Download - Salon 1 12 kasim 11.45 12.15
![Page 1: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/1.jpg)
PNÖMONİ/ARDS HASTASINDA SOLUNUM MEKANİĞİ, HASTA UYUMU
Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
![Page 2: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/2.jpg)
Hasta ventilatör etkileşimi
Hasta ile ilgili faktörler• Hava yolu• Akciğer parankimi
– Atelektazi– Pnömoni– Pulmoner ödem– Emboli– Aspirasyon
• Ekstrapulmoner– Plevra sıvısı, Px– Ağrı– Delirium– Abdominal distansiyon– Solunum işinin artması
• Ateş, sepsis, anksiyete…
Ventilatör ile ilgili faktörler– Yetersiz ventilatör ayarları– Devrede kaçak– FiO2– Tidal volüm– İnspirasyon akım hızı/basınç– PEEP– Trigger duyarlılığı– Ventilatörün bozulması
![Page 3: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/3.jpg)
Hasta ventilatör etkileşimi
Hasta ile ilgili faktörler• Hava yolu• Akciğer parankimi
– Atelektazi– Pnömoni– Pulmoner ödem– Emboli– Aspirasyon
• Ekstrapulmoner– Plevra sıvısı, Px– Ağrı– Delirium– Abdominal distansiyon– Solunum işinin artması
• Ateş, sepsis, anksiyete…
Ventilatör ile ilgili faktörler– Yetersiz ventilatör ayarları– Tidal volüm– FiO2– İnspirasyon akım hızı/basınç– PEEP– Trigger duyarlılığı– Devrede kaçak– Ventilatörün bozulması
HASTA GEREKSİNMESİNİN
KARŞILANAMAMASI
![Page 4: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/4.jpg)
• Anamnez, fizik muayene• Gaz değişimi• Ventilatör alarmları• Solunum mekaniği• EKG• Akciğer grafisi/US
Hasta ventilatör etkileşimi
![Page 5: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/5.jpg)
VOLÜM VE BASINÇ KONTROL
1 2 3 4 5 6
20
sn
PawcmH2O
Basınç kontrolVolum kontrol
![Page 6: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/6.jpg)
Solunum mekaniğinin değerlendirilmesi
Ppeak ve Pplato volüm kontrollümekanik ventilasyon sırasında ölçülmelidir.
Ppeak artışı ya da yüksek Ppeak–PplatoVentilatör ile alveol arasındaki hava yollarında daralma
Pplato artışı Alveol sorunu
Pplato<30 cm H2OPpeak – Pplato (N:7 cm H2O)
![Page 7: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/7.jpg)
KOMPLİYANS
Δ VKompliyans = ΔP
Dinamik Δ VKompliyans = Ppeak-PEEP
Statik Δ VKompliyans = Pplato-PEEP
N: 50-100 mL/cm H2O
N: 80-100 mL/cm H2O
![Page 8: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/8.jpg)
ARDS-ventilatör desteği
• Kontrollü hipoventilasyon (permisif hiperkapni)
• Açık akciğer ventilasyonu (Open lung ventilation)
• Yüksek PEEP• Recruitment• Prone pozisyon
• Ventilatör ile ilgili zararı engellemek için
1-Solunum sayısı azaltılmalı2-Soluma derinliği azaltılmalı3-Düşük VT (5-6 mL/kg)4-Pplato<30 cm H2O5-Kan basıncını düşürmeyecek basınç desteği
![Page 9: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/9.jpg)
Therapeutic Options in ARDS
The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material, Intensive Care Med 2012
![Page 10: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/10.jpg)
OLGU 2
• ÖT, 29y kadın, sekreter, Ankara
• 1 haftadır ateş, öksürük ve balgam → Pnömoni
– Florokinolon tedavisi
• Tedavinin üçüncü gününde solunum sıkıntısında artış nedeni ile acil servise
başvurmuş
• Özgeçmiş: Özellik yok
Hasta pnömoni tanısı ile YBÜ’ye yatırıldı (APACHE 2 skoru 32)
![Page 11: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/11.jpg)
OLGU 2
Fizik Muayene:
– hasta hava açlığı içinde, ciddi solunum sıkıntısında,
aksesuar solunum kaslarını kullanmakta, ajite,
oturur pozisyonda S:40/d
– TA 97/56mmHg, nabız:127/dakika
– 38.8 0C
– Dinlemekle yaygın ince ve kaba kesintili ek sesler+
![Page 12: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/12.jpg)
PEEP
Pplato
Ppeak
Cstatik
Cdinamik
pHPaCO2PaO2HCO3
7.42376324
FiO2 30
P/F 210
![Page 13: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/13.jpg)
Akciğer grafisi
![Page 14: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/14.jpg)
YETERSİZ DESTEK
![Page 15: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/15.jpg)
Hava açlığı
1 2 3 4 5 6
30
-20
S
Phavayolu
(cmH2O)
Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
![Page 16: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/16.jpg)
Hava kaçağı
![Page 17: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/17.jpg)
DESTEĞİN VERİLME HIZI
![Page 18: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/18.jpg)
Desteğin verilme hızı -İnspirasyon akım hızının ayarlanması
• Genellikle 60L/dakika
• Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar.
• İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.
![Page 19: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/19.jpg)
Desteğin verilme hızı -İnspirasyon akım hızının ayarlanması
![Page 20: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/20.jpg)
YETERSİZ AKIM HIZI
Yeterli akım
Zaman (sn)
Yetersiz akım
P aw
(cm
H2O
)
![Page 21: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/21.jpg)
Basınç-zaman eğrisinde çökme
• Hava kaçağı• Ek inspirasyon
eforu• Yetersiz akım
![Page 22: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/22.jpg)
Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)
![Page 23: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/23.jpg)
Akciğer grafisi
![Page 24: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/24.jpg)
PEEP
![Page 25: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/26.jpg)
PEEP-kompliyansa etkisi
![Page 27: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/27.jpg)
Ppeak artışı
![Page 28: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/28.jpg)
Ppeak
![Page 29: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/29.jpg)
Sekresyon
![Page 30: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/30.jpg)
Pplato artışı
![Page 31: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/31.jpg)
Pplato artışı
• Alveol sorunu– Atelektazi– Alveolde sıvı
• Pnömoni• ARDS artışı• Kalp yetersizliği• Kanama
– PEEP artışı
![Page 32: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/32.jpg)
DUAL MODLAR
![Page 33: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/33.jpg)
İSTENEN DESTEK
VENTİLATÖR
HASTAYA UYGULANIR
İSTENEN DESTEK
VENTİLATÖR
HASTAYA UYGULANIRÖLÇÜMLER
İSTENEN DESTEK VERİLEMİYORSA
BELİRLENEN SINIRLAR İÇİNDE
YENİ AYARLAR
AÇIK SİSTEM KAPALI SİSTEM
KONTROL SİSTEMLERİ
![Page 34: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/34.jpg)
Dual kontrollü modlar
• Breath in breath– Avarage Volum Assured Pressure Support (AVAPS) – Pressure Augmentation – Volüm Support– Variable Pressure support
• Breath to breath– Adaptive support ventilation (ASV, Galileo)– Pressure regulated volum control (Servo 300)– Adaptive pressure vent (Galileo)– Autoflow (Evita 4)– Variable pressure control (Venturi)
![Page 35: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/35.jpg)
Dual kontrollü modlar
• Baınç kontrollü volüm garantili.
• Hastadaki patolojilerden dolayı değişebilen solunum mekaniklerindeki (kompliyans rezistans, oto-PEEP) değişiklikleri algılayıp, önceden belirlediğimiz sınırlar içinde, ventilatörün hedefleri sağlayabilmek için ayarları değiştirmesi
• Hasta konforu artar, sık ayar gereksinimi olmaz, alarm sıklığı azalır
![Page 36: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/36.jpg)
Breath in breath-AVAPS
![Page 37: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/38.jpg)
Sonuçlar
• Hasta ventilatör uyumsuzluğu hastanın gereksinmelerinin karşılanamamasına bağlıdır.
• Solunum mekanikleri (Kompliyans, rezistans ve oto-PEEP) takibi etyolojiyi saptamada önemlidir.
• Dual modlar hastalar için daha güvelidir, hasta başında geçen zamanı azaltır.
![Page 39: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/40.jpg)
Breath in breath-AVAPS
![Page 41: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/41.jpg)
SORUNLAR
• Metabolik gereksinme fazla ise VT yüksek olacağı için ASV düşük basınç desteği verebilir.
(Desteğe gereksinmesi olan hastaya az destek tehlikesi)
• VT gereksinmeye göre set edilmeli. Yüksek değerler weaningi geciktirir. Düşük değerler solunum iş yükünü arttırır.
![Page 42: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/42.jpg)
sedasyon
![Page 43: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/43.jpg)
Zaman
Yüksek basınç
Yavaş rise time Orta rise time Hızlı rise time
P
V.
Rise time akım ilişkisi
![Page 44: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/44.jpg)
P-SIMV
![Page 45: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/45.jpg)
Ventilatör ayarları-Tetikleme duyarlılığının ayarlanması
• Tetikleme duyarlılığı – Basınç -0.5 ile –1.5 cm H2O arasında– Akım 5-20 L/dakika sürekli akım
olan bir sistemde 2L/dak
![Page 46: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/46.jpg)
Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)
![Page 47: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/48.jpg)
Ventilatör desteğinin ayarlanması
• İzlenen kriterler– Nefes darlığında azalma– Solunum işinde azalma– VT
– Solunum sayısının 20-30/dakika olması– Kan gazları– Pplato<30 cm H2O
![Page 49: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/49.jpg)
ARDS-prone pozisyon
![Page 50: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/50.jpg)
Yaygın akciğer infiltrasyonu
![Page 51: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/52.jpg)
• pH 7.47, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 22mEq/L (maske ile 8L/dak)
• Bilinç açık• Sol sayısı 40/dak, interkostal ve supraklaviküler
çekilmeler var
![Page 53: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/53.jpg)
• NIMV
![Page 54: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/54.jpg)
YETERSİZ İNSPİRATUAR AKIMYETERSİZ İNSPİRATUAR AKIM
Akım(L/dk)
Zaman (sn)
NormalAnormal
Aktif inspirasyon ya da Asenkroni
Hastanın çabası
![Page 55: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/57.jpg)
Yaygın akciğer infiltrasyonu
![Page 58: Salon 1 12 kasim 11.45 12.15](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081422/55c910b7bb61eb37458b4734/html5/thumbnails/58.jpg)