiger Prüfung Entscheidungen akzeptieren, die nicht unseren Vorstellungen entsprechen
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Kompetenzen des Betreuers
• § 1904 BGB
• BJM B. Zypris:
- vor Therapieeinschränkung ist ein Etikkonsil sinnvoll
- Vormundschaftsgericht, wenn Konflikt zwischen Arzt und gesetzlichem
Vertreter Deutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1219 Heft 21
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer EthikerEntscheidungswege
aus: B Borasio, W Putz, W Eisenmenger Dtsch Arztebl 2003; 100:A 2062-2065
Frage nach Beendigung/Nichteinleitung
lebenserhaltender Maßnahmen
Patienteinwilligungsfähig ?
Betreuer/Bevollmächtigter
bestellt?Akutsituation ?
GemeinsameErmittlung destatsächlichen
Patientenwillens(Arzt/Patient/Angehöriger)
GemeinsameErmittlung des
vorausverfügtenoder mutmaßlichen
Patientenwillens(Arzt/Betreuer/Angehörige)
Einrichtung einerBetreuung
veranlassen
GemeinsameErmittlung des
vorausverfügtenoder mutmaßlichen
Patientenwillens(Arzt/Angehörige)
LebensverlängerndeMaßnahmen zunächst
durchführen Konsens ?
Konsens ?
Überprüfung durchVormundschaftsgericht
Dokumentation,Festlegung des
Therapieziels undIndikationsstellung
Behandlung entsprechenddem Patientenwillen
ja
nein
nein
nein
nein
nein
ja
jaja
ja
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Über den Umgang mit todesnahen Situationen unserer Klienten
![Page 43: Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker Ethisches Konsil in lebensbedrohlichen Situationen - Eine neue Herausforderung für Betreuerinnen und Betreuer Arbeitgruppe](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062512/55204d8349795902118d8224/html5/thumbnails/43.jpg)
Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Kompetenzen des Betreuers
• BGH März 2003 Az.: XII ZB 2/03
- Patientenwille und Selbstbestimmungsrecht gestärkt
- ärztlich angebotene, lebensverlängernde Maßnahme ablehnen Vormundschaftsgericht einschalten
- Behandlung ärztlicherseits als nicht mehr sinnvoll eingeschätzt nicht mehr einwilligungsbedürftig
aber: Therapieziel wird gemeinsam von Arzt und Betreuer festgelegt
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Dr. Klaus Kobert, Klinischer Ethiker
Offene Fragen
• Wer darf an einem Konsil teilnehmen?• Schwiegepflicht
Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen
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Angehörige Andere
2006
2007
2008
EntwicklungenN = 12 Fallgespräche in 2006, 14 in 2007 und 21 in 2008
%
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Offene Fragen
• Wer darf an einem Konsil teilnehmen?• Schwiegepflicht
Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen
• Welche Qualifikation muss ein Moderator haben?
• Wer bezahlt für das Konsil?
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Verantwortung - Haftung
• juristisch verantwortlich bleiben Betreuer und Arzt
• Haftung breiter angelegt?
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Ziele der Intensivtherapie
„..ist das eigentliche Ziel, dem Patienten ein Leben zu erhalten, zu dem er nach überstandener Bedrohung Ja sagen kann.“
Salomon F. Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Der Anästhesist. 2006; 55:64-69
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Fallbeispiel 4
Pat. 9J. weiblichDiagnosen: geistig schwerstbehindert, immer häufiger Lungenentzündungen mit ITS Aufnahmen
Verlauf: 55 d, AZ, keine antibiotische Therapierbarkeit
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Kontextuelle Faktoren
• leidet auf ITS, im Kinderheim nicht• EC mit 4 Mitarbeitern des Heimes + HA
+ Vormund
• Sterbeprozess noch nicht begonnen• Prognose sehr schlecht• Kinderheim würde mit Unterstützung
palliative Versorgung anbieten
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Entscheidung
Ärzte und Pflege halten ein palliatives Therapiekonzept für angemessenVerlegung in das Kinderheim - möglichst schnellUnterstützung der Mitarb. durch HA, Ethiker, Hospizdienst usw. Vormund wird zuvor Entscheidung des Amtsgerichtes einholen, um seine Kompetenzen nicht zu überschreiten
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Verlauf
Die Patientin ist nach einem Monat im Schlaf im Heim verstorben
Amtsgericht war noch nicht einbezogen
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Fallbeispiel 5
Pat. 40 J. weiblichBagatellverletzung, über ein Jahr Selbstbehandlung mit SchmerzmittelnDiagnosen: schwerer Hirnschaden durch Sauerstoffmangel nach Magendurchbruchvor 3 MonatenVerlauf: jetzt beidseitige US-Amputation erforderlich
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Kontextuelle Faktoren
hat nie ärztliche Hilfe gesucht, immer aktivkeine, PV aber klarer mutmaßlicher WilleAngehörige fordern im Sinne der Patientin eine Einstellung der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
kurzer Verlauf, junge Patientin, aktive Sterbehilfe?Pflegeteam kann einen solchen Weg nicht mitgehenBetreuer ist der Vater
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Entscheidung
klarer PatientenwilleReduktion von Flüssigkeit und Kalorien nach Äbwägung der Argumente richtigPflege soll nicht übergangen werden
Teamgespräch mit OA und Ehiker terminiert danach Entscheidung über praktische Umsetzung Hospiz?
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Fallbeispiel 6
Pat. 38 J. weiblichDiagnosen: seit 19 J. Bulimie BMI 10 Lebensgefahr ( 20%)Verlauf: viele frustrane Therapieversuche
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Kontextuelle Faktoren
• PV mit RA: bei eigener Entscheidungsunfähigkeit keine künstliche Ernährung
• kommt in die Ambulanz, lässt sich aber nicht effektiv behandeln
• Einwilligungsfähigkeit?• Betreuer ist RA• Team ist sehr gespalten bezüglich der
weiteren Vorgehensweise
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Entscheidungsoptionen
konsequente Zwangsmaßnahmen
keine weiteren Therapieangebote
Verlegung in das stationäre Hospiz
weiter wie bisher
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Entscheidung
Behandlungsangebot bleibt bestehen
keine weiteren psychotherapeutischen Interventionen, keine Gewichtskontrollen
keine Zwangsmaßnahmen
Gespräch mit der Patientin über alle Inhalte des Ethikkonsils
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Fallbeispiel 7Fallbeispiel 7
• Patient, 26 Jahre
• Rauchgasvergiftung
• PV: keine Beatmung
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Fallbeispiel 8Fallbeispiel 8
• Patient, 78 Jahre
• Demenz, bei Pneumonie Schluckstörungen und Somnolenz
• PV: keine medizinischen Maßnahmen
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Stärke der Ethikarbeit
• der Mensch wird in all seinen Dimensionen wahrgenommen
• Rehabilitierung der Bedeutung in einer Welt der Fakten FJ Illhardt,1998.