salon 1 12 kasim 11.45 12.15
TRANSCRIPT
PNÖMONİ/ARDS HASTASINDA SOLUNUM MEKANİĞİ, HASTA UYUMU
Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Hasta ventilatör etkileşimi
Hasta ile ilgili faktörler• Hava yolu• Akciğer parankimi
– Atelektazi– Pnömoni– Pulmoner ödem– Emboli– Aspirasyon
• Ekstrapulmoner– Plevra sıvısı, Px– Ağrı– Delirium– Abdominal distansiyon– Solunum işinin artması
• Ateş, sepsis, anksiyete…
Ventilatör ile ilgili faktörler– Yetersiz ventilatör ayarları– Devrede kaçak– FiO2– Tidal volüm– İnspirasyon akım hızı/basınç– PEEP– Trigger duyarlılığı– Ventilatörün bozulması
Hasta ventilatör etkileşimi
Hasta ile ilgili faktörler• Hava yolu• Akciğer parankimi
– Atelektazi– Pnömoni– Pulmoner ödem– Emboli– Aspirasyon
• Ekstrapulmoner– Plevra sıvısı, Px– Ağrı– Delirium– Abdominal distansiyon– Solunum işinin artması
• Ateş, sepsis, anksiyete…
Ventilatör ile ilgili faktörler– Yetersiz ventilatör ayarları– Tidal volüm– FiO2– İnspirasyon akım hızı/basınç– PEEP– Trigger duyarlılığı– Devrede kaçak– Ventilatörün bozulması
HASTA GEREKSİNMESİNİN
KARŞILANAMAMASI
• Anamnez, fizik muayene• Gaz değişimi• Ventilatör alarmları• Solunum mekaniği• EKG• Akciğer grafisi/US
Hasta ventilatör etkileşimi
VOLÜM VE BASINÇ KONTROL
1 2 3 4 5 6
20
sn
PawcmH2O
Basınç kontrolVolum kontrol
Solunum mekaniğinin değerlendirilmesi
Ppeak ve Pplato volüm kontrollümekanik ventilasyon sırasında ölçülmelidir.
Ppeak artışı ya da yüksek Ppeak–PplatoVentilatör ile alveol arasındaki hava yollarında daralma
Pplato artışı Alveol sorunu
Pplato<30 cm H2OPpeak – Pplato (N:7 cm H2O)
KOMPLİYANS
Δ VKompliyans = ΔP
Dinamik Δ VKompliyans = Ppeak-PEEP
Statik Δ VKompliyans = Pplato-PEEP
N: 50-100 mL/cm H2O
N: 80-100 mL/cm H2O
ARDS-ventilatör desteği
• Kontrollü hipoventilasyon (permisif hiperkapni)
• Açık akciğer ventilasyonu (Open lung ventilation)
• Yüksek PEEP• Recruitment• Prone pozisyon
• Ventilatör ile ilgili zararı engellemek için
1-Solunum sayısı azaltılmalı2-Soluma derinliği azaltılmalı3-Düşük VT (5-6 mL/kg)4-Pplato<30 cm H2O5-Kan basıncını düşürmeyecek basınç desteği
Therapeutic Options in ARDS
The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material, Intensive Care Med 2012
OLGU 2
• ÖT, 29y kadın, sekreter, Ankara
• 1 haftadır ateş, öksürük ve balgam → Pnömoni
– Florokinolon tedavisi
• Tedavinin üçüncü gününde solunum sıkıntısında artış nedeni ile acil servise
başvurmuş
• Özgeçmiş: Özellik yok
Hasta pnömoni tanısı ile YBÜ’ye yatırıldı (APACHE 2 skoru 32)
OLGU 2
Fizik Muayene:
– hasta hava açlığı içinde, ciddi solunum sıkıntısında,
aksesuar solunum kaslarını kullanmakta, ajite,
oturur pozisyonda S:40/d
– TA 97/56mmHg, nabız:127/dakika
– 38.8 0C
– Dinlemekle yaygın ince ve kaba kesintili ek sesler+
PEEP
Pplato
Ppeak
Cstatik
Cdinamik
pHPaCO2PaO2HCO3
7.42376324
FiO2 30
P/F 210
Akciğer grafisi
YETERSİZ DESTEK
Hava açlığı
1 2 3 4 5 6
30
-20
S
Phavayolu
(cmH2O)
Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
Hava kaçağı
DESTEĞİN VERİLME HIZI
Desteğin verilme hızı -İnspirasyon akım hızının ayarlanması
• Genellikle 60L/dakika
• Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar.
• İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.
Desteğin verilme hızı -İnspirasyon akım hızının ayarlanması
YETERSİZ AKIM HIZI
Yeterli akım
Zaman (sn)
Yetersiz akım
P aw
(cm
H2O
)
Basınç-zaman eğrisinde çökme
• Hava kaçağı• Ek inspirasyon
eforu• Yetersiz akım
Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)
Akciğer grafisi
PEEP
PEEP-kompliyansa etkisi
Ppeak artışı
Ppeak
Sekresyon
Pplato artışı
Pplato artışı
• Alveol sorunu– Atelektazi– Alveolde sıvı
• Pnömoni• ARDS artışı• Kalp yetersizliği• Kanama
– PEEP artışı
DUAL MODLAR
İSTENEN DESTEK
VENTİLATÖR
HASTAYA UYGULANIR
İSTENEN DESTEK
VENTİLATÖR
HASTAYA UYGULANIRÖLÇÜMLER
İSTENEN DESTEK VERİLEMİYORSA
BELİRLENEN SINIRLAR İÇİNDE
YENİ AYARLAR
AÇIK SİSTEM KAPALI SİSTEM
KONTROL SİSTEMLERİ
Dual kontrollü modlar
• Breath in breath– Avarage Volum Assured Pressure Support (AVAPS) – Pressure Augmentation – Volüm Support– Variable Pressure support
• Breath to breath– Adaptive support ventilation (ASV, Galileo)– Pressure regulated volum control (Servo 300)– Adaptive pressure vent (Galileo)– Autoflow (Evita 4)– Variable pressure control (Venturi)
Dual kontrollü modlar
• Baınç kontrollü volüm garantili.
• Hastadaki patolojilerden dolayı değişebilen solunum mekaniklerindeki (kompliyans rezistans, oto-PEEP) değişiklikleri algılayıp, önceden belirlediğimiz sınırlar içinde, ventilatörün hedefleri sağlayabilmek için ayarları değiştirmesi
• Hasta konforu artar, sık ayar gereksinimi olmaz, alarm sıklığı azalır
Breath in breath-AVAPS
Sonuçlar
• Hasta ventilatör uyumsuzluğu hastanın gereksinmelerinin karşılanamamasına bağlıdır.
• Solunum mekanikleri (Kompliyans, rezistans ve oto-PEEP) takibi etyolojiyi saptamada önemlidir.
• Dual modlar hastalar için daha güvelidir, hasta başında geçen zamanı azaltır.
Breath in breath-AVAPS
SORUNLAR
• Metabolik gereksinme fazla ise VT yüksek olacağı için ASV düşük basınç desteği verebilir.
(Desteğe gereksinmesi olan hastaya az destek tehlikesi)
• VT gereksinmeye göre set edilmeli. Yüksek değerler weaningi geciktirir. Düşük değerler solunum iş yükünü arttırır.
sedasyon
Zaman
Yüksek basınç
Yavaş rise time Orta rise time Hızlı rise time
P
V.
Rise time akım ilişkisi
P-SIMV
Ventilatör ayarları-Tetikleme duyarlılığının ayarlanması
• Tetikleme duyarlılığı – Basınç -0.5 ile –1.5 cm H2O arasında– Akım 5-20 L/dakika sürekli akım
olan bir sistemde 2L/dak
Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)
Ventilatör desteğinin ayarlanması
• İzlenen kriterler– Nefes darlığında azalma– Solunum işinde azalma– VT
– Solunum sayısının 20-30/dakika olması– Kan gazları– Pplato<30 cm H2O
ARDS-prone pozisyon
Yaygın akciğer infiltrasyonu
• pH 7.47, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 22mEq/L (maske ile 8L/dak)
• Bilinç açık• Sol sayısı 40/dak, interkostal ve supraklaviküler
çekilmeler var
• NIMV
YETERSİZ İNSPİRATUAR AKIMYETERSİZ İNSPİRATUAR AKIM
Akım(L/dk)
Zaman (sn)
NormalAnormal
Aktif inspirasyon ya da Asenkroni
Hastanın çabası
Yaygın akciğer infiltrasyonu