dr. josé antonio buenfil lópez x congreso interamericano de pediatrÍa del colegio de pediatrÍa...

Dr. José Antonio Buenfil Dr. José Antonio Buenfil LópezLópez

X CONGRESO INTERAMERICANO DE PEDIATRÍA DEL COLEGIO DE

PEDIATRÍA DE N. L. A. C.

Rinitis alérgica

Rinitis CrónicaDesorden heterogéneo caracterizado por uno o más síntomas como:

EstornudosPruritoRinorreaCongestión

Aproximadamente el 50% de los casos tienen un origen alérgico

Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9

Rinitis alérgicaAntes de los 20 años 80%Estrato socioeconómico altoHistoria familiar de alergiaPoluciónNacer en época de polinizaciónAblactación tempranaTabaquismo materno intensoExposición a alergenos intramurosNiveles séricos IgEAntecedentes de padres con alergia


David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57

Rinitis alérgicaAfecta aproximadamente al 20% de la población

La manifestación clínica depende de la duración de la exposición al alergeno y de la edad del paciente Sacre HJA, Rinitis crónica, Alrgia e Inmunol Pediatr 2005; 14(1):10-17

Rinitis alérgica

Debido a que es una manifestación órgano específica de la enfermedad alérgica, ésta coexiste con otras afecciones de base inmunoalérgica

Sacre HJA, Rinitis crónica, Alrgia e Inmunol Pediatr 2005; 14(1):10-17

Etiología de la rinitis

Alergenos ambientales inhaladosEvidencia epidemiológica sugiere que los contaminantes exacerban la rinitis. Los gases de escape de diesel pueden favorecer la formación de IgE e inflamación alérgica

Alergia Atópica

Los alérgenos, son usualmente proteínas o glicoproteínas con peso molecular de 10 mil a 60 mil D.Los alérgenos están presentes en el polen, hongos, ácaros, cucarachas, detritos de insectos, caspas y saliva de mascotas, alimentos, medicamentos y venenos de insectos.

Alergia Atópica

Los alérgenos responsables de alergia respiratoria son transportados por el aire.Las fuentes más importantes de aeroalergenos de exteriores transportados por el aire, son los pólenes de pastos, malezas y árboles.

Alergia Atópica

Los pólenes de las plantas que producen alergia respiratoria suelen ser parduscas y poco vistosas. A este tipo de plantas se les conoce como anemófilas, porque para su reproducción el polen es arrastrado por el viento.

Fuentes frecuentes de exposición a alérgenos en ambientes de

interioresRopa de camaMuebles tapizadosMascotasDaños causados por escapes de aguaAlfombrasMohos en aire acondicionadoMohos en humidificadores y deshumidificadores.

Fuentes frecuentes de exposición a alérgenos en ambientes interiores

Enfriadores evaporativosBaños sin ventilación o sin ventanasCocinas sin ventilación o sin ventanasMohos en el colector de condensación del refrigeradorCuarto de lavado de ropas sin abertura de ventilación para la secadora de ropas.Espacios entre dos plantas de una edificación

La cascada inflamatoria nasal

La Rinitis Alérgica se caracteriza por infiltrado inflamatorio compuesto por diferentes células. Esta respuesta celular incluye:

Quimiotaxis, reclutamiento selectivo y migración transendotelial de células: eosinófilos, neutrófilos, células T, mastocitos y células epiteliales.Liberación de mediadores químicos, citocinas y quimiocinas.

Reacción alérgica

Rinitis alérgicaHistoria clínica

Estornudos, comezón, rinorrea hialina y congestión nasalObstrucción nasal nocturna, respiración oral y ronquidosAnormalidades en el desarrollo facial, mala oclusión dental, boca abiertaPrurito nasal, saludo alérgico, muecas, pican la nariz, epistaxisAseo constante de la nariz, resoplido, sorbeteo, carraspeo



Rinitis alérgicaHorarioRelación causalComportamientoDuraciónRespuesta al tratamiento



Rinitis alérgica

Síntomas asociadosOjos rojosPrurito ocular, lagrimeoPrurito faríngeo y óticoDisminución del olfato y gustoDebilidad, fatiga, mialgiasCefaleaSíntomas de asma y/o eccema


Rinitis alérgicaExploración

Mucosa nasal pálida y edematosaMucosa de color azul grisáceaCornetes hinchados, obstrucción nasalEdema conjuntival, lagrimeoOjeras


IntermitenteSíntomas

Menor 4 días semo menor 4 sem.

LeveNo interfiere sueñoNormal actividadesDeportes y juegosActividad escolarY Laboral normal

Sin síntomas molestos.

IntermitenteSíntomas

Menor 4 días semo menor 4 sem.

LeveNo interfiere sueñoNormal actividadesDeportes y juegosActividad escolarY Laboral normal

Sin síntomas molestos.

PersistenteSíntomas

Más 4 días semy más 4 sem.

Moderada severaInterferencia del

sueñoInterfiere

actividadesDeportes y juegos

Dificultades escolares

Y laboralesSíntomas molestos.

PersistenteSíntomas

Más 4 días semy más 4 sem.

Moderada severaInterferencia del

sueñoInterfiere

actividadesDeportes y juegos

Dificultades escolares

Y laboralesSíntomas molestos. ARIAARIA

Rinitis AlérgicaRinitis Alérgica

Historia:

• Rinorrea • Obstrucción • Estornudos/prurito.

2 ó más síntomas por > de 1 hora en la mayoría de los días.

Estornudos

Rinorrea

Prurito

Obstrucción

Ritmo Diurno

Especialmente en salvas.

Acuosa anterior y posterior

Sí

Variable

Empeora durante el día

Poco o nada

Mucosidad principalmentePosterior

No

Frecuentemente severa

Día y noche

“Estornudadores”

“bloqueados”

Rinitis alérgica

DiagnósticoHistoria clínicaExploración físicaIgE específica• In vivo• In vitro

Citología nasalEosinofilia en sangre periférica e IgE sérica total


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS ALERGICA

RINITIS VASOMOTORARINITIS EOSINOFILICA NO ALERGICARINITIS INFECCIOSARINITIS HORMONALRINITIS INDUCIDA POR MEDICAMENTOSRINITIS ATROFICARINITIS POR ANORMALIDADES ANATOMICASRINITIS POR TUMORACIONESRINITIS INDUCIDA POR IRRITANTES QUIMICOSRINITIS CON POLIPOS NASALESRINOSINUSITIS INFECCIOSA

Enfermedades coexistentes

ALERGIA OCULARCONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL O PERENNE, INTERMITENTE Y PERSISTENTE. Síntomas: Prurito, lagrimeo,

sensación de quemazón, fotofobia, ojo rojo, visión borrosa.

Signos: Quemosis, inyección conjuntival, exudado filante, edema.

Los síntomas son bilaterales usualmente.

ALERGIA OCULAR

CONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL O PERENNE, INTERMITENTE Y PERSISTENTE. 5-22% de la población general. 33-56% asociada con Rinitis alérgica. 80% de los pacientes son menores de 30

años. Es la más común de las alergias oculares.

ALERGIA OCULAR

QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL Proceso incapacitante y autolimitado. Inflamación conjuntival estacional

(Primavera-Verano). El grupo de edad más afectado es de

los 6 a los 20 años. Típicamente enfermedad de la infancia.

Predomina el sexo masculino 3:1 femenino.

ALERGIA OCULAR

QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL Síntomas: Prurito, fotofobia, lagrimeo, ojo

rojo, sensación de cuerpo extraño, se exacerban con el calor, viento, polvo y luz.

Signos: Hiperemia conjuntival con hipertrofia papilar en adoquinado hasta de 7-8 mm de espesor en conjuntiva tarsal superior, secreción espesa fibrinoide, puntos de Trantas en limbo esclerocorneal.

ALERGIA OCULAR

QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL

La mayoría de los pacientes tienen Historia Clínica personal de enfermedad Atópica y sin embargo la Q.P. no es mediada en todos los casos por IgE.

ALERGIA OCULAR

QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA Se presenta con la dermatitis atópica. Síntomas: Prurito, sensación de

quemazón, lagrimeo, fotofobia, ojo rojo y laceración.

Signos: Lesiones eritematosas y exudativas en la piel de los párpados. Conjuntiva pálida y puntos de Trantas.

ALERGIA OCULAR

QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

Edad de inicio en adolescencia y adulto joven.

Hipertrofia papilar de las conjuntivas tarsal superior e inferior.

Vascularizacíon Corneal, Ulceras, Cataratas.

Infección crónica marginal del parpado

Enfermedades coexistentes

AsmaSinusitisOtitis mediaConjuntivitisFaringitisHipertrofia linfoideDermatitis atópica

IVA de repeticiónTrastornos laríngeosMala oclusión dentalDisminución en la calidad de vidaAlteración en lenguaje y/o aprendizaje

Sacre HJA, Rinitis alérgica. Enfermedades coexistentes y complicaciones. Revisión y análisis Revista Alergia México 2006; 53(1)9-29.

Rinitis

Otitis media con derrame, posible

pérdida de la audición

Problemas de olfato y gustoAdenoides o Hipertrofia amigdalina

Problemas al dormirFaringitis crónicasGoteo retronasal

Mala oclusión dental

Tos crónicaExacerbación del asma

Disfunción de cuerdas vocalesRGE

Alteraciones en el aprendizaje y el lenguaje, disminución en el desempeño académico y en actividades,

disminución en l calidad de vida

Conjuntivitis

Otitis

Asma

Dermatitis

Pólipos

Sinusitis

IVA de repetición

Sacre HJA, Rinitis alérgica. Enfermedades coexistentes y complicaciones. Revisión y análisis. Revista Alergia México 2006; 53(1)9-29.

RINITIS ALÉRGICA

EVITAR EL ALERGENO ES EL PRIMER PASO EN EL CONTROL DE LA

ENFERMEDAD ALERGICA.

Tratamiento

DESCONGESTIONANTES:Aerosoles Tópicos

1. Muy eficaces para el tratamiento de la obstrucción nasal.

2. Limitar el tratamiento a 3 – 10 dias3. Aplicación durante mas de 10 dias

puede producir efectos indeseables

RINITIS ALÉRGICATratamiento

Tabletas Orales:1. Menos eficaces que los aerosoles: sin

Rinitis medicamentosa.2. Eficaces al combinarse con

antihistamínicos orales.3. Evitar en: niños menores de 1 año,

embarazo, hipertensìón, cardiopatía, prostatismo, glaucoma.


CROMONASCromoglicato disodico y Nedocromil Menos eficaces que los antihistamínicos.

Administración regular: Cromoglicato cuatro veces al día, Nedocromil 2 veces al día.

Excelente perfil de seguridad para usarse en niños y durante el embarazo.


Compuestos Anticolinérgicos Bromuro de Ipratropio

1. Eficaz para controlar la secreción nasal acuosa pero no estornudos u obstrucción.

2. Efectos indeseados incluyen sequedad nasal, irritación y ardor, nariz tapada, boca seca y dolor de cabeza.


Antihistamínicos Tópicos: Azelastina y Levocabastina1. Comienzo rápido de acción ( 15 min

)2. Administración 2 veces al día.3. Buen perfil de seguridad.4. Puede usarse complementando un

medicamento contínuo.


Antihistamínicos tópicosAntihistamínicos tópicos

Antihistamínico Presentación Dosis recomendada

Levocabastina Spray nasal: 0.5 mg/ml Dos aplicaciones al día(frasco de 15 ml)

Niños > 6 años y adultos:Azelastina Spray nasal: 1 mg/ml 1 aplicación de 0.14 ml

(frasco de 10 ml) cada 12 h

PRESENTACIÓN Y DOSIS DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS

Antihistamínicos tópicos

Antihistamínicos orales de la primera generación:

1. Clorfeniramina, Difenidramina, Prometazina,Tripolidina.

2. Uso limitado por efectos sedantes y anticolinérgicos.


Propiedades ideales necesarias de los antihistamínicos de la segunda generación.

1. Farmacológicas: Bloqueo de receptor H1 potente, no competitivo, actividad antialérgica aditiva, sin interferencia con los alimentos y dosis terapéutica conocida.


Antihistamínicos de Segunda generación propiedades ideales:

2. Farmacocinéticas: Comienzo rápido y duración de la acción las 24 horas, administración 1 vez al día, sin taquifilaxis.

3. Sin efectos indeseados: No sedante, sin efecto anticolinérgico, sin aumento de peso, sin toxicidad cardiaca.


Antihistamínicos de la Segunda Generación:

1. Acrivastina, Azelastina, Cetirizina, Ebastina, Epinastina, Fexofenadina, Loratadina, Mizolastina, Ketotifeno, Levocetirizina, Desloratadina.

2. Tratamiento de primera línea para Rinitis Alérgica intermitente o persistente leve.


Eficacia e inocuidad de los antihistamínicos

Pobre selectividadEfecto anticolinérgicoEfecto sedante

ClorfeniraminaDifenhidraminaPrometazinaTripolidina

Gran potenciaDuración pronlogadaMínima sedación

EpinastinaLoratadinaDesloratadinaFexofenadinaAzelastinaCetirizinaLevocetirizinaEbastina

Primera Generación Segunda Generación

Propiedades Loratadina Cetirizina Epinastina Fexofenadina DesloratadinaPropiedades Farmacológicas*Bloqueo H1 potente si si si si si*Actividad Antiálergica si si si si siEfectos secundarios*Sedación no no no no no*Efectos anticolinérgicos no no no no no*Ganancia de peso no no no no no*Prolongación de intervalo QT no no no no noFarmacocinética*Inicio rápido de acción no si si si si*Efecto > a 24 horas no si si si si*Dosis una vez al día no si si si si

Antihistamínicos:Antihistamínicos:Primera generaciónPrimera generación


Tabletas: 4 mg, 8 mg+, 12 mg+ Adulto: 8-12 mg c/12h* Jarabe: 2.5 mg/5ml Niño: 0.35 mg/kg/24h Solución parenteral: 10 mg/ml

Hidroxicina Adulto: 25-50 mg c/ 12hCápsulas: 10 mg, 25 mg, 50 mg. o una vez al día al Jarabe: 10 mg/5ml acostarse

Niño: 2 mg/kg/24hDifenhidramina Cápsulas: 25 mg, 50 mg. Adulto: 25-50 mg c/ 8h

Elixir: 12.5 mg/5ml Niño: 5mg/kg/24hJarabe: 6.25 mg/5mlSolución parenteral: 50 mg/ml


Primera generación

Maleato de Clorfeniramina


Loratadina Tabletas: 10 mg Adulto:10mg/día Jarabe: 1 mg/ml Niño: 1-12 años 5 mg/díaGotas: 1 mg/ml > de 12 años: > 30 kgTabletas efervescentes: 10 mg10 mg/día

Fexofenadina Tabletas: 120 mg, 180 mg Adulto: 120-180 mg/día

Astemizol Tabletas: 10 mg Adulto: 10 mg/díaSuspensión: 10 mg/ 5ml Niño: 0.2 mg/kg/24h

Tabletas: 1mg, 2 mg Adulto: 4 mg/díaKetotifeno Jarabe: 1mg/5ml Niño: > 3 años 1 mg/12h

Gotas: 1mg/ml o 2 mg/díaTabletas: 10 mg 0.2 mg/kg/día

Cetrizina Solución: 100 mg/ 100ml 10 mg/día

Tabletas: 10 mg Adulto: 10 mg/díaEbastina Jarabe: 100 mg/100 ml Niño: 5 mg/día

Epinastina Tabletas: 20 mg 20 mg/día

Segunda generación


RINITIS ALERGICA

Antileucotrienos:

1. Ineficaz solo2. Puede tener efecto aditivo con

antihistamínicos.3. Puede ser eficaz en la Rinitis y el

Asma inducidas por la aspirina.

Efectos Terapéuticos de los Modificadores de CysLT

Bloquean la respuesta alérgica temprana

un 70 – 80 %.Bloquean la respuesta alérgica tardía

un 70 %.Se reportan sus efectos benéficos equivalentes al uso de 400 – 500 mcgr de Beclometasona inhalada.

Efectos Terapéuticos de los Modificadores de CysLT

Disminución en la producción de moco.Disminución del broncoespasmo e HRBMejoría de FEV1Disminución del uso de medicación de rescate.Eliminación o reducción de la medicación utilizada en Asma alérgica Leve y Moderada.

Dosis de los CysLTMontelukast 10 mg / noche ( adulto )

5 mg / noche ( 6 – 12 años ) 4 mg / noche ( 1 – 6 años)

Zafirlukast 20 mg cada 12 hrs ( adultos ) 10 mg cada 12 hrs ( 6-12 años)

Pranlukast 225 mg cada 12 hrs (adultos) 50 mg cada 12 hrs (12-18Kg) 70 mg cada 12 hrs (18-25 Kg) 100 mg cada 12 hrs (25-35 Kg)

Efecto antialérgico de los corticoesteroides

Síntesis y secreción de mediadores químicos.Migración en infiltración celular en la mucosa nasal.Apoptosis de células de la mucosa nasal.Respuesta inflamatoria nasal.Migración y la infiltración de la mucosa por linfocitos T, eosinófilos, basófilos, monocitos y mastocitos.Síntesis y secreción de IL4, IL5.

RINITIS ALERGICACorticosteroides Tópicos:

1. Agentes antiinflamatorios potentes2. Eficaces en el tratamiento de todos

los síntomas inclusive el bloqueo.3. Administración 1 o 2 veces al día.4. Farmacoterapia de primera línea

para Rinitis persistente moderada a grave.

5. Superior a los antihistamínicos.

RINITIS ALERGICACorticoesteroides Tópicos:

1. Efectos indeseados ocasionales.2. Rara vez afectan el eje HPA3. Se ha informado la perforación del

tabique nasal.4. Un estudio informa disminución del

crecimiento en niños con el uso de la Beclometasona.

RINITIS ALERGICA

Corticoesteroides Tópicos:1. Beclometasona2. Budesonida3. Fluticasona4. Mometasona5. Triamcinolona6. Flunisolida.

Corticoesteroides en rinitisProducto

Inicio del efecto máximo

Biodisponibilidad

Mometasona 12 h a 3 días < 0.1%

Fluticasona 12 h a 3 días < 2%

Budesonida 24 h 11%

Triamcinolona 24 h 22%

Beclometasona 3 días 17%

RINITIS ALERGICAInmunoterapia alérgica inyectable:

1. Se recomienda para la enfermedad mediada por IgE clínicamente relevante. Puede implicar varios alergenos, generalmente se restringe a dos alergenos en Europa.

2. Debe considerarse la relación entre riesgo y beneficio en todos los casos.

3. Altamente efectivos en pacientes muy bien seleccionados.

RINITIS ALERGICA

Inmunoterapia sub-lingual de dosis alta:

Los estudios controlados han demostrado que alta dosis de inmunoterapia sublingual/ingerida es una alternativa viable para la enfermedad alérgica intermitente leve.

Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas Nasal Nasal

OcularesH1-antihistamínicos

oral +++ +++ 0 a + +++ ++intranasal ++ +++ + ++ 0intraocular 0 0 0 0 +++

Corticosteroidesintransal +++ +++ ++ ++ +

Cromonas intranasal + + + + 0intraocular 0 0 0 0 ++

Descongestivosintranasal 0 0 ++ 0 0oral 0 0 + 0 0

Anti-colinérgicos 0 +++ 0 0 0Anti-leucotrienos 0 + ++ 0 ++

Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas Nasal Nasal

OcularesH1-antihistamínicos

oral +++ +++ 0 a + +++ ++intranasal ++ +++ + ++ 0intraocular 0 0 0 0 +++

Corticosteroidesintransal +++ +++ ++ ++ +

Cromonas intranasal + + + + 0intraocular 0 0 0 0 ++

Descongestivosintranasal 0 0 ++ 0 0oral 0 0 + 0 0

Anti-colinérgicos 0 +++ 0 0 0Anti-leucotrienos 0 + ++ 0 ++

Tratamiento de Rinitis AlérgicaTratamiento de Rinitis Alérgica

RINITIS ALERGICA

Pautas basadas en evidencia para el control de la rinitis alérgica:

Una base racional sobre la cual comenzar y controlar el tratamiento; relacionando síntomas clínicos con patología subyacente.

RINITIS ALERGICAPautas para el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica persistente: Niños

1. Evitar alérgeno.

- ¿Se necesita terapia? En caso afirmativo:

2. Control ambiental.

- Si no hay control adecuado:

3. Antihistamínicos orales/nasales o cromonas nasales.


4. Corticoesteroides nasales en la dosis adecuada.


5. Considerar inmunoterapia.

Rinitis Alergica Intermitente en Adultos y Niños

Curso Corto de Esteroides Oraleso Considerar Inmunoterapia, por expertos en Alergología

WAO

WORLD ALLERGY ORGANIZATION

IAACI

¿Necesita Tratamiento?

Terapia no Farmacológica: Medidas para evitar alergenos.

¿ Necesita Farmacoterapia?

Antihistamínicos oCromonas

Rinitis Leve Rinitis Moderada

CorticoesteroidesNasales

Rinitis Severa

Corticoesteroides Nasalesy Antihistamínicos

Rinitis Alérgica Persistente en Niños

¿Necesita Tratamiento? Terapia no Farmacologica: Medidas para evitar alergenos.

¿ Necesita Farmacoterapia?Antihistamínicos o

Cromonas

¿Control Inadecuado? Corticoesteroides Nasales

¿Control Inadecuado?Revaloracion Diagnostica

Considerar InmunoterapiaWAO

WORLD ALLERGY ORGANIZATION

IAACI

InmunoterapiaARIA ARIA

Esteroide intranasalCromonas tópicas, antileucotrienos

Antihistamínico H1, no sedante oral, anticolinergicos.

Descongestivo oral, o intranasal menor a 10 días

Control medioambiental, Alergenos, Irritantes

Intermitenteleve

Persistente leve

IntermitenteModerada

severa

PersistenteModerada

severa

Uso racional de fármacos en Rinitis AlérgicaUso racional de fármacos en Rinitis Alérgica

Inmunoterapia por expertos

Conclusiones.Conclusiones.La rinitis alérgica por su frecuencia es un problema de salud pública.Su diagnóstico frecuentemente pasa inadvertido no solo por el paciente sino por el médico.Provoca síntomas inespecíficos significativos atribuidos a otras causas y que realmente reducen la calidad de vida del paciente.La mejoría del paciente es notoria si recibe tratamiento adecuado, orientado al control de la etiología.Combinar Inmunoterapia específica, control del medio ambiente y tratamiento sintomático.

dr. josé antonio buenfil lópez x congreso interamericano de pediatrÍa del colegio de pediatrÍa...

Documents