PRESENTASI KASUSPARA 1 ABORTUS 2USIA 37 TAHUN, POST SECTIO CAESAREA TRANSPERITONEAL PROFUNDA ATAS INDIKASI TALI PUSAT MENUMBUNG LETAK OBLIQUE

Pembimbing : dr. HermanSumawan, M.Sc. Sp.OGDisusun Oleh :Aris WibowoG4A013075David Santoso G4A013076Indo AssaG4A014063

IDENTITASNama : Ny. KNo. CM: 00921351Umur: 37 tahunAgama : IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMPAlamat:Dawuhan Kulon 04/01 Kedung Banteng Kab. BanyumasMasukIGD: tanggal 19Desember 2014sampai jam 09.57 WIBRuang rawat: Flamboyan

ANAMNESISAutoanamnesa Tanggal 20 Desember 2014Keluhan utama: Nyeri pada daerah tempat operasiKeluhan Tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien post operasi sectio caesarea transperitoneal profunda, keluhan sekarang nyeri pada tempat operasi. Kronologis dari awal ke IGD RSMS sampai perawatan di ruang flamboyan yaitu: Pasien datang ke VK IGD RSMS pada tanggal 19 Desember 2014 jam 09.57 dengan keluhan kenceng-kenceng. Pasien sudah merasakan kenceng-kenceng dan kadang-kadang terasa mules sejak jam 04.00 (19 Desember 2014). Belum terjadi pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir. Pasien juga mengeluhkan pengeluaran air dari jalan lahir sejak 2 hari yanglalu. Jam 10.22 (19 Desember 2014) pasien menjalani Operasi. Bayi lahir jam 10.30 jenis kelamin laki-laki berat badan 2800 gram dan panjang badan 49 cm.

Riwayat MenstruasiPasien mengalami menstruasi pertama saat berusia 15 tahun. Menstruasi terjadi 28 hari sekali, selama 7 hari, ganti pembalut 2-3 kali per hari.Riwayat MenikahPasien menikah 1x selama 2 tahun.Riwayat ObstetriPara 1 Abortus 2.Riwayat PersalinanAn I : Abortus/2 bulan/tidak kuret.An II: Abortus/3 bulan/tidak kuret

Riwayat ANC (Antenatal Care)Pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.Riwayat KBPasien tidak pernah menggunakan KB.Riwayat ginekologiPasien tidak pernah mengalami operasi ginekologi.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal.Riwayat penyakit kencing manis disangkalRiwayat penyakit asma disangkalRiwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkalRiwayat penyakit kencing manis disangkalRiwayat penyakit asma disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat Sosial EkonomiPasien sebagai ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai petani.Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawahRiwayat GiziSelama hamil gizi tercukupi dengan baik, makan teratur 2-3 kali sehari.

PEMERIKSAAN FISIK 20 Desember 2014Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisVital Sign: Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 80 x/menitRespiratory rate: 20 x/menitSuhu: 36,5 CBerat Badan: 56 kilogramTinggi Badan: 158 centimeterMata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan mastoidHidung: tidak ada septum deviasi, tidak keluar sekretMulut: tidak ada gusi berdarah, bibir tidak sianosisTenggorokan: tidak ada pembesaran tonsil, faring tidak hiperemisLeher: pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi tidak ada, tidak ada tumor, tidak ada kaku leher

Thorax:Paru Inspeksi: dinding dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, sela iga tidak melebarPalpasi: vocal fremitus apex : dextra = sinistra vocal fremitus basal : dextra = sinistraPerkusi: sonor pada semua lapang paruAuskultasi: apex: dextra : SD vesikuler + sinistra: SD vesikuler + basal : dextra: SD vesikuler +, RBH - sinistra: SD vesikuler +, RBH -RBK parahiler -, Wheezing parahiler -.Jantung Inspeksi: tidak ada retraksi dada, tidak ada pulsasi ictus cordisPalpasi: ictus cordis teraba di SIC 2 jari medial LMCSPerkusi: kanan atas: SIC II LPSD kiri atas: SIC II LPSS kanan bawah: SIC IV LPSD kiri bawah: SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi : S1 > S2, reguler, murmur (-), gallop (-)Extremitas:Superior : Edema (-/-), akral hangat (+/+)Inferior : Edema (-/-), akral hangat (+/+)

Pemeriksaan LokalisRegio AbdomenInspeksi: Sedikit cembung,kassa (+) rembes (-)Palpasi: Nyeri Tekan (+), supelPerkusi: TimpaniAuskultasi: Bising Usus (+) NormalRegio Genitalia eksternaInspeksi : Rambut pubis tersebar merataEdema vulva tidak ada Benjolan tidak ada Varises tidak ada Fluor tidak adaPerdarahan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumTanggal 19 Desember 2014Darah LengkapHb: 13.1 gr/dlNormal: 12 16 gr/dlLeukosit: 22780/l (H)Normal: 4.800 10.800 /lHematokrit: 38 %Normal: 37 47 %Eritrosit: 4.4 juta/lNormal: 4,2 5,4 juta/lTrombosit: 251.000/lNormal: 150.000 450.000/lMCV: 85.3 fLNormal: 79 99 fLMCH: 29.6 pg (H)Normal: 27 31 pgMCHC: 34.7 %Normal: 33 37 %RDW: 14.3 %Normal: 11.5 14.5 %MPV: 10.3 fL Normal: 7.2 11.1 fLHitung JenisEosinofil: 0,2 % (L)Normal: 2 4 %Basofil: 0.0 % (L)Normal: 0 1 %Batang: 0.8 % (L)Normal: 2 5 %Segmen: 91.7 % Normal: 40 70%Limfosit: 6.0 % (L)Normal: 25 40%Monosit: 1.3 % (H)Normal: 2 8 %

DIAGNOSISPara 2, Abortus 0, Usia 37 Tahun Post Sectio Caesarea Transperitoneal Profunda atas indikasi Tali Pusat Menumbung Letak ObliqueDiagnosis AkhirPara 1 Abortus 2, 39 tahun postsectio caesarea transperitoneal profunda (SCTP) a.i. tali pusat menumbung letak oblique.

DEFINISITali Pusat Menumbung adalah keadaan tali pusat ada di samping atau di bawah bagian terbawah janin. Tali pusat menumbung merupakan komplikasi yang jarang terjadi, kurang dari 1 persen (0.3 sampai 0.6 persen) tetapi menyebabkan angka kematian janin yang tinggi.

KLASIFIKASIKetuban Utuh : tali pusat terdepan/terkemukaKetuban sudah pecah : tali pusat menumbungTerletak di samping kematian dalam persalinan tanpa bukti yang nyataTurun kevaginaMelewati introitus vagina

ETIOLOGIKeadaan2 yang menyebabkan gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janinRisiko bertambah, apabila :

- presentasi majemuk - ketuban pecah

Etiologi JaninPresentasi abnormal :berturut-turutLetak lintangLetak bokong, terutama bokong-kakiPresentasi kepala : DKPPrematuritasKehamilan gandaHidramnion

Etiologi Maternal dan ObstetrikDisproporsi Kepala PanggulBagian terendah yang tinggi : Multigravida

Etiologi Tali pusat dan PlasentaTali pusat yang panjangPlasenta letak rendah

Etiologi IatrogenikPemecahan ketuban secara artifisialPembebasan kepala dari PAPVersi ekstraksi

DIAGNOSISMelihat tali pusat di luar vulvaMeraba tali pusat pada pemeriksaan vagina

Oleh karena kematian janin tinggi bila tali pusat sudah keluar, maka dicari cara-cara untuk dapat menegakkan diagnosis lebih awal

Pemeriksaan vaginalHARUS DILAKUKAN:

Bila terjadi gawat janin yang tidak diketahui sebabnya gejala yang akhirBila ketuban pecah dengan bagian terendah yang masih tinggiPada semua kasus malpresentasi pada waktu ketuban pecahBila bayinya jelas prematurPada kasus gemelli

PROGNOSISPERSALINAN

Persalinan tidak terpengaruh oleh tali pusat menumbungMaternal

Bahaya untuk ibu hanya apabila dilakukan tindakan traumatik untuk menyelamatkan bayiJANIN

Kematian perinatal tak terkoreksi : 35 %Harapan tergantung derajat dan lamanya kompresi tali pusat dan interval antara diagnosis dan kelahiran bayi

Faktor yang mempengaruhi prognosis janinkeadaan janin pada waktu diagnosis dibuat denyut tali pusatSemakin cepat dilahirkan, semakin baikUmur kehamilan > UK mampu bertahan terhadap proses traumatikTrauma kelahiranPembukaan serviksInterval saat diagnosis lahirnya bayi

MANAJEMENTali pusat dibiarkan dan persalinan diteruskan pada keadaan

Janin sudah meninggalJanin diketahui abnormalJanin masih sangat prematur

Usaha-usaha untuk mengurangi kompresi tali pusat dan memperbaiki keadaan janinMendorong bagian terendah janin keatas tangan penolongPosisi knee chest atau TrendelenburgBerikan oksigenPeriksa DJJ lebih seringPemeriksaan vaginal untuk menentukan presentasi, pembukaan serviks, turunnya bagian terendah dan keadaan tali pusat

PEMBUKAAN SUDAH LENGKAPPresentasi kepala, kepala rendah di dalam panggul : FEPresentasi kepala, kepala tinggi : versi ekstraksi ruptur uteriPresentasi bokong : Ekstraksi kakiLetak lintang : versi dalam menjadi presentasi kaki dan segera dilakukan ekstraksi

PEMBUKAAN BELUM LENGKAPSeksio sesaria, pilihan utamaReposisi tali pusatPosisi TrendelenburgDilatasi servik secara manual, insisi serviks dsb bahaya

PROFILAKSISHindari pemecahan ketuban saat kepala masih tinggi atau pembukaan masih sedikitPasien dengan ketuban pecah di rumah, sebaiknya dikirim ke rumah sakit

DEFINISI. Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada satu sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada PAP.Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat di diagnosis pada kehamilan muda menggunakan USG.

Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi berdasarkan:Letak kepalaLetak kepala janin di sebelah kiri ibuLetak kepala janin di sebelah kanan ibu

Letak punggungDorso-anterior: jika punggung terletak di sebelah depan ibuDorso-posterior: jika punggung terletak di sebelah belakang ibuDorso-superior: jika punggung terletak di sebelah atas ibuDorso-inferior: jika punggung terletak di sebelah bawah ibu

ETIOLOGIRelaksasi berlebihan dari dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi. Pada multiparitas 4 atau lebih, insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding nuliparaKehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembarKeadaan yang menghalangi turunnya kepala bayi ke rongga panggul seperti panggul sempit, tumor daerah panggul dan plasenta previaKelainan bentuk rahi seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus

PENEGAKAN DIAGNOSISDengan inspeksi biasanya abdomen melebar kesamping dan fundus uteri membentang sedikit diatas umbilikus.Ukuran tinggi fundus uterus lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilanPada palpasi:Leopold 1 tidak ditemukan bagian janin di daerah fundus uteriLeopold 2 balotemen kepala teraba pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lainLeopold 3 dan 4 memberikan hasil negative

Pada pemeriksaan dalam:Pada awal persalinan bagian presentasi akan sangat tinggi dan sangat sulit untuk dijangkauKarena bagian presentasi yang buruk, selaput ketuban mungkin menggantung di vagina atau lebih cepat pecahKelahiran stadium awal, bagian dada bayi dapat dikenali adanya tulang rusuk diatas pintu atas panggulKelahiran stadium pertengahan, skapula dan klavikula pada sisi thoraks yang lain akan dapat dibedakanKelahiran stadium lanjut, bahu masuk serta terjepit dalam rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering menumbung ke dalam vagina dan lewat vulva

Punggung mudah ditemukan dengan palpasi, pada punggung anterior suatu dataran keras terletak melintang di bagian depan perut ibu. Pada punggung posterior bagian kecil dapat ditemukan bagian kecil dapat ditemukan pada tempat yang sama.Bunyi jantung janin terdengar di sekitar umbilicusPada pemeriksaan USG didapatkan letak lintang

PENATALAKSANAANPada kehamilanDeteksi dini oleh bidan: konfirmasi umur kehamilan, pemeriksaan luar, mengenali faktor resiko, diagnosis, konseling.Penanganan pada kehamilan: dilakukan versi luar jika kehamilan lebih dari 39 minggu, pemantauan letak dan keadaan jani melalui ANC, memasuki persalinan dianjurkan untuk masuk rumah sakit lebih dini agar dapat ditentukan diagnosa dan penatalaksanaan.

Pada persalinanDeteksi dini oleh bidanPersiapan persalinan: pemantauan persalinan dengan partograf, pemantauan kondisi kelainan janin, pemberian cairan infus dan pemeriksaan laboratorium, pemantauan DJJ dan his secara elektronis, dukungan mental pada ibu, persiapan tenaga dan alat untuk mengantisipasi terjadikegawatdaruratan.Persalinan dilakukan di instansi rumah sakit dengan fasilitas operasi dan kegawatdaruratan neonatal, dilakukan oleh ginekolog kolaborasi dengan pediatrik.Versi luar mungkin dilakukan pada pasien inpartu, dengan syarat: pembukaan < 4 cm dan ketuban masih utuhPada multiparitas, pertolongan persalinan letak lintang tergantung dari beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik dapat ditunggu hingga pembukaan lengkap, kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan SC.Persalinan dengan SC pada letak lintang di indikasikan untuk menghindari resiko perinatal

KomplikasiPada maternalRuptur uteri dan traumatik uteriInfeksiTerdapat letak lintang kasep (Neglected Transverse Lie)Meningkatnya kematian maternaL.Pada janinPada janin dapat menyebabkan kematian janin karena: prolaps funikuli, asfiksia karena gangguan sirkulasi uteroplasental, tekukan leher yang kuat

DAFTAR PUSTAKABenson Ralph C.2004. Complication of Labor and Delivery.Current Obstetric, Gynecologic,Diagnosis, Treatment. Lange Medical Publication.California: 617-18.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Glistrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. 2001.Postterm pregnancy. In Williams obstetrics. 21st ed. McGraw Hill Inc , 500-502.Llweil. Jones, D.2001. kelainan Presentasi Janin dalam Dasar-dasar Obstetri & Ginekologi. Hipokrates. Jakarta.Manuaba LB.G, Manuaba C, ManuabaF. 2007.Kelainan pada Amniotomi, Tali Pusat, dan Plasenta.Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : 506-8.Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 1999. Distokia Karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.MochtatR.1998. Tali Pusat Menumbung.Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid 1. Jakarta : EGC. 381-2.Mochtar, D. 2002. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta : EGC; Hal. 366-72

Rukmini, LK. Wiludjeng .2005.Gambaran Penyebab Kematian Maternal di Rumah Sakit (Studi di RSUD Pesisir Selatan, RSUD Padang Pariaman, RSUD SIKKA, RSUD Larantuka dan RSUD Serang, 2005). Surabaya.Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, dkk. 2005.Kelainan Plasenta,Tali Pusat,Gangguan Janin dan Distasia.Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta : ECG.37-8,155-7.Sujiyatini, dkk. 2009. Asuhan Patologi Kebidanan. Jakarta: Nuha Medika.TaberB. 1994.Prolaps Tali Pusat.Kapita Selekta Kedaruratan Obstet dan Ginekologi. Jakarta : ECG. 372-3.Wiknjosastro, H, dkk, editor. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi III, Cetakan Kesembilan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Wiknjosastro H, Prawiroharjo, 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono PrawirohardjoYuliati D.2006. Menejemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. Jakarta: EGC.