salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt
TRANSCRIPT
![Page 1: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/1.jpg)
OLGULARLA MEKANİK VENTİLASYON KURSUKOAH hastasında havayolu basınçları ve hasta uyumunun değerlendirilmesi
Doç. Dr. Zühal KarakurtSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH,
Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul
![Page 2: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/2.jpg)
Çıkar çatışması beyanı
Son 3 yılda• Novartis: konuşma onaryumu• Astra Zeneca: kongre katılımı, konuşma
onaryumu
![Page 3: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/3.jpg)
Sunum planı
KOAH hastasında • NİV basınçları ve hasta uyumu• NİV cihaz özellikleri (BİPAP, Yoğun bakım
ventilatörü)• İMV basınç ayarları ve hasta uyumu• özet
![Page 4: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/4.jpg)
OLGU – 1
• 61y, E • Şikayeti: Uyku hali • Hikayesi: Son 1 haftadır nefes darlığı, öksürük
şikayetlerinde artış varmış. 1 gün öncesinden itibaren uyku hali gelişmesi nedeni ile acil servise getirilmiş.
![Page 5: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/5.jpg)
OLGU – 1
• 1998 senesinde KOAH tanısı almış • Tedaviye uyumlu değil• 80 paket.yıl sigara kullanımı mevcut • Son 1 içerisinde KOAH alevlenme tanısı ile 5
yatış• Evde oksijen konsantratörü mevcut 2lt/dk
![Page 6: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/6.jpg)
OLGU – 1
• Uykuya meyilli, hafif siyanotik• TA: 100/60 mmHg, Nb: 105/dk, VI:37,2, spO2:
%82 (oksijensiz )• LAP yok, BVD yok• Solunum sesleri bilateral azalmış, ronküsleri
mevcut• S1, S2 ritmik, ek ses yok, üfürüm yok• Batında hassasiyeti yok, organomegalisi yok• PTÖ:-/-
![Page 7: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/7.jpg)
OLGU – 1
Hemogram, CRP• BK: 12800/mL • Hb:13,8g/dL • plt: 272000/mL• CRP: 26 mg/dl
Arter kangazı• pH= 7.27• PaCO2= 65 mmHg• PaO2= 68.3 mmHg (5 L/dk
maske oksijende, FiO2=0.40)
• PaO2/FiO2=171• HCO3=29.4• SatO2%=93
![Page 8: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/8.jpg)
Olgu: KOAH alevlenme, solunum yetmezliği
Medikal tedavi• Lökosit ve CRP yüksekliği ve
son bir yılda 5 yatışı var.• Antibiyoterapi (psödömonas
etkili geniş spekrumlu)• Prednol: 1mg/kg 1 yada 2
dozda (?)• Kısa etkili Beta2 agonist
ihaler • Nikotinel patch (?)
Noninvaziv mekanik ventilasyon
• Öncelikle NIV • Oronazal slikon maske • Basınç ayarlarıİdeal kilosuna göre 6-7ml/kgolacak şekilde inspiryumda basınç desteğiPEEP: 5-6 cmH2OMOD:Bilinci konfü ve soluk tetiklemesi yetersiz soluk kontrollü mod (NIV cihazında ST, YB ventilatöründe PCV) frekans:15-20/dFiO2: Sat hedef 92 olacak şekilde titre edilir.
![Page 9: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/9.jpg)
Acilde kan gazı takibi: NIV başarılı mı?Bazal NIV 1. sa
Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acilHasta uykulu AjiteİPAP - 15PEEP - 5Frekans - 15pH 7.27 7.24PaCO2 65 75PaO2 68.3 70HCO3 29.4 26SatO2% 93 95FiO2, %40 %40PaO2/FiO2 171 175
![Page 10: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/10.jpg)
NIV 1. saat niye başarılı olmadı?
1. PaCO2 değeri yükseldi ve asidozu arttı, NIV cihazında Tidal
volüm gözükmüyor, (Basınçları yetersiz mi ayarlandı?)
Yanıt: Volümü görmeden karar vermek zor.
2. İnspiryum Basıncı: ideal kiloya 6-7ml/kg olacak şekilde
BİPAP’da nasıl titre edilir?
Yanıt: Eksale volüm görülmeyen BİPAP’da titre edilmez. Hastanın
dayanacağı en yüksek basınç belki denenebilir. 1-2 dakika da
basınçlar 15-20cmH2O dan başlayıp hastanın dayanabileceği
basınca arttırılır.
![Page 11: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/11.jpg)
NIV cihazı tekrar ayarlandı: oldu mu?
Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat
Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acil NIV
İPAP - 15 25
PEEP - 5 5
Frekans - 15 15
pH 7.27 7.24 7.24
PaCO2 65 75 77
PaO2 68.3 70 72
HCO3 29.4 26 25
SatO2% 93 95 95
FiO2, %40 %40 %40
PaO2/FiO2 171 175 180
Hasta uyukluyor Uykulu-ajite Uykulu-ajite
![Page 12: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/12.jpg)
Niye olmadı?
1. Sorun hastada2. Sorun doktorda3. Sorun hemşirede4. Sorun cihazda
Hangi sorunu değiştirebilirsiniz?
![Page 13: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/13.jpg)
Santral sinir sistemi
Diyaframın uyarılması
Firenik sinir
Havayolu basıncı ve akım
Göğüs kafesi ve akciğerlerin genişlemesi
Diyaframın kasılması
Ventilatörün tetiklemesi
Spontan solunumun mekanizması
Ventilatör.
Hasta
![Page 14: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/14.jpg)
NIV cihazlarının tetikleme hassasiyeti
• Hastanın soluk çekmek istediğinde ventilatörün hastaya soluk vermeye başlaması için geçen süre: tetikleme hassasiyetini verir.
• İdeal süre 0 milisaniye• Mümkün mü?
![Page 15: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/15.jpg)
360 milisaniye
Akış, havayolu basıncı (Paw), ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri inspirasyon tetikleme fazındaki gecikmeyi gösteriyor. T1 : ventilatör tetiklemesi için diyaframın basıncının (Pdi) artmasını için gereken zaman (örn PEEPi). T2: İnspirasyon akımının ventilatör yanıtı oluşturmasına kadar geçen süre.
Akış(L/s)
0.8
0.4
0
-0.4
-0.8
Paw(cmH2O)
16
8
0
24
4
2
0
6
Pdi(cmH2O)
T1
T2
Ventilatörlerin inspiryum hassasiyeti
Diyafram
![Page 16: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/16.jpg)
440 milisaniyeTetiklemede gecikme
AKIM
BASINÇ
Plevra Basıncı
![Page 17: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/17.jpg)
Ne yapalım? Yoğun Bakıma Yatıralım
• Yoğun bakıma ventilatörü ile NIV?• Entübe mi edelim?
• YBÜ ventilatöründe NIV için şans verilebilir eğer hemodinamisi stabil ise.
![Page 18: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/18.jpg)
Ventilatörde Grafikler
18
![Page 19: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/19.jpg)
Gissen-Almanya negatif basınçlı ventilatörler
![Page 20: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/20.jpg)
YBÜ de NIV: basınçlar tekrar ayarlandı
Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat YBÜ de
Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acil NIV ST 2 saat NIV-PCV
İPAP - 15 25 17
PEEP - 5 5 5
Frekans - 15 15 16
pH 7.27 7.24 7.24 7.28
PaCO2 65 75 77 70
PaO2 68.3 70 72 78
HCO3 29.4 26 25 25
SatO2% 93 95 95 95
FiO2, %40 %40 %40 %40
PaO2/FiO2 171 175 180
Hasta uyukluyor Uykulu-ajite Uykulu-ajite Ajite ve uyumsuz
![Page 21: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/21.jpg)
Hastayı entübe edelim mi?
EVET• Çünkü ajite,• AKG düzelmedi• Bilinci bozuldu• Sekresyonunu çıkaramıyor
![Page 22: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/22.jpg)
YBÜ de NIV: basınçlar tekrar ayarlandı
Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat YBÜ de YBÜ de entübe
Cihaz O2 NIV /acil NIV ST 2 saat NIV-PCV 1. Saat PCV
İPAP - 15 25 17 16
PEEP - 5 5 5 5
Frekans - 15 15 16 15
pH 7.27 7.24 7.24 7.28 7.35
PaCO2 65 75 77 70 55
PaO2 68.3 70 72 78 80
HCO3 29.4 26 25 25 26
SatO2% 93 95 95 95 98
FiO2, %40 %40 %40 %40 %40
PaO2/FiO2 171 175 180 195 200
Hasta uyukluyor
Uykulu-ajite
Uykulu-ajite
Ajite ve uyumsuz sedate
![Page 23: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/23.jpg)
Transdiyafragmatik basınç
Transplevral basınç
Pgastrik
Pesafagus
Havayolu basıncı
Volüm
Spontan solunum Mekanik ventilasyon
![Page 24: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/24.jpg)
Hasta uyumunda MOD seçimi
Basınç kontrol Spontan PSV
![Page 25: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/25.jpg)
PSV modu
İnefektif efor
Akım
Basınç
Plevral basınç
Gereğinden fazla basınç uygulandığında gözlenir
![Page 26: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/26.jpg)
Hasta uyumunda MOD seçimi
• Spontan PSV
![Page 27: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/27.jpg)
MV de hasta: havayolu rezistansı arttırılarak basınç trasesi incelemesi
Basınç
Basınç
Basınç
Normal tüp
Daraltılmış tüp
ÇokDaraltılmış tüp
![Page 28: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/28.jpg)
Pdi(cmH2O)
6
3
0
9
Akım(L/s)
1.2
Paw(cmH2O)
-0.8
0
15
5
0
Triple triggering
Akım, havayolu basıncı (Paw), ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri: double-triple triggering; 2 veya 3 ardışık ventilatör siklusunda ekspiryum zamanı inspiryum zamanından 1.5 kat daha kısa olması.
![Page 29: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/29.jpg)
Akış, havayolu basıncı (Paw),ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri : ekspirasyon siklusunda inspiryumda kaçak olması nedeni ile anormal. Ekspiryum ancak ayarlanan Timax inspiryum başlama zamanı gelince sonlanır.
İnspirasyon kaçağı
Hang-up
Akış(L/s)
0.8
0.4
0
-0.4
-0.8
Paw(cmH2O)
16
8
0
24
4
2
0
6
Pdi(cmH2O)
NIMV gözlenen MV uyumsuzluğu
![Page 30: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/30.jpg)
Inspirasyon
Ekspirasyon
NormalHasta
Zaman (sn)
Akım
(L
/dk)
Hava hapsiOto-PEEP
}
Hava hapsi: Oto-PEEP
30
![Page 31: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/31.jpg)
PEEPi
31
![Page 32: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/32.jpg)
PEEPi Ölçümü
• Derin sedasyonda yada paralize hastada ekshalasyon valfini tıkayarak ölçülür
• Spontan solunumda özofagusa balon kateter yerleştirmek gerekir
• Ekspiryumda beklet butonuna inspirasyon sonunda basınız. Ventilatör ekspirasyon fazının sonunda ekshalasyon valvini kapatır.
32
![Page 33: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/33.jpg)
Basınç GrafiğiBasınç Grafiği
Ekspirasyon Başlar
P aw (
cm H
2O)
Zaman (sn)
İnspirasyon Başlar
PIP
Pplato
(Palveolar)
Rezistif Basınç (PR)}Eksalasyon kapağı açılır
Ekspirasyon
Inspiratuar Pause
33
![Page 34: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/34.jpg)
PLATO BASINCI
• Zorunlu bir soluktan sonraki “inspiratuvar pause” süresinde hava akımı yoktur.
• Bu süre içinde pulmoner gaz değişimi gerçekleşir.
• 0.0 - 2.0 sn arasında seçilebilir.
• Genellikle 0.5 sn. yeterli kabul edilmektedir.
VCV mod
İnsp. pause
34
![Page 35: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/35.jpg)
Kompliyans Ölçümü(Birim basınç değişikliğinde akciğerlere alınan hava volümüdür)
• Kompliyans= Volüm değişikliği = ΔV/ΔP Basınç değişikliği
P aw (
cm H
2O)
Zaman (sn)
PEEP
Pplat
• Statik Kompliyans (Cst):
Restriktif hastalıkların takibinde değerlidir:
N:50-100 ml/cmH2O
Cst: Vt / Pplato – PEEP
• Dinamik Komplians (Cdyn):
Obstrüktif hastalıkların takibinde önemlidir.
N: 50-80ml/cmH2O
Cdyn: Vt / Ppeak –PEEP35
![Page 36: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/36.jpg)
REZİSTANS ÖLÇÜMÜP aw
(cm
H2O
)
Zaman (sn)
PEEP
Pplato
PIP
Rezistif Basinç
Normal = 1.2 – 4.4 cmH2O.(L/sn)-1
36
![Page 37: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/37.jpg)
Bu hastanın nesi var?
![Page 38: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/38.jpg)
Ventilatör grafikleri güvenilir mi???
![Page 39: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/39.jpg)
Özet: Hasta uyumu için-1
• Ventilatör grafikleri hasta uyumu takibinde önemli
• Yüksek PEEP KOAH’ta istenmez 5-6cmH2O ideal• Amfizemi belirgin olan KOAH’da yüksek PLATO
basıncı (>28-30 cmH2O) pnömotoraks için riskli• Volüm kontrollü mod KOAH’da yakın havayolu
basıncı takibi gerektirir.
![Page 40: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/40.jpg)
• Ventilatör modu: PSV, PAV, ASV•Ventilatör tipi: NIV modu da YBU ventilatörleri•Ventilatör ayarları:1. İnspirasyon tetiklemesi: akış tercih2. Volüm ayarlaması:6-7ml/kg olmalı3. PSV ile hastanın istediği akış başlangıçta
saptanmalı: İMV de yüksek basınç desteği solunum işini azaltır ancak NIMV de yüksek basınç, yüksek (hızlı) akışta ciddi kaçağa neden olur.
4. Azalan akış şekli tercih edilmeli
Özet: Hasta uyumu için-2
![Page 41: Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050922/55b215eebb61ebb30b8b46d4/html5/thumbnails/41.jpg)
TEŞEKKÜRLER