A demenciák pszichiátriai A demenciák pszichiátriai vonatkozásaivonatkozásai

Dr. Kovács Attila

PTE ÁOK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

2008

A demenciaA demencia

•• „Évszázad betegsége” „3. évezred betegsége”„Évszázad betegsége” „3. évezred betegsége”

�� Kognitív károsodást okozó KIR betegségek széles Kognitív károsodást okozó KIR betegségek széles spektrumát jelenti, a kórok, a lefolyás és a prognózis spektrumát jelenti, a kórok, a lefolyás és a prognózis rendkívül heterogénrendkívül heterogén

�� Több mint memóriazavar, a kognitív működések összetett Több mint memóriazavar, a kognitív működések összetett károsodásakárosodása

�� Még ennél is többMég ennél is több

•• neurológia v. pszichiátria v. geriátrianeurológia v. pszichiátria v. geriátria

A pszichiátria kompentenciájaA pszichiátria kompentenciája

�� Diagnózisalkotás, kezelési tervDiagnózisalkotás, kezelési terv

�� Demenciákhoz társuló magatartási és Demenciákhoz társuló magatartási és pszichológiai (BPSD, pszichológiai (BPSD, ))pszichológiai (BPSD, pszichológiai (BPSD, IPA 1996IPA 1996))–– Klinikai jelentősége Klinikai jelentősége –– KezelésükKezelésük

�� Hozzátartozók pszichés támogatása, kezeléseHozzátartozók pszichés támogatása, kezelése

SzocioSzocio--kultúráliskultúrális--gazdasági háttérgazdasági háttér

�� Öregedő, átalakuló társadalomÖregedő, átalakuló társadalom-- javuló egészségügy, hosszabb élettartamjavuló egészségügy, hosszabb élettartam–– Értékzavar, izolálódásÉrtékzavar, izolálódás

�� Védelmet nyújtó szociális közösségek és támogató közösségek Védelmet nyújtó szociális közösségek és támogató közösségek gyengülése gyengülése

�� Öregek helyzete, gyász, spirituálitásÖregek helyzete, gyász, spirituálitás�� AA korszerűkorszerű átvizsgálásátvizsgálás ésés aa kezeléskezelés költségesköltséges�� AA korszerűkorszerű átvizsgálásátvizsgálás ésés aa kezeléskezelés költségesköltséges�� KórháziKórházi felvételekfelvételek gyakoriakgyakoriak::

–– elsősorbanelsősorban aa demenciáhozdemenciához társulótársuló pszichiátriaipszichiátriai zavarokzavarok miattmiatt�� AA betegekbetegek többségéttöbbségét családokcsaládok ápoljákápolják

–– GondozóiGondozói táppénztáppénz–– BurnBurn--outout következményeikövetkezményei (testi(testi--lelki)lelki)

�� ÁpolásiÁpolási intézményekintézmények igénybevételeigénybevétele�� TömegkommunikációTömegkommunikáció üzeneteiüzenetei

A demenciák diagnosztikus ismérveiA demenciák diagnosztikus ismérveiDSMDSM--IV.IV.

Összetett kognitív deficitÖsszetett kognitív deficit::EmlékezetzavarEmlékezetzavarEgy, vagy több tünet:Egy, vagy több tünet:

•• AphasiaAphasia•• ApraxiaApraxia•• AgnosiaAgnosia•• Executiv működések zavaraExecutiv működések zavara

Szociális működészavarSzociális működészavarKimutatható, vagy feltételezhető okKimutatható, vagy feltételezhető ok

Diagnosztikus kritériumként nem említett, Diagnosztikus kritériumként nem említett, de jellemző a demenciákra:de jellemző a demenciákra:

�� Személyiségváltozás, Személyiségváltozás, �� viselkedészavarok (agitáció, gátlástalanság), viselkedészavarok (agitáció, gátlástalanság), �� apátia, apátia, �� depresszió, depresszió,

pszichózis, szorongás, pszichózis, szorongás, �� pszichózis, szorongás, pszichózis, szorongás, �� alvászavar, alvászavar, �� táplálkozási zavaroktáplálkozási zavarok�� neurológiai tünetek (motoros és testtartási, neurológiai tünetek (motoros és testtartási,

járászavarok)járászavarok)�� inkontinenciainkontinencia�� konvulziók, konvulziók, �� DelíriumDelírium

A demenciák tüneteiA demenciák tünetei

�� Kognitív kórtünetek Kognitív kórtünetek

–– EmlékezetzavarEmlékezetzavar–– AphasiaAphasia

�� NemNem--kognitív kórtünetekkognitív kórtünetek

BPSDBPSD–– Affectív zavarokAffectív zavarok–– HallucinációkHallucinációk

–– AphasiaAphasia–– ApraxiaApraxia–– AgnosiaAgnosia–– Executiv működések Executiv működések

–– HallucinációkHallucinációk–– TéveszmékTéveszmék–– IndítékzavarokIndítékzavarok–– AgitációAgitáció–– AgresszivitásAgresszivitás–– SzemélyiségváltozásSzemélyiségváltozás

�� Neurológiai tünetekNeurológiai tünetek::-- JárászavarJárászavar-- InkontinenciaInkontinencia-- EPSEPS

A DEMENCIA SZINDRÓMAA DEMENCIA SZINDRÓMA

Pszichotikustünetek

Abulia

Önellátás

Szorongás

Depresszió

tünetek

Agitáció

Memóriazavar

Koncentráció

Mindennapifunkciók zavara

Végrehajtófunkciók

Agresszió DemenciaDSM IV.

Magatartás zavar

Pszichotikustünetek

Személyiség-változás

A DEMENS BETEG TÜNETEI ÉS A A DEMENS BETEG TÜNETEI ÉS A GONDOZÓK TERHEINEK KAPCSOLATAGONDOZÓK TERHEINEK KAPCSOLATA

Kognitív zavarA mindennapi funkciók zavara

A függetlenség elvesztése

Megbízhatatlanság

Feledékenység

A gondozói burn-out

A nemA nem--kognitív tünetek jelentőségekognitív tünetek jelentősége

�� Gyakoriak (= a demenciák velejárói)Gyakoriak (= a demenciák velejárói)�� ZavaróakZavaróak�� Veszélyeztetőek Veszélyeztetőek (morbiditás (morbiditás –– mortalitás)mortalitás)

�� HospitalizációHospitalizáció�� Önellátásra való képtelenségÖnellátásra való képtelenség�� Önellátásra való képtelenségÖnellátásra való képtelenség

–– Gondozók terheiGondozók terhei–– Ápolási intézményben való elhelyezésÁpolási intézményben való elhelyezés

De!De!-- Megelőzhetik a demencia diagnosztizálásátMegelőzhetik a demencia diagnosztizálását-- Eredményesen kezelhetőek Eredményesen kezelhetőek

Agitation

Diurnal Rhythm

IrritabilityDepression

100

80

60

Pre

vale

nce

(% o

f pat

ient

s)

PszichPszichéés tünetek előfordulása azs tünetek előfordulása az Alzheimer Alzheimer kórkórprogressziója soránprogressziója során

Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081.

Wandering Aggression

HallucinationsMood Change

Socially UnacceptableDelusions

Sexually InappropriateAccusatorySuicidal

Ideation

Paranoia

40

20

0–40 –30 –20 –10 0 10 20 30

Months Before Diagnosis Months After Diagnosis

Pre

vale

nce

(% o

f pat

ient

s)

Anxiety

Social Withdrawal

A nemA nem--kognitív tünetek vizsgálatakognitív tünetek vizsgálata

�� Klinikai kép:Klinikai kép:–– MegfigyelésMegfigyelés–– Diagnosztikus explorációDiagnosztikus exploráció–– HeteroanamnézisHeteroanamnézis

TünetbecslőTünetbecslő--skálák:skálák:�� TünetbecslőTünetbecslő--skálák:skálák:–– Rövid Pszichiátriai Becslőskála (BPRS)Rövid Pszichiátriai Becslőskála (BPRS)–– Hamilton depressziós skála (HDRS)Hamilton depressziós skála (HDRS)–– CornellCornell--féle depressziós skála demensek számára (1988)féle depressziós skála demensek számára (1988)–– BEHAVEBEHAVE--AD: kóros viselkedési tünetekAD: kóros viselkedési tünetek–– ADL ADL (Activities of Daily Living)(Activities of Daily Living)

–– CohenCohen--Mansfeld agitáció kérdőív (CMAI)Mansfeld agitáció kérdőív (CMAI)–– Neuropsychiatric Invetrory (NPI) Neuropsychiatric Invetrory (NPI) (Cummings 1994)(Cummings 1994)

A „zavartság”

Beutalások gyakori indoka, de pontatlan definícióBeutalások gyakori indoka, de pontatlan definíció: : –– mind tünettanilag, mind kórokilag pontosan nem meghatározott, kóros mind tünettanilag, mind kórokilag pontosan nem meghatározott, kóros

elmeállapotot jelöl, emiatt a pszichés zavarok legtágabb körére elmeállapotot jelöl, emiatt a pszichés zavarok legtágabb körére alkalmazható. alkalmazható.

–– Heterogén tünettan, félreérthetőség:Heterogén tünettan, félreérthetőség:�� érthetetlenül fejezi ki magát, értelmetlen dolgokat cselekszik, nem létező érthetetlenül fejezi ki magát, értelmetlen dolgokat cselekszik, nem létező

alakokkal beszél, elbolyong, irányíthatatlan, támadó. alakokkal beszél, elbolyong, irányíthatatlan, támadó.

–– tévhitek, a hibás gondolkodási sémák:tévhitek, a hibás gondolkodási sémák:�� időskorban a zavartság természetes jelenség, az öregkor velejárója. időskorban a zavartság természetes jelenség, az öregkor velejárója. �� a zavart idős betegeket minden esetben a pszichiátriai osztályra kell a zavart idős betegeket minden esetben a pszichiátriai osztályra kell

irányítani.irányítani.

–– De:De:�� a zavartság számos betegség talaján, annak legszembetűnőbb a zavartság számos betegség talaján, annak legszembetűnőbb

következményeként jelenhet megkövetkezményeként jelenhet meg�� A zavartság súlyos, akár életet veszélyeztető szomatikus megbetegedés A zavartság súlyos, akár életet veszélyeztető szomatikus megbetegedés

következménye lehet következménye lehet

Alvászavarok

�� Éjszakai alvás időtartama csökken Éjszakai alvás időtartama csökken –– Több éjszakai felébredésTöbb éjszakai felébredés–– REM alvás mennyisége csökken, töredezetté válikREM alvás mennyisége csökken, töredezetté válik–– A nonA non--REM alvás 3REM alvás 3--4 fázisa jelentősen csökken, vagy 4 fázisa jelentősen csökken, vagy

hiányzikhiányzik–– Felszínes alvás aránya növekszikFelszínes alvás aránya növekszik–– Felszínes alvás aránya növekszikFelszínes alvás aránya növekszik–– ⇒⇒ éjszakai alvás mennyisége csökken, dezorganizált éjszakai alvás mennyisége csökken, dezorganizált

struktúrastruktúra

–– Napközben: szunyókálás (felborult diurnális ritmus)Napközben: szunyókálás (felborult diurnális ritmus)–– Az alvászavar súlyossága és a demencia mértéke között Az alvászavar súlyossága és a demencia mértéke között

összefüggés van (Touchon 1997)összefüggés van (Touchon 1997)

Az agitációAz agitáció

•• Kiemelkedő jelentőségű gerontoKiemelkedő jelentőségű geronto--pszichiátriai tünetcsoport pszichiátriai tünetcsoport •• Definíció: súlyos szorongással járó pszichomotoros nyugtalanság.Definíció: súlyos szorongással járó pszichomotoros nyugtalanság.

•• Megnyilvánulhat verbális, vokális és motoros formában Megnyilvánulhat verbális, vokális és motoros formában (Cohen(Cohen--Mansfeld):Mansfeld):

•• nyugtalanság, a céltalan bolyongás, káromkodás, kiabálás, tárgyak nyugtalanság, a céltalan bolyongás, káromkodás, kiabálás, tárgyak csapdosása, dobálása, ellenségesség, verekedéscsapdosása, dobálása, ellenségesség, verekedéscsapdosása, dobálása, ellenségesség, verekedéscsapdosása, dobálása, ellenségesség, verekedés

•• agresszív megnyilvánulásokkal társulhat: agresszív megnyilvánulásokkal társulhat: •• verbális formaverbális forma•• fizikális agressziófizikális agresszió

•• „katasztrófa reakció” „katasztrófa reakció” •• Az intellektuális hanyatlás kínzó, hirtelen megélése, ami a Az intellektuális hanyatlás kínzó, hirtelen megélése, ami a

megszokottól eltérő, váratlan, helyzetekben jelentkezik. megszokottól eltérő, váratlan, helyzetekben jelentkezik. (Goldstein)(Goldstein)

Az agitáció okai

�� GyógyszermellékhatásGyógyszermellékhatás::–– Benzodiazepin szerek paradox reakciójaBenzodiazepin szerek paradox reakciója–– Antidepresszívumok hatásaiAntidepresszívumok hatásai–– Diuretikumok, hashajtókDiuretikumok, hashajtók–– NootropikumokNootropikumok–– szimpatikomimetikumokszimpatikomimetikumok

�� Fájdalmak, testi diszkomfort érzésekFájdalmak, testi diszkomfort érzések–– Mozgásszervi fájdalmakMozgásszervi fájdalmak–– FejfájásFejfájás–– FejfájásFejfájás–– Obstipáció, vizeletretencióObstipáció, vizeletretenció–– FogfájásFogfájás–– Étkezési igényekÉtkezési igények

�� HypoxiákHypoxiák–– Respiratorikus, kardiovaszkuláris, anémiákRespiratorikus, kardiovaszkuláris, anémiák

�� Környezeti okokKörnyezeti okok::–– Fizikai és emocionális korlátozások, szenzorosFizikai és emocionális korlátozások, szenzoros--kommunikációs nehézségkommunikációs nehézség

�� Pszichopatológiai tünetek következményeiPszichopatológiai tünetek következményei::–– Delírium, paranoiditás, depresszió, hallucinációkDelírium, paranoiditás, depresszió, hallucinációk

Az agitáció kezelése

�� Kiváltó ok azonosítása, kiiktatásaKiváltó ok azonosítása, kiiktatása–– Gyógyszeres okok, belgyógyászati, neurológiai, pszichiátriai Gyógyszeres okok, belgyógyászati, neurológiai, pszichiátriai

betegségek kizárásabetegségek kizárása–– Külső körülmények, események szerepeKülső körülmények, események szerepe

�� Pszichofarmakoterápia:Pszichofarmakoterápia:–– Antipszichotikumok: Antipszichotikumok: –– Antipszichotikumok: Antipszichotikumok:

�� típusostípusos--atípusosatípusos–– Anxiolítikumok: Anxiolítikumok:

�� benzodiazepinek benzodiazepinek -- buspiroonbuspiroon–– HangulatstabilizálókHangulatstabilizálók

�� Carbamazepin, valproatCarbamazepin, valproat–– Egyéb: Egyéb:

�� SSRISSRI�� ββ--blokkolókblokkolók�� Kolinerg szerekKolinerg szerek

Demenciák tünettani differenciálDemenciák tünettani differenciál--diagosztikájadiagosztikája

1. Korfüggő feledékenység (AAMI)1. Korfüggő feledékenység (AAMI)

–– 40 év körül kezdődik40 év körül kezdődik–– Hirtelen észlelik, nem progrediálHirtelen észlelik, nem progrediál–– Feledékenység az egyetlen tünetFeledékenység az egyetlen tünet–– Feledékenység az egyetlen tünetFeledékenység az egyetlen tünet

�� mások nem észlelikmások nem észlelik

–– Pszichometriai vizsgálatban kis deficitPszichometriai vizsgálatban kis deficit�� Nincs globális intellektuális hanyatlásNincs globális intellektuális hanyatlás

–– Nincs olyan pszichiátriai kórtünet (depresszió, Nincs olyan pszichiátriai kórtünet (depresszió, szorongás), ami a panaszokat teljes egészében szorongás), ami a panaszokat teljes egészében magyaráznámagyarázná

2. Enyhe neurokognitív zavar2. Enyhe neurokognitív zavarMCIMCI

Két vagy több zavar az alábbiakból (legalább 2 hétig):Két vagy több zavar az alábbiakból (legalább 2 hétig):

–– Memóriazavar (tanulás, felidézés)Memóriazavar (tanulás, felidézés)–– Executiv működészavarExecutiv működészavar–– FigyelemFigyelem-- és információés információ--feldolgozási zavarfeldolgozási zavar–– PerceptuoPerceptuo--motoros képességek zavaramotoros képességek zavara–– Nyelvi kifejezés zavar (szótalálás, megértés)Nyelvi kifejezés zavar (szótalálás, megértés)–– Nyelvi kifejezés zavar (szótalálás, megértés)Nyelvi kifejezés zavar (szótalálás, megértés)

�� Neuropszichológiai teszt kognitív érintettséget jelezNeuropszichológiai teszt kognitív érintettséget jelez�� A tünetcsoporttal oki kapcsolatban álló zavarA tünetcsoporttal oki kapcsolatban álló zavar�� Szociális működésekben zavar lehetséges, de enyhe fokúSzociális működésekben zavar lehetséges, de enyhe fokú�� Altípusai:Altípusai:

–– Amnesztikus (szimpla v. multiplex)Amnesztikus (szimpla v. multiplex)–– NonNon--amnesztikus (szimpla v. összetett)amnesztikus (szimpla v. összetett)––

�� Prevalencia: 3Prevalencia: 3--19% Incidencia: 819% Incidencia: 8--58/1.000 fő /év58/1.000 fő /év�� Jelentőség: 12Jelentőség: 12--18%/év AD18%/év AD--hoz vezethoz vezet

Reverzibilis demenciákReverzibilis demenciák

–– DDrog (gyógyszer is!)rog (gyógyszer is!)–– EEmocionális zavarok:mocionális zavarok:–– MMetabolikus és endokrin betegségek:etabolikus és endokrin betegségek:–– ÉÉrzékszervi betegségek:rzékszervi betegségek:–– ÉÉrzékszervi betegségek:rzékszervi betegségek:–– NNeurológiai kórképek:eurológiai kórképek:–– TTrauma, tumor:rauma, tumor:–– IInfekciók:nfekciók:–– AAlkohol:lkohol:

PszeudodemenciaPszeudodemencia DemenciaDemencia

Anamnézis (családi) Anamnézis (családi) affectiv betegségaffectiv betegség demenciademencia

Anamnézis (egyéni) Anamnézis (egyéni) affectiv betegségaffectiv betegség személyiségváltozásszemélyiségváltozás

Panasz az emlékezetrePanasz az emlékezetre ++++++ --/+/+

teljesítményteljesítmény hullámzóhullámzó egyenletesegyenletes

Feladat közben:Feladat közben: Elutasító, Elutasító, „nem tudom”„nem tudom”

Készséges, „majdnem jó”Készséges, „majdnem jó”„nem tudom”„nem tudom”

KudarcKudarc--reakcióreakció közömbösségközömbösség kétségbeeséskétségbeesés

tájékozódástájékozódás épép dezorientáltdezorientált

mimikamimika melankólikus omegamelankólikus omega kifejezéstelenkifejezéstelen

affectivitásaffectivitás Negativ irányúNegativ irányú labilislabilis

Öngyilkossági fantáziákÖngyilkossági fantáziák ++++ --

TéveszmékTéveszmék ++ --/+/+

EgyébEgyéb Depressziós jegyek Depressziós jegyek Corticalis deficitekCorticalis deficitek

A nonA non--kognitív tünetek kezelésekognitív tünetek kezelése

�� progressziólassítás:progressziólassítás: kolinerg készítményekkolinerg készítmények

�� donepezil donepezil (Aricept, Palixid)(Aricept, Palixid)�� rivastigmin rivastigmin (Exelon)(Exelon)�� memantinememantine (Ebixa)(Ebixa)

�� tünetjavító kezeléstünetjavító kezelés–– antidepresszívum (SSRI, SSNRI)antidepresszívum (SSRI, SSNRI)

szorongásoldó szorongásoldó �� szorongásoldó szorongásoldó �� hangulatstabilizálókhangulatstabilizálók

–– atípusos neuroleptikumok atípusos neuroleptikumok �� risperidon, quetiapinerisperidon, quetiapine

–– konvencionális neuroleptikumok konvencionális neuroleptikumok –– extrapyramidalis mellékhatásokextrapyramidalis mellékhatások–– kognitív funkciókat tovább ronthatjákkognitív funkciókat tovább ronthatják

–– CATIECATIE--AD vizsgálat AD vizsgálat (Clinical Antipsychotic Trial of Effectiveness in AD)(Clinical Antipsychotic Trial of Effectiveness in AD)�� BPSDBPSD--re hatnak, de a kognitív tünetekre, ápolási szükségletekre nem re hatnak, de a kognitív tünetekre, ápolási szükségletekre nem

ÖsszefoglalásÖsszefoglalás

� Az időskori pszichitáriai zavarok, elsősorban a dementiák egészségügyi, szociális, gazdasági jelentősége növekszik

� A demenciák „aluldiagnosztizált” betegségek, gyakran csak „tüneti” terápiák

� Az időskori morbiditás egyik fő oka a dementia

� A társuló viselkedészavarok jelentik a fő terhet a beteg és a hozzátartozók számára

� A demens betegekben a depresszió gyakorisága kb. 40 %

Pénzben ki nem fejezhetőPénzben ki nem fejezhető

�� A demens beteget gondozó család életminősége drámaian A demens beteget gondozó család életminősége drámaian romlikromlik–– a gondozás átlag heti 70a gondozás átlag heti 70--100 órát tesz ki, ez "kétszeres teljes állású 100 órát tesz ki, ez "kétszeres teljes állású

munkavégzést" jelentmunkavégzést" jelent–– a gondozó családtagok körében jóval gyakoribb a testi, lelki a gondozó családtagok körében jóval gyakoribb a testi, lelki

betegségek előfordulásaabetegségek előfordulásaa–– gondozók feladják önmegvalósításukat, az elszigeteltség és a 24 gondozók feladják önmegvalósításukat, az elszigeteltség és a 24 –– gondozók feladják önmegvalósításukat, az elszigeteltség és a 24 gondozók feladják önmegvalósításukat, az elszigeteltség és a 24

órás szolgálat miattórás szolgálat miatt

�� a gondozók 50%a gondozók 50%--nál pszichés zavar alakul ki, nál pszichés zavar alakul ki, –– 75%75%--ban depresszió,ban depresszió,–– 45%45%--ban alvászavarban alvászavar

�� A fiatal generációk számára negatív jövőképet fest A fiatal generációk számára negatív jövőképet fest