dr. barsi péter ph.d. - neurology.pote.huneurology.pote.hu/neuro/modules/stud/data/070402m.pdf ·...
TRANSCRIPT
Dr. Barsi Péter Ph.D.
A CT és MR vizsgálat szerepe és lehetıségei a
neurológiai diagnosztikában
A NEURORADIOLÓGIA ÁLTALÁNOS FELADATAI
1. A kóros elváltozás kimutatása2. Az elváltozás természetének lehetséges
tisztázása3. A pontos lokalizáció és kiterjedés
felderítése4. A kóros elváltozás érellátásának
felmérése5. Szomszédos csontokra gyakorolt hatás
felmérése
A NEURORADIOLÓGIA SPECIÁLIS FELADATAI
1. A biokémiai összetétel meghatározása – MR spektroszkópia
2. A funkciók strukturális alapjainak meghatározása –funkcionális MR
3. A fehérállományi összeköttetések, pályarendszerek feltérképezése – diffúziós tenzor képalkotás
4. Az agyi vérátáramlás mérése – CT vagy MR perfúzió5. Az érrendszer non-invazív ábrázolása – UH, CTA,
MRA6. Prognosztikai következtetésekre alkalmas vizsgálatok
– akut stroke, posztoperatív vizsgálatok, protokollok7. Terápiás beavatkozások – intervenciós
neuroradiológia
PTA, stent behelyezés
Dr. Vörös Erika, SZTE Radiológiai Klinika, Szeged
INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA
INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIAIc. aneurysmák endovascularis kezelése:
Leválasztható spirál
Dr. Vörös Erika, SZTE Radiológiai Klinika, Szeged
MÓDSZERTANI ALAPKÉRDÉSEK
1. Diagnosztikus algoritmusok1. Legkisebb biológiai és financiális áron
elérni a legnagyobb diagnosztikus (és terápiás) hasznot
2. Bizonyítékon alapuló orvoslás
2. Vizsgálati protokollok:1. Megfelelı ábrázolás2. Utánkövetés
A CT ÉS MR VIZSGÁLAT EL İNYEI
ÉS HÁTRÁNYAI
Elınyök1. Elterjedt2. Gyors3. A beteg jól hozzáférhetı4. A vért egyértelmően mutatja5. Nagy felbontást tesz lehetıvé6. A csontokat és a meszet jól
ábrázolja7. Érrendszer: CTA8. Funkció: perfúziós CT9. Liquorterek: CTC
COMPUTER TOMOGRÁFIA (CT)
Hátrányok1. Ionizáló sugárzás
(szemlencse!)2. Jódos kontrasztanyag3. Behatárolt térábrázolás
(spirál!)4. Szürke-fehérállomány kis
denzitáskülönbsége5. Csontos mőtermékek: középsı
és hátsó scala, gerinc
Elınyök1. Egészségre ártalmatlan
(terhesség, kontrák!)2. KIR közvetlen ábrázolása3. Nincs csontos mőtermék4. Hosszú gerincszakasz5. Tetszıleges képsík6. Anatómiai képek7. Nagy felbontás8. Szenzitivitás 9. DDG kapacitás
MÁGNESES REZONANCIA (MR)
Elınyök10. Érrendszer11. Áramlásmérés12. Kémiai összetétel13. Funkció14. FÁ pályarendszerek
MÁGNESES REZONANCIA (MR)
Hátrányok1. Elérhetıség (térerı, felszereltség – 19m, 5k, 4a)2. Költség (készülék ára, segédeszközök ára, vizsgálat
ára, finanszírozás)3. Vizsgálati idı (kompromisszumok)4. Abszolút (pacemaker) és relatív kontraindikációk (fém
idegentest), problémás betegek (gyermek, klausztrofóbia, rossz állapot)
5. Specificitás gyakori hiánya6. Az érrendszerben áramlás, nem anatómia7. A mész és tömör csont rosszul ábrázolható
MÁGNESES REZONANCIA (MR)
Az emberi test nagy erejő homogén mágneses térbe kerül.
AZ ALAP MR KÉPEK
A. T1 – anatómia, kontrasztanyagB. T2 – víztartalom, érzékenységC. FLAIR – érzékenység,
liquor-közeli terekD. GRE T2 - hemosziderin
A B C
D
KIEGÉSZÍT İ MR MÓDSZEREK
1. Kontrasztanyag2. MR angiográfia3. Zsírelnyomásos szekvencia
1. KONTRASZTANYAG
Sturge-Weber szindróma
Bronchus carcinoma metastasisok
Glioblastoma
2. MR ANGIOGRÁFIA
Bal a. cerebri mediaoszlás aneurysma
axiális T2 és 3D-TOF MRA képei
2. MR ANGIOGRÁFIA
Aortaív és carotis bifurcatio kontraszt-anyag bólus követéses MRA képei
3. ZSÍRSZUPPRESSZIÓ
Corpus callosum lipomaszagittális T1 és zsírszuppressziós képeken
KÜLÖNLEGES MR MÓDSZEREK
1. 3D rekonstrukciók (felszín, képfúzióvolumetria)
2. Diffúziós és diffúziós tenzorképalkotás
3. Perfúziós vizsgálat 4. Funkcionális MR5. MR spektroszkópia
1. 3D: FELSZÍN, IMAGE FUSION, VOLUMETRIA
2. MIT 2. MIT ÁÁBRBRÁÁZOL A DIFFZOL A DIFF ÚÚZIZI ÓÓS S MR?MR?
�A vízmolekulák agyszövetbenvagy idegen szövetbenvalómozgását.�Az extracellulárisfolyadéktér szabadabb, mint az intracellularis , magasabb diffúziót tesz lehetıvé. �Az agyszövet anizotrópiája CHAKERES & SCHMALBROCK:
FUNDAMENTALS OF MRI 1992CHAKERES & SCHMALBROCK:
FUNDAMENTALS OF MRI 1992
DW ADC
ADCDW
DIFFÚZIÓ ALKALMAZÁSA
TÁLYOG TUMOR
EXTRA- ÉS INTRACELLULÁRIS TÉR
Ischaemia(agyi vérellátás < 20%) →→→→csökken az ATP szint →→→→ a Na-K pumpa nem mőködik →→→→ intracellularis citotoxikusoedema→→→→ csökken az extracellulárisfolyadéktér frakció →→→→ csökkena diffúzió .
Az ischaemiát percekkel a kialakulása után mutatja, és kb. 12 napig fennmarad.
3-4 ÓRÁS ISCHAEMIÁS STROKE
ADCDW
DIFFDIFF ÚÚZIZI ÓÓ ÉÉS AKUT ISCHAEMIAS AKUT ISCHAEMIA
Stadnik et al, RadioGraphics 2003, 23:7e
ADCDW
DWT2 FLAIR
DIFFÚZIÓS TENZOR KÉPALKOTÁS, TRAKTOGRÁFIA
M. Jackowski, Yale Dept. Radiology
3. MIT 3. MIT ÁÁBRBRÁÁZOL A ZOL A PERFPERFÚÚZIZI ÓÓS MR?S MR?
�A kontrasztanyag haladását az érpályában, az agyszövetben vagy idegen szövetben.
�A paramágneses kontrasztanyag jelcsökkenést okoz, keringészavarban a jelcsökkenés elmarad, kóros erezettségnél növekszik.
�Különbözı feldolgozási lehetıségek
3. A FUNKCIONÁLIS MR ALAPELVE
Fokozott agymőködés→ neuronok oxigénigénye megnı→ nagyobb mértékben fokozódik a keringés, mint az oxigénigény → kimosódik a deoxihemoglobin, ami paramágnesestulajdonsága révén jelcsökkenést okozna → jelnövekedés
4. fMRI: LEHET İSÉGEK
1. Mőtét elıtt például1. Primer és szekunder mozgató, látókéreg2. Beszédközpont lateralizáció3. (Új) emlékezet vizsgálata T epilepsziában
2. Epilepsziás fókusz kimutatása3. Mentális és kognitív folyamatok kutatása4. Gyógyszerhatás ellenırzése
A FUNKCIONÁLIS MR ALAPELVE
5. MR SPEKTROSZKÓPIA
Cho Cr NAA Lac
Single voxel módszer Chemical shift imaging
1. Az orvosi MR alkalmazások kiindulási pontja, oldatok kémiai elemzésére használják a mai napig.
2. A különbözımegjeleníthetı atomok (Na, P, stb.) Közül a H+ a leggyakrabban alkalmazott.
3. Felbontása a single voxel technikában jelenleg 1 cm3.
4. Számos területen kutatják a jelentıségét, bizonyos betegségek differenciál diagnosztikájában 100% a találati biztonsága.
4. MR SPEKTROSZKÓPIA
A KIMUTATHATÓ ANYAGOK:1. N-ACETIL-ASZPARTÁT: csökkenése neuron
pusztulást mutat2. KREATIN-FOSZFOKREATIN: a gliában
nagyobb mennyiségben van, sokáig változatlan, jó alap arányokhoz
3. KOLIN-TARTALMÚ ANYAGOK:membrán-jelzı, fokozott membrán szintézis vagy sejtszám növeli (tumorok)
4. LAKTÁT: oxigénhiány, sejtpusztulás
4. MR SPEKTROSZKÓPIA
A KIMUTATHATÓ ANYAGOK:5. MIOINOZITOL: megnı pl. Alzheimerben,
hepaticus encephalopathiában6. LIPIDEK: necrosisra utalhatnak.7. GLUTAMIN, GLUTAMÁT: magasak a
legtöbb májbetegben8. AMINOSAVAK : tályogban
4. MR SPEKTROSZKÓPIA
KOPONYA VIZSGÁLATOK
1. KIR patológia: MR az elsı vizsgálat2. Kivételként mégis CT az elsı
1. AKUT STROKE-BAN (vérzés><ischaemia)
2. AKUT TRAUMÁBAN (csont, vér)3. Csontstruktúra elemzésre4. Ha az MR kontraindikált
A NEURORADIOLÓGIA FELADATAI AKUT STROKE-BAN
1. Az elváltozás típusának meghatározása: vérzés vagy ischaemia?
2. Az elváltozás korai kimutatása 3. Prognosztika: mi várható a
trombolízistıl?4. Az ok tisztázása: vaszkuláris
képalkotás
A korai észlelés
jelentısége athrombolysis terápiás idıablakának eléréseakut ischaemiában
A korai észlelés
jelentısége athrombolysis terápiás idıablakának eléréseakut ischaemiában
nCT aP aT2
AKUT STROKE: CT ÉS MR
ISCHAEMIÁS STROKE : A CT ÉS AZ MR IDİTELJESÍTMÉNYE
1. CT általánosságban 24 óra, finom jelekkel 1-2 óra
2. MR rutin módszerek: 1-2 óra
3. CT perfúzió, MR diffúzió és perfúzió: fél óra
AZ AKUT ISCHAEMIA KORAI FINOM CT JELEI
1. Szürkeállomány denzitás csökkenésea. Törzsdúcok elmosódásab. Insularis szalag hipodenzitásac. Cortex és FÁ határának elmosódása
2. Hiperdenz artéria jel3. Térfoglaló hatás
a. Felszíni sulcusok komprimáltakb. Az oldalkamra enyhén deformáltc. Középvonali áttolás nincs
Hiperdenzartéria jel Törzsdúci és insula-szalag jel
AZ AKUT ISCHAEMIA KORAI FINOM CT JELEI
AKUT ESET
KONTROLL
�Natív CT a vérzés kizárására�CT angiográfia a stenosis helyének
meghatározására�CT perfúzió a megmenthetı ischaemiás
agyi terület (penumbra) kimutatására�15 perc!
Akut ischaemia CT vizsgálatának nemzetközi protokollja
Akut ischaemia CT vizsgálatának nemzetközi protokollja
Kis CBV/nagyobb CBF, MismatchJó jelölt a kezelésre
Neg. CT, kis CBV, nagy CBF és MTT, jobb ACM occlusio. Terápia után csak kis infarctus marad.
AKUT STROKE: MRÉS VÉRZÉS
FLAIR
GRE T2 FLAIR
AKUT STROKE: CT ÉS MR
RÉGI BAL FÉLTEKEI ISCHAEMIÁS STROKE, 3 NAPJA ÚJ TÜNETEK
AKUT STROKE AKUT STROKE ÉÉS S DIFFDIFF ÚÚZIZI ÓÓ: : AKUT AKUT ÉÉS KRS KRÓÓNIKUS ISCHAEMIANIKUS ISCHAEMIA
Stadnik et al, RadioGraphics 2003, 23:7e
ADCDW
AKUT TRAUMA: CT ÉS MRAlapkérdések a vérzés és a
csontsérülés
AKUT TRAUMA:CT ÉS MR
SZUBAKUT TRAUMA:CT ÉS MR
SZUBAKUT TRAUMA: PROGNÓZIS - MRS
Kedvezıtlen prognózisra utal:
� Lac ↑↑↑↑� Lip ↑↑↑↑� NAA ↓↓↓↓↓↓↓↓� Cr ↓↓↓↓� Cho ↑↑↑↑� Glx ↑↑↑↑
AKUT MR VIZSGÁLAT
1. Akut MR-t indokol1. Fenyegetı harántlézió2. Akut életveszélyt jelentı KIR
elváltozás, bizonytalan CT
AKUT VIZSGÁLAT FENYEGET İ
HARÁNTLÉZIÓBAN
AKUT ÁLLAPOT, BIZONYTALAN CT
A FONTOSABB KÓRKÉPCSOPORTOK
MR VIZSGÁLATA
1. Fehérállományi betegségek (jel >> denzitás)2. Degeneratív elváltozások (j>>d)3. Fokális epilepszia (j>>d, méret)4. Középsı és hátsó scalai eltérések (csont, m)5. Térfoglaló folyamatok differenciál
diagnosztikája6. Obstructiv hydrocephalus (m)7. Belsı hallójáratok (j, m, cs)8. Hypophysis elváltozás (j, m, cs)9. Agyhártya érintettség (cs)
MIÉRT JOBB AZ MR?
FEHÉRÁLLOMÁNY:Sclerosis multiplex
� Az idıbeli disszemináció objektív kimutatása
� A térbeli disszemináció objektív kimutatása
� Egyéb lehetıségek kizárása
A SCLEROSIS MULTIPLEX MACDONALD OSZTÁLYOZÁSÁNAK
LÉNYEGE
A SCLEROSIS MULTIPLEX A SCLEROSIS MULTIPLEX MACDONALD MACDONALD OSZTOSZTÁÁLYOZLYOZ ÁÁSSÁÁNAK NAK
LLÉÉNYEGENYEGE
Az alábbiak közül három teljesüljön
� 1 halmozó vagy 9 T2���� góc (≥≥≥≥ 3 mm)� Legalább 1 infratentorialis góc� Legalább 1 iuxtacorticalis góc� Legalább 3 paraventricularis góc
� 1 gerincvelıi góc megfelel 1 agyi gócnak.
A SCLEROSIS MULTIPLEX MR KRITÉRIUMAI (BARKHOF)
A SCLEROSIS MULTIPLEX MR KRITÉRIUMAI (BARKHOF)
A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE
ALKALMAS PROTOKOLL
A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE
ALKALMAS PROTOKOLL
PD T2 NT1 CT1
A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE
ALKALMAS PROTOKOLL
A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE
ALKALMAS PROTOKOLL
FEHÉRÁLLOMÁNYI BETEGSÉGEK ÉS MR SPEKTROSZKÓPIA
CANAVAN-BETEGSÉG: a diffúz agyi duzzanat és kórosjelfokozódás hátterében a kifejezetten fokozott NAA mennyiség kizárja a másik lehetséges diagnózist: az Alexander-betegséget
Austin SJ et al. Magn. Reson. Med. 1991;19:439-445
DEGENERATÍV BETEGSÉGEK:
CREUTZFELDT-JACOB BETEGSÉG
Dr. Don Collie, UK CJD Surveillance Unit
A SIKERES KÉPALKOTÁS LEHETSÉGES EREDMÉNYEI FOKÁLIS EPILEPSZIÁBAN
1. Progresszív elváltozás: eltávolítható2. Nem progresszív elváltozás okozta terápia
rezisztens epilepszia1. meggyógyítható, vagy2. gyógyszeresen kezelhetıvé tehetı, vagy
legalább3. egyes tünetei csökkenthetık
1. A fokális epilepsziák kb. 60 százaléka temporalis eredető
2. A temporalis epilepsziák kb. 60 százaléka hippocampalis eredető, gyakran terápia rezisztens
3. A károsodott hippocampus eltávolítása jelentıs javulást vagy teljes gyógyulást hozhat
FOKÁLIS EPILEPSZIÁBAN MIÉRT KELL A HIPPOCAMPUST VIZSGÁLNI?
MIÉRT NEM ELÉG CSAK A HIPPOCAMPUST VIZSGÁLNI?
1. Gyakori ok a corticalis dysgenesis2. Egyéb gyakori okok (tumor, AVM,
cavernoma, perinatalis hipoxia vagy encephalitis okozta gliosis, …)
3. Kettıs patológia: HS és egyéb elváltozás együttes elıfordulása ok-okozati összefüggéssel)
szag. T1/MP-RAGE rek.
koronális T2/PD vagy FLAIR
axiális T2 és MP-RAGE rek.
koronális MP-RAGE rek.
MR PROTOKOLL
FOKÁLIS EPILEPSZIA 1.
IR PD
T2Jobb oldali hippocampussclerosis
Kis kiterjedéső polymicrogyria
FOKÁLIS EPILEPSZIA 2.
KETTİS PATOLÓGIA
Kontroll MR T lobectomia után: rossz epileptológiaieredmény, figyelmen kívül hagyott subependymalis
heterotopia
MODERN MÓDSZEREK
1. Az epileptogén fókusz lateralizációjátsegíti a DIFF, MRS, iktális fMRI
2. Egyéb bevont területek kimutatásában segít a DIFF, DTI, MRS
3. Az elokvens területek kimutatása mőtét elıtt: fMRI
KÖZÉPSİ ÉS HÁTSÓ SCALAI ELTÉRÉSEK
Temporo-medialis tumor
Pons-infarctusok és Hounsfield-vonal
TTÉÉRFOGLALRFOGLAL ÓÓ FOLYAMAT FOLYAMAT DIFFERENCIDIFFERENCI ÁÁL DIAGNOSZTIKL DIAGNOSZTIK ÁÁJAJA
Szoliter, széli részén halmozó, oedemával körülvett agyi elváltozás
� DIFFÚZIÓ: � Kifejezett diffúziós gátlás: vsz. tályog� Liquorhoz hasonló diffúzió: vsz. cystás-
necroticus tumor (primer vagy met.)� MRS:
� Aminosavak – tályog, � Kóros görbe a halmozó kontúron kívül –
vsz. infiltratív primer tumor� Csak enyhe NAA csökkenés a halmozó
kontúron kívül - vsz. met.
OBSTRUCTIV HYDROCEPHALUS
Distalis aquaeductus obstructio, szagittális T1
Következményes obstructivhydrocephalus, axiális T2
BELSİ HALLÓJÁRAT
Extra-intrameatalis acusticusschwannoma, MEA tágulat, CT
Intrameatalis acusticusschwannoma, koronális
kontrasztos T1 és T2
N
C
Dinamikus mérésDinamikus mérés
HYPOPHYSIS
MENINXEK
Meningitis basilaris tbc
MENINXEK
Mamma CC metastasisok,meningitis carcinomatosa
1. Közvetlen információ a GV-rıl > C és D gerincrıl mindig ezt végezzük
2. Nincs csontos mőtermék
3. Csontokról is van információ4. Hosszú szakaszt ábrázol
5. Hernia-hegszövet DDG > mindig
GERINC VIZSGÁLATOK: MR
GERINC MR 1.
Demyelinisatio a háti gerincvelıben
Leukaemiás infiltratio a lumbalis csigolyákban – T1
GERINC MR 2.
N C C
N
Recidiv hernia – nem halmoz Hegszövet – halmoz
1. Alsó 3 lumbalis szegmentum2. Részletes csontos értékelés3. CT myelográfia: pl. MR
kontraindikáció esetén4. Spirál CT és 3D rekonstrukciók
GERINC VIZSGÁLATOK: CT
GERINC CT 1.
GERINC CT 2.
1. Az MR vezetı szerepe 2. A modern módszerek ismerete 3. Diagnosztikus algoritmusok és
protokollok4. Klinikus-radiológus együttmőködés
ÖSSZEFOGLALÁS
KÖSZÖNÖM A FIGYELMÜKET!