Demenciák diagnózisa és kezeléseDemenciák diagnózisa és kezelése

Nagy FerencÁOK Neurológiai KlinikaPécs 2008

A demenciák népegészségügyi jelentőségeA demenciák népegészségügyi jelentősége

Epidemiológia:Epidemiológia:–– USA cc. 4 millió súlyos demens USA cc. 4 millió súlyos demens

11--5 millió enyhe5 millió enyhe--közepesközepes

–– Prevalencia növekedése:Prevalencia növekedése:6565-- évi 5évi 5--7%7%7575-- évi15évi15--20%20%8585-- évi 25évi 25--50%50%

A következő 3 évtizedben a 85 év felettiek száma megduplázódik.A következő 3 évtizedben a 85 év felettiek száma megduplázódik.Költség: 40 MrdKöltség: 40 Mrd--ról 100 Mrd dollárra /év növekszik ról 100 Mrd dollárra /év növekszik –– 200.000 dollár/beteg.200.000 dollár/beteg.

AA 6565 évév felettiekfelettiek 1010%%--aa demensdemens8080 évév felettiekfelettiek 2020%%--aa súlyosansúlyosan demensdemens

MagyarországMagyarország:: ≅≅ 200200..000000 főfő demensdemensUSAUSA:: aa demensekdemensek 5050--6060%% AlzheimerAlzheimer kóroskóros–– MagyarországonMagyarországon:: 3030--4040%%

–– Alzheimer 50Alzheimer 50--70 %70 %–– Vascularis: alig több mint 20%Vascularis: alig több mint 20%

Átfedés: Az Alzheimeresek 30 %Átfedés: Az Alzheimeresek 30 %--a vaszkuláris demens is.a vaszkuláris demens is.–– Lewy testes betegség: közel 20%Lewy testes betegség: közel 20%–– Az összes többi kb. 10 %Az összes többi kb. 10 %

A DSM IVA DSM IV--TR klasszifikációjaTR klasszifikációja::–– ADAD–– VDVD–– Demencia az alábbiak miatt: Demencia az alábbiak miatt: –– Demencia az alábbiak miatt: Demencia az alábbiak miatt:

HIV betegség, HIV betegség, fejtrauma, fejtrauma, ParkinsonParkinson--kór,kór,Pick, Pick, HuntingtonHuntingtonCreutzfeldCreutzfeld--JakobJakob

Demencia valamilyen általános megbetegedés miatt Demencia valamilyen általános megbetegedés miatt (specifikálni kell az okot)(specifikálni kell az okot)

Kémia szer okozta perzisztáló demenciaKémia szer okozta perzisztáló demenciaMultiplex etiológia Multiplex etiológia

Differential Diagnosis of DementiaDifferential Diagnosis of Dementia

Dementia with Lewy bodiesDementia with Lewy bodies

Other dementiasOther dementiasFrontal lobe dementiaFrontal lobe dementia

CreutzfeldtCreutzfeldt--Jakob diseaseJakob diseaseCorticobasal degenerationCorticobasal degeneration

Progressive supranuclear palsyProgressive supranuclear palsyMany othersMany others

Vascular dementiasVascular dementiasMultiMulti--infarct dementiainfarct dementiaBinswanger’s diseaseBinswanger’s disease

5% 10% 65% 5% 7% 8%

Parkinson’s diseaseParkinson’s diseaseDiffuse Lewy body diseaseDiffuse Lewy body disease

Lewy body variant of ADLewy body variant of ADVascular dementias Vascular dementias and ADand AD

AD and dementia AD and dementia with Lewy bodieswith Lewy bodiesADAD

Small GW, et al. JAMA. 1997;278:1363-1371; American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1997;154(suppl):1-39; Morris JC. Clin Geriatr Med. 1994;10:257-276.

3

A demenciák diagnosztikus ismérveiA demenciák diagnosztikus ismérveiDSMDSM--IV.IV.

Összetett kognitív deficitÖsszetett kognitív deficit::EmlékezetzavarEmlékezetzavarEgy, vagy több tünet:Egy, vagy több tünet:

•• AphasiaAphasiaApraxiaApraxia•• ApraxiaApraxia

•• AgnosiaAgnosia•• Executiv működések zavaraExecutiv működések zavara

Szociális működészavarSzociális működészavarKimutatható, vagy feltételezhető okKimutatható, vagy feltételezhető ok

Kísérő tünetek lehetnek:Kísérő tünetek lehetnek:

személyiségváltozás, személyiségváltozás, agitáció, agitáció, gátlástalanság gátlástalanság apátia, apátia, pszichózis, pszichózis, pszichózis, pszichózis, alvászavar, alvászavar, Parkinsonizmus,(DLB,CBD,PSP,MSAParkinsonizmus,(DLB,CBD,PSP,MSA--c,p,a,FTD,VD)c,p,a,FTD,VD)epilepszia, epilepszia, delíriumdelírium

–– Recurrent seizures in patients with dementia: Frequ ency, seizure types, Recurrent seizures in patients with dementia: Frequ ency, seizure types, and treatment outcome.and treatment outcome.

–– Rao SCRao SC, , Dove GDove G , , Cascino GDCascino GD , , Petersen RCPetersen RC ..–– Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, USA.Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, USA.–– OBJECTIVE: Patients with a primary neurodegenerative disorder associated with OBJECTIVE: Patients with a primary neurodegenerative disorder associated with

cognitive impairment are at increased risk for epilepsy. The goal of the present cognitive impairment are at increased risk for epilepsy. The goal of the present study was to characterize seizure type(s), etiological diagnosis of dementia, study was to characterize seizure type(s), etiological diagnosis of dementia, electroencephalogram (EEG) and imaging findings, and response to antiepileptic electroencephalogram (EEG) and imaging findings, and response to antiepileptic drug (AED) therapy in these individuals. METHODS: A retrospective study was drug (AED) therapy in these individuals. METHODS: A retrospective study was performed identifying patients in the Mayo Alzheimer Disease Patient Registry performed identifying patients in the Mayo Alzheimer Disease Patient Registry (ADPR) and Alzheimer Disease Research Center (ADRC) who were classified as (ADPR) and Alzheimer Disease Research Center (ADRC) who were classified as having dementia and epilepsy from 1986 to 2006. Multiple clinical parameters having dementia and epilepsy from 1986 to 2006. Multiple clinical parameters were extracted from patient charts and evaluated to characterize the primary were extracted from patient charts and evaluated to characterize the primary neurodegenerative disorder and seizure outcomes. RESULTS: Sixtyneurodegenerative disorder and seizure outcomes. RESULTS: Sixty--three of the three of the 1738 ADPR and ADRC 1738 ADPR and ADRC patients (3.6%) had epilepsypatients (3.6%) had epilepsy . Twenty. Twenty--four of the 63 four of the 63 patients were excluded because of insufficient information regarding their patients were excluded because of insufficient information regarding their patients were excluded because of insufficient information regarding their patients were excluded because of insufficient information regarding their epilepsy. The remaining 39 patients were analyzed. Twentyepilepsy. The remaining 39 patients were analyzed. Twenty--eight of the 63 eight of the 63 patients patients (72%) experienced complex partial seizures(72%) experienced complex partial seizures . Head MRI was . Head MRI was performed in 35 patients (90%). Fourteen patients (36%) had MRIperformed in 35 patients (90%). Fourteen patients (36%) had MRI--identified identified structural lesions that included remote stroke and prior intracerebral hemorrhage. structural lesions that included remote stroke and prior intracerebral hemorrhage. EEGs were obtained in 29 patients (74%). Fifteen patients (38%) had EEGs were obtained in 29 patients (74%). Fifteen patients (38%) had epileptiform discharges. Overall, it was found that 79% had an excellent epileptiform discharges. Overall, it was found that 79% had an excellent response to AED therapy. Approximately oneresponse to AED therapy. Approximately one--third of the patients had dosethird of the patients had dose--related side effects from an AED. CONCLUSION: The present study indicated related side effects from an AED. CONCLUSION: The present study indicated that most individuals with the comorbidity of epilepsy and dementia have that most individuals with the comorbidity of epilepsy and dementia have complex partial seizures that complex partial seizures that may be adequately controlled on AED therapymay be adequately controlled on AED therapy . . The longThe long--term effect of seizure activity on the neurodegenerative disorder is term effect of seizure activity on the neurodegenerative disorder is unknown.unknown.

A demenciák tüneteiA demenciák tünetei

Kognitív kórtünetek Kognitív kórtünetek

–– EmlékezetzavarEmlékezetzavar–– AphasiaAphasia

NemNem--kognitív kórtünetekkognitív kórtünetek

–– Affectív zavarokAffectív zavarok–– HallucinációkHallucinációk–– TéveszmékTéveszmék

–– AphasiaAphasia–– ApraxiaApraxia–– AgnosiaAgnosia–– Executiv működések Executiv működések

–– TéveszmékTéveszmék–– IndítékzavarokIndítékzavarok–– AgitációAgitáció–– AgresszivitásAgresszivitás–– SzemélyiségváltozásSzemélyiségváltozás

–– Neurológiai tünetekNeurológiai tünetek::JárászavarJárászavarInkontinenciaInkontinenciaExtrapyramidalis Extrapyramidalis zavarokzavarok

A demenciaA demencia--szindrómák osztályozásaszindrómák osztályozása

1.1. Életkor: Életkor: senilis senilis –– presenilispresenilis

2.2. Súlyosság: Súlyosság: GDS (Global Deterioration Scale) GDS (Global Deterioration Scale) stage 1stage 1--77

3.3. Agyi struktúrák: Agyi struktúrák: corticaliscorticaliscorticaliscorticalissubcorticalissubcorticaliskevertkevert

4.4. PrimerPrimer--szekunder: szekunder: cerebrális v. szisztémás ok cerebrális v. szisztémás ok

5.5. Kimenetel: Kimenetel: reverzibilisreverzibilis--irreverzibilisirreverzibilis

6.6. Neuropathológiai eltérések: Neuropathológiai eltérések: taupathiák, taupathiák, αα--synucleinopathiák, trinuklsynucleinopathiák, trinukl

Nagyobb agyi régiók zavarai Nagyobb agyi régiók zavarai (=lebeny(=lebeny--szindrómák)szindrómák)

Frontális pszichoszindrómákFrontális pszichoszindrómák–– Mediális:Mediális: apathia, motivációapathia, motiváció--, spontaneitás csökkenés, akinetikus mutizmus, spontaneitás csökkenés, akinetikus mutizmus–– Dorsolaterális:Dorsolaterális: perseveratio, konkretizáció, echolalia, executiv zavarokperseveratio, konkretizáció, echolalia, executiv zavarok–– Orbitofrontális:Orbitofrontális: személyiségváltozás, gátlástalanság, mória, impulzivitás, személyiségváltozás, gátlástalanság, mória, impulzivitás,

irritabilitás, gátlástalanságirritabilitás, gátlástalanság

Parietális lebenyi tünetekParietális lebenyi tünetek (domináns(domináns--subdominánssubdomináns))–– Amnesztikus aphasia, agraphia, alexia, apraxia, acalculia, autotopagnosia, Amnesztikus aphasia, agraphia, alexia, apraxia, acalculia, autotopagnosia, –– Amnesztikus aphasia, agraphia, alexia, apraxia, acalculia, autotopagnosia, Amnesztikus aphasia, agraphia, alexia, apraxia, acalculia, autotopagnosia,

jobbjobb--bal tévesztés, anosognosia, téragnosia stbbal tévesztés, anosognosia, téragnosia stb..

Temporális kórtünetek:Temporális kórtünetek:–– Szenzoros aphasia, kérgi süketség, amusia, akusztikus, vizuális Szenzoros aphasia, kérgi süketség, amusia, akusztikus, vizuális

érzékcsalódások, hyperoralitás, hypersexualitás érzékcsalódások, hyperoralitás, hypersexualitás

OccipitálisOccipitális–– Alexia (agraphia nélkül), prosopagnosia, színagnosia, kérgi vakság Alexia (agraphia nélkül), prosopagnosia, színagnosia, kérgi vakság

A demenciák lokalizáció szerinti felosztásaA demenciák lokalizáció szerinti felosztása

Corticalis:Corticalis:–– AlzheimerAlzheimer--kór, kór, –– FrontoFronto--temporalis demenciák, temporalis demenciák, –– Alkoholos encephalopathiaAlkoholos encephalopathia

Subcorticalis: Subcorticalis: –– ParkinsonParkinson--kór, kór, –– ParkinsonParkinson--kór, kór, –– HuntingtonHuntington--kór, kór, –– PSP, PSP, –– BinswangerBinswanger--kórkór

CorticalisCorticalis--subcorticalis: subcorticalis: –– LewyLewy--testes demencia, CBDtestes demencia, CBD–– VDVD

Multifocalis:Multifocalis:–– CreutzfeldCreutzfeld--Jakob betegségJakob betegség

Corticalis és subcorticalis demenciákCorticalis és subcorticalis demenciákCorticalisCorticalis SubcorticalisSubcorticalis

Pszichomotoros tempóPszichomotoros tempó +/+/-- ++++++

Agnosia, apraxia, aphasiaAgnosia, apraxia, aphasia ++++++ ++

Exekutiv funkciók zavaraExekutiv funkciók zavara +/+/-- ++++++

Visuospatialis készségVisuospatialis készség ++++++ ++Visuospatialis készségVisuospatialis készség ++++++ ++

SzámolásSzámolás ++++++ +/+/--

PerseveratioPerseveratio +/+/-- ++++

InformációfeldolgozásInformációfeldolgozás -- ++++

MemóriazavarMemóriazavar megőrzésmegőrzés felidézésfelidézés

Célképzet / erőfeszítésCélképzet / erőfeszítés ++++++ --

A DEMENCIÁK DIAGNOSZTIKÁJA 1.A DEMENCIÁK DIAGNOSZTIKÁJA 1.

Anamnézis, heteroanamnézisAnamnézis, heteroanamnézisszemélyiségváltozás, nemszemélyiségváltozás, nem--kognitiv tünetek!!kognitiv tünetek!!

Pszichopatológiai tünetek feltárásaPszichopatológiai tünetek feltárása

Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat

Corticalis vizsgálatokCorticalis vizsgálatok ::

Frontális lebenyFrontális lebeny: fogalomalkotás, differenciálás, közmondás: fogalomalkotás, differenciálás, közmondás--értelmezés, aktivitás, indíték, személyiségváltozásértelmezés, aktivitás, indíték, személyiségváltozás

Temporális lebenyTemporális lebeny: memória, afázia: memória, afázia

Parietális lebenyParietális lebeny: saját testen tájékozódás, számolás, térbeli : saját testen tájékozódás, számolás, térbeli tájékozódás, irás, apraxia, agnosiák, anosognosiatájékozódás, irás, apraxia, agnosiák, anosognosia

A demenciák diagnosztikája 2.A demenciák diagnosztikája 2.Klinikai tesztekKlinikai tesztek

MiniMini--Mental State vizsgálat:Mental State vizsgálat: (5 perc) (5 perc) –– kognitív tünetek, 30 pontkognitív tünetek, 30 pont–– Módosított MMS: 100 pont (+ szógördülékenység, fogalomalkotás, testrész)Módosított MMS: 100 pont (+ szógördülékenység, fogalomalkotás, testrész)

Órarajzolási teszt:Órarajzolási teszt:–– praxis, gnózis, térészlelés, sebesség, stratégiapraxis, gnózis, térészlelés, sebesség, stratégia–– 4 és 10 pontos értékelés4 és 10 pontos értékelés

MiniMini--CogCog : órarajzolási teszt + 3 szó megjegyzése: órarajzolási teszt + 3 szó megjegyzése

ADASADAS--CogCogHachinskiHachinski--skálaskálaBPRSBPRSHamilton DSHamilton DSCIBIC PlusCIBIC PlusBehaveBehave--ADADCornell depressziós skála demenseknekCornell depressziós skála demenseknek

A demenciák diagnosztikája 3.A demenciák diagnosztikája 3.

Laboratóriumi vizsgálatok: Laboratóriumi vizsgálatok: –– elektrolitok, CN, creatinin, májműködés, vérkép, We, pajzsmirigy elektrolitok, CN, creatinin, májműködés, vérkép, We, pajzsmirigy

funkciókfunkciók–– HIV, B12, gyógyszerszintek HIV, B12, gyógyszerszintek

Liquor vizsgálat Liquor vizsgálat = nem standard= nem standardLiquor vizsgálat Liquor vizsgálat = nem standard= nem standard–– KIR infectio gyanúja KIR infectio gyanúja –– Fiatal beteg Fiatal beteg –– ImmunsupressioImmunsupressio–– KIR vasculitisKIR vasculitis–– Onkológiai betegségOnkológiai betegség

Neurovaszkuláris vizsgálatok:Neurovaszkuláris vizsgálatok:–– Carotis DopplerCarotis Doppler–– Szemfenéki erekSzemfenéki erek

A demenciák diagnosztikája 4.A demenciák diagnosztikája 4.1.1. Neuroradiológiai (képalkotó) eljárásokNeuroradiológiai (képalkotó) eljárások :: CT, MRICT, MRI

–– DiffúzDiffúz--lobárislobáris--gócos eltérésgócos eltérés–– SzürkeSzürke––fehérállományfehérállomány–– LiquorLiquor--terek méreteterek mérete–– VolumetriaVolumetria–– Diagnózis = strukturális eltérések + klinikai kép Diagnózis = strukturális eltérések + klinikai kép –– Atrophia, leukoAtrophia, leuko--araiosisaraiosis–– Hosszmetszeti követésHosszmetszeti követés–– Hosszmetszeti követésHosszmetszeti követés

2.2. Elektrofiziológiai vizsgálatok:Elektrofiziológiai vizsgálatok: EEGEEG

–– Háttértevékenység diffúz változása: lassulás, dezorganizációHáttértevékenység diffúz változása: lassulás, dezorganizáció–– Gócos eltérésekGócos eltérések–– Paroxysmalis eltérésekParoxysmalis eltérések–– Periodikus eltérések Periodikus eltérések

Funkcionális neuroradiológia:Funkcionális neuroradiológia: SPECT, PET, SPECT, PET, ffMRIMRI

–– Neuronális anyagcsere Neuronális anyagcsere ⇒⇒ vérátáramlás változásvérátáramlás változás

A demenciák tünettani differenciálA demenciák tünettani differenciál--diagnosztikája diagnosztikája

tünettünet DemenciaDemencia DelíriumDelírium

kezdetkezdet krónikuskrónikus akutakut

tudatzavartudatzavar késői stádium késői stádium vezető tünetvezető tünet

Éberségi szintÉberségi szint épép fluktuálfluktuál

reverzibilitásreverzibilitás --/+/+ ++++++

kórokkórok krónikuskrónikus hevenyheveny

A leggyakoribb primer demenciák A leggyakoribb primer demenciák differenciáldiagnózisa differenciáldiagnózisa

JellegzetességJellegzetesség AlzheimerAlzheimer--kórkór Lewy testes Lewy testes demenciademencia

FTDFTD

prevalenciaprevalencia ö.d. 40ö.d. 40--60%60% p.d. 20%p.d. 20% p.d. 20% ?p.d. 20% ?

familiaritásfamiliaritás 10%10% ?? 50%50%

nemeknemek nőnő>>férfiférfi férfiférfi>>nőnő ==

lefolyáslefolyás progresszív (4progresszív (4--9 év)9 év) progresszív (3progresszív (3--8 év)8 év) progresszív (8 év)progresszív (8 év)

kezdeti kognitív zavarkezdeti kognitív zavar ++++++ ++ +/+/--kezdeti kognitív zavarkezdeti kognitív zavar ++++++memóriazavarmemóriazavar

++figyelemzavarfigyelemzavar

+/+/--

tünethullámzástünethullámzás -- ++++++ --

parkinsonismusparkinsonismus ritkán, rigorritkán, rigor parkinsonismus, parkinsonismus, antipszichotikum !!antipszichotikum !!

ritkán, rigorritkán, rigor

epilepsziaepilepszia gyakorigyakori ritkaritka ritkaritka

Pszichés tünetPszichés tünet később, gyakorikésőbb, gyakori korán, gyakorikorán, gyakori korán, korán, személyiségvált.személyiségvált.

neuropatológianeuropatológia SP, NFTSP, NFT LBLB AspecifikusAspecifikus

A demenciák kórok szerinti A demenciák kórok szerinti osztályozása 2.osztályozása 2.

Prion betegségek:Prion betegségek:

Scrapie, Mink, BSEScrapie, Mink, BSECreutzfeldtCreutzfeldt--Jakob betegségJakob betegségCreutzfeldtCreutzfeldt--Jakob betegségJakob betegségkuru, kuru, familiáris fatalis insomnia, familiáris fatalis insomnia, GerstmannGerstmann--StrSträäusslerussler--SchenkerSchenker-- betegségbetegség

A demenciák kórok szerinti A demenciák kórok szerinti osztályozása 3.osztályozása 3.

Szekunder demenciák:Szekunder demenciák:

1. Cerebrovascularis betegségek: 1. Cerebrovascularis betegségek: MID, lacunaris infarctusok, BinswangerMID, lacunaris infarctusok, Binswanger--kór stb.kór stb.

2. Craniocerebralis traumák:2. Craniocerebralis traumák:Dementia pugilisticaDementia pugilistica

3. Agyi térfoglaló betegségek:3. Agyi térfoglaló betegségek:Tumor, abscessusTumor, abscessus

3. KIR gyulladások: 3. KIR gyulladások: AIDS, AIDS, nneurosyphylis, encephalitisekeurosyphylis, encephalitisek,, meningitiszek meningitiszek

Örökletes kórképekÖrökletes kórképek–– DownDown--kórkór–– AnyagcserezavarokAnyagcserezavarok

Egyéb betegségekEgyéb betegségek–– DemyelinisatiokDemyelinisatiok–– EpilepsiaEpilepsia–– Autoimmun kórképek Autoimmun kórképek (SLE, autoimmun vasculitis)(SLE, autoimmun vasculitis)–– Hydrocephalus Hydrocephalus (NPH)(NPH)

Hiánybetegségek:Hiánybetegségek:•• WernickeWernicke--Korsakow syndr.,Korsakow syndr., BB--12 hiány, Pellagra stb.12 hiány, Pellagra stb.

MetabolikusMetabolikus--endokrinendokrin zavarok:zavarok:•• HypoHypo-- Hyperthyreosis, dializis, májbetegségHyperthyreosis, dializis, májbetegség

Krónikus gyulladásos, autoimmun betegségek:Krónikus gyulladásos, autoimmun betegségek:•• pl. SLE intracepl. SLE intracerrebrális vasculitisselebrális vasculitissel

Az Alzheimer kórAz Alzheimer kór1901. A. Alzheimer 51 éves nőbeteg 1901. A. Alzheimer 51 éves nőbeteg (plaques, tangles)(plaques, tangles)

A demenciák 60A demenciák 60--70 %70 %--át okozzaát okozza

4. leggyakoribb halálok (US)4. leggyakoribb halálok (US)

3. legköltségesebb betegség: 3. legköltségesebb betegség: –– Direkt: 100 Mrd dollár (US)Direkt: 100 Mrd dollár (US)–– Direkt: 100 Mrd dollár (US)Direkt: 100 Mrd dollár (US)–– Gondozói költség: 18.000 dollár/év (8Gondozói költség: 18.000 dollár/év (8--10 éves lefolyás!!!)10 éves lefolyás!!!)

Prevalencia az életkorral nőPrevalencia az életkorral nő–– 65 év felett 5 évente duplázódik65 év felett 5 évente duplázódik

Korai felismerését számos tényező nehezítiKorai felismerését számos tényező nehezíti–– Későn kerülnek orvoshozKésőn kerülnek orvoshoz–– Kevesen kapnak megfelelő kezeléstKevesen kapnak megfelelő kezelést

A közeljövőben hatékony terápiás lehetőségek válnak elérhetővéA közeljövőben hatékony terápiás lehetőségek válnak elérhetővé

Az AD diagnózisaAz AD diagnózisaNational Institute of Neurologic and Communicative Disorders and National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke Stroke –– Alzheimer’s Disease and Related Disorders AssociationAlzheimer’s Disease and Related Disorders Association

((NINCDSNINCDS--ARDAARDA ))

Biztos AD:Biztos AD:–– Teljesülnek a valószínű AD kritériumaiTeljesülnek a valószínű AD kritériumai–– Hisztopatológiai bizonyítékHisztopatológiai bizonyíték

Valószínű AD:Valószínű AD:–– Progresszív, összetett kognitív deficitProgresszív, összetett kognitív deficit–– 4040--90 év közötti kezdet90 év közötti kezdet–– Más demenciát okozó betegség kizárhatóMás demenciát okozó betegség kizárható

Lehetséges ADLehetséges AD::–– Demencia szindrómaDemencia szindróma–– Atípusos kezdet, tüneti kép, és progresszióAtípusos kezdet, tüneti kép, és progresszió–– Ismeretlen etiológia, más demenciát okozó komorbid betegség klinikai Ismeretlen etiológia, más demenciát okozó komorbid betegség klinikai

jelentősége csekély jelentősége csekély

Valószerűtlen AD:–– Demencia szindróma akut kezdettel, a betegség kezdetén is fokális Demencia szindróma akut kezdettel, a betegség kezdetén is fokális

neurológiai kórjelek, konvulziók, járászavarneurológiai kórjelek, konvulziók, járászavar

Az Alzheimer demencia fázisaiAz Alzheimer demencia fázisai1.1.

emlékezetkihagyás, személyiségváltozás (érdektelenség, emlékezetkihagyás, személyiségváltozás (érdektelenség, szociális visszahúzódás, kreativitás csökkenés), enyhe kognitív szociális visszahúzódás, kreativitás csökkenés), enyhe kognitív zavarzavar

2.2.korai szakaszbankorai szakaszban észrevehető feledékenység és koncentrációészrevehető feledékenység és koncentráció--zavar, mint az emlékezetzavar részei, csökken a tanulási zavar, mint az emlékezetzavar részei, csökken a tanulási képesség, hiányossá válik az időbeni tájékozódás képességeképesség, hiányossá válik az időbeni tájékozódás képessége

3.3.középsúlyos középsúlyos szakaszban az emlékezés, beszédkészség, szakaszban az emlékezés, beszédkészség,

3.3.középsúlyos középsúlyos szakaszban az emlékezés, beszédkészség, szakaszban az emlékezés, beszédkészség, mozgásügyesség együttes zavara lép fel, illetve számolási mozgásügyesség együttes zavara lép fel, illetve számolási képtelenség, nyugtalanság, kóros mozgászavarképtelenség, nyugtalanság, kóros mozgászavar--tünetek tünetek jellemzik a beteg állapotát, és a logikai és absztrakciós jellemzik a beteg állapotát, és a logikai és absztrakciós képesség súlyos zavaraképesség súlyos zavara

4.4.súlyos szakaszbansúlyos szakaszban a beteg a múlt ködében él, hozzátartozóit a beteg a múlt ködében él, hozzátartozóit nem ismeri meg, környezetében nem tud tájékozódni, vegetatív nem ismeri meg, környezetében nem tud tájékozódni, vegetatív működését nem képes kontrolálni, 24 órás ápolásra szorul működését nem képes kontrolálni, 24 órás ápolásra szorul

Neuroimaging ChangesNeuroimaging ChangesCharacteristic of Alzheimer’s DiseaseCharacteristic of Alzheimer’s Disease

Courtesy of Gary Small, MD, University of California, Los Angeles, Department of Psychiatry and Department of Molecular and Medical Pharmacology.

PCP-2

Az AlzheimerAz Alzheimer--kór kockázati tényez őikór kockázati tényez ői

BiztosBiztos életkor életkor családi halmozódáscsaládi halmozódásapolipoproteinapolipoprotein-- εεεεεεεε4 allél 4 allél (50%)(50%)

LehetségesLehetséges magas anyai életkor születéskormagas anyai életkor születéskornői nem, női nem, alacsony iskolai végzettségalacsony iskolai végzettségkoponyatrauma, koponyatrauma, korábbi depresszió, krónikus stresszkorábbi depresszió, krónikus stresszMCIMCIMCIMCIpajzsmirigypajzsmirigy--betegségbetegség

KérdésesKérdéses vascularis kockázati tényez őkvascularis kockázati tényez őkivóvíz aluminiumivóvíz aluminium--tartalmatartalmaalkoholfogyasztásalkoholfogyasztásstressz stressz

ProtektívProtektív magas iskolai végzettség, magas iskolai végzettség, dohányzás, dohányzás,

ösztrogenek, gyulladásgátlók szedéseösztrogenek, gyulladásgátlók szedésefizikai, szociális aktivitásfizikai, szociális aktivitástáplálkozás, vitaminoktáplálkozás, vitaminok

30

40

50

60

70A

lzhe

imer

’s D

isea

se (

%)

Prevalence of Alzheimer’s DiseasePrevalence of Alzheimer’s Disease

Age (years)

65 70 75 80 85 90

10

0

20

30

Alz

heim

er’s

Dis

ease

(%

)

Adapted from Hebert LE, et al. JAMA. 1995;273:1354-1359.

PCP-1

Genetikai rizikófaktorokGenetikai rizikófaktorok

Korai ADKorai AD (5(5--10%)10%)–– 1. kr. 1. kr. PresenilinPresenilin--22 : : γγ--szekretázt kódolja szekretázt kódolja –– AAββ

termelést növelitermelést növeli–– 14. kr. 14. kr. PresenilinPresenilin--11 : : γγ--szekretázt kódolja szekretázt kódolja –– AAββ

termelést növelitermelést növeli–– 21. kr. 21. kr. APPAPP: APP és A: APP és Aββ termelést növelitermelést növeli

Késői ADKésői AD (90(90--95%)95%)–– 19. kr. APOE 19. kr. APOE

Az e4 növeli, e2, e3 csökkenti az AD rizikójátAz e4 növeli, e2, e3 csökkenti az AD rizikóját

–– 10 kr. IDE: insuline10 kr. IDE: insuline--degrading enzyme növeli degrading enzyme növeli az AD rizikójátaz AD rizikóját

Az Alzheimer kór feltételezett patomechanizmusai

Amyloid plakkokAmyloid plakkok: : –– APPAPP--ből hasítással képződő, kóros, aggregálódó bétaből hasítással képződő, kóros, aggregálódó béta--amyloid protein, amyloid protein,

Neurofibrilláris degeneráció (NFT): Neurofibrilláris degeneráció (NFT): –– Kóros tau protein aggregációKóros tau protein aggregáció

Acetilkolin neurotranszmitter eltérésekAcetilkolin neurotranszmitter eltérések: : –– a cholinerg deficit a patológia egyik elfogadott alapjaa cholinerg deficit a patológia egyik elfogadott alapja

Apolipoprotein (APOE) epszilon4 allél: Apolipoprotein (APOE) epszilon4 allél: Apolipoprotein (APOE) epszilon4 allél: Apolipoprotein (APOE) epszilon4 allél: –– előfordulása rizikótényezőelőfordulása rizikótényező

OxidativOxidativ–– mechanizmusok, szabadgyök képződés mechanizmusok, szabadgyök képződés

GyulladásosGyulladásos, , immunfolyamatokimmunfolyamatok: : –– mikroglia aktivációmikroglia aktiváció–– NonNon--streoid gyulladáscsökkentők szedésestreoid gyulladáscsökkentők szedése

Ösztrogén: Ösztrogén: –– védő szerep?védő szerep?

Pszichoszociális:Pszichoszociális: edukációedukáció

Az AD kialakulásaAz AD kialakulásaTriggerek:Triggerek:–– Genetikai mutációkGenetikai mutációk–– Rizikó faktorokRizikó faktorok–– Ismeretlen tényezőkIsmeretlen tényezők

Kóros fehérje aggregáció:Kóros fehérje aggregáció:–– Neuritic plaque képződés (EC Neuritic plaque képződés (EC ββ--amyloid depozíció)amyloid depozíció)–– NFT képződés NFT képződés –– cytosceleton destabilizációcytosceleton destabilizáció

Neurotoxicitás:Neurotoxicitás:Neurotoxicitás:Neurotoxicitás:–– Kezdetben a hippokampuszban, entorhinális cortex, basalis Kezdetben a hippokampuszban, entorhinális cortex, basalis

forebarainforebarain–– Később a cortex más régióibanKésőbb a cortex más régióiban–– Glutamate mediálta excitotoxicitás Glutamate mediálta excitotoxicitás

Gyulladásos folyamatokGyulladásos folyamatok::–– AAββ felhalmozódásra adott reakció felhalmozódásra adott reakció –– fokozódó atrófiafokozódó atrófia

Kolinerg deficitKolinerg deficitKlinikai tünetekKlinikai tünetek

Az Alzheimer demencia kolinerg hipotéziseAz Alzheimer demencia kolinerg hipotézise

Bizonyítékok: Bizonyítékok:

1.1. AA kolinergkolinerg rendszerrendszer szerepetszerepet játszikjátszik aa tanulástanulásésés aa memóriamemória folyamatábanfolyamatában

2.2. KolinergKolinerg2.2. KolinergKolinerg szerszer adásaadása javítjajavítja azaz emlékezetemlékezet éséstanulásitanulási zavartzavart

3.3. AntikolinergAntikolinerg szerekszerek figyelemfigyelem ésésmemóriazavartmemóriazavart okoznakokoznak

4.4. PosztmortemPosztmortem vizsgálatokvizsgálatok :: aa kolinergkolinergrendszerrendszer károsodásakárosodása korrelálkorrelál azaz AlzheimerAlzheimerdemenciademencia súlyosságávalsúlyosságával

Az AD kezelési lehetőségeiAz AD kezelési lehetőségeia piacon levő és fejlesztés alatt álló szereka piacon levő és fejlesztés alatt álló szerek

AchEI:AchEI:–– TacrineTacrine–– DonepezilDonepezil–– RivastigminRivastigmin–– GalantaminGalantamin–– stb.stb.

Kolinerg ágensekKolinerg ágensekKolinerg ágensekKolinerg ágensekNMDA receptor agonistákNMDA receptor agonisták–– memantinememantine

AntiAnti--oxidánsok:oxidánsok:–– EE--vitaminvitamin–– SelegilinSelegilin–– OestrogenOestrogen–– Ginko bilobaGinko biloba

AD kezelési lehet őségei 2.AD kezelési lehet őségei 2.

• NSAIA•• AAββ okozta gyulladás csökkentéseokozta gyulladás csökkentése

•• StatinokStatinok•• CholesterolCholesterol--szint csökkentésszint csökkentés•• AAββ és APOE4 termelés csöökentése?és APOE4 termelés csöökentése?•• Gyulladáscsökkentő hatásGyulladáscsökkentő hatás

•• AntiAnti--amiloid immunoterápiaamiloid immunoterápia•• Immunrendszer stimulációja az AImmunrendszer stimulációja az Aββ eltávolításáraeltávolítására

•• Szekretáz inhibítorokSzekretáz inhibítorok•• Gamma és béta: AGamma és béta: Aββ42 képződés gátlása42 képződés gátlása

•• Szelektív ASzelektív Aββ csökkentő szerekcsökkentő szerek•• tarenflurabiltarenflurabil

•• AntiAnti--amiloid aggregtárok:amiloid aggregtárok:•• Az Az AAββ fibrillizációját és depizicióját gátoljákfibrillizációját és depizicióját gátolják

•• NGF:NGF:•• Támogatják a neuronok növekedését, reparációját, stimulálják a NGF Támogatják a neuronok növekedését, reparációját, stimulálják a NGF

felszabadulásátfelszabadulását

Lancet Neurol. 2008 Jul;7(7):575. Lancet Neurol. 2008 Jul;7(7):575. Lancet Neurol. 2008 Jun;7(6):468Lancet Neurol. 2008 Jun;7(6):468--9. 9.

–– Efficacy and safety of tarenflurbil in mild to mode rate Efficacy and safety of tarenflurbil in mild to mode rate Alzheimer's disease: a randomised phase II trial.Alzheimer's disease: a randomised phase II trial.

–– Wilcock GKWilcock GK , , Black SEBlack SE , , Hendrix SBHendrix SB , , Zavitz KHZavitz KH , , Swabb EASwabb EA , , Laughlin MALaughlin MA ; ; Tarenflurbil Phase II Study investigatorsTarenflurbil Phase II Study investigators ..

Patients with mild AD in the 800 mg tarenflurbil group Patients with mild AD in the 800 mg tarenflurbil group had lower rates of decline than did those in the placebo had lower rates of decline than did those in the placebo group in activities of daily living (ADCSgroup in activities of daily living (ADCS--ADL difference in ADL difference in slope 3.98 [95% CI 0.33 to 7.62] points per year, effect slope 3.98 [95% CI 0.33 to 7.62] points per year, effect slope 3.98 [95% CI 0.33 to 7.62] points per year, effect slope 3.98 [95% CI 0.33 to 7.62] points per year, effect size [reduction from placebo decline rate] size [reduction from placebo decline rate] 46.4%,46.4%,In patients with moderate AD, 800 mg tarenflurbil twice In patients with moderate AD, 800 mg tarenflurbil twice per day had per day had no significant effectsno significant effects on ADCSon ADCS--ADL and ADL and ADASADAS--cog and had a negative effect on CDRcog and had a negative effect on CDR--sb (sb (--52%, 52%, Cohen's d Cohen's d --1.08; p=0.003). The 1.08; p=0.003). The

A kolinészteráz gátlókA kolinészteráz gátlók

JelenlegJelenleg aa leghatékonyabbleghatékonyabb terápiásterápiás lehetőségetlehetőséget jelentikjelentik azazAlzheimerAlzheimer--kórkór kezelésébenkezelésében

TünetjavítóTünetjavító hatáshatás (kognitív(kognitív deficitetdeficitet csökkentik)csökkentik)

ProgresszióProgresszió--lassításlassítás

AA nemnem--kognitívkognitív tünetekettüneteket isis enyhítikenyhítik

AA demensdemens betegetbeteget ápolókápolók terheitterheit csökkentikcsökkentik

AzAz AlzheimerAlzheimer--kórkór mellettmellett másmás demenciákbandemenciákban isis hatékonyakhatékonyak (pl(pl..DLB,DLB, VD)VD)

Nem csak gyógyszer!Nem csak gyógyszer!

A demens beteg „pszichoterápiája”A demens beteg „pszichoterápiája”

–– Emocionálisan orientált terápiákEmocionálisan orientált terápiák–– Stimulus orientált intervenciókStimulus orientált intervenciók–– Magatartás orientált terápiákMagatartás orientált terápiák–– Kognitív deficitek csökkentéseKognitív deficitek csökkentése–– Kognitív deficitek csökkentéseKognitív deficitek csökkentése

–– Memória tréningMemória tréning–– Realitás orientált tréning Realitás orientált tréning

Hozzátartozók „kezelése”Hozzátartozók „kezelése”–– PszichológiaiPszichológiai–– EdukativEdukativ–– Támogató rendszer erősítéseTámogató rendszer erősítése

FTD tünettanaFTD tünettana�� Perseverációk (verbális, motoros)Perseverációk (verbális, motoros)

Echolalia Echolalia -- echopraxiaechopraxia

�� Lassú beszéd, szótalálási nehézség, motoros afázia, Lassú beszéd, szótalálási nehézség, motoros afázia, szemantikus memória károsodása szemantikus memória károsodása -------- mutizmusmutizmus

�� Liberációs jelekLiberációs jelek�� EPS EPS �� Absztrakt gondolkodás, szóAbsztrakt gondolkodás, szó--gördülékenység, motoros gördülékenység, motoros

kivitelezés zavaraikivitelezés zavarai�� KényszerességKényszeresség�� GátlástalanságGátlástalanság�� Eufória (30%) Eufória (30%) –– depressziódepresszió�� Pszichózis: téveszmék, hallucinációkPszichózis: téveszmék, hallucinációk�� KlüverKlüver--Bucy szindróma Bucy szindróma

Pick betegségPick betegség1892 Pick1892 Pick–– Tau tartalmú testek, felfújt Pick sejtek Tau tartalmú testek, felfújt Pick sejtek

Klinikai különbségek az ADKlinikai különbségek az AD--tóltól::–– Korábbi betegségkezdet (40Korábbi betegségkezdet (40--60 év)60 év)–– Memóriazavar Memóriazavar későbbkésőbb–– Beszédzavar korábbanBeszédzavar korábban–– Vizuospatialis készségek későbbVizuospatialis készségek később–– Vizuospatialis készségek későbbVizuospatialis készségek később–– Exekutív zavar Exekutív zavar korábbankorábban–– Viselkedés Viselkedés korábbankorábban

behavioural variant frontotemporal dementia (bvFTD), behavioural variant frontotemporal dementia (bvFTD), progressive nonfluent aphasia (PNFA), progressive nonfluent aphasia (PNFA), progressive aphasia (PLA) progressive aphasia (PLA) semantic dementia (SMD). semantic dementia (SMD).

Vaszkuláris Vaszkuláris demenciák (VD)demenciák (VD)

Második leggyakoribb demencia típus (25%)Második leggyakoribb demencia típus (25%)Kortikális és szubkortikális régiók cerebrovaszkuláris Kortikális és szubkortikális régiók cerebrovaszkuláris károsodásakárosodása–– ThrombotikusThrombotikus (leggyakoribb)(leggyakoribb)

Agyi erek ateromatózus plakkjaiAgyi erek ateromatózus plakkjai

–– EmbolikusEmbolikus (30%)(30%)Szív és a carotisok ateromatózisa Szív és a carotisok ateromatózisa

–– LakunárisLakunáris (20%)(20%)Kis szubkortikális erek elzáródásaiKis szubkortikális erek elzáródásai

–– Hemorrhagiás Hemorrhagiás Aneurysma ruptura, Hipertónia, antikoaguláltakAneurysma ruptura, Hipertónia, antikoaguláltak

Rizikófaktorok: Rizikófaktorok: –– Ateroszklerózis, Hipertónia, DM, Hiperlipidémia, Arritmiák, dohányzásAteroszklerózis, Hipertónia, DM, Hiperlipidémia, Arritmiák, dohányzás

VDVDStroke után 25Stroke után 25--30 %30 %Bal oldali infarktusok jelentősége nagyobbBal oldali infarktusok jelentősége nagyobbMID: 50MID: 50--100 cm100 cm33

OsztályozásOsztályozás::–– Típus:Típus:–– Típus:Típus:

Nagyér károsodás (a.c. anterior, posterior, media)Nagyér károsodás (a.c. anterior, posterior, media)Kiserek károsodása: kis strokeKiserek károsodása: kis stroke--ok akkumulációjaok akkumulációja

–– Lokalizáció: Lokalizáció: Kortikális: lebeny szindrómák Kortikális: lebeny szindrómák Szubkortikális VD: BinswangerSzubkortikális VD: Binswanger--kór, CADASILkór, CADASIL

–– Időbeni lefolyás:Időbeni lefolyás:AkutAkutszubakutszubakut

VD diagnosztikus kritériumaiVD diagnosztikus kritériumaiDSMDSM--IVIV--TRTR

A.A. Demencia szindróma általános kritériumaiDemencia szindróma általános kritériumaiB.B. A kognitív deficit miatt a korábbi szociális, foglalkozási A kognitív deficit miatt a korábbi szociális, foglalkozási

funkciókban károsodásfunkciókban károsodásC.C. Fokális neurológiai kórjelek, tünetek és leletek, amik Fokális neurológiai kórjelek, tünetek és leletek, amik

cerebrovaszkuláris etiológiátra utalnakcerebrovaszkuláris etiológiátra utalnak

NINDSNINDS--ARIENARIEN (National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (National Institute of Neurologic Disorders and Stroke ––Association International pour la Recherche et l’Enseignementen Neurosciences Association International pour la Recherche et l’Enseignementen Neurosciences Diagnostic Criteria for the Diagnosis of Vascular Demencia)Diagnostic Criteria for the Diagnosis of Vascular Demencia)

–– Definitív VDDefinitív VD–– Valószínű VDValószínű VD–– Lehetséges VDLehetséges VD–– ValószerűtlenValószerűtlen

VD diagnózisaVD diagnózisa

Hachinski Ischemic scale (≤ 7 pont)Hachinski Ischemic scale (≤ 7 pont)Agyi képalkotó vizsgálatokAgyi képalkotó vizsgálatok–– Nagy infarktusokNagy infarktusok–– Interpretációs nehézség: Interpretációs nehézség: –– Interpretációs nehézség: Interpretációs nehézség:

atrófia, kamratágulat, szubkortikális léziók, atrófia, kamratágulat, szubkortikális léziók, fehérállományi károsodások fehérállományi károsodások

Jelentős átfedés az ADJelentős átfedés az AD--valval

VD kezeléseVD kezelése

Magas rizikójú beteg: stroke prevencióMagas rizikójú beteg: stroke prevencióMásodlagos prevencióMásodlagos prevenció–– 2X magasabb az 5 éves mortalitása mint az 2X magasabb az 5 éves mortalitása mint az

ADAD--naknakADAD--naknak

Neuroprotektív szerek: Neuroprotektív szerek: ginko biloba, nicergoline, ginko biloba, nicergoline, nootrop szereknootrop szerek

AchE inhibitorokAchE inhibitorokGlutamate receptor antagonistákGlutamate receptor antagonisták

Differential Diagnosis of DementiaDifferential Diagnosis of Dementia

Dementia with Lewy bodiesDementia with Lewy bodies

Other dementiasOther dementiasFrontal lobe dementiaFrontal lobe dementia

CreutzfeldtCreutzfeldt--Jakob diseaseJakob diseaseCorticobasal degenerationCorticobasal degeneration

Progressive supranuclear palsyProgressive supranuclear palsyMany othersMany others

Vascular dementiasVascular dementiasMultiMulti--infarct dementiainfarct dementiaBinswanger’s diseaseBinswanger’s disease

5% 10% 65% 5% 7% 8%

Parkinson’s diseaseParkinson’s diseaseDiffuse Lewy body diseaseDiffuse Lewy body disease

Lewy body variant of ADLewy body variant of ADVascular dementias Vascular dementias and ADand AD

AD and dementia AD and dementia with Lewy bodieswith Lewy bodiesADAD

Small GW, et al. JAMA. 1997;278:1363-1371; American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1997;154(suppl):1-39; Morris JC. Clin Geriatr Med. 1994;10:257-276.

3