LE ENTEROSTOMIE
Nel PDTA colon-retto
Daniela Cucco AO Ordine Mauriziano
Daniela Cucco è
Docente di Infermieristica applicata
alla Educazione Terapeutica
presso l’Università degli Studi di Torino
Responsabile infermieristico del Centro per la Cura delle Stomie
dell’AO Ordine Mauriziano di Torino
1) Tutti i clienti con stomie e i loro famigliari dovrebbero
avere accesso ad una educazione completa
2) L’educazione alla stomia per tutti i livelli degli operatori sanitari dovrebbe essere sistematica, centrata sul cliente, fornita nelle sedi accademiche e sul posto di lavoro
3) I setting clinici devono avere accesso a un team interdisciplinare di professionisti con conoscenze specializzate per aumentare la qualità nella gestione delle stomie
RACCOMANDAZIONI RNAO* 2009
* Registered Nurses’ Association of Ontario, 2009
* DGR Piemonte 12 gennaio 2004, n. 15-11497 “Linee guida di assistenza al portatore di stomie. - Requisiti di un Centro per la cura delle stomie”
“ la valutazione della qualità di vita del portatore di stomia è superiore quando è stato attuato un preciso piano di riabilitazione postoperatorio, proseguito dopo la dimissione, da parte di infermieri professionali..... operanti in Centri per la Cura della Stomia” *
Il Centro per la Cura della Stomia è il punto di riferimento cui il portatore di stomia
si rivolge per ogni problema insorgente *
Il Team Centro Stomie:•Franco BERTOLINO, chirurgo
● Paola COATA, dietista
● Marco DAPERNO, gastroenterologo
•Antonella DE IACO, infermiera
•Valeria ESPOSITO, infermiera
•Giuliana FARELLA, infermiera
•Patrizia GAMBA, urologa
•Michela MINECCIA, chirurgo
•Daniela MIRANDOLA, assistente sociale
•Antonio VALENTI, infermiere
•Daniela VASSALLO, dietologa
•Stefania ZURLETTI, psicologa
Per contatti:
AO Ordine Mauriziano Torino
0115082746 -590
PARLIAMO DI “ENTEROSTOMIE”........PARLIAMO DI “ENTEROSTOMIE”........
Prima ancora di chiederci se sono:
DIGIUNOSTOMIE (evacuative, ovviamente)
ILEOSTOMIE (e non sempre sono a destra)
CIECOSTOMIE (sperando non se ne facciano più)
COLOSTOMIE (e non sempre sono a sinistra)
PERCHE' DELLE ENTEROSTOMIEPERCHE' DELLE ENTEROSTOMIECI INTERESSA CHE:CI INTERESSA CHE:
Più il tratto abboccato è distante dal retto e/o più è corto il tratto funzionalmente integro, più le emissioni intestinali saranno liquide
(fino a 1000 – 2000 ml e oltre nelle ileostomie)
e più probabile il mancato assorbimento di acqua e di nutrienti
la scelta della sacca di raccolta
il tipo di alimentazione idonea
la possibilità di ripristinare una certa
continenza tramite l’irrigazione trans-stomale
E' su questo dato che si basano:
Enterostomie
quando ?
Neoplasie Colo-rettali:
Colostomia terminale
Neoplasie Colo-rettali:
AAP del retto secondo Miles
Intervento di Hartmann
Definitiva Forse ricanalizzabile
Ileostomia, più raramente colostomia: protezione di una anastomosi a rischio
Neoplasie Colo-rettali:
• Paziente defedato. Urgenza (perforazione, occlusione). Neoplasie del retto radiotrattate. Neoplasie del retto ultrabasse (tumori prossimi al bordo anale).• Anastomosi colo-anale.
Tanto le stomie di protezione si chiudono dopo 1 mese......
FALSO !
AO Ordine Mauriziano Torino – Dati Centro Stomie 2010-12Ileostomie 2010-12 PER TUTTE LE PATOLOGIERicanalizzate entro dicembre 2013
➔ Ileostomie ricanalizzate: 98 su 165 ( 59 % )
➔ Tempo di ricanalizzazione mediano: 191 gg. ( Min. 23- max. 534 gg. )
Digiunostomia o ileostomia o colostomia “palliative”(in genere loop ostomy)
Neoplasie Colo-rettali:
in caso di occlusioni non risolvibili(es. carcinosi peritoneale, pelvi congelata, ecc)
Chirurgia Generale ed Oncologica AO Ordine MaurizianoChirurgia Generale ed Oncologica AO Ordine Mauriziano
Enterostomie in 1 anno Enterostomie in 1 anno
Dati 2011
Digiunostomie 1
Ileostomie 79
Colostomie 59 definitive 13
TOTALE 139 (oncologici 96)
Chirurgia Generale ed Oncologica AO Ordine MaurizianoChirurgia Generale ed Oncologica AO Ordine Mauriziano
Ileostomie in 3 anni (2010-2012)Ileostomie in 3 anni (2010-2012)
Campione suddiviso per patologia: N 165Campione suddiviso per patologia: N 165
Ma “dietro” le enterostomieci sono.............................. le persone
Sfilata di moda mare per stomizzati, USA
I TOSTI.....
Che diventano agenti attivi di sostegno e promozione…..testimonial
Gli amantidello sport......
Che riprendono ed anzi migliorano le loroperformances
Gli amanti della forchetta......
Vita sedentaria,SovrappesoEcc.....
….e chi ha piùproblemi
Comprese tutte le patologie già preesistenti
● “RISCHIO DI” GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO (per nuova condizione)
● DISTURBO DEL CONCETTO DI SE’ , correlato ad alterazione dell’immagine corporea, timore di perdita del ruolo sociale
● RISCHIO DI LESIONE CUTANEA della zona peristomale
● DEFICIT NUTRIZIONALE correlato a ridotto assorbimento
Problemi del pazienteProblemi del pazientedi interesse infermieristicodi interesse infermieristico
(da NANDA)(da NANDA)
“Le difficoltà più frequentemente riportate a
5 mesi dalla diagnosi erano” *
Pelle dolente o irritata
(40% dei pazienti)
Odore dalla sacca (41%)
Rumore dalla sacca (88%)”
*Colorectal Cancer and Quality of Life study-
Queensland 2003-04 in: B.M. Lynch et alt., Stoma surgery for colorectal cancer, JWOCN Vol. 35 N° 4 July-August 2008
Sociali
Locali
“RISCHIO DI” GESTIONE INEFFICACE
DEL REGIME TERAPEUTICO
(per nuova condizione)
CE L'HANNOTUTTI !
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CI VUOLE..................L'EDUCAZIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE (OMS, 1998)
….progettata per mettere in grado un paziente (…..)
Di gestire il trattamento delle sue condizioni
E di prevenire le complicanze evitabili
Mantenendo o migliorando la qualità della sua vita
In “Therapeutic patient education”, report gruppo di lavoro OMS Regione Europa, 1998
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L' EDUCAZIONE TERAPEUTICAL' EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Deve essere strutturata, organizzata e fornita
sistematicamente a ciascun paziente
attraverso una varietà di mezzi
Comprende una valutazione del processo
di apprendimento e dei suoi effetti
Prevede
un contratto
(e proprio di questo si occupa il Centro Stomie)
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L'EDUCAZIONE TERAPEUTICAL'EDUCAZIONE TERAPEUTICA
E’ un processo continuo che
deve essere adattato
al decorso della malattia,
al paziente
e al suo stile di vita
(e per questo seguiamo il paziente nel tempo)
I nostri obiettivi educativi (esempio)
Il paziente e/o il caregiver entro la dimissione (circa 7° giornata postoperatoria) saranno in grado di:
● effettuare manutenzione e cambio della sacca
● scegliere gli alimenti e bevande più idonei rispetto al tipo di derivazione intestinale e alla malattia
● adattare l'abbigliamento e l'igiene del corpo alla presenza della stomia
● riconoscere le caratteristiche normali della stomia e segnalare segni e sintomi anormali
● attivare percorsi sanitari idonei in caso di problematiche relative alla stomia (alterazioni dello stoma, della cute o difficoltà di gestione)
● …......altro (specificare)...............
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DISTURBO DEL CONCETTO DI SE’
correlato ad
alterazione dell’immagine corporea,
timore di perdita del ruolo sociale
CHE FARE ?
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A: Fare la stomia nel posto “giusto”
“Il sito della stomia deve essere marcato da personale infermieristico esperto, e ciò deve essere fatto appena l'eventualità della stomia si presenti; in assenza (…), da un chirurgo esperto”
CPO Regione Piemonte Settembre 2001
ASCRS and WOCN joint position statement on the value ofpreoperative stoma marking for patients undergoing fecal ostomy
surgery. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34(6):627-628.
“....either the WOC nurse or the surgeon identify the location of the stoma site”
…..........per non
trovarsi nei guai subito dopo
“It will have the largest impact on our patient’s quality of life.Therefore, stomas, whether permanent or temporary, should be constructed toto last a lifetime last a lifetime.”
Cataldo PA. Technical tips for stoma creation in challenging patient. Clin Colon Rectal Surg 2008;21:17-22
B: Trovare il sacchetto “giusto”(ed imparare ad usarlo)
Riadattarlonel
tempo ........
C: L'odore, il gas.... la CONTINENZA
Nelle COLOSTOMIE (sinistre) è possibile rieducare l’intestino con l’ IRRIGAZIONE, se vi è un tratto di colon sufficiente ad avere feci semi-solide
Deve essere esclusa la presenza di controindicazioni, quali ad es. diverticoli, e
bisogna essere liberi da radio e chemioterapia…………..
Nelle ILEOSTOMIE l’irrigazione a scopo di continenza non è mai possibile
D: Sviluppare nuove strategie
Per vestirsi Per mangiare Per lavarsi Per lavorare Per guidare Per prendere l'aereo Per andare al mare Per stare con gli amici, i colleghi, gli
amanti....
E: Ri-socializzare, e far pace con le proprie emozioni
Tra i benefici dei gruppi di supporto vi sono l'opportunità di condividere informazioni ed
esperienze di vita, inparare nuovi adattamenti, prevenire i sentimenti di isolamento, promuovere la
speranza e la stima di sé. (Amato, C. A. (1991). Leske, J. S. (1991). Vugia, H. D. (1991). )
I pazienti con stomia spesso si sentono isolati, e percepiscono sé stessi in condizioni di salute peggiori di quanto il loro stato fisico non mostri. (Payne J. , 1995)
Il nostro gruppo
Dal 2009, presso l’Ospedale Mauriziano di Torino è attivo un gruppo di sostegno per i pazienti stomizzati che affrontano il ritorno a casa dopo l’intervento
Un gruppo a partecipazione libera e gratuita, rivolto ai pazienti operati presso il nostro Ospedale ad ai loro familiari.
Con la conduzione “di squadra” offerta dagli psicologi clinici, dagli stomaterapisti e dai sanitari del Centro Stomie, il gruppo
ha già accolto, accompagnato e poi “salutato” molte persone.
Il gruppo di sostegno dovrebbe :
Fornire incoraggiamento e rinforzo delle abilità di coping
Comunicare reciproco rispetto
Condividere informazioni che aiutino i membri ad adattarsi alla loro esperienza o condizione
Esplorare strategie di problem-solving
● Valutare vantaggi e svantaggi di diversi stili di coping
The role of WOC nurse in an Ostomy support group (Mowdy S. , JWOCN 1998)
RISCHIO DI LESIONE CUTANEA
della zona peristomale
Su 202 portatori di stomia definitiva (studio danese) :
La frequenza dei disordini cutanei riscontrata è più alta di quella finora riportata
(57% in ileostomie, 48% in urostomie,
35% in colostomie)
Herlufsen P. et alt, Ostomy Skin Study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas, British Journal of Nursing, 2006, Vol 15 No. 16
La principale causa per i
“disordini” della cute
nell’area parastomale
paiono essere gli irritanti chimici,
soprattutto gli effluenti
stomali
Herlufsen P. et alt, Ostomy Skin Study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas, British Journal of Nursing, 2006, Vol 15 No. 16
Broadwell, 1987
Lyon et alt., 2000
Rolstad e Erwin-Toth, 2004
Più dell’80% dei pazienti non cerca un aiuto sanitario
DEFICIT NUTRIZIONALE
correlato a ridotto assorbimento
Ma in un paziente oncologico la disidratazione e/o la malnutrizione calorico-proteica possono avere conseguenze davvero
gravi !
Riguarda, ovviamente, le ileostomie o gli intestini molto “accorciati”
AUTORIAUTORI ANNOANNO CASICASI READMISSIONREADMISSION
Dana et al
2008-11
154
20.1%
Maher et al 2004-11 123 11.4%
Paquette et al 2007-11 201 17%
Phatak et al 2005-10 294 11%
Messaris et al 1990-10 603 8%
Nagle (pre-pathway) 2007-11 161 15.1%
Nagle (post-pathway) 2011 40 0%
Nostri dati
2010-12 165 8,5%
Riammissioni per IRA in ileostomizzati (dati letteratura)
I capisaldi.......Monitoraggio: Del peso Del bilancio idrico Dell'intake alimentare ed idrico
Riduzione delle perdite enteriche, se possibile sotto i 700 ml/die:
Dieta a basso residuo di scorie Con/senza fibre solubili addensanti Con/senza loperamide
Supplementazioni quando occorre: Bevanda reidratante (formula OMS) Micro/macronutrienti ( orale o parenterale) Glutammina, probiotici ecc.
Definizione percorso di cura a forte componente educativa (con infermieri dedicati)
Supporto dietoterapico durante tutto il percorso (in collaborazione con SC Nutrizione Clinica)
Presa in carico per tutto il percorso di cura attraverso interventi di natura:
tecnica
relazionale
educativa.
Ricapitolando....il Centro per la cura delle stomieRicapitolando....il Centro per la cura delle stomie
