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HOSPITAL REGIONAL

MANUELA BELTRAN

SOCORRO

ELABORÓ: Ing. Angélica María Rueda Jiménez-Asesora de

Calidad

Dr. Fernando Villarreal Amaya

Gerente

BIENVENIDOS

AVANCES DEL PROCESO DE ACREDITACION EN SALUD

POR ESTANDAR

| ESTANDAR DE DIRECCIONAMIENTO

POLITICA DE CLIENTES Y PROVEEDORES

Resolución Nº 289 23 de Noviembre de 2009

DEFINICIÓN DEL RESPONSABLE DE LA PLANEACION DE LA E.S.E

Gerente-Fernando Villarreal Amaya

CAPACITACIÓN AL PERSONAL EN PLANEACIÓN ESTRATEGICA

PLANES OPERATIVOS POR UNIDAD FUNCIONAL

Procesos Misionales, Procesos Estratégicos, Procesos de Apoyo. (Octubre 12 de 2010)

ESTRATEGIAS PARA LA INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN DE LA PLATAFORMA ESTRATEGICA

CAPACITACIÓN A LA JUNTA DIRECTIVA

Costos, Plan de Gestión, Presupuesto, Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad ….entre otros

ESTANDAR DE GERENCIA

DEFINICIÓN DE NUEVO MAPA DE PROCESOS Y CARACTERIZACIONES

DE PROCESOS

GESTION GERENCIAL

HOSPITALIZACIÓN

APOYO TERAPEUTICO Y DIAGNOSTICO

SALUD PÚBLICA

URGENCIAS

GESTIÓN FINANCIERA

GESTIÓN RECURSOS FISICOS

GESTIÓN REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

GESTIÓN ATENCIÓN DEL USUARIO

GESTIÓN TALENTO HUMANO

GESTIÓN TECNOLOGÍA E INFORMACIÓN

GESTIÓN COMPRAS

CIRUGIA

GESTIÓN CONTROL INTERNO GESTIÓN CALIDAD

SERVICIOS AMBULATORIOS

IPS INTEGRADAS EN RED

GESTIÓN JURIDICA


• Definición de la estructura documental, actualización de los documentos existentes y la elaboración de aquellos que hagan falta. • Nuevo Portafolio de servicios

NUEVA ESTRUCTURA DOCUMENTAL

Procesos, Procedimientos, Instructivos, Indicadores (programa en Excel para la semaforización de indicadores; Actualización de Guías Médicas Basadas en la Evidencia (En proceso).

COMITÉ TECNICO DE GERENCIA Se realiza semanalmente donde se tocan temas de mejoramiento de procesos con el fin de prestar una atención en salud adecuada para nuestros usuarios.

COMITÉ AMPLIADO DE PLANEACIÓN ESTRATEGICA

Se realiza anualmente en el mes de octubre con el fin de formular los planes operativos anuales por por proceso.

REUNION CON USUARIOS Se realiza trimestralmente, es un espacio en el cual los usuarios tienen la oportunidad de dar su punto de vista acerca de los servicios del hospital

PRIORIZACIÓN DE PACIENTES EN FILAS

Se prioriza mujer en estado de embarazo, personas con discapacidad, Adulto mayor (62 años en adelante), Niños menores de un año.


ACTUALIZACIÓN DEL PORTAFOLIO

DE SERVICIOS EN EL REGISTRO

ESPECIAL DE PRESTADORES DE SALUD

PRESENTACION JUNTA NOV 2010/PORTAFOLIO DE SERVICIOS HOSPITAL MANUELA BELTRAN.ppt


DISEÑO DE MODELO DE ATENCIÓN

ESTANDAR CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO

PERFIL EPIDEMIOLOGICO POR SERVICIO

Enero Junio de 2010

RESULTADO AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA POR MEDIO DE UNA LISTA DE CHEQUEO

INDICADOR CRITERIOS ADMINISTRATIVOS

92,1%(Mejoro el diligenciamiento en cuanto

a nombre y documento del paciente)

INDICADOR CRITERIOS CLINICOS

95%(Fue positivo en el diligenciamiento de fondo

y de forma, sin embargo se siguen encontrando registro

de siglas y letra ilegible.

CAPACITACIÓN Seguridad del paciente, Tecnovigilancia, Farmacovigilancia


DISEÑO Y ENTREGA DE FOLLETOS A PACIENTES

Recomendaciones y Cuidados en Casa por tipo de patología

PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE ENTENDIMIENTO DE LA INFORMACION BRINDADA AL PACIENTE Y/O SU FAMILIA

PROTOCOLO DE ACOGIDA DEL PACIENTE A LA INSTITUCIÓN

MANUAL DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE(MANILLAS DE COLORES CON EL FIN DE PREVENIR EVENTOS ADVERSOS)

PROTOCOLO DE CAPACITACION EN EL MANEJO DE BARANDAS Y RIESGO DE CAIDA AL PACIENTE YO SU FAMILIA


PROGRAMA DE EDUCACIÓN MEDICA

CONTINUADA

Con el fin de Actualizar las Guías de Práctica Clínica Basadas en la evidencia. (En proceso)

ESTANDAR CLIENTE ASISTENCIAL AMBULATORIO

PERFIL EPIDEMIOLOGICO POR SERVICIO

Urgencias, Consulta Externa.

FOLLETOS DE INFORMACIÓN DE

PREPARACIÓN QUIRURGICA

FOLLETOS DE INFORMACION DE

CUIDADOS POSTQUIRURGICOS

PROCEDIMIENTO DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICA DE LOS EXAMENES DIAGNOSTICOS

ESTANDAR DE IMAGENOLOGIA

RUTA DEL PACIENTE Y PREPARACION DEL PACIENTES PARA EXAMENES

RADIOLOGICOS

ACTUALIZACION DE LOS PROTOCOLOS DE IMAGENOLOGIA

IMPLEMENTACIÓN DEL FORMATO DE ENTREGA DE RESULTADOS

PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN PACIENTE EN IMAGENOLOGIA

ESTANDAR DE LABORATORIO CLINICO

RUTA DEL PACIENTE Y PREPARACION DEL PACIENTES PARA EXAMENES DE

LABORATORIO CLINICO

IDENTIFICACION Y EVALUACIÓN DE LOS CRITERIOS MINIMOS PARA LA SOLICITUD

DE LOS EXAMENES DIAGNOSTICOS

Se definieron los criterios mínimos: Diagnostico, Nombre y apellido del

paciente, Identificación del paciente, firma y registro profesional del medico, entre

otros……

IDENTIFICACION Y EVALUACIÓN DE LOS CRITERIOS MINIMOS PARA LA ENTREGA

DE RESULTADOS

Se definieron los criterios mínimos: Nombre y Apellido del paciente, Firma y

Registro profesional del Bacteriólogo, Entre otros….

EN PROCESO DE ACTUALIZACIÓN DE MANUALES DEL SERVICIO

IMPLEMENTACIÓN DE BARRERAS DE SEGURIDAD Y CAPACITACIÓN EN TOMA DE MUESTRAS

ESTANDAR SEGURIDAD DEL PACIENTE

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (Resolución 242 de 09 Octubre de 2009)

La E.S.E. Hospital Regional Manuela Beltrán de socorro se compromete a brindar, generar, y mantener un entorno seguro y disponer de recursos para la identificación, prevención y minimización de riesgos, a través de la implementación de programas de vigilancia epidemiológica, cultura de limpieza y desinfección, rondas de seguridad, capacitación continua al personal asistencial y administrativo, mantenimiento de equipos e instalaciones, vigilancia farmacológica, seguimiento de los eventos adversos, que brinden seguridad al paciente y su familia.

| ESTANDAR DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE

BARANDAS CAMAS Y CAMILLAS

APLICACIÓN DE LISTAS DE CHEQUEO EN LAS DIFERENTES

UNIDADES FUNCIONALES

PROTOCOLO MARCACIÓN SITIO QUIRURGICO

RONDAS DE SEGURIDAD

CAPSULAS DE SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS

| ESTANDAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

PROCEDIMIENTO DOCUMENTADO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS-FORMATO

REALIZACION DE ENCUESTAS SOBRE LA SEGURIDAD DE PACIENTE

COMITÉ SEGURIDAD DEL PACIENTE

VERIFICACION DEL NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE CON TABLERO

ACRILICO EN CADA CAMA

MANUAL DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

CON EL FIN DE PREVENIR EVENTOS ADVERSOS

SEMAFORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PRÓXIMOS A VENCERSE (FARMACIA, PISOS)

ESTANDAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

PERIODO EVENTOS ADVERSOS

REPORTADOS

No. TOTAL DE EVENTOS

ADVERSOS REPORTADOS Y GESTIONADOS

PORCENTAJE DE EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS Y

GESTIONADOS

PRIMER SEMESTRE 2009

3 3 100%

SEGUNDO SEMESTRE 2009

28 28 100%

PRIMER SEMESTRE 2010

26

26 100%


20 20 100%

TOTAL 77 77

EVENTOS ADVERSO REPORTADOS Y GESTIONADOS EN EL SEGUNDO SEMESTRE DE 2009 VS REPORTADOS EN EL SEGUNDO

SEMESTRE 2010

| ESTANDAR DE DERECHOS Y DEBERES

DEL PACIENTE

POLITICA DE HUMANIZACIÓN EN SALUD

La E.S.E Hospital Manuela Beltrán del socorro, se compromete a brindar una atención hacia el servicio integral del usuario y su familia, ofreciendo una asistencia con calidez humana, que responda a sus necesidades y expectativas físicas, sociales y espirituales. La interacción de nuestro personal de salud y el usuario se basa en el trato amable, personalizado y de respeto hacia la confidencialidad y dignidad del paciente, basados en los deberes y derechos de los pacientes.

TALLERES HUMANIZACIÓN EN SALUD

DECLARACIÓN Y SOCIALIZACION DEBERES Y DERECHOS DEL

PACIENTE

RONDAS DE SUPERVISION EN CADA UNO DE LOS PISOS

VIDEOS INSTITUCIONALES Y LOS DEL PROGRAMA PASO TV

INCLUSION EN LAS ENCUESTAS DE SATISFACCION PREGUNTAS

DE DEBERES Y DERECHOS

ESTANDAR DE DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE

PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN AL USUARIO

PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN AL USUARIO


TOTAL DE USUARIOS SATISFECHOS 395

TOTAL DE ENCUESTAS 467

PORCENTAJE DE SATISFACCION 84,58%

PRIMER SEMESTRE DE 2010



PORCENTAJE DE SATISFACCION 90.57%

SEGUNDO SEMESTRE DE 2010



PORCENTAJE DE SATISFACCION 92,02%

INCREMENTO DE LA SATISFACCION AL USUARIO

84,58%

90,57%

92,02%

80,00%

82,00%

84,00%

86,00%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

2do. Semestre 2009 1er. Semestre 2010 2do. Semestre 2010

Series1

| ESTANDAR DE AMBIENTE FISICO

SOFTWARE PARA LAS NECESIDADES DE MANTENIMIENTO

“STORE”

PLAN ANUAL DE COMITÉ DE INFECCIONES (Lavado de Manos, Comité de Infecciones mensuales,

Capacitación en Venopunción y Técnica Aséptica entre otros…)

PROTOCOLO DE LOCALIZACIÓN DEL PACIENTE EXTRAVIADO

PLAN DE EMERGENCIAS INSTITUCIONAL-SIMULACRO DE EMERGENCIAS 5 DE NOVIEMBRE DE 2010

CAPACITACION EN LOS SERVICIOS EN EL MANEJO ADECUADO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

PROTOCOLO DE TRANSFUSION SANGUINEA

GUIA DE TECNOVIGILANCIA Y FARMACOVIGILANCIA

| ESTANDAR DE AMBIENTE FISICO

ALERTAS VISUALES PARA MEDICAMENTOS PARECIDOS

PICTOGRAMAS PARA LA DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS

CAPACITACIÓN EN LOS CORRECTOS DE ADMINISTRACION DE

MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS

| ESTANDAR DE IPS INTEGRADAS EN

RED

PORTAFOLIO DE SERVICIOS PARA LOS NODOS “HATO Y

PALMAS”

Consulta Médica General, Odontología General, Promoción y Prevención, Vacunación, Urgencias

Primer Nivel

PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA NODO HATO

Se Actualizó y documento el procedimiento de referencia y Contrarreferenica

AUDITORIA AL NODO HATO Realizada por la Enfermera Jefe Dalva Vargas, Enfermera Jefe Gladys Acero, Ing. Angélica Rueda,

Cooperativas

ESTANDAR DE RECURSO HUMANO

“La Empresa Social de Estado Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro, Santander prestadora de servicios de I, II y III nivel de complejidad, brinda servicios de protección específica, demanda inducida, detección temprana, diagnostico tratamiento y rehabilitación con calidad, oportunidad responsabilidad acorde a las necesidades de la población, con talento humano calificado”.

NUEVA MISIÓN

“Ser en el 2013 líder en la prestación de servicios integrales de salud de baja, mediana y alta complejidad a nivel departamental en el marco general de la Seguridad Social en Salud, fundamentado en un talento humano calificado, solidez financiera y tecnología de punta, buscando el desarrollo y bienestar del cliente interno y externo basados en el apoyo mutuo para lograr un mejor servicio”.


NUEVA VISIÓN


ENCUESTA DE NECESIDADES DE CAPACITACIÓN Y DE BIENESTAR

APLICADAS EN EL MES DE NOVIEMBRE

SE A FORMULAR PLAN DE BIENESTAR 2010-2011

PLAN DE CAPACITACIÓN (2010-2011)

MANUAL DE COMPETENCIAS

MANUAL DE INDUCCION Y REINDUCCION(SE PROPUSO REALIZARLO POR PROCESO)

ESTANDAR GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA

POLITICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA (Resolución 287 de 23 de Noviembre de 2009)

“La E.S.E Hospital Manuela Beltrán del socorro, se compromete a garantizar el acceso y uso de recursos tecnológicos y de dispositivos Biomédicos que permitan el funcionamiento, mejoramiento continuo y atención segura de nuestros pacientes: Identificando las necesidades tecnológicas, evaluando las alternativas disponibles en el mercado y seleccionando la mejor opción para su adquisición, garantizando que en esta se incluyan los manuales del equipo para el usuario en lenguaje español. •Implementando acciones preventivas y correctivas que permitan la medición y seguimiento del plan de mantenimiento. •Fomentando la cultura del reporte de incidentes relacionados con dispositivos biomédicos para su análisis y renovación de tecnología cuando sea necesario. Identificando los procesos críticos de atención, definiendo los posibles eventos adversos, asegurando y socializando los planes de contingencia. •Seleccionando personal capacitado para el manejo responsable de la tecnología e implementando programas de capacitación continua en el manejo de dispositivos biomédicos en las diferentes unidades funcionales …………

ESTANDAR GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA

SOCIALIZACIÓN DE

POLITICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA

REALIZACION DE PRUEBAS DE SEGURIDAD

ANTES DE LA INCORPORACIÓN DE NUEVA TECNOLOGIA

| ESTANDAR DE GESTIÓN DE LA

INFORMACIÓN

Procedimiento recepción e implementación de bases de datos de usuarios.

Procedimiento realización mantenimiento preventivo y correctivo equipos de informática.

Procedimiento instalación y baja de equipos de informática.

Procedimiento elaboración copias de seguridad y documentos de comunicación.

Procedimiento identificación de las necesidades de información de las unidades funcionales.

Software “GISOFT”, “SPARK”, “STORE” para las necesidades de información de la E.S.E

| ESTANDAR DE MEJORAMIENTO

CONTINUO

ADOPCIÓN DEL FORMATO DE PLANES DE MEJORAMIENTO PROPUESTO POR EL MINISTERIO

FORMULACIÓN DE PLANES DE MEJORAMIENTO SEGÚN RUTA CRITICA

SOCIALIZACIÓN DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO POR GRUPO DE ESTANDARES

| PLAN DE MEDIOS

CONCURSO EN LA E.S.E DEL LOGO DE ACREDITACIÓN

VALLAS INSTITUCIONALES

PAGINA WEB www.hospitalmanuelabeltran.gov.co

INTRANET “GISOFT” “SPARK”

CARTELERAS INSTITUCIONALES En todos los servicios de la E.S.E

PROGRAMA DE TV “SALUD HMB”

| INSTRUCTIVOS INSTITUCIONALES

INSTRUCTIVO DE VERIFICACIÓN DEL ENTENDIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES DADAS POR EL PROFESIONAL AL PACIENTE Y SU FAMILIA

INSTRUCTIVO DE ACOGIDA AL PACIENTE Y/O SU FAMILIA A LA INSTITUCIÓN.

MANUAL DE IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES.

INSTRUCTIVO PARA LA CAPACITACIÓN EN EL MANEJO DE BARANDAS

FORMATO DE EVALUACIÓN DE RIESGO DE CAIDA.

INDICACIONES ESPECIALES AL FAMILIAR DEL PACIENTE CON RIESGO DE CAIDA

AUTOEVALUACIÓN SEGÚN ESTANDARES DE ACREDITACIÓN ENERO DE 2010

Primera Segunda

ABRIL DE

2009

ENERO DE

2010

Hospitalarios 1,06 2,27 1,22 54%

Ambulatorios 1,32 1,95 0,63 32%

Laboratorio Clínico 1,06 1,75 0,69 39%

Imagenología 1,00 1,80 0,80 44%

Habilitación y rehabilitación

Direccionamiento 1,00 2,7 1,72 63%

Gerencia 1,00 2,6 1,59 61%

Gerencia del Recurso Humano 1,02 2,7 1,66 62%

Gerencia del Ambiente Físico 1,00 2,3 1,33 57%

Gerencia de la Información 1,50 2,5 1,03 41%

Gestión de la tecnología 1,00 1,9 0,92 48%

Sedes Integradas en red 1,00 1,2 0,16 14%

* Calificación de 1 a 5 1,09 2,2 1,07 50%

ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

APOYO

GRUPO DE ESTÁNDARES

Incremento Incremento

%

AUTOEVALUACIÓN SEGÚN ESTANDARES DE ACREDITACIÓN

PARA LA TERCERA SEMANA DE MARZO SE TIENE PROYECTADO LA AUTOEVALUACIÓN DEL

SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Y FORMULAR LOS PLANES DE MEJORAMIENTO

VIGENCIA 2011. SE ESTA TRABAJANDO ACTUALMENTE EN REQUERIMIENTOS PENDIENTES DEL SISTEMA ÚNICO DE

HABILITACIÓN

| MODELO ESTANDAR DE CONTROL

INTERNO

COMPONENTE AVANCE

AMBIENTE DE CONTROL (Acuerdos, Protocolos éticos, desarrollo del talento humano)

100%

DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO(Modelo de Operación por procesos, Estructura Organizacional)

100%

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO (Contexto Estratégico, Mapa de Riesgos, Políticas de Administración del Riesgo9

100%

ACTIVIDADES DE CONTROL (Procedimientos, Indicadores,)

60%

INFORMACIÓN 97,56%

| MODELO ESTANDAR DE CONTROL

INTERNO

COMPONENTE AVANCE

COMUNICACIÓN PÚBLICA ( Comunicación Organizacional, Comunicación Informativa, Medios de Comunicación)

100%

EVALUACIÓN INDEPENDIENTE (Sistema de Control Interno, Auditoria Interna)

100%

PLANES DE MEJORAMIENTO (Por Proceso, e Individual)

98,33%

TOTAL 92,68%

| COMPARACIÓN AVANCE MODELO

ESTANDAR DE CONTROL INTERNO VIGENCIA 2009-2010

67,25%

92,68%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

VIGENCIA 2009 VIGENCIA 2010

¡GRACIAS!

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