SURAT PEMBERITAHUAN(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

Model A.5-PPWP

NO. KK :......................................

NIK/ No.Paspor :......................................

Nama :......................................

Alamat :......................................

......................................

Alasan Pindah :......................................

......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1TPS :......................................4 Kabupaten/Kota: ......................................

2Desa/Kelurahan :......................................5 Provinsi: ......................................

3Kecamatan :......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *)Luar Negeri *)

1 TPS1 TPSLN

2 Desa/Kel2 PPLN

3 Kecamatan3 Negara

4 Kab/Kota4 KonsulatJenderal

5 Provinsi

*) Coret satu kolom yang tidak perlu...........................................................................................................................................................................................SURAT PEMBERITAHUAN(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

Model A.5-PPWP

NO. KK :......................................

NIK/ No.Paspor :......................................

Nama :......................................

Alamat :......................................

......................................

Alasan Pindah :......................................

......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap1TPS :......................................4 Kabupaten/Kota: ......................................

2Desa/Kelurahan :......................................5 Provinsi: ......................................

3Kecamatan :......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

:................................Panitia Pemungutan Suara...........................................

:................................Ketua,

:................................

:................................

:................................

(..........................................)

*) Coret satu kolom yang tidak perlu