PERBEDAAN EFEK OBAT ANTI TUBERKULOSIS KOMBINASI DOSIS TETAP DIBANDING LEPASAN TERHADAP KONVERSI SPUTUM BASIL TAHAN ASAM SAAT AKHIR FASE INTENSIF PADA PASIEN TUBERKULOSIS DEWASA DI BALAI BESAR

KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA

Disusun oleh:

Marini Daniar Cesar

J500100033

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan Penelitian

D. Manfaat Penelitian

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Tuberkulosis

8,7 milyar penderita di dunia tahun

2011 (WHO, 2012)

Indonesia peringkat 4

dengan angka kejadian TB terbesar di dunia, yaitu

0,4-0,5 milyar kasus

(WHO, 2012)

Di Indonesia TB merupakan

penyebab kematian nomor 3

(Depkes RI, 2009)

Cakupan kasus TB di Jawa Tengah

39.238 (Dinkes

Jateng, 2011)Penderita TB

di BBKPM tahun 2012 mencapai

3.967 penderita

PENGOBATAN TB

REGIMEN OAT KDT

< RISIKO MDR-TB

2 FASE2 REGIMEN

OAT

OAT LEPASAN

KELEBIHANKEKURANGAN

BIOAVAILABILITAS RIFAMPISIN

B. RUMUSAN MASALAH

Apakah OAT KDT lebih efektif dibanding lepasan terhadap

konversi sputum BTA saat akhir fase intensif pada pasien TB dewasa di BBKPM Surakarta?

C. TUJUAN PENELITIAN

Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui efektivitas OAT KDT dibanding lepasan terhadap konversi sputum BTA saat akhir fase intensif pada pasien TB

dewasa di BBKPM Surakarta

D. MANFAAT PENELITIAN

Manfaat Teoritis

• Memberikan informasi tentang efektivitas OAT KDT dibanding lepasan terhadap konversi sputum BTA saat akhir fase intensif pada pasien TB dewasa di BBKPM Surakarta

MANFAAT PRAKTIS• Memberikan gambaran mengenai efektivitas OAT KDT dibanding lepasan terhadap konversi sputum BTA saat akhir fase intensif pada pasien TB dewasa dalam pengobatan TB yang berguna bagi penelitian sejenis selanjutnya

• Memberikan pengetahuan tentang efektivitas dan jenis OAT pada penderita TB dewasa.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. TUBERKULOSIS

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis (M.Tb) dan merupakan penyakit menular

(Depkes RI, 2009).

DEFINISI

ETIOLOGI TB

(Brooks, Carroll, and Butel, 2007)

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Tuberculosis: Pathophisiology, Clinical Features, and Diagnosis

Droplet nuclei dengan basil M.Tb terhirup, masuk ke paru-paru kemudian menetap di alveoli

Makrofag dan sel T bekerja sama untuk mencegah infeksi dengan membentuk granuloma

Saat imun inadekuat, dinding granuloma kehilangan integritas dan basil M.Tb dapat keluar dan menyebar ke alveoli lain dan organ lain

DIAGNOSIS DAN MANIFESTASI KLINIS

Diagnosis

• Ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab, radiologis (PDPI, 2006)

• Diagnosis pasti TB dengan menemukan bakteri M.Tb dalam sputum penderita atau jaringan paru dengan cara biakan (ATS, 2000)

Manifestasi Klinis

• Batuk kronis lebih dari 3 minggu dan berdahak

• Nafsu makan dan berat badan menurun

• Demam• Keringat malam• Hemoptisis

(Zumla, 2011)

PEMERIKSAAN TB

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologis

Tes Tuberkulin

PENGOBATAN TB OAT lini pertama

OAT KDT DAN LEPASAN

OAT KDT

Terdiri 3-4 obat dalam satu tablet. Tablet yang mengandung 4 OAT disebut 4 KDT,

setiap tablet mengandung 75 mg INH, 150 mg R, 400 mg Z, dan 275 mg E.

(Tabrani, 2007)

Jumlah tablet disesuaikan dengan berat badan penderita(Tabrani, 2007)

(PDPI, 2006)

(PDPI, 2006)

Paduan OAT:

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3

Kategori anak : 2(HRZ)/4(HR)

2. KONVERSI SPUTUM BTAPresentase pasien TB dengan pemeriksaan sputum BTA positif yang mengalami perubahan menjadi BTA negatif setelah pengobatan fase intensif (Depkes RI, 2009)

Merupakan indikator yang dipakai untuk mencapai program strategi penanggulangan TB Nasional (Barmawi, 2004)

Angka minimal yang harus dicapai untuk konversi sputum adalah 80%(Depkes RI, 2009)

PERBEDAAN EFEK OAT KDT DIBANDING LEPASAN TERHADAP KONVERSI SPUTUM BTA SAAT AKHIR FASE INTENSIF PADA PASIEN TB DEWASA

Jangka waktu pengobatan yang panjang, bagi pasien kategori 2 dan sisipan dan jenis obat yang kompleks

Kendala dalam pengobatan TB

WHO memasukkan paduan OAT KDT dalam WHO model list of essential drugs (WHO, 2003).

Mencegah MDR-TB karena ketidakteraturan berobat, menyederhanakan penggunaan obat, mencegah resistensi obat

akibat monoterapi yang mungkin terjadi karena penggunaan obat lepasan

Penggunaan KDT diperkirakan rendah di seluruh dunia walau sudah direkomendasikan WHO

Kekurangan OAT KDT

Bioavailabilitas rifampisin yang rendah untuk KDT terutama kombinasi 3 atau 4 OAT

Mengurangi reaksi kimia dengan isoniazid pada lingkungan asam lambung, pirazinamid dan ethambutol mengkatalisis reaksi ini

Hasil terapi inadekuat

Resiko tinggi terhadap resistensi obat

HIPOTESIS

Hipotesis nol (Ho)

OAT KDT tidak efektif dibandingkan OAT lepasan terhadap konversi sputum

BTA pasien TB dewasa pada akhir fase intensif di BBKPM

Surakarta

Hipotesis alternatif(Ha)

OAT KDT lebih efektif dibandingkan OAT lepasan terhadap konversi sputum

BTA pasien TB dewasa pada akhir fase intensif di BBKPM

Surakarta

Nilai p

nilai P < 0,05 maka terdapat perbedaan

efektifitas OAT KDT yang lebih bermakna

dibandingkan OAT lepasan terhadap konversi sputum

BTA pasien TB dewasa pada akhir fase intensif di BBKPM

Surakarta

KERANGKA KONSEPPasien TB paru BTA +

KDT lepasan (non KDT)

konversi sputum BTA setelah bulan ke 2

(akhir fase intensif)

dipengaruhi oleh faktor eksternal:

kepatuhan pengobatan

keteraturan pengobatan

sikap pasien

peran PMO

resistensi bakteri yang menginfeksi

dipengaruhi oleh faktor internal:

daya tahan tubuh

adanya penyakit lain yang menyertai, seperti penyakit immunodefisiensi (DM, HIV/AIDS, malignansi)

 Keterangan:

ditelititidak diteltii

BAB III

METODE PENELITIAN

Desain Penelitian

• Penelitian ini menggunakan desain penelitian

observasional analitik dengan pendekatan Kasus

Kontrol

Tempat dan waktu

• BBKPM Surakarta• Bulan mei-juli 2013

Sampel • Yang memenuhi kriteria

restriksi

Teknik • Purposive Sampling

KRTITERIA RESTRIKSI

- Pasien tuberkulosis laki-laki dan perempuan- Pasien tuberkulosis

dewasa muda berumur 20-45 tahun

- Pasien tuberkulosis dengan hasil

pemeriksaan sputum positif

- Pasien tuberkulosis dengan pemeriksaan

radiologis menunjukkan foto toraks positif lesi

tuberkulosis

Pasien yang menderita immunodefisiensi,

seperti:- Pasien Diabetes Mellitus- Pasien dengan malignasi

- Pasien dalam pengobatan

kortikosteroid- Pasien dengan HIV/AIDS

Kriteria Eksklusi

Kriteria Inklusi

ESTIMASI BESAR SAMPEL Penelitian ini menggunakan teknik purposive sampling

dengan estimasi besar sampel sebagai berikut:

Dengan menggunakan rumus tersebut, maka sampel yang digunakan adalah sebesar :

Jadi sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 43 orang per kelompok. Setelah ditambah 10% untuk menghindari dropout menjadi 46 orang per kelompok (46 dengan KDT dan 46 dengan lepasan)

VARIABEL PENELITIAN

Variabel Bebas

• Obat Anti Tuberkulosis kombinasi dosis tetap dan lepasan

• Skala : Nominal• Hasil : menggunakan OAT KDT,

menggunakan OAT Lepasan

Variabel Terikat

• Konversi sputum BTA• Skala : Nominal• Hasil : terjadi konversi sputum BTA, tidak

terjadi konversi sputum BTA

DEFINISI OPERASIONAL• Kombinasi Dosis Tetap yang digunakan di

BBKPM Surakarta berasal dari pemerintah (Depkes RI) yang terdiri dari 4 OAT yaitu isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan ethambutol dalam satu tablet (4 FDC) dan diproduksi oleh PT Indofarma.

OAT Kombinasi Dosis Tetap

• Obat tuberkulosis yang disajikan terpisah untuk fase intensif, yaitu rifampisin, isoniazid, pirazinamid dan ethambutol.

OAT lepasan

• Peralihan atau perubahan BTA sputum pasien TB dari BTA positif menjadi BTA negatif saat akhir fase intensif (2 bulan setelah konsumsi OAT).

Konversi sputum BTA

INSTRUMEN PENELITIAN

Data sekunder (klinis) yaitu Rekam medis pasien TB dewasa dengan pemeriksaan BTA positif

Pemeriksaan radiologis berupa foto thoraks

Populasi

Pengambilan sampel dengan metode purposive sampling

Pengambilan data pasien dengan Rekam Medis dan foto thoraks

pasien TB paru BTA + dengan pengobatan OAT KDT

pasien TB paru BTA + dengan pengobatan OAT lepasan

2 bulan fase intensif

Terjadi konversi sputum

BTA

Tidak terjadi konversi

sputum BTA

Terjadi konversi sputum

BTA

Tidak terjadi konversi

sputum BTA

Pengolahan data

SKEMA PENELITIAN

ANALISIS DATA

Teknik analisis uji Chi-Square ( X2 ) untuk mengetahui perbedaan antar dua variable.

Dengan batas kemaknaan yang dipakai 5% (0,05).

Menggunakan program SPSS 19

DAFTAR PUSTAKA American Thoracic Society: Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children,

2000. Am J Respir Crit Care Med Vol 161. available at www.atsjournals.org

American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis, 2003. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 619-622. available at www.atsjournals.org

Amir, Z., Bahar, A., 2009. Tuberkulosis Paru. Pada: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III edisi V, Sudoyo WA, editor. Jakarta: Interna Publishing, pp. 2230-8.

Apriani, R.M., Fasich, Athijah, U., 2010. Analisis Terhadap Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Empat FDC (Fixed Dose Combination). Majalah Farmasi Airlangga, Vol.8 No.1.

Barmawi. 2004. Tuberkulosis: Ancaman Kegawatan Dunia Aspek Imunologi dan Terapi. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar pada Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Bartacek, A., Schutt, D., Panosch, B., Borek, M., 2009. Comparison of A Four-Drug Fixed-Dose Combination Regimen with A Single Tablet Regimen in Smear Positive Pulmonary Tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 13(6):760-766.

Brooks, G.F., Carroll, K.C., Butel, J.S., Morse, S.A., 2007. Mycobacteria. In: Medical Microbiology. 24th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies Inc, pp. 320-7.

Burhan, E., 2010. Tuberkulosis Multi Drug Resistance (TB-MDR). Maj Kedokt Indon, Volum: 60.

Chen, Y.C., Weezenbeek, C.V., Mori, T., Enarson, D.A., 2013. Challenges to the global control of tuberculosis. Asian Pacific Society of Respirology.

Chuluq, A.C., Abijoso, Sidharta, B., 2004. Pengembangan Paket Obat SOT (Sediaan Obat Tunggal) Untuk Pengobatan Tuberkulosa. Bul.Penel.Kesehatan Vol.32, 127-134.

Clinical Practice Guideline: Management of Tuberculosis (3rd edition). 2012. Malaysian Thoracic Society

Data Penderita Tuberkulosis di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Surakarta. 2012.

Depkes RI (2009). Laporan Subdit TB Depkes RI, 2000-2010 (Tw-1). Jakarta.

Depkes RI (2006). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta

Dinkes Jateng. 2011. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2011. Jawa Tengah

Hasan, H., 2010. Tuberkulosis Paru. Pada: Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2010, Wibisono MJ, editor. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair – RSUD Dr. Soetomo, pp. 9-25.

International Standars for Tuberculosis Care : Diagnosis, Teatment and Public Care. (2006).

Istiantoro, Y.H., Setiabudy, R., 2011. Tuberkulostatik dan Leprostatik. Pada: Farmakologi dan Terapi, edisi 5 cetak ulang dengan tambahan 2011, Gunawan SG, editor. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, pp. 613-32.

Jordao, L., Vieira, O.V., 2011. Review Article Tuberculosis: New Aspects of an Old Disease.Int Journal of Cell Biology, Volume 2011.

Julita, I., 2012. Aspek Farmakokinetik Klinik beberapa Obat Berpotensi Hepatotoksik pada pasien Rawat Inap di Bangsal Paru RSUP Dr.M.Djamil Padang Periode Oktober 2011-Januari 2012.

Kenyorini, Suradi, Surjanto, E., 2006. Uji Tuberkulin. Jurnal Tuberkulosis Indonesia, volume 3 no 2.

Knechel, N.A., Tuberculosis: Pathophysiologi, Clinical Features, and Diagnosis. Crit Care Nurse.2009;29:34-43.

Kurniati, I., 2010. Angka Konversi Penderita Tuberkulosis Paru yang Diobati dengan Obat Antituberkulosis (OAT) Paket Kategori Satu di BP4 Garut. MKB, Volume 42 No. 1.

Lienhardt, C., Cook, S.V., Burgos, M., Edwards, V.Y., Rigouts, L., Anyo, G., 2011. Efficacy and Safety of a 4-Drug Fixed-Dose Combination Regimen Compared With Separate Drugs for Treatment of Pulmonary Tuberculosis The Study C Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011;305(14):1415-1423. Downloaded From: http://jama.jamanetwork.com/ on 05/20/2013

Lyanda, A., 2012. Rapid TB Test. Jurnal Tuberkulosis Indonesia, volume 8.

KMK RI Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB)

Mathew, J.L., 2009. Fixed-Dose Drug Combination for Treatment of Tuberculosis. Indian Pediatrics volume 46.

Monedero, I., Caminero, J.A., 2011. Evidence for promoting fixed-dose combination drugs in tuberculosis treatment and control: a review. Int J Tuberc Lung Dis 15(4):433–439.

Nathanson, E., Nunn, P., Uplekar, M., Floyd, K., Jaramillo, E., Lonnroth, K., et al. 2010. MDR Tuberculosis—Critical Steps for Prevention and Control. N Eng J Med 363;11.

Notoatmodjo, S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta, pp. 124-5

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2006. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia.

Potter, B., Rindfleisch, K., Kraus.C.K., 2005. Management of Active Tuberculosis. American Family Physician Volume 72. available at www.aafp.org/afp

Retnoningrum, D.S., Kembaren, R.F., 2004. Mekanisme Tingkat Molekul Resistensi terhadap Beberapa Obat pada Mycobacterium Tuberkulosis. Acta Pharmaceutica Indonesia, volume XXIX No.3.

Sivasampu, S., 2006. Fixed Dose Combination (FDC) Drugs For Tuberculosis (TB) Treatment. Health Technology Assessment Unit Medical Development Division Ministry Of Health. Malaysia.

Sutoyo, D.K., 2010. Multi Drug Resistance (MDR) Tuberkulosis. J Respir Indo Vol. 30, No. 2 J Respir Indo Vol. 30, No. 2, April 2010

Tabrani, I., 2007. Konversi Sputum BTA pada Fase Intensif TB Paru Kategori I antara Kombinasi Dosis Tetap (KDT) dan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Generik di RSUP. H. Adam Malik Medan. Tesis.

WHO Operational Guide for National Tuberculosis Control Program On The Introduction and Use of fixed Dose Combination Drugs. (2002). available at www.who.org

WHO Treatment of Tuberculosis Guidelines fourth edition. (2009). available at www.who.org

WHO Global Tuberculosis Report. (2012). available at www.who.org

Wijaya, A.A., 2012. Merokok dan Tuberkulosis. Jurnal Tuberkulosis Indonesia, volume 8.

Zumla, A., Raviglione, M., Hafner, R., Reyn, F.V., 2013. Current Concepts Tuberculosis. N Eng J Med 368;8.

Alhamdulillah

TERIMA KASIH