UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
PANCREATITIS AGUDA CARACTERISTICAS CLINICAS Y ESCALAS
PRONOSTICAS. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL REGIONAL
TEODORO MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2014-2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
MEDARDO ANGEL SILVA GONZALES
NOMBRE DEL TUTOR
DR. JAVIER CARRILLO UBIDIA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2016
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
PANCREATITIS AGUDA CARACTERISTICAS CLINICAS Y ESCALAS
PRONOSTICAS. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL REGIONAL
TEODORO MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2014-2015
AUTOR/ ES:
Medardo Ángel Silva Gonzales
REVISOR/ ES:
Dr. Danilo Espinosa Cucalón
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD:
Facultad de Ciencias Medicas
CARRERA:
Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: N° DE PÁGS.
59
ÁREAS TEMÁTICAS:
Salud
PALABRAS CLAVE:
Pancreatitis Aguda, Ranson, Factores de Riesgo, BISAP, Complicaciones
RESUMEN:
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas a consecuencia de la activación
de las enzimas pancreáticas, además puede involucrar tejido peripancreático y afectar órganos
a distancia. Materiales y Métodos: es un estudio retrospectivo, Se encamino mediante la
revisión de las historias clínicas de pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda del área de
Medicina Interna, Cirugía, Emergencia e UCI en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” en el año 2014 – 2015. Resultado: Se obtuvieron 322 paciente, donde se
seleccionaron 100 con diagnóstico de pancreatitis aguda en las áreas de medicina interna,
cirugía, emergencia e UCI del Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo; donde
se evidencio que el grupo de edad más afectado fue 35 – 44 años con un porcentaje del 29%,
afectando al sexo femenino con el 54%, la principal causa etiológica fue la litiasis biliar con
un 58%, la mayoría no presento complicación local ni sistémica y un 87% tuvo una
hospitalización > 6 días, la característica clínica que más prevaleció fue el dolor abdominal
con un 100%, Entre los factores riesgo la malnutrición tuvo un 62%, seguido del alcoholismo
con un 27%, y por último la obesidad con un 21%.
N° DE REGISTRO (en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0997199424
E- MAIL:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 04- 2284505
E-mail : [email protected]
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al Sr MEDARDO ÁNGEL SILVA
GONZALES ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar al
Título de Médico.
Presidente del tribunal Miembro del tribunal
Miembro del tribunal
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION PARA OPTAR EL TITULO
DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACION DE GRADO
PRESENTADO POR EL SEÑOR: MEDARDO ANGEL SILVA GONZALES CON C.I. #
1206211748
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACION ES:
PANCREATITIS AGUDA CARACTERISTICAS CLINICAS Y ESCALAS
PRONOSTICAS. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL REGIONAL
TEODORO MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2014-2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACION, SE APROBO EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
Dr. Javier Carrillo Ubidia
TUTOR
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a dios que me ayudo en todo momento con sus bendiciones, que con
paciencia, humildad y sabiduría nos demostró día a día todo es posible. A mis padres y
hermanos que con su amor, apoyo incondicional que siempre está a lo largo de mi vida.
Aquellas personas que brindaron siempre sus palabras de motivación y aliento.
IV
AGRADECIMIENTO
A Dios sobre todo las cosas, por haberme guiado e iluminado por los senderos del bien y por
su infinita bondad, por darnos salud, fortaleza y sabiduría.
A mis padres y hermanos por brindarme todo su cariño, comprensión y esfuerzo más que
todo su apoyo incondicional, sacrificios y me inculcaron valores para el bienestar de mi
futuro.
A las autoridades, personal docente y compañeros de facultad con los que compartí mucho
tiempo junto durante mis años de estudio.
Agradezco al director de mi proyecto Dr. Javier Carrillo Ubidia quien con sus conocimientos
y apoyo que supo guiar el desarrollo de este proyecto desde sus inicios hasta su culminación.
V
RESUMEN
RESUMEN: La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas a consecuencia
de la activación de las enzimas pancreáticas, además puede involucrar tejido peripancreático
y afectar órganos a distancia.
MATERIALES Y MÉTODOS: Es un estudio retrospectivo, Se encamino mediante la
revisión de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda del
área de Emergencia, Hospitalización y UCI en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” en el año 2014 – 2015.
RESULTADO: Se obtuvieron 322 paciente, donde se seleccionaron 100 con diagnóstico de
pancreatitis aguda en las áreas de Emergencia, Hospitalización y UCI del Hospital Regional
IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo; donde se evidencio que el grupo de edad más afectado
fue 35 – 44 años con un porcentaje del 29%, afectando al sexo femenino con el 54%, la
principal causa etiológica fue la litiasis biliar con un 58%, la mayoría no presento
complicación local ni sistémica y un 87% tuvo una hospitalización > 6 días, la característica
clínica que más prevaleció fue el dolor abdominal con un 100%, entre los factores riesgo la
malnutrición tuvo un 62%, seguido del alcoholismo con un 27%, y por último la obesidad
con un 21%.
Palabras Clave: Pancreatitis Aguda, Factores de Riesgo, Ranson, Bisap, Etiología,
Complicación
VI
ABSTRACT
SUMMARY: Acute pancreatitis is an inflammation of the pancreas as a result of the
activation of pancreatic enzymes also it may involve Peripancreatic affect tissue and distant
organs.
MATERIALS AND METHODS: It is a retrospective study, headed by reviewing the
medical records of patients diagnosed with acute pancreatitis area Emergency Hospitalization
and ICU at the Regional Hospital IESS "Dr. Teodoro Maldonado Carbo "in the year 2014-
2015.
RESULTS: 322 patients where 100 were selected with diagnosis of acute pancreatitis in the
areas of Emergency, Hospitalization and ICU Regional Hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo IESS were obtained; where it was evident that the group most affected age was 35-44
years with a percentage of 29%, affecting females with 54%, the main etiology was
cholelithiasis with 58%, most do not present the local complication or systemic and 87% had
a hospital stay> 6 days clinical feature that most prevailed was abdominal pain with 100%
between the risk factors of malnutrition was 62%, followed by alcoholism with 27%, and
finally obesity with 21%.
Keywords: Acute Pancreatitis, Risk factor, Ranson, BISAP, Etiology, Complication
1
CONTENIDO INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................4
CAPÍTULO I ......................................................................................................................................6
EL PROBLEMA ................................................................................................................................6
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................6
1.2 JUSTIFICACION ........................................................................................................................7
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ..................................................................................8
1.3.1 DELIMITACIÓN DE CONTENIDO .....................................................................................8
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ......................................................................................9
1.4.1 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION .............................................................................9
1.4.2 DELIMITACIÓN DE ESPACIAL ..........................................................................................9
1.4.3 DELIMITACIÓN TEMPORAL .............................................................................................9
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................................... 10
CAPÍTULO II ................................................................................................................................. 10
MARCO TEÓRICO ....................................................................................................................... 11
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................... 11
2.2. FUNDAMENTO TEÓRICO ................................................................................................... 11
2.2.1. Definición ............................................................................................................................... 11
2.2.1.2 Frecuencia ........................................................................................................................... 11
2.2.2 Fase de la pancreatitis aguda ................................................................................................ 12
2.2.2.1 Fase temprana .................................................................................................................... 12
2.2.2.2 Fase tardía ........................................................................................................................... 13
2.2.3 Clasificación ........................................................................................................................... 13
2.2.3.1 Pancreatitis edematosa o intersticial ................................................................................. 13
2.2.3.2 Pancreatitis necrotizantes................................................................................................... 13
2.2.4 Etiología ................................................................................................................................. 13
2.2.5 Signos y síntomas .................................................................................................................. 15
2.2.6 Escalas de gravedad .............................................................................................................. 17
2.2.6.1 Pancreatitis aguda leve ....................................................................................................... 17
2.2.6.2 Pancreatitis aguda moderadamente grave....................................................................... 17
2.2.6.3 Pancreatitis aguda grave .................................................................................................... 18
2
2.2.7 Diagnostico............................................................................................................................. 18
2.2.7.1. Pruebas de imágenes .......................................................................................................... 19
2.2.7.1.1 Estudios radiológicos ....................................................................................................... 19
2.2.7.1.2 Ecografía ........................................................................................................................... 20
2.2.7.1.3 Tomografía computarizada: ........................................................................................... 20
2.2.8 Pronóstico .............................................................................................................................. 20
2.2.8.1 Escala de Ranson ................................................................................................................. 21
2.2.8.2 Índice Bisap (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) ...................................... 22
2.2.8.3 Escala de predicción APACHE – II ................................................................................... 23
2.2.8.4 Índice Tomográfico de Balthazar ...................................................................................... 23
2.2.9 Complicaciones ...................................................................................................................... 24
2.2.9.1 Complicaciones locales: ...................................................................................................... 24
2.2.9.2 Complicaciones generales o sistémicas .............................................................................. 25
2.2.10 Tratamiento ........................................................................................................................ 26
2.2.10.1 Tratamiento medico .......................................................................................................... 26
2.2.10.2 Tratamiento Quirúrgico .................................................................................................. 27
2.2.10.2.1 Pancreatitis necrohemorragica .................................................................................... 27
2.2.10.2.2. Seudoquiste pancreático .............................................................................................. 27
2.3 HIPÓTESIS ............................................................................................................................... 28
2.4 VARIABLES ............................................................................................................................. 28
2.4.1 DEPENDIENTES .................................................................................................................. 28
2.4.2 INDEPENDIENTE ................................................................................................................ 28
CAPITULO III ................................................................................................................................ 29
MATERIALES Y MÉTODOS ...................................................................................................... 29
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................ 29
3.1.2 LOCALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 30
3.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 30
3.2 RECURSOS A EMPLEAR: ..................................................................................................... 30
3.2.1 RECURSOS HUMANOS ...................................................................................................... 30
3.2.2 RECURSOS FÍSICOS ........................................................................................................... 30
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ....................................................................................................... 31
3
3.4 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA .......................................................... 31
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................................. 31
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................ 31
3.5 VIABILIDAD ........................................................................................................................... 31
3.6 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 31
3.6.1 TIPO DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 31
3.6.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................... 31
3.7 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN. ........................................................................ 32
3.7.1 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS EQUIPOS Y DE LOS INSTRUMENTOS ........... 32
3.8 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES .............................................................. 33
CAPITULO IV ................................................................................................................................ 34
RESULTADOS Y DISCUSION .................................................................................................... 34
4.1 RESULTADOS ......................................................................................................................... 34
4.1.1 EDAD ...................................................................................................................................... 34
4.1.2 SEXO ...................................................................................................................................... 35
4.1.3 ETIOLOGÍA DE LA PANCREATITIS .............................................................................. 36
4.1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ...................................................................................... 37
4.1.5 COMPLICACIONES LOCALES ........................................................................................ 38
4.1.6 COMPLICACIONES SISTÉMICAS .................................................................................. 39
4.1.7 ESTANCIA HOSPITALARIA ............................................................................................. 40
4.1.9 USO DE ESCALA PRONOSTICA ...................................................................................... 42
4.1.10 ÍNDICE TOMOGRÁFICA DE BALTHAZAR ................................................................ 43
4.2 DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 44
CAPITULO V.................................................................................................................................. 46
CONCLUSIONES........................................................................................................................... 46
CAPITULO VI ................................................................................................................................ 47
RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 47
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................. 48
ANEXOS .......................................................................................................................................... 50
4
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo investigativo hace hincapié de uno de los procesos gastroenterológicos
más común que se presenta en nuestro medio.
La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades más frecuente en el mundo,
caracterizado por un proceso inflamatorio que afecta a la glándula pancreática, además puede
comprometer tejidos contiguos o a distancia. Y llegar a desencadenar una serie de procesos
inflamatorios y antiinflamatorios con repercusión sistémica que conllevan a fallas
multiorgánicas con consecuencias fatales.
Se presenta con una incidencia estimada de 4 a 80 casos por 100.000 habitantes, varía según
la edad y sexo. Es causa importante de ingresos hospitalarios dentro de las enfermedades
gastrointestinales. Las causas de pancreatitis aguda son muy variadas. Pero se ha identificado
dos etiologías importantes: la litiasis biliar y el consumo de alcohol.
Las características clínicas de la pancreatitis aguda son muy variadas, pero es importante
tomar en cuenta los antecedentes etiologícos que producen la pancreatitis aguda, como por
ejemplo: El Alcoholismo, Litiasis biliar, Hipertrigliceridemias, y
Postcolangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), Trauma de abdomen, uso de
fármacos como: diuréticos tiazidas, azatioprina y la mesalazina, entre otras causas tenemos
enfermedades inmunes e idiopáticas.
Usualmente el paciente presenta dolor abdominal intenso, prolongado, persistente,
localizado en el hemiabdomen superior, e irradiando hacia los flancos, acompañándose con
náuseas y vómitos.
En los últimos años, han surgidos múltiples escalas, parámetros y sistema de evaluación
clínicas en pancreatitis aguda, entre las escalas más utilizadas tenemos: la Escala Pronostica
de Ranson, Índice de Bisap, Índice tomográfica de Balthazar, la Escala APACHE II, los
parámetros bioquímicos como el calcio sérico, el hematocrito, el déficit de base y algunos
otros como el Índice de Masa Corporal.
Por lo tanto determinar las características clínicas más comunes y escalas pronosticas de la
pancreatitis aguda en el Área de Emergencia, Hospitalización y UCI del Hospital Regional
IESS Teodoro Maldonado Carbo durante el año 2014-2015, esto permitirá identificar
5
pacientes que presentan diversa sintomatología clínica y establecer un diagnóstico oportuno
para su correcto tratamiento y disminuir el riesgo de complicación, mediante la utilización
de la diversas escalas presentes en nuestro medio.
Se analizaran los diversos antecedentes etiológicos de la enfermedad, su incidencia a nivel
mundial, historia natural, métodos complementarios de diagnóstico y tratamientos vigentes
hasta la actualidad.
Actualmente el ecuador no presenta con estudios epidemiológicos sobre características
clínicas y escalas pronosticas en la pancreatitis aguda, los datos que se muestran son de
proyectos investigativos realizados en tesis de grados y especialidades de las facultades de
medicina de las diversas universidades del país.
Se utilizaran los diversos factores etiológicos y escalas pronosticas disponibles para
relacionarlas con las diversas complicaciones que se presentan en la pancreatitis aguda.
Los resultados del presente estudio permitirán conocer las diversas formas de presentación
clínica y escalas pronosticas de la PA en la población de estudio con lo que se establecerá
un mejor diagnóstico y manejo de esta enfermedad.
6
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La pancreatitis aguda (PA) no presenta datos estadísticos de su incidencia a nivel regional
donde no se ha podido determinar la magnitud de este problema de salud, porque estos
pacientes al momento de ser ingresados, presentan diversas formas de presentación clínicas
durante el desarrollo de la enfermedad, el retraso en el diagnóstico conlleva a la dificultad
para establecer el pronóstico de la pancreatitis aguda y descartar los signos de gravedad.
La incidencia y la etiología de la PA es variable en diversas poblaciones. En México se
realizó un estudio en el Servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna
del hospital universitario “Dr. José Eleuterio González” durante 6 años donde se incluyeron
605 pacientes se reportó la etiología más común de la Pancreatitis Aguda fue: biliar con un
66,60%, por alcohol en un 15,90%(donde más eran varones) y por hipertrigliceridemia en el
7,80% (ELSEVIER, 2012).
La causa más frecuente de pancreatitis aguda en el hombre es por alcoholismo y por litiasis
vesicular en mujeres. Se presenta en edades comprendida alrededor de 45-55 años, pero esta
puede variar. Durante la infancia también puede darse episodios de pancreatitis aguda en el
contexto de una enfermedad sistémica.
En el diagnóstico de la pancreatitis aguda se debe diferenciar de las diversas patologías que
ocasionan cuadros abdominales agudos, aunque en la mayoría de los casos presentan signos
y síntomas similares, sin embargo su presentación clínica puede variar de paciente en
paciente. Detallar estas diversas presentaciones clínicas es de suma importancia en nuestra
población local.
El diagnóstico de esta enfermedad se realiza en base a datos clínico y la exploración física.
Acompañados de determinantes químicos como la amilasa o lipasa que se elevan al menos 3
veces por encima del valor normal. La confiabilidad de los datos clínicos en el diagnóstico
de pancreatitis aguda es útil en la evolución de la severidad. Esto implica a que se reevalúe
los datos clínicos que se obtienen durante el interrogatorio, donde los síntomas más comunes
7
son: dolor abdominal, nauseas, vómitos y distensión que han sido nombrado como parte del
cuadro clínico clásico en la pancreatitis aguda. La ictericia es una manifestación rara. A pesar
de los avances en el diagnósticos de la pancreatitis aguda, todavía una proporción importante
de pacientes son dados de altas con el diagnóstico de PA idiopática (ELSEVIER, 2012).
Es importante el diagnóstico oportuno de la pancreatitis aguda es una de las causas más
frecuente de admisiones hospitalarias, donde un 20% de los pacientes adoptan un curso
evolutivo grave, con aparición de sepsis, síndrome de distrès respiratorio, insuficiencia renal,
fallo multiorgánicas, con una tasa de mortalidad del 25%.
1.2 JUSTIFICACION
El presente trabajo investigativo explica la gravedad de la enfermedad y su alto grado de
mortalidad cuando no han establecido adecuadamente el pronóstico en la pancreatitis aguda.
El interés por estudiar esta patología porque es una de las enfermedades gastroenterológica
más frecuentes en nuestro medio y es causa de mayor número de ingresos hospitalarios. En
este estudio se analizará toda la información de los pacientes que han sido ingresados con
diagnóstico de Pancreatitis Aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo” admitidos desde el año 2014 hasta el año 2015.
Los datos epidemiológicos y las características clínicas de estos pacientes que presentan
pancreatitis agudas proceden de otros países. Por lo tanto en nuestro país debería disponer de
información descriptiva de esta patología a nivel nacional.
La pancreatitis aguda es una enfermedad que está aumentando en esta última década, su
diagnóstico dependerá del equipo médico en el área de urgencia, además esta enfermedad se
presenta a cualquier edad, sexo y sus etiología es muy diversa. Su frecuencia relativa se
estima de 17 y 28 casos cada 100.000 habitantes, motivando que el 0.15 al 1.5% de todos los
ingresos hospitalarios. Las estadísticas internacionales son alarmantemente altas sobre el
tema del estudio, pero solo sirven de referencia y al no ser extrapolables a la realidad
nacional.
Esta investigación se realizara porque surge la necesidad de proporcionar datos propios del
hospital, que reflejen las características clínicas la pancreatitis aguda en nuestro medio, ya
que estas varían de un individuo a otro, donde no existen estudios que expongan las
8
características clínicas más comunes en nuestro medio y así permitan una detección
oportuna, tratamiento precoz y prevención proporcionando mayores posibilidades de
supervivencia y disminuyendo el número de complicaciones.
Se espera obtener resultados que reflejen los diversos factores etiológicos y complicaciones
más frecuentes en esta patología durante el periodo de estudio y que sirvan para futuras
investigaciones, que ayuden a determinar si el manejo medico empleado en la institución son
adecuados y cuál de ellos da mejores resultados para el paciente. Al describir los factores de
riesgo se identificara a los pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones y tener
una evolución desfavorable. Colaborará con recomendaciones para disminuir la
morbimortalidad de los pacientes optimizando los servicios de salud de este hospital.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
1.3.1 DELIMITACIÓN DE CONTENIDO
Campo: Medicina. Salud pública.
Área: Emergencia, Hospitalización y UCI.
Aspecto: Pancreatitis Aguda
Tema de investigación: Pancreatitis Aguda Características Clínicas y Escalas Pronosticas
estudio a realizar en el hospital regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el año 2014
- 2015
Lugar: Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
9
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál es la dificultad de establecer el pronóstico en los pacientes con pancreatitis aguda que
son ingresados en el área de Emergencia, Hospitalización y UCI del Hospital Regional IESS
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo” durante el periodo 2014-2015?
1.4.1 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
I. ¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes diagnosticado con pancreatitis
aguda del Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo?
II. ¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones de la pancreatitis aguda?
III. ¿Cuál es la escala pronostica más utilizada en esta casa de salud?
1.4.2 DELIMITACIÓN DE ESPACIAL
La investigación se realizó en el servicio de Emergencia, Hospitalización y UCI del
Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, ubicado en el Cantón Guayaquil
perteneciente a la Provincia del Guayas, Región Costa.
1.4.3 DELIMITACIÓN TEMPORAL
El estudio se ejecutó durante el periodo comprendido entre los meses de diciembre del año
2014 hasta diciembre del año 2015.
10
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la presentación clínica más frecuente en nuestro medio y la utilidad de las escalas
pronosticas en el diagnóstico de la pancreatitis aguda en el Área de Emergencia,
Hospitalización y UCI del Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo durante el
periodo 2014-2015.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Describir las características clínicas más frecuente de los pacientes admitidos con
pancreatitis aguda.
2. Identificar los factores de riesgo en la pancreatitis aguda.
3. Establecer que escalas pronosticas más utilizadas para determinar la gravedad de la
enfermedad.
4. Determinar las diversas complicaciones que se presentan en pacientes con pancreatitis
aguda
CAPÍTULO II
11
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio que conduce a la autodigestión a
consecuencia de la activación de las enzimas pancreáticas. Es producida por varios agentes
etiológicos, entre los más comunes tenemos las litiasis biliar y el alcoholismo. Es una de las
principales causas de ingreso hospitalario en muestro medio.
En la actualidad ocupa una incidencia de 4 – 80 casos por 100.000 habitantes, varía según
el sexo, edad, además presenta una variada presentación clínica. La dificultad en determinar
que escala pronostica es mayormente favorable a la hora de aplicar durante la admisión de
pacientes pancreatitis aguda es motivo de estudio de diversos centros especializados y de
guías para el correcto manejo de la enfermedad y evitar cualquier tipo de complicación.
2.2. FUNDAMENTO TEÓRICO
2.2.1. Definición La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas causado por la activación
de las enzimas pancreáticas (tripsiònegno, quimotripsinògeno, proelastasa, fosfolipasa A)
provocando una autodigestión de la glándula, puede comprometer tejido pancreático o
peripancreática y tejidos a distancia. Es la enfermedad gastroenterológica más frecuente en
el mundo. Es capaz de activar una serie de procesos inflamatorios y antiinflamatorios con
repercusiones sistémicas que conducen a la aparición de fallo orgánico cuyas consecuencias
son fatales.
Schwart define a la pancreatitis aguda como una enfermedad inflamatoria del páncreas que
no se acompaña de fibrosis de la glándula. Por lo regular inicia por varios factores que
incluyen cálculos biliares, alcohol, traumatismo, e infecciones y en algunos casos es
hereditaria (ELSEVIER, 2009).
2.2.1.2 Frecuencia
La incidencia de PA ha aumentado, constituyendo más de 200.000 ingresos cada año en
Estados Unidos de Norteamérica. La mayoría de los casos de PA son leves y autolimitados,
sin embargo, aproximadamente 20% de los pacientes desarrollan complicaciones locales y
12
sistemas; la mortalidad de este grupo puede alcanzar de 10 a 30% (REVISTA MEDICA
CHILE , 2012).
La gravedad de la PA se define por la presencia de complicaciones locales, falla orgánica o
ambas. La correcta identificación de pacientes que cursan con una PA grave es importante
para optimizar el manejo y mejorar los resultados optimos (REVISTA MEDICA CHILE , 2012).
La terminología que es importante en la clasificación de gravedad incluye: falla orgánica
transitoria, falla orgánica persistente, y complicaciones locales o sistémicas (REVISTA
MEDICA MD, 2014).
La falla orgánica transitoria se presenta durante las primeras 48 horas y la persistente de 48
horas en adelante. Anteriormente se definió falla orgánica como choque (presión sistólica <
90mmHg), falla pulmonar (PaO2 < 60 mmHg), falla renal (creatinina > 2 mg/dl posterior a
la rehidratación) y sangrado gastrointestinal (sangrado > 500ml/24h). En los criterios
revisados en Atlanta ahora se define falla orgánica con un registro de ≥ 2 puntos en cualquiera
de los 3 sistemas orgánicos evaluados utilizando el sistema Marshall (REVISTA MEDICA
MD, 2014).
El inicio de la PA se define por el tiempo de inicio del dolor abdominal (no el momento de
la admisión hospitalaria). El tiempo entre el inicio del dolor y el ingreso hospitalario debe
ser registrado de manera precisa ya que esto favorece la toma de decisiones, según la fase en
que se encuentre el paciente (tardía o temprana) (REVISTA MEDICA MD, 2014).
2.2.2 Fase de la pancreatitis aguda
Se presenta 2 fases en esta enfermedad: una fase temprana y tardía, es importante revisarlas
de manera separada.
2.2.2.1 Fase temprana
Esta etapa tiene una duración de 7 – 10 días, su gravedad está relacionada a la falla orgánica
(FO) secundaria a la respuesta inflamatoria sistémica del huésped siendo esta precipitada por
el daño tisular y no necesariamente por la extensión de la necrosis. El proceso inflamatorio
del páncreas desencadena una cascada de citosinas que se manifiestan clínicamente como el
SRIS. Cuando es persistente, existe un riesgo mayor de desarrollar falla orgánica.
En la presente fase se puede identificar complicaciones locales pero estas no determinan la
gravedad de la enfermedad (REVISTA MEDICA MD, 2014).
13
2.2.2.2 Fase tardía
Se caracteriza por la permanencia de signos sistémicos de inflamación o la presencia de
complicaciones locales, esta etapa ocurre en pacientes con pancreatitis aguda
moderadamente grave o grave. La Falla Orgánica persistente permanece como el principal
determinante de gravedad, de manera que la caracterización en la fase tardía requiere de
criterios clínicos morfológicos. La mortalidad en la segunda fase se relaciona a infecciones
locales o sistémicas y se hace presente a partir de la segunda semana (REVISTA MEDICA
MD, 2014).
2.2.3 Clasificación
La pancreatitis aguda se clasifica en dos tipos:
Pancreatitis edematosa intersticial
Pancreatitis necrotizantes
2.2.3.1 Pancreatitis edematosa o intersticial
Es un crecimiento difuso del páncreas debido al edema inflamatorio, en un estudio
tomográfico el parénquima pancreático se ve homogéneo y la grasa peripancreática muestra
cambios inflamatorios. Los síntomas se resuelven dentro de la primera semana. Casi el 90%
de las pancreatitis agudas son edematosas donde su recuperación es inmediata y sin ninguna
complicación (CIRUJANO GENERAL , 2013).
2.2.3.2 Pancreatitis necrotizantes
Se presenta alrededor 5 – 10% de los pacientes con pancreatitis aguda, afecta al tejido
pancreático o peripancreático. Se acompaña con el deterioro de la perfusión pancreática, los
signos de necrosis peripancreática van evolucionando durante varios días, se considera
realizar un estudio de TAC después de la 1 semana iniciado la enfermedad. Tiene una mayor
predisposición a complicaciones tanto locales como sistémicas y un alto grado de mortalidad
(CIRUJANO GENERAL , 2013).
2.2.4 Etiología
Enrique de Madaria y juan Martínez ellos en su publicación enumeran que las causas más
frecuentes de pancreatitis aguda de la siguiente manera ( Asociación Española de
Gastroenterología, 2012):
14
1. Litiasis Biliar (50%) de los casos. Su incidencia ha aumentado en pacientes añosos,
en mujeres, obesos. En general las litiasis biliar causantes de PA son de cálculos de
tamaño inferior a 5mm. El barro vesicular en la pared de la vesícula biliar son una
causa reconocida de pancreatitis aguda ( Asociación Española de Gastroenterología,
2012).
2. El consumo de alcohol (15-20%) causantes de PA. Para que desarrolle esta patología
de origen etílico toma 4 o más consumiciones de bebidas alcohólicas durante el día a
lo largo de al menos 2 décadas. Los alcohólicos crónicos tiene el 10% de padecer
PA. es infrecuente en bebedores ocasionales ( Asociación Española de
Gastroenterología, 2012).
3. Idiopática en un (15-25%) porque no se logra reconocer su causa.
4. Obstrucción al flujo pancreático no relacionado con litiasis: tumor pancreático en
pacientes mayores a40 años, tumor de colédoco intrapancreático, hipertonía o fibrosis
del esfínter de Oddi ( Asociación Española de Gastroenterología, 2012).
5. Post CPRE se presenta en un 5 – 20% (HARRISON , 2012).
6. Fármacos se presenta en el 2 – 5% de los casos entre ellos tenemos los siguientes:
ácido valproico, salicilatos, fármacos citotoxicos(L-asparginasa), corticoesteroides,
inmunosupresores(azatioprin6-MP), diuréticos tiazidas, valproato de sodio,
tetraciclinas, eritromicina, azatioprina, sulfonamidas, mesalazina, estrógenos,
metronidazol (IntraMed JOURNAL, 2014).
7. Hipertrigliceridemia: por trigliceridemia > 1000mg/dl. Se presenta en un 1.3 – 3.8%
de los casos (HARRISON , 2012).
8. Infecciones:
- Virus: Virus Epstein Barr, sarampión, rotavirus, citomegalovirus, influenza A,
rubeola, hepatitis A-B-E.
- Bacterias: mycoplasma, leptospira,
- Parásitos: malaria, áscaris, fasciola hepática.
9. Metabólicas: deficiencia de alfa 1 antitripsina, hipercalcemia
10. Trauma abdominal
11. Toxinas: escorpión, monstruo de gila, serpientes tropicales marina.
15
12. Obstrucción periampular: cálculos biliares, quiste de colédoco, obstrucción del
conducto pancreático, anomalías congénitas del páncreas (páncreas divisum),
duplicación intestinal, páncreas anular.
13. Miscelánea inflamatorias: sistémicas: síndrome urémico – hemolítico, síndrome de
reyes, enfermedad de Kawasaki, enfermedad inflamatoria intestinal, Purpura de
Henoch-Sholein, lupus eritematoso sistémico.
14. Genéticos: Enfermedad de Frederickson I, IV, y V.
15. Diabetes
16. Hipotiroidismo
En un estudio realizado por J.A. González- González et. Al. Donde incluyeron 605 en el
análisis, los resultados que mostraron que la etiología más común fue la biliar en 403
individuos (66,60%) entre ellos hubieron (10 que estaban embarazada), alcohólica en 96
pacientes (15,90%), hipertrigliceridemia en 47 sujetos (7,80%), post – CPRE en 13
individuos (2,10%), 2 pacientes con PA secundaria a trauma abdominal (0,30%) y en 44
pacientes (7,20%) no se demostró la etiología de la PA (ELSEVIER, 2012).
2.2.5 Signos y síntomas
El dolor abdominal es el síntoma primordial y que se presenta en el inicio de la pancreatitis
aguda. Pero puede no ser aparente en casos raro de pancreatitis posquirúrgica o isquémica
porque los pacientes pueden estar ingresados en UCI o en reanimación con sedación. En la
mayor parte de los casos el paciente describe un dolor de inicio súbito, en epigastrio y en
región periumbilical y a menudo es irradiado a ambos hipocondrios, flancos y espalda en
cinturón en un 40- 70% de los casos, continuo y de intensidad relevante ( Asociación
Española de Gastroenterología, 2012).
El dolor empeora en decúbito supino y suele aliviarse cuando el paciente se sienta con el
tronco flexionado y con las piernas recogidas, en ocasiones el dolor es generalizado en el
abdomen, con el transcurso de las horas, el dolor puede localizarse en zonas donde forman
colecciones liquidas por ejemplo a nivel de la fosa renal. La presencia de náuseas y vómitos
es muy frecuente en las primeras 24 horas de evolución se presenta en el 80% de los casos.
16
Acompañado de distensión abdominal debido a la hipomotilidad gástrica e intestinal. Puede
aparecer fiebre o febrícula (HARRISON , 2012).
En la exploración física el paciente suele presentarse angustiado e inquieto. Al explorar el
abdomen muestra un dolor intenso e hipersensibilidad a la palpación predominantemente en
el hemiabdomen superior y mesogastrio. Los ruidos intestinales suelen estar disminuidos o
ausentes. Algunos pacientes presentan un marcado síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica desde etapas tempranas de la enfermedad manifestándose con fiebre taquicardia y
taquipnea. Un subgrupo de estos pacientes puede tener fallo orgánico desde su primera
evaluación en urgencias (anuria, shock, insuficiencia respiratoria) asociándose a una elevada
mortalidad ( Asociación Española de Gastroenterología, 2012).
No es raro que el choque pueda deberse a: 1. hipovolemia secundaria a la exudación de
proteínas sanguíneas y plasmáticas hacia el espacio retroperitoneal (quemadura
retroperitoneal); 2. Mayor formación y liberación de péptidos de cininas que producen
vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular; 3. Efectos generalizados de las
enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas en la circulación (HARRISON , 2012).
La ictericia es rara y cuando se presenta se debe a edema de la cabeza de páncreas, que
comprime la porción intrapancreático del conducto colédoco. En ocasiones se visualiza una
coloración azul pálido alrededor del ombligo (Signo de Cullen) debido al hemoperitoneo y
una coloración azul, roja o morada o verde parda a nivel de los flancos (Signo de Grey
Turner) secundaria al catabolismo hìstico de la hemoglobina estos signos son pocos
frecuentes y revelan pancreatitis necrotizante grave (HARRISON , 2012).
Es típico pero muy infrecuente el desarrollo de paniculitis subcutánea por acción de las
enzimas pancreáticas. En un 10 – 20% de los pacientes existen signos pulmonares como
estertores basales, atelectasias, y derrame pleural: pero este último es más frecuente en el
lado izquierdo (HARRISON , 2012).
El diagnóstico de la pancreatitis aguda se requiere dos de los siguientes criterios: 1) dolor
abdominal sugestivo de PA (inicio agudo, intenso, de localización en epigastrio,
habitualmente irradiado hacia la espalda o en hemicinturón, persistente). 2) Elevación de
amilasa o lipasa al menos tres veces por encima de los valores normales. 3) Hallazgos
17
característicos de PA por tomografía computarizada contrastada (TCC) e infrecuentemente
por resonancia magnética (RM) o ultrasonido (US) (REVISTA MEDICA MD, 2014).
2.2.6 Escalas de gravedad
Existen motivos para definir y determinar la gravedad en la pancreatitis aguda. Donde
primeramente se identifica a los pacientes que requieran tratamiento agresivo, o requieran
traslado a centro especializados, clasificar adecuadamente a estos pacientes como falla
orgánica o complicaciones locales o sistémicas.
Se han descrito 3 grados de severidad: pancreatitis aguda leve, pancreatitis aguda
moderadamente grave y pancreatitis aguda grave.
Fuente: petrow MS, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:74-76
2.2.6.1 Pancreatitis aguda leve
Está caracterizada por la ausencia de falla orgánica y complicaciones locales o sistémicas,
requiriendo una estancia hospitalaria corta (3-5 días). Generalmente no es necesario realizar
estudios de imagen a excepción de ultrasonido para descartar etiología biliar (REVISTA
MEDICA MD, 2014).
2.2.6.2 Pancreatitis aguda moderadamente grave
Se presenta con falla orgánica transitoria y acompañándose de complicaciones locales o
sistémicas. Entre las complicaciones locales se reconocen a la colección liquida aguda
peripancreática que puede evolucionar después de 4 semanas hacia un pseudoquiste (PQ)
pancreático y la colección necrótica aguda la cual posterior a ese mismo lapso de tiempo
puede evolucionar 10 hacia una necrosis pancreática organizada (NPO). Entre las
18
complicaciones sistémicas se hace hincapié a exacerbaciones de enfermedades preexistentes
como enfermedad pulmonar crónica, hepática crónica o cardiaca. Puede requerir o no terapia
intervencionista, tiene hospitalizaciones prolongadas pero con bajo grado de mortalidad
(REVISTA MEDICA MD, 2014).
2.2.6.3 Pancreatitis aguda grave
La Falla Orgánica persistente es su característica principal de la PA grave, pudiendo ser
simple o múltiple, comúnmente se acompaña de una o más complicaciones locales. Cuando
el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) está presente y es persistente (>48
hs), existe un mayor riesgo de que la pancreatitis se complique con falla orgánica persistente,
por lo que se debe tratar como una PA grave, sobre todo cuando el SRIS se presenta a partir
del primer día y predominantemente cuando se cumplen con 3 o 4 criterios del mismo
(REVISTA MEDICA MD, 2014).
2.2.7 Diagnostico
El diagnóstico de la pancreatitis aguda puede en base a los datos clínicos – biológicos, dentro
de las primeras 48 horas, se basa en la presencia de tres criterios: dolor abdominal
característico asociado al aumento en los niveles de enzima pancreática y hallazgos
característicos de PA en la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen (REVISTA
MEDICA CHILE , 2012).
Los valores de amilasemia por si solos no son confiables para el diagnóstico en 20 % de los
casos se mantiene dentro de los límites normales. La lipasa pancreática también tiene
problemas en cuanto a valor predictivo en ciertas poblaciones por lo que tampoco es un
marcador ideal de esta patología, por ejemplo en pacientes diabéticos en los cuales el nivel
de lipasa tiende a ser elevado, en general se toma para el diagnóstico una elevación de lipasa
o amilasa sérica 3-5 veces el límite superior, sin embargo debe considerar se la clínica
(MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA , 2014).
La lipasa puede ser particularmente útil sobre todo cuando el cuadro lleva varios días de
evolución (porque tiene un aclaramiento plasmático más lento que la amilasa) y cuando existe
una hipertrigliceridemia (esta puede interferir con la determinación de amilasemia), también
debe incluir un hemograma y bioquímica con amilasemia, enzimas hepáticas, glucosa,
función renal, calcio, sodio, y potasio ( Asociación Española de Gastroenterología, 2012).
19
Los valores de amilasa sérica tienden a ser normal tras 48- 72 horas, incluso cuando persisten
los signos de pancreatitis. Con frecuencia existe leucocitosis (15.000 a 20.000). En casos
severos puede haber hemoconcentración con valores hematocrito > 44%, debido a la perdida
de plasma hacia el espacio retroperitoneal y cavidad peritoneal. La hemoconcentración puede
ser precursor de una enfermedad más grave, como necrosis pancreática. Alrededor del 25%
de los casos presentan hipocalcemia y no se sabe bien sobre su fisiopatología. Hay
hiperbilirrubinemia sérica > 68 µmol/L (>4 mg/100ml) en casi 10% de los pacientes. Sin
embargo la ictericia es transitoria y los valores de bilirrubina sérica retornan a la normalidad
en 4 a 7 días. Los valores muy elevados de deshidrogenasa láctica en estos pacientes indican
mal pronóstico. En un 25% de casos los pacientes presentan hipoxemia (PO2 arterial ≤
60mmHg) que puede presagiar síndrome apneico del adulto. A veces el electrocardiograma
es anormal en los pacientes con pancreatitis aguda con alteraciones del segmento ST y en la
onda T similares a la observadas en la isquemia miocárdica (HARRISON , 2012).
2.2.7.1. Pruebas de imágenes
Son importante porque determina la existencia de enfermedad pancreática y ayuda a detectar
complicaciones locales o el compromiso de algún órgano vecino.
2.2.7.1.1 Estudios radiológicos
La radiografía de tórax de los pacientes con pancreatitis aguda muestra a menudo atelectasia
en las bases con elevación del diafragma por la respiración entrecortada. Se pueden observar
derrames pleurales, casi siempre del lado izquierdo (ELSEVIER, 2009).
La radiografía simple de abdomen muestra habitualmente el patrón gaseoso del íleo
paralitico, pero a veces aparecen burbujas retroperitoneales de gas que indican una infección
por microorganismo productores de gas. También se puede observar en estas radiografía
presencia de calcificaciones pancreáticas son patognómicas de la pancreatitis crónica y
debido a la calcificación de tapones intraductales de proteína, también sirve para descartar la
presencia de aire intraperitoneal libre secundario a una perforación gástrica e intestinal
(ELSEVIER, 2009).
El principal valor de la radiografía convencional en la pancreatitis aguda consiste en ayudar
a excluir otro diagnóstico (MEDICINA, s.f.).
20
2.2.7.1.2 Ecografía
Es el primer estudio de imagen que generalmente se realiza en estos pacientes con sospecha
de pancreatitis aguda, es de fácil accesibilidad no es invasivo y no implica radiación (11). Su
utilidad de permitir un diagnostico etiológico a detectar la presencia de cálculos en la vesícula
biliar o dilatación de la vía biliar pero a veces su utilidad se ve limitada por la presencia de
gas intestinal en el epigastrio, en las fases iniciales de la enfermedad (ELSEVIER, 2009).
El ultrasonido también es útil en la detección de pseudoquiste, una complicación común de
la pancreatitis aguda (HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO, 2012) .
2.2.7.1.3 Tomografía computarizada:
La tomografía computarizada (TC) es un método estándar que ayuda a determinar la
existencia de pancreatitis aguda, permite establecer el grado de severidad de las
complicaciones locales, ayuda a dirigir los procedimientos invasivos, ha resultado de mucha
utilidad para el diagnóstico adicionales y opciones terapéuticas para la pancreatitis.
Se recomienda tomar una TC contrastada entre el 5 – 7 día después iniciada la pancreatitis
aguda, es más precisa para determinar la presencia y extensión de la necrosis pancreática.
En las primeras etapas, en la TC se visualiza el epigastrio y el páncreas sin ninguna mascara
de gas intestinal superpuesto. Si se combina con la administración de contraste intravenoso
en una TC helicoidal reconocerán lesiones sutiles de la pancreatitis leve (tumefacción y
edema pancreático), y alteraciones en la pancreatitis graves (necrosis pancreática y
colecciones peripancreática e intrapancreático de líquidos) (ELSEVIER, 2009).
2.2.8 Pronóstico
La valoración pronostica de la pancreatitis aguda (PA) es muy importante, ya que permitirá
perfilar mejor el tratamiento y los cuidados a los que debe someterse el paciente, significa
una evolución más favorable y menor desarrollo de complicaciones locales o tardías.
A lo largo de las décadas se han publicado decenas de marcadores pronósticos para la
pancreatitis aguda ya sean parámetros clínicos, analíticos, radiológicos o combinaciones de
parámetros (ELSEVIER, 2012).
Las clasificaciones más utilizadas para determinar la gravedad de la PA son: los criterios de
Ranson, APACHE- II, Índice de BISAP, Índice tomográfico de Balthazar y los criterios de
21
Atlanta, sin embargo el valor de estos métodos para identificar pacientes con alto riesgo es
cada vez más cuestionado, en la práctica, su utilidad radica en su alto valor predictivo
negativo. En la actualidad, los marcadores séricos relacionados con la respuesta inflamatoria
sistémica y falla orgánica han demostrado ser de utilidad como predictores de gravedad
(ELSEVIER, 2012).
Entre las escalas utilizadas para establecer el pronóstico tenemos:
2.2.8.1 Escala de Ranson
El más conocido desde hace más de 30 años comprende los criterios de Ranson, fueron
descrito inicialmente para pacientes alcohólicos y posteriormente se extendió su aplicación a
la PA de origen biliar, pero que requiere 48hrs para obtener la puntuación total. Por lo
anterior se han desarrollado sistemas simplificados para aplicarse en las primeras 24 horas
(REVISTA MEDICA CHILE , 2012).
Se miden 11 parámetros, cinco miden al momento del ingreso en tanto que los 6 restantes se
valoran en el transcurso de 48 horas tras el ingreso (SCHWARTZ , 2009).
Estos valores reflejan la destrucción celular (LDH, GOT), respuesta inflamatoria
(leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia) y lesión endotelial (secuestro de líquido,
disminución de la PO2 y del hematocrito).
Signos pronósticos de Ranson para la pancreatitis aguda
Al ingreso Durante las primeras 48h
Edad > 55 año Disminución del hematocrito > 10 puntos
Leucocitos > 160000/mm³ Aumento del BUN > 5mg/100ml
Glucemia > 220 mg/100ml Calcio sérico < 8mg/100ml
LDH sérica > 400 IU/L Po² arterial < 60 mmHg
AST sérica > 250UI/ 100ml Déficit de base > 4 meq/L
Secuestro estimado de líquido >6/L
Fuente: tomada del libro PRINCIPIOS DE CIRUGÍA - SCHWARTZ 9°na Edición
22
La morbi-mortalidad de esta enfermedad se relaciona de forma directa con el número de
signos que existen. Si la cifra de los criterios de Ranson es menor a 2, la mortalidad es casi
siempre de 0; con 3 a 5 criterios positivos aumenta la mortalidad 10 a 20%. La tasa de
mortalidad es > 50% cuando hay más de 7 signos de Ranson positivos.
N° de Criterios de
Ranson
Mortalidad
< 3 0,9%
3-4 18%
5-6 39%
> 6 91%
Fuente: http://med.unne.edu.ar/revista/revista112/pancrea.htm
Aunque son útiles los signos pronósticos para determinar la gravedad de la pancreatitis, su
valor también tiene varias limitaciones, que es necesario medir los 11 criterios para lograr
una mejor predicción del pronóstico y se requiere dos días completos para concluir este perfil.
Un retraso de 48 horas después de la hospitalización puede desperdiciar una oportunidad
valiosa para prevenir una complicación durante ese lapso (SCHWARTZ , 2009).
2.2.8.2 Índice Bisap (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis)
El índice de BISAP es uno de los métodos, simple barato, predictor de gravedad es orientado
a la clínica y aplicable en las primeras 24 horas del ingreso donde valoramos los signos
vitales, exámenes de laboratorio e imágenes (REVISTA MEDICA CHILE , 2012). The
Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) consta de 5 variables y un puntaje
≥ 3 dentro de 24 horas se asocia con un riesgo de 7 veces en el desarrollo de complicaciones
locales y falla orgánica y 10 en mortalidad (REVISTA MEDICA MD, 2014).
23
Fuente: www.revistamedicamd.com
Si se encuentra una puntuación de Bisap de: < 0 – 1 puntos: la evolución de este paciente es
de una pancreatitis aguda leve y tiene un pronósticos favorable.
Un puntaje de 2 en bisap su correlación con la presencia de complicaciones locales y una
posible falla orgánica en forma tardía
Un puntaje de 4 es referente a una enfermedad grave severa con un alto índice de la
mortalidad.
2.2.8.3 Escala de predicción APACHE – II
Es uno de los score utilizado para predecir el grado de severidad, este es el sistema de
puntuación más ampliamente validado es el Acute Physiology and Chronic Health
Examination II (APACHE- II) se considera PA grave con una puntuación ≥ 8. Sin embargo,
todos los sistemas tienen niveles comparables predecir falla orgánica persistente. Apache II
es el que ha demostrado un mayor valor predictivo positivo con 69% (REVISTA MEDICA
CHILE , 2012).
Este sistema estima la gravedad con base en mediciones cuantitativas de anormalidades de
múltiples variables, entre ellas signos vitales y parámetros de laboratorio específico, la edad
y el estado de salud crónica del enfermo. La principal ventaja del sistema de clasificación
APACHE – II es la estimación inmediata de la gravedad de la pancreatitis aguda
(ELSEVIER, 2009).
El APACHE – II por su parte tiene la desventaja de requerir estudios auxiliares que no son
de rutina en los servicios de emergencia (SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGIA DEL
PERU , 2015).
2.2.8.4 Índice Tomográfico de Balthazar
Se desarrolló el índice tomográfico de balthazar que valora la extensión de la necrosis
pancreática y presencia de lesión extrapancreática. Su fundamento básico son los hallazgos
obtenidos mediante la tomografía durante el ingreso máximo 48h (CHILE, s.f.) .
24
Grado Tomográfico
Puntos
Necrosis
(%)
Puntos
Adicionales
Índice de
Severidad
Mortalidad
(%)
A. Páncreas normal
0
0
0
0
0
B. Agrandamiento pancreático
1
0
0
1
0
C. Inflamación páncreas y/o
grasa peripancreática
2
< 30
2
4
0
D. Una colección líquida
peripancreática
3
30 – 50
4
7
>17
E. ≥ 2 colecciones líquidas o aire
retroperitoneal
4
>50
6
10
Fuente: http://www.meiga.info/escalas/indice-de-balthazar
2.2.9 Complicaciones
Se enumeran dos tipos de complicaciones locales y generales.
2.2.9.1 Complicaciones locales:
Se dividen en 2:
- Tempranas < a 4 semanas,
- Tardías > 4 semanas
Las complicaciones locales tempranas son de dos tipos:
- Colecciones liquida agudas (liquido pancreático o peripancreáticos)
- Colecciones necróticas agudas (parénquima pancreático no es visualizado en
tomografía con contraste.
Las complicaciones locales tardías:
- Son las formaciones de pseudoquiste pancreáticos (cavidades bien definidas con
contenido mayoritario de líquido.
- Necrosis pancreática organizada que presenta la persistencia de necrosis por más de
4 semanas y está rodeada de una capsula identificable radiológicamente.
25
Complicaciones de la Pancreatitis Aguda
Complicaciones Locales
A.- Flemón pancreático
B.- Absceso pancreático
C.- Seudoquiste pancreático
D.-Ascitis pancreática
E.- Afectación de órganos adyacente, con hemorragia, trombosis, infarto intestinal,
ictericia obstructiva, formación de fistula u obstrucción mecánica
Fuente: Tomado del libro Principios de Cirugía – Shcwartz 9 Edición
2.2.9.2 Complicaciones generales o sistémicas
Son alteraciones pulmonares, cardiovasculares, hematológicas, renales metabólicas y del
sistema nervioso central.
La retinopatía de Purtscher una complicación relativamente rara se manifiesta por la pérdida
de visión repentina y grave en un paciente con pancreatitis aguda (HARRISON , 2012).
Complicaciones sistémicas
A.- Pulmonares Neumonía
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Derrame pleural
B.- Cardiovasculares Hipotensión
Hipovolemia
Muerte súbita
Cambios inespecíficos de la onda ST – T
Derrame pericárdico
C.-Hematológicas Hemoconcentración
Coagulación intravascular diseminada
D.-Hemorragia del
tubo digestivo
Ulcera péptica
Gastritis erosiva
Trombosis de la vena porta o esplénica con
varices
E.- Renales Oliguria
Hiperazoemia
Trombosis de la arteria renal
F.- Metabólicas Hipertriglucemia
Hipocalcemia
Hipertrigliceridemia
Encefalopatía
Ceguera súbita Purtscher
26
G.- Sistema nervioso
central
Psicosis
Embolos de grasa
Síndrome de abstinencia de alcohol
H.- Necrosis grasa Saponificación intraabdominal
Necrosis de tejido subcutáneo
Fuente: Tomado del libro Principios de Cirugía – Shcwartz 9 Edición
2.2.10 Tratamiento
En el tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico, En la mayoría de los
pacientes (80- 90%) con pancreatitis aguda su evolución limitada y cede espontáneamente,
en 3 a 7 días después de instaurado el tratamiento. Las medidas iniciales que habitualmente
se utilizan: 1.- Son analgésicos para el dolor, 2.- Líquidos y coloides intravenosos para
mantener un volumen intravascular normal, 3.- No dar alimentos por vía oral (HARRISON ,
2012).
2.2.10.1 Tratamiento medico
En el tratamiento médico se realiza lo siguientes:
1.- Hospitalización eventual en las unidades de cuidados intensivos o cuidados intermedios.
2.- Alivio del dolor: esto impide que el individuo descanse, esto ocasiona una descarga
colinérgica continua, que estimula la secreción gástrica y pancreática. La administración de
buprenorfina, pentazocina, clorhidrato de procaina y merepidina son muy útiles para
controlar el dolor del abdomen. Debe evitarse el uso de morfina debido a su capacidad de
inducir espasmo del esfínter de Oddi (ELSEVIER, 2009).
3.- Reposición adecuada de volumen.
4.- Inhibición de la secreción, está indicado el reposo pancreático es muy beneficioso durante
las primeras fase de la enfermedad suspender la alimentación por vía oral, también utilizar
bloqueadores de secreción gástrica como los antiproteàsicos: somastatina, octreotide, 5 –
fluoracilo, lexipafant y el gabexato- mesilato (IntraMed JOURNAL, 2014).
5.- Antibiótico terapia profiláctica, hay pocas evidencias del papel profiláctico del
antibiótico, en la prevención de la necrosis infectada, como norma general a partir del 14 días
se puede iniciar tratamiento con antibióticos empíricos en caso de sospecha de infección. El
27
inicio de esta terapia disminuye la mortalidad en pancreatitis aguda severa, pero no la tasa de
necrosis infectada (IntraMed JOURNAL, 2014).
6.- Nutrición parenteral
2.2.10.2 Tratamiento Quirúrgico
Sus indicaciones son dos:
1: Corrección de patología biliar asociada: casi todos los pacientes eliminan los cálculos
agresores durante las primeras horas de la pancreatitis aguda, pero tienen cálculos adicionales
capaces de provocar episodios futuros. Este problema plantea el problema de decidir el
momento de llevarse a cabo la eliminación quirúrgica o endoscópica de los cálculos biliares,
hay controversias sobre el tiempo que debe intervenirse (ELSEVIER, 2009).
2.- Tratamiento de complicaciones locales
2.2.10.2.1 Pancreatitis Necrohemorrágica
Es una complicación altamente mortal para su diagnóstico es por medio de la anatomía
patológica, es un tejido no viable asociado a necrosis pancreática, existe una gran efusión de
líquido ascítico y un edema retroperitoneal intenso, hay un aumento de la permeabilidad
capilar en el páncreas y en los tejidos circundantes a consecuencia de la liberación de
sustancia vasoactivas (cininas, histamina) por el páncreas lesionado, situación que conlleva
a producir un shock hipovolémico (MEDICO FORENSE. INSTITUTO DE MEDICINA
LEGAL DE CASTELLÒN, 2015).
El tratamiento quirúrgico es limitar la progresión de la enfermedad eliminando las áreas de
tejido necrótico pancreático y peripancreático, con lo que se frena la respuesta inflamatoria
con el fin de disminuir la complicación, quirúrgicamente se realiza la necrosectomìa para
disminuir el riesgo de hemorragia intraoperatoria (CIRUGIA, 2014).
2.2.10.2.2. Seudoquiste pancreático
Son acumulaciones de tejido líquido pancreático, que se forman en 4 a 6 semanas después
del inicio de la pancreatitis aguda y aparece en casi 15% de los pacientes. Alrededor de 85%
de los seudoquiste se localizan en el cuerpo o la cola del páncreas y 15% en la cabeza
(HARRISON , 2012).
Un gran número de pseudoquiste acaba remitiendo sin complicación, depende
principalmente de su tamaño. No se precisa la intervención en todos los casos, a menos que
28
los pseudoquiste produzcan síntomas, aumenten de tamaño o se asocien con complicaciones.
Los pseudoquiste sintomáticos se tratan con diversos métodos si son de la cola pancreática
se realiza pancreatectomìa distal, pero la exèresis resulta peligrosa si la inflamación es aguda
y reciente. Lo mejor para la mayoría de los pacientes con pseudoquiste sintomático es el
drenaje percutáneo, pero este procedimiento conlleva mucha morbilidad por la infección del
catéter. El drenaje interno evita estos problemas, se puede acometer por vía endoscópica (a
través de un drenaje transpapilar, una cistogastrostomia o una cistoduodenostomia) o
quirúrgica (mediante cistogastrostomia cistoduodenostomia o cistoyeyunostomia de Roux en
Y) (ELSEVIER, 2009).
La ruptura de un seudoquiste pancreático es una complicación particularmente grave. Casi
siempre sobreviene choque y la mortalidad varía desde 14% si la rotura no se asocia a
hemorragia, hasta un 60% si se produce esta asociación. La rotura y la hemorragia son las
principales causas de mortalidad por seudoquiste pancreático.
2.3 HIPÓTESIS
Dificultad en el diagnóstico oportuno en la pancreatitis aguda ensombrece su pronóstico.
Diagnóstico oportuno en la pancreatitis aguda disminuirán sus complicaciones.
2.4 VARIABLES
2.4.1 DEPENDIENTES
- Factores de riesgo
- Complicaciones
2.4.2 INDEPENDIENTE
Pancreatitis aguda
29
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Santiago de Guayaquil, es una ciudad de la provincia del Guayas de la
República del Ecuador, se encuentra caracterizada por su posición costera en la región litoral
del Ecuador y está ubicado al noroeste de América del Sur en la costa del Océano Pacifico
(WIKIPEDIA, 2016).
Guayaquil se encuentra ubicada en el margen derecho del río Guayas, bordea al oeste con el
Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con la embocadura de la Puntilla de
Guayaquil que llega hasta la isla Puná, es una de las ciudades más pobladas del ecuador (15).
El área urbana de Guayaquil, también conocido como Gran Guayaquil, se alinea entre
las ciudades más grandes de América Latina. Es además un importante centro de comercio
con influencia a nivel regional en el ámbito comercial, de finanzas, político, cultural y
de entretenimiento. La ciudad es la cabecera cantonal del cantón homónimo y la capital de la
provincia del Guayas (MUNICIPALIDAD DE GUAYAQUIL, s.f.).
El puerto de la ciudad es uno de los más importantes de la costa del Pacífico oriental. El 70%
de las exportaciones privadas del país sale por sus instalaciones, ingresando el 83% de
las importaciones. Además, por su posición de centro comercial, tradicionalmente se conoce
a la ciudad como la "capital económica del país", debido a la cantidad de
empresas, fábricas y locales comerciales que existen en toda la ciudad (WIKIPEDIA, 2016).
El Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo, está ubicado al sur de la ciudad de
Guayaquil, en la parroquia Ximena, entre las Avenidas 25 de Julio y García Moreno, junto
al Centro Comercial Mall del Sur (Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo, 2013).
El Hospital Regional de Guayaquil El Hospital Teodoro Maldonado Carbo es un hospital
de tercer nivel, es decir con subespecialidades, es la unidad médica de mayor complejidad,
de referencia zonal (Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo, 2013).
El Hospital IESS otorga servicios médicos de alta calidad a través del
desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el
desarrollo tecnológico dentro de las políticas de Mejoramiento continúo. Presta servicios
30
en todas las especialidades tanto en consulta externa como de hospitalización.
Ser una Institución referente en Latinoamérica, permanente, dinámica, innovadora, efectiva
y sostenible que asegura y entrega prestaciones de Seguridad Social con altos estándares de
calidad y calidez, bajo principios y valores rectores (HOSPITAL REGIONAL TEODORO
MALDONADO CARBO, 2016).
3.1.2 LOCALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio se realizó en el Área de Emergencia, Hospitalización y UCI del Hospital
Regional Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” está ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil, en
la parroquia Ximena, entre las Avenidas 25 de Julio y García Moreno, junto al Centro
Comercial Mall del Sur (16).
3.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprendió diciembre del 2014 a diciembre del 2015.
3.2 RECURSOS A EMPLEAR:
3.2.1 RECURSOS HUMANOS
Secretaría de estadística del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo
Tutor de trabajo de titulación
Estudiante de medicina interno rotativo
3.2.2 RECURSOS FÍSICOS
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Pen drive, Cds.
31
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 UNIVERSO
Pacientes ingresados al Área de Emergencia, Hospitalización y UCI del Hospital Regional
IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” durante el año 2014 - 2015.
3.3.2 MUESTRA
Se tomaron 100 pacientes con pancreatitis agudas diagnosticados e ingresados en el Área de
Emergencia, Hospitalización y UCI que cumplieron con los criterios de inclusión del
Hospital regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” durante el año 2014 – 2015.
3.4 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos aquellos pacientes que ingresaron durante el período de estudio con diagnóstico
de pancreatitis aguda.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que fallecen antes de realizar los estudios respectivos.
Historias clínicas con datos incompletos
3.5 VIABILIDAD
Para el desarrollo de este trabajo de titulación es viable porque en el Hospital Regional IESS
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo” tiene un Departamento de Estadística e Informática, donde
se accedió a la información necesaria para desarrollar la investigación, mediante la petición
al área de docencia del hospital.
3.6 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
3.6.1 TIPO DE LA INVESTIGACIÓN
Descriptiva y correlacional.
3.6.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Retrospectiva y no experimental.
32
3.7 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN.
3.7.1 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS EQUIPOS Y DE LOS INSTRUMENTOS
Los instrumentos a utilizados serán las fichas clínicas de los pacientes. Las fichas clínicas
fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se atendió al paciente y
cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento, etc.
33
3.8 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE DEFINICION INDICADOR ESCALA VALORATIVA FUENTE
INDEPENDIENTE
PANCREATITIS
AGUDA
Proceso inflamatorio del
páncreas por activación
de las enzimas
pancreáticas,
influenciada por muchos
factores etiológicos.
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Dolor abdominal
Nauseas
Vómitos
Fiebre o febrícula
Taquicardia
Taquipnea
HISTORIA
CLINICA
- DATOS DE
LABORATORIO
Amilasa o lipasa elevada tres
veces sus valor normal
Leucocitosis > 160000/mm3
Glucemia >200mg/100ml
LDH sérica >350UI/L
-ESTUDIO DE
IMAGEN
Radiografía simple de
abdomen
Ecografía
Tomografía axial
computarizada
DEPENDIENTES
FACTORES
DE
RIESGO
1.- EDAD < 45
>55
HISTORIA
CLINICA
Es cualquier
características de
individuo que aumente
su probabilidad de
desarrollar una evolución
desfavorable de una
enfermedad
2.- SEXO
MASCULINO
FEMENINO
3.- ETIOLOGÍA
Litiasis biliar
Alcoholismo
Causas idiopáticas
3.-
ENFERMEDADES
ASOCIADAS
Insuficiencia renal
Hipertensión arterial
COMPLICACIONES
FALLO ORGANICO
Choque ( P. Sistólica
<90mmHg)
Falla pulmonar (PaO2
>60mmHg)
Falla renal (creatinina
>2mg/dl)
Sangrado intestinal
(sangrado >500ml/24h)
Presencia de un estado
indeseable durante la
evolución de la
enfermedad
34
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
Se expone el análisis e interpretación de los resultados obtenidos para determinar los
objetivos específicos en relación con las variables estudiadas, resaltándose los aspectos de
mayor importancia los cuales fueron registrados en cuadros y gráficos.
El Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en base a la información
obtenida por parte del departamento de estadística cuenta con 322 ingresos de pacientes
admitidos en esta casa de salud, durante el periodo de diciembre del 2014 al 2015. Mediantes
nuestro criterios de inclusión obtuvimos una muestra de 100 pacientes diagnosticado con
pancreatitis aguda, representando una incidencia del 31%.
También se observó la edad, sexo, antecedentes patológicos personales.
4.1.1 EDAD
TABLA 1: Distribución por edad de los pacientes diagnosticado con pancreatitis aguda en el
Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2014 – 2015”
Edad del paciente Frecuencia Porcentaje
15 – 24 11 11%
25 – 34 20 20%
35 – 44 29 29%
45 – 54 16 16%
55 – 64 12 12%
> 64 12 12%
Total 100 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo
Elaborado por: Medardo A. Silva Gonzales
35
En el grafico 1 se muestra la distribución de los pacientes diagnosticados con pancreatitis
aguda según la edad los cuales fueron agrupados en 6 grupos: donde se evidencio que el
grupo más afectado por esta enfermedad en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo en el periodo 2014 – 2015” comprende las edad de 35- 44 años que
representa un 29%, seguido del grupo 25 – 34 años con que representa el 20%, seguido del
siguiente grupo 45 – 54 años con un 16%, el siguiente grupo de 55 – 64 años y > 64 años
ambos grupos presento un 12% de afectación y por último el grupo menos afectado entre las
edades comprendidas 15 – 24 que representa un 11%.
4.1.2 SEXO
TABLA 2: Distribución por sexo de los pacientes diagnosticado con pancreatitis aguda en
el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2014 – 2015”
SEXO DEL PACIENTE FRECUENCIA PORCENTAJE
Masculino 46 46%
Femenino 54 54%
Total 100 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo A. Silva Gonzales
11
20
29
16
12 12
0
5
10
15
20
25
30
35
1
EDAD
15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 64
36
En el grafico 2 demuestra la distribución de la pancreatitis aguda por sexo donde se evidencio
que el grupo más afectado es el sexo femenino con 54% mientras que el sexo masculino
muestra un 46% de afectación por esta patología.
4.1.3 ETIOLOGÍA DE LA PANCREATITIS
TABLA 3: Distribución según la etiología en pacientes diagnosticado con pancreatitis aguda
en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2014 – 2015”
ETIOLOGÍA FRECUENCIA PORCENTAJE
Biliar 58 58%
Alcohólica 11 11%
Idiopática 22 22%
Otras 9 9%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo A. Silva Gonzales
masculino
46%fenemino
54%
Sexo
37
En el grafico 3 demuestra el porcentaje de las principales etiologías de la pancreatitis aguda,
de los resultados obtenidos en mi investigación en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” en el periodo 2014 – 2015, donde tenemos que la principal causa es la de
tipo biliar representado con un 58%, seguido de la causa idiopática con un 22%, la causa de
tipo alcohólica con un 11%, en la causa determinadas como otras que fueron ocasionadas por
dislipidemias representan un 9%.
4.1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
TABLA 4: Distribución de las características clínicas en pacientes diagnosticado con
pancreatitis aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el
periodo 2014 – 2015”
Características Clínicas FRECUENCIA
Dolor Abdominal 100
Nauseas 71
Vómitos 72
Distensión Abdominal 20
Fiebre 28
Anorexia 5
Íleo 6
Ictericia 32
Otros 62
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo A. Silva Gonzales
58%11%
22%
9%
ETIOLOGIA DE PANCREATITIS
Biliar
Alcoholica
Idiopatica
otra
38
En el grafico 4 demuestra que el síntoma más común en la pancreatitis aguda fue el dolor
abdominal con una frecuencia del 100%, cual es el síntomas que mayormente es consultado
cuando van buscar atención médica, también se observaron otros síntomas clínicos como
cefalea, disnea, malestar general encontrándose en una frecuencia del 62% de nuestra
población de estudio.
4.1.5 COMPLICACIONES LOCALES
TABLA 5: Distribución de las complicaciones locales en pacientes diagnosticado con
pancreatitis aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el
periodo 2014 – 2015”
Complicaciones Locales Frecuencia Porcentaje
Ninguna 87 87,0%
Obstrucción Biliar 1 1,0%
Seudoquiste pancreático 6 6,0%
Derrame pleural 4 4,0%
Absceso Pancreático 1 1,0%
Pancreatitis necro hemorrágica 0 0,0%
Peritonitis 1 1,0%
Total 100 100,0%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo Silva Gonzales
100
71 72
2028
5
32
62
0
20
40
60
80
100
120
1
Caracteristicas Clinicas
Dolor Abdominal Nauseas Vomitos
Distension Abdominal Fiebre Anorexia
Ictericia Otros
39
En el grafico 5 demuestra que el 87% de los pacientes diagnosticado de pancreatitis aguda
en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” no presento complicaciones
locales, pero un 6% presento pseudoquiste pancreático, un 4% presento derrame pleural, solo
1% presento obstrucción biliar, absceso pancreático, peritonitis.
4.1.6 COMPLICACIONES SISTÉMICAS
TABLA 6: Distribución de las complicaciones sistémicas en pacientes diagnosticado con
pancreatitis aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el
periodo 2014 – 2015”
Complicaciones sistémicas Frecuencia Porcentaje
Ninguna 92 92,0%
Insuficiencia Renal 2 2,0%
Insuficiencia Respiratoria 4 4,0%
Hipovolemia 2 2,0%
Total 100 100,0%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo A. Silva Gonzales
87
16 4 1 0 1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1
Complicaciones Locales
Ninguna Obstruccion Biliar Pseudoquiste pancreatico
Derrame pleural Absceso Pancreatico Pancreatitis necrohemorragica
Peritonitis
40
En el gráfico 6 de presentan la diversas complicaciones sistémicas en pacientes
diagnosticados con pancreatitis aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, en nuestro estudio se encontró con 92% que no presentaron ninguna
complicación sistémica, pero un 4% presento como complicación sistémica un cuadro de
insuficiencia respiratoria, solo un 2% presento cuadro de insuficiencia renal e hipovolemia.
4.1.7 ESTANCIA HOSPITALARIA
TABLA 7: Distribución según la Estancia hospitalaria de los pacientes diagnosticado con
pancreatitis aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el
periodo 2014 – 2015”
Días de Hospitalización Frecuencia
< 6 Días 13
>6 Días 87
Total 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo A. Silva Gonzales
92
2 4 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1
Complicaciones Sistemicas
Ninguna Insuficiencia Renal Insuficiencia Respiratoria Hipovolemia
41
Se observa en el grafico 7 que el 87% de los pacientes diagnosticados con pancreatitis aguda
del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” estuvieron hospitalizados por
más de 6 días, y el 13% tuvo una estancia hospitalaria menor de 6 días.
4.1.8 FACTORES DE RIESGO
TABLA 8: Distribución según los factores de riesgo de los pacientes diagnosticado con
pancreatitis aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el
periodo 2014 – 2015”
FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE
Malnutrición 62 62%
Obesidad 21 21%
Alcoholismo 27 27%
Total 100 100%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo Silva Gonzales
< 6 dias13%
>6 dias 87%
Dias de Hospitalizacion
< 6 dias >6 dias
42
En este grafico N° 8 demuestra que los Factores de riesgo encontrados en los pacientes
diagnosticados con pancreatitis aguda donde la malnutrición representa un 62%, como
segundo puesto están el alcoholismo con un 27%, por último la obesidad con un 21%.
4.1.9 USO DE ESCALA PRONOSTICA
TABLA 9: Distribución de la escala pronostica utilizadas en los pacientes diagnosticado con
pancreatitis aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el
periodo 2014 – 2015”
ESCALA PRONOSTICA FRECUENCIA PORCENTAJE
Escala de Ranson 71 38%
Índice Bisap 54 29%
APACHE II 61 33%
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo A. Silva Gonzales
62
2127
0
10
20
30
40
50
60
70
1
Factores de Riesgo
Malanutricion Obesidad Alcoholismo
43
En el grafico 9 se pone de manifiesto que la escala pronostica más utilizadas en el Hospital
Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo en los paciente diagnosticado con pancreatitis
aguda es la escala de Ranson con un 38%, seguida de la escala APACHE II con un 33% y
por último el Índice Bisap con un 29%.
4.1.10 ÍNDICE TOMOGRÁFICA DE BALTHAZAR
TABLA 10: Distribución del índice tomográfico de balthazar en pacientes diagnosticado
con pancreatitis aguda en el Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el
periodo 2014 – 2015”
Índice Tomográfico de Balthazar Frecuencia
A .- Páncreas normal 65
B Agrandamiento pancreático 25
C. Inflamación páncreas y/o grasa
peripancreática
10
D. Colección líquida peripancreática 0
E. ≥ 2 colecciones líquidas o aire retroperitoneal 0
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Elaborado por: Medardo A. Silva Gonzales
Escala de Ranson 38%
Indice Bisap 29%
APACHE II33%
Escala Pronostica
Escala de Ranson Indice Bisap APACHE II
44
En el grafico 10 demuestra la extensión de necrosis pancreática y la presencia de lesión
extrapancreática medida por medio del índice tomográfico de balthazar donde un promedio
del 65% presento el grado A, seguida del grado B con un 25%, por último el grado C con un
10%.
4.2 DISCUSIÓN
- La pancreatitis aguda es una enfermedad muy común según la incidencia representada en
nuestro estudio fue del 31% comparada con la de otros países de la región mostrando una
incidencia muy similar.
- En el presente estudio se identificaron 100 paciente diagnosticado con pancreatitis aguda
en el área de Emergencia, Hospitalización y UCI del Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” de la Cuidad de Guayaquil.
- Mediante los datos obtenidos en este trabajo investigativo, el grupo de mayor afectación
corresponde a la edad comprendida entre 35 – 45 años que representan el 29%, viéndose
más afectado el sexo femenino con un 54%. Entre la etiología más común que se presento
es la de tipo biliar con un 58% de casos.
65
25
10
0 00
10
20
30
40
50
60
70
A .- Pancreas normal B Agrandamientopancreático
C. Inflamaciónpáncreas y/o grasa
peripancreática
D. Colección líquidaperipancreática
E. ≥ 2 colecciones líquidas o aire
retroperitoneal
45
- En la información obtenida se encontró como característica clínica de mayor relevancia
fue el dolor abdominal con un 100%, seguido de nauseas con un 71%, y de vómitos con un
72%, también se encontraron otras variedad de sintomatología clínica agregada.
- En esta población de estudio ingresado en este hospital un 87% no presentaron
complicaciones locales y un 92% no presento complicación sistémicas, pero se encontraron
paciente q si desarrollaron complicación local entre ellos fue el pseudoquiste pancreático con
un 6% y el derrame pleural con un 4% y en la complicación sistémica se encontró fue la
insuficiencia respiratoria con un 4%. Que el 87% de los pacientes tuvieron una estancia
hospitalaria > 6 días.
- Entre los factores riesgo la malnutrición tuvo un 62%, seguido del alcoholismo con un
27%, y por último la obesidad con un 21%.
- Al momento de valorar el pronóstico se utilizan hay varias escalas, en el Hospital Regional
IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo, es la escala Ranson con un 38%, seguida de la escala
APACHE II con un 33% y por último el Índice Bisap con un 29%, aunque la mayoría no es
valorables por la falta de exámenes tanto físico como de laboratorio.
46
CAPITULO V
CONCLUSIONES
La pancreatitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes en nuestra sociedad, es un
interesante tema a investigar por su alta incidencia, donde este trabajo se encamino a conocer
las variaciones en su presentación clínica que se dan en los pacientes al momento de ser
ingresados, y conocer sus complicaciones locales como sistémicas.
También llama la atención es la de establecer un pronóstico al momento del ingreso del
pacientes para predecir precozmente la gravedad de la pancreatitis aguda e iniciar con un
tratamiento adecuado y considerar su manejo en UCI.
No existe un índice perfecto que permita predecir la evolución de una pancreatitis aguda que
siempre dependerá de la respuesta del individuo, se debe considerar con suma importancia
predecir los cambios clínicos que se dan durante la evolución de esta enfermedad.
47
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Realizar un diagnóstico oportuno para mejorar el pronóstico los pacientes tomando
como base la parte clínica y con el componente etiológico que afecta a la población
del país.
Realizar protocolos sobre el manejo de pacientes con pancreatitis aguda ejecutando
correctamente para disminuir el número complicaciones.
Tener siempre como primera sospecha diagnostica a paciente que tienen
antecedentes de litiasis vesicular porque es la principal causa.
Seguir realizando estudios sobre esta enfermedad para obtener más datos sobre la
realidad de su incidencia a nivel provincial y nacional para reflejar el impacto en
nuestra sociedad.
Dar a conocer a los habitantes sobre sobre hábitos alimenticios para mejorar los
estilos de vida, para disminuir los factores de riesgo en malnutrición y obesidad.
48
BIBLIOGRAFÍA
Asociación Española de Gastroenterología. (2012). Libro de Gastroenterología y
Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición. España: Jarpyo
Editores.
CHILE, U. C. (s.f.). Obtenido de
http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasRadiologia/Data/patologia/ppancagclasif.htm
CIRUGIA, R. C. (2014). MANEJO DE LA PANCREATITIS . REVISTA COLOMBIANA
DE CIRUGIA .
CIRUJANO GENERAL . (2013). ANALISIS DE LAS NUEVAS CLASIFICACIONES
DE LA PANCREATITIS AGUDA . 16.
ELSEVIER. (2009). TRATADO DE CIRUGIA. ESPAÑA: PREMIUN EDITION.
ELSEVIER. (2012). CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA
EN MEXICO. REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA DE MEXICO, 170.
ELSEVIER. (22 de NOVIEMBRE de 2012). REVISTA DE GASTROENTEROLOGIADE
MEXICO. Obtenido de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es/caracteristicas-
clinicas-pancreatitis-aguda-mexico/articulo/S0375090612001127/
ELSEVIER. (2012). ULTIMOS AVANCES EN PANCREATITIS AGUDA.
GASTROENTEROLOGIA Y HEPATOLOGIA , 99.
HARRISON . (2012). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA . ESTADOS UNIDOS :
MC GRAW HIL.
Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo. (3 de Aug de 2013). Recuperado el 23 de Dec
de 2015, de Reseña histórica. Misión. Visión: http://www.htmb.gob.ec.
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO. (2012). PANCREATITIS AGUDA . ALEJANDRA
CONSUELO, JOSE GARCIA ARANDA , 7-8.
HOSPITAL REGIONAL TEODORO MALDONADO CARBO. (2016). Obtenido de
http://www.htmc.gob.ec/index.php/hospital/mision-y-vision
IntraMed JOURNAL. (2014). PANCREATITIS AGUDA. IntraMed JOURNAL, 4.
MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA . (2014). PANCREATITIS AGUDA: REVISION
DE LAS NUEVAS GUIAS DEL 2013. MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA.
MEDICINA, R. D. (s.f.). PANCREATITIS AGUDA . Obtenido de
http://med.unne.edu.ar/revista/revista112/pancrea.htm
49
MEDICO FORENSE. INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CASTELLÒN, E.
(2015). PANCREATITIS AGUDA NECROTICO HEMORRAGIA: PROPOSITO DE
DOS AUTOPSIA JUDICIALES . CIANCIAS FORENSES , 33.
MUNICIPALIDAD DE GUAYAQUIL. (s.f.). Obtenido de
http://www.guayaquil.gov.ec/guayaquil/la-ciudad/geografia
REVISTA MEDICA MD. (2014). PANCREATITIS AGUDA ALVAREZ-LOPEZ F,
CASTANEDA-HUERTA ND. REVISTA MEDICA MD, 82.
REVISTA MEDICA CHILE . (2012). INDICE CLINICO DE GRAVEDAD EN
PANCREATITIS AGUDA. REVISTA MEDICA CHILE, 977 - 978.
SCHWARTZ . (2009). PRINCIPIOS DE CIRUGIA 9 EDICION . ESTADOS UNIDOS:
MC GRAW HILL.
SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGIA DEL PERU . (2015). BISAP-O Y APACHE-
O: UTILIDAD EN LA PREDICCION DE SEVERIDAD EN LA PANCREATITIS
AGUDA SEGUN LA CLASIFICACION MODIFICADA DE ATLANTA . REVISTA
GASTROENTEROLOGICA DE PERU, 16.
WIKIPEDIA. (23 de MAYO de 2016). GEOGRAFIA DE GUAYAQUIL. Obtenido de
WIKIPEDIA: https://es.wikipedia.org/wiki/Geograf%C3%ADa_de_Guayaquil
50
ANEXOS FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Datos del paciente
Nombre:
Historia clínica:
Fecha de ingreso:
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Edad:
15 – 24 años ( ) 25 – 34 años ( ) 35 – 44 años ( )
45 – 54 años ( ) 55 – 64 años ( ) > 64 años ( )
Etiología:
Biliar ( )
Alcohólica ( )
Idiopática ( )
Otras ( )
Características Clínicas
Complicaciones Locales
Ninguna ( )
Obstrucción biliar ( )
Seudoquiste pancreático ( )
Derrame pleural ( )
Absceso pancreático ( )
Pancreatitis Necrohemorrágica ( )
Peritonitis ( )
Complicaciones Sistémicas
Ninguna ( )
Insuficiencia Renal ( )
Insuficiencia Respiratoria ( )
Hipovolemia ( )
51
Factores de Riesgo
Malnutrición ( )
Obesidad ( )
Alcoholismo ( )
Escalas Pronosticas
Ranson
Apache II
BISAP
Índice Tomográfico de Balthazar
A. Páncreas normal ( )
B. Agrandamiento pancreático ( )
C. Inflamación del páncreas y/o grasa peripancreática ( )
D. Una colección liquida peripancreática ( )
E. ≥ 2 colecciones liquidas o aire retroperitoneal ( )
Valores de Laboratorio
GR
HB
HCTO
LEUCO
AMILASA
LIPASA
BUN
CREAT
GLU
AST
PH
HCO3
CL
K
LDH
NA
Estancia Hospitalaria
< 6 días ( )
> 6 días ( )
Estancia
Hospitalar
ia
< 6 días
( )
> 6 días
( )
AST
PH
HCO3
CL
K
LDH
NA