Potilasturvallisuustutkimus
turvallisuustutkimuksen osana
Elina Pietikäinen, Jouko Heikkilä ja Teemu Reiman
18.3.2013
Esitetty Potilasturvallisuuspäivillä Helsingissä 18.3.2013
26.3.2013 2
Turvallisuustutkimus VTT:llä
VTT:llä on useita tutkimustiimejä, joiden
päätyönä on turvallisuuden tutkimus- ja
kehittäminen
VTT:llä tehdään tutkimus- ja kehitystyötä
monilla erilaisilla turvallisuuskriittisillä
aloilla
esim. ydinvoimateollisuus, raide- ja
maantieliikenne, merenkulku,
maanpuolustus
VTT:llä kehitetään monialaisen
turvallisuustutkimuksen pohjalta yleisiä
turvallisuuden hallinnan malleja ja
menetelmiä
VTT:llä tutkitaan ja kehitetään myös useita
erilaisia turvallisuuden lajeja: tuotannon
turvallisuus, security, työturvallisuus,
tietoturvallisuus, paloturvallisuus,
kriisitilanteiden hallinta…
26.3.2013 3
Turvallisuustutkimuksen kenttä on laaja-alainen ja
turvallisuuden tutkimukseen kytkeytyy myös monia
muita toimijoita Suomessa, esim.
Oikeuspoliittinen tutkimuslaitos (OPTULA),
Säteilyturvakeskus (STUK),
Työterveyslaitos (TTL),
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL),
Ympäristöministeriön Suomen ympäristökeskus (SYKE),
Turvatekniikan keskus (Tukes) ja Kuluttajatutkimuskeskus,
Ulkopoliittinen instituutti (UPI),
Puolustusvoimien tutkimuslaitokset, Maanpuolustuskorkeakoulu,
Maanpuolustuksen tieteellinen neuvottelukunta MATINE,
Pelastusopisto ja sen yhteydessä toimiva kansainvälinen kriisinhallintakeskus
(CMC) sekä
Poliisiammattikorkeakoulu (PolAmk)
Yliopistot, esim. Tampereen Teknollinen yliopisto (TTY)
(Kansallinen turvallisuustutkimuksen strategia, 2009)
26.3.2013 4
Suomalaisen turvallisuustutkimuksen rahoittajia
EU
Tekes
Työsuojelurahasto
Toimialakohtaiset rahoittajat – esim. ydinvoima-alalla Safir-
turvallisuustutkimusohjelma
…
26.3.2013 5
Mitä hyötyä voi olla potilasturvallisuustutkimuksen
linkittämisestä muun turvallisuustutkimuksen kanssa?
Organisaatioiden perustehtävät ja teknologia jolla työtä toteutetaan ovat
hyvin erilaisia terveydenhuollossa ja esim. teollisuudessa, kuitenkin
samantyyppiset inhimilliset ja organisatoriset tekijät ja
turvallisuuden perusmekanismit vaikuttavat kaikissa
turvallisuuskriittisissä organisaatioissa
Monilla turvallisuuskriittisillä aloilla turvallisuutta on kehitetty ja tutkittu
järjestelmällisesti huomattavasti pidempään kuin terveydenhuollossa, siksi
terveydenhuollolla voisi olla opittavaa näiltä aloilta
Opittavaa voi olla myös yli eri turvallisuuden lajien – esim.
työturvallisuuden parissa on työskennelty systemaattisesti pitkään – mitä
siitä on opittavissa potilasturvallisuuden kehittämiseen?
Myös muut alat voisivat oppia jotakin potilasturvallisuusturvallisuudesta ja
sen kehittämisestä?
Tutkimuksen rahoituksen synergiaedut?
6 26.3.2013
MILLAISTA OSAAMISTA MONIALAISEN
TURVALLISUUDEN TUTKIMUKSEN POHJALTA
ON VTT:LLÄ TOISTAISEKSI SYNTYNYT
POTILASTURVALLISUUDEN SARALLE?
26.3.2013 7
Terveydenhuollon riskienarviointi
Knuuttila, J. & Tamminen, A. (2004).
8 26.3.2013
Vaaratapahtumien raportointi ja vaaratapahtumista oppiminen, mm. HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmä on saanut alkunsa
VTT:n hankkeesta
Pietikäinen, Ruuhilehto & Heikkilä (2010)
9 26.3.2013
Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi ja kehittäminen
10 26.3.2013
Rajatkaa toimintaa
Edistäkää toimijoiden
kykyä tilanne-
kohtaiseen itse-
organisoitumiseen
Edistäkää toimijoiden
välistä
vuorovaikutusta
Ohjatkaa
organisaatiota
tavoitteellisesti
Edistäkää yhteisen
turvallisuustahtotilan
muodostumista
Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet
Pietikäinen, Heikkilä & Reiman (toim.) 2012
11 26.3.2013
Sairaalahygienian hallintamenetelmät
http://htsairaala.vtt.fi/
- Particle emissions during an operation
- Microbiological surface and air hygiene mapping
- Air cleanliness classification of operating premises
- Particle emissions from a person
- Electrostatic charging of the nursing staff
26.3.2013 12
Mitä muilla turvallisuuskriittisillä aloilla tällä hetkellä tutkitaan?
Joitakin VTT:llä työn alla ja valmisteilla olevia tutkimusteemoja
Turvallisuuden liiketaloudellisen arvon mittaaminen
Päivittäisten joustojen tekeminen ja toiminnan mukauttaminen
turvallisesti
Turvallisuuskulttuuri suunnittelutoiminnassa
Turvallisuuskulttuuri organisaatioverkostoissa
Human performance -työkalujen ja -ohjelmien vaikuttavuus
Turvallisuusasiantuntijoiden tehokkaat työkäytännöt
Muutosten vaikutusten ennakointi monimutkaisissa järjestelmissä
toiminnan mallintamisen ja simuloinnin avulla
Samantyyppisten tutkimusteemojen käsittely
jatkossa tärkeää myös terveydenhuollossa?
26.3.2013 13
Turvallisuustutkimuksen kehitys – teknisistä vioista ja inhimillisistä
virheistä kokonaisjärjestelmän toimintaan K
äsiteltävie
n ”
tekijö
iden”
määrä
1940 1980 2000
,
;
safety and the practices
that aim for improving it
Normal accidents theory
High reliability organizations theory
Resilience engineering
Cultural approaches
-
1940 1980 2000
Ihmisten havain-
tokyvyn ja älykkyy-
den psykologinen
tutkimus
Kognitiiviset kyvyt,
käytettävyys, työ-
määrä jne, vaikuttavat
suoritukseen
tehtäväsuunnittelu,
käytettävyysparan-
nukset, soveltuvuus-
kokeet
Ihmiset tekevät virheitä,
joten ihmisten suoritus-
ta pitää kontrolloida
virheidenhallinta,
koulutus, tekniset suo-
jaukset, ohjeet ja
säännöt
Suojauksia ja virheiden-
hallintamenetelmiä ei aina
käytännössä hyödynnetä.
Organisaatiotason ilmiöitä ja
johtamista pitää myös hallita
Tarvitaan turvallisuus-
kulttuuri ja turvallisuus-
johtamista jotta varmistutaan että
turvallisuus ja sitä kehittävät
toimenpiteet saavat
organisaatiossa korkean
tärkeysasteen
Normaalien onnettomuuksien teoria
Korkean luotettavuuden organisaatioiden teoria
Resilienssi -teoriat
Kulttuuriset ja tulkinnalliset teoriat
Vaatimukset kaikkien
mahdollisten häiriö-
lähteiden poistami-
sesta tekevät järjes-
Telmästä monimut-
Kaisen ja vaikeasti
hallittavan
Ihmisten toiminta ja
Inhimilliset tekijät
luovat turvallisuutta,
eivät ainoastaan
riskejä
Uudenlainen
lähestymistapa
turvallisuuden hallintaan
Chernobyl, Challenger avaruussukkulaonnettomuus 1986,
Piper Alpha lautan tulipalo 1988
TMI ydinonnettomuus 1979, Teneriffan
lento-onnettomuus 1977
Toisen maailmansodan lento-onnettomuudet
2. aikakausi:
turvallisuus
yksilön
asenteina ja
käyttäyty-
misenä
3. aikakausi: turvallisuus
organisatoristen ja
inhimillisten tekijöiden
vuorovaikutuksen tulos
4. aikakausi 1. aikakausi:
turvallisuus
teknisten
järjestelmien
käytettävyyten
ä
Reiman, T. & Oedewald, P. (2009)
26.3.2013 14
Kä
site
ltä
vie
n ”
tekijö
ide
n”
mä
ärä
1940 1980 2000
,
;
safety and the practices
that aim for improving it
Normal accidents theory
High reliability organizations theory
Resilience engineering
Cultural approaches
-
1940 1980 2000
Ihmisten havain-
tokyvyn ja älykkyy-
den psykologinen
tutkimus
Kognitiiviset kyvyt,
käytettävyys, työ-
määrä jne, vaikuttavat
suoritukseen
tehtäväsuunnittelu,
käytettävyysparan-
nukset, soveltuvuus-
kokeet
Ihmiset tekevät virheitä,
joten ihmisten suoritus-
ta pitää kontrolloida
virheidenhallinta,
koulutus, tekniset suo-
jaukset, ohjeet ja
säännöt
Suojauksia ja virheiden-
hallintamenetelmiä ei aina
käytännössä hyödynnetä.
Organisaatiotason ilmiöitä ja
johtamista pitää myös hallita
Tarvitaan turvallisuus-
kulttuuri ja turvallisuus-
johtamista jotta varmistutaan että
turvallisuus ja sitä kehittävät
toimenpiteet saavat
organisaatiossa korkean
tärkeysasteen
Normaalien onnettomuuksien teoria
Korkean luotettavuuden organisaatioiden teoria
Resilienssi -teoriat
Kulttuuriset ja tulkinnalliset teoriat
Vaatimukset kaikkien
mahdollisten häiriö-
lähteiden poistami-
sesta tekevät järjes-
Telmästä monimut-
Kaisen ja vaikeasti
hallittavan
Ihmisten toiminta ja
Inhimilliset tekijät
luovat turvallisuutta,
eivät ainoastaan
riskejä
Uudenlainen
lähestymistapa
turvallisuuden hallintaan
Chernobyl, Challenger avaruussukkulaonnettomuus 1986,
Piper Alpha lautan tulipalo 1988
TMI ydinonnettomuus 1979, Teneriffan
lento-onnettomuus 1977
Toisen maailmansodan lento-onnettomuudet
2. aikakausi:
turvallisuus
yksilön
asenteina ja
käyttäyty-
misenä
3. aikakausi: turvallisuus
organisatoristen ja
inhimillisten tekijöiden
vuorovaikutuksen tulos
4. aikakausi 1. aikakausi:
turvallisuus
teknisten
järjestelmien
käytettävyyten
ä
4. aikakausi: turvallisuus sosioteknisen
järjestelmän emergenttinä ominaisuutena;
dynaaminen sekä jatkuva prosessi, jota ei voi
palauttaa takaisin yksittäisiin tekijöihin
Turvallisuustutkimuksen ja turvallisuuden kehittyminen – teknisistä
vioista ja inhimillisistä virheistä kokonaisjärjestelmän toimintaan
Reiman, T. & Oedewald, P. (2009)
26.3.2013 15
Miten edistää oppimista ja tutkimusta yli
turvallisuuskriittisten alojen?
Monialaiset, vertailevat tutkimushankkeet
Osallistuminen monialaisiin turvallisuusalan konferensseihin ja
verkostoihin (esim. Resilience Engineering Association ja
symposium)
Monialaisten turvallisuustutkimuksen lehtien (esim. Safety Science,
Reliability Engineering and System Safety, Risk Analysis, Accident
Analysis and Prevention) seuraaminen ja niihin kirjoittaminen
26.3.2013 16
Lähteitä
Enbom, S., Heinonen, K., Kalliohaka, T., Mattila, I., Nurmi, S., Salmela, H. Salo, S., Wirtanen,
G. (2012). High-tech sairaala - Korkean hygienian hallinta sairaaloissa. Tutkimushanke high-
tech konseptien benchmarkkaamisesta sairaaloissa. Tutkimusraportti VTT-R-02058-12.
Kansallinen turvallisuustutkimuksen strategia. Sektoritutkimuksen neuvottelukunnan julkaisuja
17:2009.
Knuuttila, J. & Tamminen, A. (2004). Turvallinen hoitoyksikkö. Malli hoitoyksikön
riskienhallintaan. Lääkelaitoksen julkaisusarja 2/2004.
Pietikäinen, E., Heikkilä, J. & Reiman, T. (2012). Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen.
VTT Technology 58. Espoo.
Pietikäinen, Ruuhilehto & Heikkilä (2010) Vaaratapahtumista oppiminen – opas sosiaali- ja
terveydenhuollon organisaatioille. Tutkimusraportti VTT-R-00414-10.
Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot. Onnettomuudet, kulttuuri
ja johtaminen. Helsinki: Edita.
Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the
nuclear industry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12.
Wears, R.L., Perry, S.J. & Sutcliffe, K.M. (2005). Medicalization of patient safety. Journal of
patient safety, 1, 4-6.
26/03/2013 17
VTT luo teknologiasta liiketoimintaa