Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKesTempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli –
1952JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th 2011-20142. Ketua umum PERSI Th 2009-2012PENGALAMAN ORGANISASI3. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan
Ind) Th 2005-2008 4. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan
Ind) Th 2008-20105. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta
Metropolitan) 2008-2010
2
PENDIDIKAN: 1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)PENGALAMAN KERJA4. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED 5. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):6. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-19797. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992 8. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-20019. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 200510. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-201011. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)
3
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
KELOMPOK Standar ElemenPenilaian
Kelompok IKelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
161 436
Kelompok IIKelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
153 569
Kelompok IIISasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6 24
Kelompok IVSasaran Milenium Development Goals
3 19
Total : 323 1048
PEDOMAN PENILAIANSetiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP)2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)3. TIDAK TERCAPAI (TT)4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada
waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian
* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%)
** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)
Skor “Tercapai Penuh” (TP)NILAI 10
Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila jawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.
Dengan ketentuan sbb: Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai
“tercapai penuh” dari minimal 4 telusur pasien Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat
dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi
Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah sebagai berikut : Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang
Skor “Tercapai Sebagian” (TS)Nilai 5
Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak selalu ” atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari
10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh”
kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankan
Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;
1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan
Skor “Tidak Tercapai” (TT)Nilai 0
Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah ‘jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,
observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit
kerja dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;
Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun
survei lanjutan
Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)
Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan” jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID)
10
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
Standar ElemenPenilaian
Kelompok IKelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
161 436
Kelompok IIKelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
153 569
Kelompok IIISasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6 24
Kelompok IVSasaran Milenium Development Goals
3 19
Total : 323 1048
URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
PENILAIAN
ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10 STANDAR = NILAI DALAM PERSEN BAB = NILAI DALAM PERSEN GROUP =NILAI DALAM PERSEN
Pratama 1. Sasaran keselamatan pasien rumah
sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga
(PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Mayor
Minor
Madya 1. Sasaran keselamatan pasien rumah
sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Mayor
Minor
UTAMA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
(SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Mayor
Minor
Paripurna 1. Sasaran keselamatan pasien rumah
sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11.Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan ( TKP)15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
Mayor
SKORING INSTRUMEN Pratama
Minimal pencapaian pada no 1-4 (mayor) adalah 80% dan minimal pencapaian pada sisanya (minor) adalah 20%.
Madya : Minimal pencapaian pada n0 1-8 (mayor)
adalah 80% dan minimal pencapaian pada sisanya (minor) adalah 20%.
Utama : Minimal pencapaian pada n0 1-12 (mayor)
adalah 80% dan minimal pencapaian pada sisanya (minor) adalah 20%
Paripurna : Minimal pencapaian pada no 1-15 (semua
mayor) adalah 80%
Pratama 1. Sasaran keselamatan pasien rumah
sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga
(PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Masing-masing2 babDan rata 2 group mayornilai = > 80 %
Masing-masing babDan rata2 group minornilai = > 20%
PRATAMA (GROUP MAYOR) No
BAB
JUMLAH
STANDAR
JUMLAH STANDAR
SKOR>80%
JUMLAH STANDAR
SKOR >50%1 Sasaran keselamatan
pasien rumah sakit6 4 2
2 Hak pasien dan keluarga (HPK)
30
19 11
3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
7
5 2
4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
23 15 8
PRATAMA (GROUP MINOR) No
BAB
JUMLAH
STANDAR
JUMLAH STANDAR
SKOR >80%
JUMLAH STANDAR
SKOR>50 %
5 Millenium Development Goal’s (MDG’s) 3 0 2
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
23
0 10
7 Asesmen Pasien (AP) 44
0 18
8 Pelayanan Pasien (PP) 22
0 9
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 14
0 6
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 21
0 9
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 28 0 12
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 24 0 10
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 24 0 10
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
27 0 11
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 27 0 11
Madya 1. Sasaran keselamatan pasien rumah
sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Masing masing babDan Group MAJORnilai = > 80 %
Masing masing babDan group MINORnilai = > 20%
MADYA (GROUP MAAYOR) No
BAB
JUMLAH STANDA
R
JUMLAH STANDAR SKOR > 80 %
JUMLAH STANDAR
SKOR >50 %
1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
6 4 2
2 Hak pasien dan keluarga (HPK) 30
19 11
3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) 7
5 2
4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
23 15 8
5 Millenium Development Goal’s (MDG’s) 3 2 1
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
23
15 8
7 Asesmen Pasien (AP) 44
28 16
8 Pelayanan Pasien (PP) 22 15 8
MADYA (GROUP MINOR) No
BAB
JUMLAH
STANDAR
JUMLAH STANDAR
SKOR >80 %
JUMLAH STANDAR
SKOR >50 %
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
14
0 6
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
21
0 9
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
28 0 12
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
24 0 10
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
24 0 10
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
27 0 11
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
27 0 11
UTAMA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
(SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
MAYORnilai = > 80 %
MINORnilai = > 20%
UTAMA (MAYOR) No
BAB
JUMLAH STANDAR
JUMLAH STANDAR SKOR >80 %
JUMLAH STANDAR SKOR >50%
1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
6 4 2
2 Hak pasien dan keluarga (HPK) 30
19 11
3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
7
5 2
4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
23 15 8
5 Millenium Development Goal’s (MDG’s)
3 2 1
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
23
15 8
7 Asesmen Pasien (AP) 44
28 16
8 Pelayanan Pasien (PP) 22
15 8
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
14
9 5
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
21
15 6
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
28 18 10
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
24 15 9
UTAMA (minor)
No
BAB
JUMLAH
STANDAR
JUMLAH STANDAR
SKOR >80 %
JUMLAH STANDAR SKOR >50 %
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
24 0 10
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
27 0 11
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
27 0 11
Paripurna 1. Sasaran keselamatan pasien rumah
sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11.Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan ( TKP)15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
MAYORNILAI STANDAR = > 80 %
TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Telusur pasien Wawancara dengan petugas Observasi Telusur dokumen
www.kars.or.id [email protected]
KARS Gedung Kemenkes Lantai IV Ruang
415 Jl. Rasuna Said Kuningan Jakarta
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Contoh Bagaimana Surveior Melakukan Penilaian danDan strategi implementasi RS
Standar SKP.V. Rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP.V.
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan
Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat
Pedoman hand hygiene dari WHO Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit.
Elemen Penilaian SKP.V. 1. Rumah sakit mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum al dari WHO Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Telusur : Tiga Elemen Penilaian SKP.V. 1. Pasien cari bukti bukti penerapan di
lapangan: tanyakan apakah petugas kesehatan cucitangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien
2. Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan
3. Observasi: ketersediaan alcohol based handsrub disetiap tempat yang diharuskan, reminder disetiap tempat cuci tangan, dll
4. Dokumen: Kebijakan dan SOP : cuci tangan
Telusur Individu Pasien : pasien rawat inap, rawat jalan,
UGD
1. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien ?
2. Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan ?
3. Apakah petugas pernah menjelaskan manfaat cuci tangan
Telusur Individu
Wawancara telusur:Petugas (random sampling):
dr.prwt,dlnya:Supaya demonstrasikan cara cuci
tangan yang benarKapan saat harus cuci tanganMengapa harus cuci tangan saat
lima momen cuci tangan .dll
Telusur sistem
1. Observasi: Cek sarana cuci tangan diberbagai tempat
pelayanan : nurse station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU, ruang UGD, poliklinik
Cek reminder di tempat tempat yang direkomendasikan
Apakah petugas cuci tangan saat lima momen cuci tangan
2. Dokumen: Kebijakan dan SOP ; adakah Kebijakan dan SOP cuci
tangan yang mengacu pada WHO Guidelines Bukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan