dr. francisco estrada alvarez residente medicina … · (artritis reumatoide, lupus eritematoso,...
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DR. FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Servicio Medicina Interna
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varón de 65 años
que ingresa por disnea
Servicio Medicina Interna
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no AMC.
Institucionalizado en centro de disminuidos físicos.
Ex fumador de 2 paquetes/día desde 1998. Ex bebedor de unos 100 gr. etanol/día desde 1998.
Tuberculosis pulmonar en 1997.
Broncopatía crónica.
Paraplejia post traumática por afectación de D8 hace 33 años.
Operado de ulcus gástrico con síndrome de dumping tardío secundario.
Epilepsia.
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Tratamiento actual:
Tegretol 200,
Myolastan,
Pantecta 40,
Airtal,
Termalgin
Duphalac.
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Desde hace una semana tos sin expectoración y odinofagia, con ocasional febrícula y ligera disnea.
La tarde del ingreso incremento de disnea con cuadro de mareo y alteración del nivel de conciencia.
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TA: 170/90; Tª 36.8ºC. Consciente y colaborador.
Buen estado general, nutrido e hidratado. Cianosis labial y acra. Taquipneico con O2, Sat. con O2 al 100%: 89%.
AC: rítmica a 72 lpm.
AP: algún crepitante en vértices.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas, ni megalias.
Extremidades: no edemas ni signos de TVP, pulsos distales palpables simétricos, acropaquias.
Exploración neurológica: paraplejia espástica EEII, resto normal.
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Hemograma: Hb 15.1, con índices eritrocitarios normales; leucocitos 7100 (FN), plaquetas 224000. Coagulación: normal. Dímero D 384.
Bioquímica: glucosa 87, urea 51, creatinina 0.59, GGT 66, resto de parámetros dentro del rango de referencia. Colesterol total 229, triglicéridos 81, HDL 50, LDL 162.8, PCR 36.7.
Hormonas tiroideas: normales.
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Gasometria arterial: pH 7.42, pCO2 35.5, pO2 48.4, bicarbonato 23.5, Sat. 84.8%.
Sistemático de orina: leucocitos 500, eritrocitos 150, proteínas 25; sedimento: 8-100 leucos/campo, 15-20 hematíes/campo, abundante bacteriuria.
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Rx de tórax: importantes engrosamientos pleurales apicales bilaterales y lesiones de aspecto cicatricial en ambos lóbulos superiores, más llamativos en el lado izquierdo, con probables bronquiectasias asociadas. Índice cardiotorácico en límite alto de la normalidad.
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Antígeno de Legionella y neumococo en orina: negativos.
Urocultivo: positivo para Cándida parapsilosis y E.coli.
Hemocultivos (2 muestras): negativos.
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Baciloscopia de esputo (3 muestras): negativas.
ECG: ritmo sinusal a 76 lpm, eje 15º, hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Espirometría: FEV 1.11 (43.5%), FVC 1.85 (56.9%), FEV 1/FVC 60: síndrome ventilatorio mixto de predominio
obstructivo severo.
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paciente ingresado por cuadro de agudización de su broncopatía crónica e infección urinaria que evoluciona favorablemente con tratamiento antibiótico y broncodilatador.
Tras estabilización del paciente se sigue observando cianosis e hipoxemia severa a pesar de tratamiento con O2 a altos flujos, con gasometría con O2 al 100%: pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato 25.3, Sat68.5%.
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Varon 65 años. Institucionalizado en centro de disminuidos físicos. Paraplejia post traumática
Broncopatía crónica sin OCD
Cuadro de agudización de su broncopatía crónica e infección urinaria que evoluciona favorablemente.
Tras estabilización del paciente se sigue observando cianosis e hipoxemia severa a pesar de tratamiento con O2 a altos flujos
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pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato 25.3, Sat 68.5
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neumonía, EPOC, asma, broncoespasmo, insuficiencia
cardiaca, edema agudo de pulmón, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, SDRA, fibrosis pulmonar, atelectasia, neumotórax,...
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El shunt condiciona la existencia de hipoxemia con aumento del gradiente (A-a) y sin hipercapnia. La característica que orienta a un shunt es la falta de normalizacion de la PO2 con oxigeno al 100%
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Enfermedades intersticiales difusas◦ Fibrosis pulmonar idiopática◦ Neumonitis por hipersensibilidad
Enfermedades pulmonares vasculares ◦ Hipertensión pulmonar primitiva◦ Esclerosis sistémica◦ Otras enfermedades del colágeno y angitis en
general◦ Tromboembolismo pulmonar◦ Linfangitis pulmonar carcinomatosa
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Clasificación◦ - Fibrosis pulmonar idiopática y derivados,
trastornos del colágeno intersticial y vascular (artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, etc), sarcoidosis, eosinofiliaspulmonares, anomalías de bases inmunológicas, etc.
◦ - Inhalación de polvos inorgánicos (neumoconiosis), inhalación de sustancias orgánicas (neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgicas extrínsecas) fármacos como los quimoterapéuticos), radioterapia, por enfermedades hereditarias, etc
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Disnea progresiva y asociar tos con expectoración
Fiebre y dolor torácico pleurítico.
Disminución del murmullo vesicular junto con crepitantes y otros datos de consolidación.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
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Antígeno de Legionella y neumococo en orina: negativos.
Urocultivo: positivo para Cándida parapsilosis y E.coli.
Hemocultivos (2 muestras): negativos.
REALIZAR:
•AUSCULTACION
•RX TÓRAX control
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La disnea es de comienzo en general súbito y se suele acompañar de dolor torácico de carácter lancinante.
La radiografía de tórax es la primera prueba a realizar. Además, predisponen a ello el enfisema, el traumatismo torácico reciente y algunas enfermedades pulmonares intersticiales.
El murmullo vesicular y el frémito, estarán disminuidos en el lado afecto, donde la percusión será timpánica.
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Ausencia de dolor, no reagudización, taquipnea
Probables bronquiectasias asociadas, patología
fibrotica cronica
REALIZAR:
•EXPLORACION FISICA, AUSCULTACION Y PERCUSION
•RX TÓRAX DE CONTROL
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Disnea
Dolor torácico
Hipoxemia y cianosis
Taquicardia e hipotensión.
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Broncopata cronico
Engrosamientos pleurales apicales bilaterales, lesiones de
aspecto cicatricial en lóbulos superiores y bronquiectasias
REALIZAR:
•AUSCULTACION: Semiología de Atelectasia
•RX TÓRAX CONTROL
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Infiltrados pulmonares difusos bilaterales
Insuficiencia Respiratoria aguda: taquipnea, cianosis, utilización de musculatura accesoria
La causa mas frecuente es la sepsis.
Hipoxemia resistente al O2, shunt D-I intrap.
Rx con infiltrados algodonosos confluyentes
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Clínica muy aguda
Hipoxemia no corregible con O2
Infeccion urinaria. Sepsis
Realizar:
• Rx tórax de control
• Cateterismo
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sospecha por síntomas inespecíficos como disnea (el más frecuente), dolor torácico pleurítico o síncope, aislados o en combinación
el inicio de la disnea puede ser progresivo incluso en semanas (por episodios repetidos de TEP)
EKG: (patrón S1Q3T3, inversión de la onda T de V1 a V3 o BRDHH)
La radiografía de tórax suele ser bastante inespecífica (infarto, derrame)
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Gasometría arterial basal (GAB): la hipoxemia arterial hipocapnica no corregible con O2
Dimero D elevado: alto VPN
TC toracico helicoidal
Gammagrafia pulmonar de ventilacion/perfusion
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gasometría con O2 al 100%: pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato
25.3, Sat 68.5%.
Dimero D: 384
ECG: ritmo sinusal a 76 lpm, eje 15º, hipertrofia de ventrículo izquierdo
Rx tórax inespecifico
Paraplejia: Encamamiento?
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SOLICITAR:
•RX TÓRAX control
•Nuevo Dimero D
•EKG nuevo
•TAC Protocolo TEP
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Disnea o mareo leve durante la actividad es el primer síntoma.
Es posible que se presente frecuencia cardíaca rápida (palpitaciones).
Con el tiempo, los síntomas ocurren con actividad más ligera o incluso estando en reposo.
Edemas
Cianosis, fatiga, debilidad
Presión o dolor torácico, vértigo o sincope
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Hipoxémica
Hipertrofia de cavidades derechas
Ingurgitación yugular
Enfermedad de las arterias pulmonares: embolismos pulmonares de repetición
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Epoc
Hipoxemia
Signos de Hipertrofia izquierda
SOLICITAR:
• Ecocardiograma
• Cateterismo (Hipertensión Pulmonar precapilar)
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Shunt Arteriovenoso pulmonar
º TEP
º Atelectasia
º Neumotorax
º SDRA
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Exploración fisica
Rx tórax
Hemograma, Bioquimica, Dimero D
Nuevo EKG
TAC Protocolo TEP
Servicio Medicina Interna
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Manual 12 de Octubre
Uptodate Gasometriaarterial. Roberto Rodriguez-
Rosinhttp://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_006.pdf
AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982.
Tratado de Insuficiencia respiratoria
Tratado de Medicina Interna Farreras
Harrison. Insuficiencia respiratoria
Fisterra
Servicio Medicina Interna
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