1

Sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA -tutkielma Tampereen yliopisto

Tampereen teknillinen yliopisto

LEAN-MENETELMÄ SUOMALAISESSA TERVEYDENHUOLLOSSA

- kokemuksia ja haasteita HUS:ssa

Markku Mäkijärvi Sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA 5/2010

Ohjaaja:

FT Harri Laihonen

Tampereen teknillinen yliopisto

harri.laihonen@tut.fi

p. 050 468 0974

mailto:harri.laihonen@tut.fi�

2

Tiivistelmä

Tekijä: Mäkijärvi, Markku

Tutkielman nimi: Lean-menetelmä suomalaisessa terveydenhuollossa – kokemuk-

sia ja haasteita HUS:ssa

MBA -tutkielma: 101 sivua, 33 liitesivua

Aika: Syyskuu 2013

Avainsanat: Terveydenhuolto, kehittäminen, Lean

Suomalainen terveydenhuolto on haasteiden edessä. Väestön ikääntyminen, heik-

kenevä huoltosuhde, terveydenhuollon ammattilaisten pula, talouden uhkakuvat ja

potilaiden lisääntyvät vaatimukset pakottavat muutokseen. Toiminnan kehittämistar-

ve on valtava. Kestävän kehityksen tien löytäminen on julkisen terveydenhuollon jär-

jestelmämme elinehto.

Tässä tutkielmassa tarkastellaan jatkuvan kehittämisen, niin sanotun Lean-

menetelmän soveltuvuutta suomalaiseen terveydenhuoltoon. Tutkielma koostuu

Lean-menetelmän esittelystä, kirjallisuuskatsauksesta, Helsingin ja Uudenmaan sai-

raanhoitopiirin (HUS) case esimerkeistä, henkilöstökyselystä ja johtajiston haastat-

telusta. Menetelmän hyviä ja huonoja puolia arvioidaan. Lopuksi ehdotetaan tiekart-

taa HUS:n Lean-hankkeelle ja pohditaan hankkeen mahdollisia riskejä.

Tulokset HUS:n Lean-pilottihankkeista ovat olleet erinomaisia. Hankkeet ovat olleet

onnistuneita ja tulokset konkreettisia. Raportoidut tulokset 15–35 % tuotannon lisä-

yksistä käytännössä ilman merkittävää lisäresursointia ovat merkittäviä. Myös selviä

kustannussäästöjä on raportoitu ja niiden yhteismäärä nousee yli 2 M€:n.

Hankkeiden onnistumisen avaimina ovat olleet osaava Lean-valmentaja (yleensä

omasta organisaatiosta), motivoituneet työntekijät ja sitoutunut johto. Lean-

hankkeiden kehittämiskohteiden valinnassa on selvästi myös onnistuttu. Kyselyn pe-

rusteella valtaosa Lean-hankkeissa tai koulutuksessa mukana olleista on halukas

osallistumaan jatkossakin hankkeisiin ja koulutukseen. Lean-menetelmän katsotaan

3

soveltuvan hyvin laadunhallintaan, resurssien allokointiin, tuottavuuden lisäämiseen,

tuotannon ohjaukseen ja potilasturvallisuuden parantamiseen.

Käytettävissä olevien tutkimustulosten ja käytännön kokemusten perusteella Lean-

menetelmä sopii erinomaisesti prosessiluonteisen toiminnan kehittämismenetel-

mäksi HUS:ssa. Uuden toimintamallin soveltaminen muissa HUS:n yksiköissä toisi

merkittävää skaalaetua koko organisaatiolle. Lopullisena tavoitteena tulee olla koko

organisaatiokulttuurin transformaatio, joka vaatii vuosien järjestelmällisen työn ja

määrätietoista johtamista. Uuden toimintamallin vaikutukset hoidon laadulle ja poti-

lasturvallisuudelle tulee jatkossa arvioida kustannustehokkuuden lisäksi. Vertailu

kansainvälisiin tuloksiin ja toimijoihin on varmasti jatkossa hyödyllistä.

4

Esipuhe

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) on 24 kunnan muodostama kun-

tayhtymä, joka vastaa Helsingin ja Uudenmaan alueen 1,5 miljoonan asukkaan eri-

koissairaanhoidosta. HUS on jakautunut viiteen sairaanhoitoalueeseen: HYKS

(Helsingin yliopistollinen keskussairaala), Hyvinkää, Lohja, Porvoo ja Länsi-

Uusimaa. Työntekijöitä on yhteensä vajaa 22 000 ja vuosibudjetti noin 1,6 miljardia

euroa. Vuonna 2012 potilaita oli noin 0,5 miljoonaa ja hoitojaksoja 1,5 miljoonaa.

HUS perustettiin vuonna 2000 erillislailla yhdistämällä Helsingin kaupungin erikois-

sairaanhoito, Uudenmaan sairaanhoitopiiri ja HYKSin kuntainliitto. Vuonna 2005

HYKSin Helsingin sairaaloihin liitettiin Jorvin ja Peijaksen sairaalat. Uusimman

vuonna 2011 hyväksytyn strategian mukaisesti HUS pyrkii neljään päämäärään:

1. Potilaslähtöinen ja oikea-aikainen hoito 2. Korkeatasoinen tutkimus ja opetus

3. Tiivistyvä kumppanuus perusterveydenhuollon kanssa 4. Vaikuttava ja kilpailuky-

kyinen toiminta.

Strategisiin tavoitteisiin kuuluvat myös palveluiden laatu ja potilasturvallisuus. Laa-

dunhallinnan parantamiseksi on käynnistetty lukuisia organisaatiotason kehittämis-

hankkeita. Potilastyytyväisyyttä seurataan uusitulla jatkuvalla asiakaskyselyllä. Poti-

lasturvallisuuden parantamiseksi luotiin uusi 10 kohdan ohjelma, jonka käytännön

toteutus on käynnissä.

Ongelmana on kuitenkin kehittämisen sirpaleisuus (random improvement) sekä pai-

kallisesti että ajallisesti. Systeemitason vaikutukset tahtovat jäädä puuttumaan. Pro-

jektien loputtua saavutettuja tuloksia ei ehkä kyetä ylläpitämään tai ne eivät leviä

muihin yksiköihin. Osaprosessien kehittäminen johtaa helposti osaoptimointiin.

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kokonaisvaltaisen kehittämisideologian, Lean-

menetelmän, soveltuvuutta terveydenhuollon ja sen tukitoimintojen kehittämiseen.

Tarkoituksena on pilottiprojektien tulosten ja kokemusten perusteella luoda toimin-

tamalli, jolla Lean-menetelmän käytäntöön vienti suomalaisessa terveydenhuollon

kontekstissa kannattaa toteuttaa.

5

Tutkimuksen pohja-aineisto muodostuu HUS:ssa 2011– 2013 tehdyistä Lean-

projekteista. Projektit toteutettiin seuraavilla tulosalueilla: HUSLAB, HUS-

Kuvantaminen ja Medisiinisen tulosyksikön Jorvin sairaalan päivystys. Sähköinen

Webropol kysely suoritettiin keväällä 2013 projekteihin osallistuneille henkilöille. Li-

säksi tehtiin haastattelu sähköpostilla organisaation ylemmälle johdolle.

Ilman tukea ja kannustusta ei tämäkään projekti olisi ollut mahdollinen. Kiitos johtaja

Matti Pulkkiselle, jonka ennakkoluuloton asenne käynnisti tämän mielenkiintoisen ja

opettavaisen projektin. Haluan myös kiittää kurssikavereitani, dosentti Kaisa Haa-

taista, ylihoitaja Kirsi Leivosta ja professori Esko Vannista toveruudesta ja lukemat-

tomista hauskoista savolaishuumorilla höystetyistä hetkistä välillä mutkikkaan ja

raskaankin koulutiemme varrella. Kiitos myös toimitusjohtaja Aki Lindénille ymmär-

tämyksestä tamperelaista terveydenhuollon johtajakoulutusta kohtaan.

Elämässä on paljon sattumaa. Sitä oli myös tämän tutkielman aihe. Sattumaa

edesauttoi DI Kyösti Heikkonen, jonka kanssa eräänä keväisenä päivänä vuonna

2010 lapsuudesta tutulla karjalanmurteella käyty puhelinkeskustelu kylvi tiedonjanon

siemenen Lean-menetelmää kohtaan. Asiaan perehtyminen Amerikkaa myöten johti

lopulta tähän aihevalintaan ja tämän tutkielman tekemiseen. Kiitos Kyösti.

Lämpimät kiitokset myös työtovereilleni dosentti Piia Aarnisalolle, ylihoitaja Liisa As-

talalle, proviisori Kerstin Carlssonille, johtaja Marianne Gripenberg-Gahmbergille,

projektisihteeri Katariina Hellille, kehittämispäällikkö Eija Isolahdelle, FT Kaija Joke-

lalle, DI Tommi Jokiniemelle, johtaja Raimo Kekkoselle, DI Esko Korhoselle, johtaja

Raija Malmströmille, dosentti Kimmo Mattilalle ja DI Jyrki Putkoselle avusta materi-

aalin keräämisessä ja innostavista keskusteluista Lean-filosofiasta. Kanssanne on

turvallista kulkea Lean-polkua eteenpäin. Ja tietenkin Kaarina Tiaiselle, joka kärsi-

vällisesti huolehti logistiikasta ja tekstin lay-outista.

Erityinen kiitos ohjaajalleni FT Harri Laihoselle käytännöllistä neuvoista tutkimuksen

rajaamisessa sekä tutkielman ripeästä tarkastuksesta. Sydämellinen kiitos kaimalle-

ni VTT Markku Lehdolle kannustuksesta aihevalinnassa: neuvosi oli oikea.

6

Ja lopuksi iso halaus Tainalle ja Mealle - ymmärryksestä ja rohkaisusta.

Espoon Metsätiellä 19.9.2013

Markku Mäkijärvi

7

Sisällysluettelo 1. Johdanto....................................................................................................................... 9

1.1. Tutkielman tausta ................................................................................................. 9 1.2. Tutkielman tavoitteet .......................................................................................... 10 1.3. Tutkielman doktriini ............................................................................................ 10 1.4. Tutkielman menetelmät ...................................................................................... 11 1.5. Tutkielman rajaukset .......................................................................................... 11

2. Lean-menetelmä ......................................................................................................... 12 2.1. Leanin määritelmä .............................................................................................. 12 2.2. Lean-menetelmän historia .................................................................................. 13 2.3. Toyota Production System (TPS) ....................................................................... 16 2.4. Lean-käsitteitä .................................................................................................... 17 2.5. Hukka (muda) .................................................................................................... 18 2.6. Arvovirtakartoitus ............................................................................................... 19 2.7. Standardoitu työ ................................................................................................. 22 2.8. Yleisimmät Lean-menetelmät ............................................................................. 25

2.8.1. Visuaalinen ohjaus ..................................................................................... 25 2.8.2. 5S menetelmä ............................................................................................ 26 2.8.3. Kanban menetelmä .................................................................................... 26

2.9. Lean-organisaation kyvykkyydet ........................................................................ 27 2.10. Lean-johtaminen .............................................................................................. 27 2.11. Lean-kehittäminen organisaation toimintakulttuuriksi ....................................... 29 2.12. Tulevaisuuden Lean-sairaala ........................................................................... 31

3. Lean-terveydenhuollossa .......................................................................................... 33 3.1. Lean-menetelmän yleisyys ................................................................................. 34 3.2. Lean-organisaation kehittämisessä .................................................................... 34 3.3. Lean Six Sigma .................................................................................................. 34 3.4. Lean-menetelmän levinneisyys terveydenhuollossa ........................................... 36

3.4.1. Syöpäkeskus .............................................................................................. 36 3.4.2. Kuvantaminen ja Lean-menetelmä ............................................................. 36 3.4.3. Lean-menetelmä päivystyksen kehittämisessä ........................................... 38 3.4.5. Sydänklinikka ............................................................................................. 42 3.4.6. Leikkaussalitoiminnan tehostaminen Lean-menetelmällä ........................... 44 3.4.7. Ajanvarauspoliklinikka ja Lean ................................................................... 48 3.4.8. Lean-menetelmän käyttö vuodeosastolla ................................................... 50 3.4.9. Lääkehoito ................................................................................................. 50

4. Kehittämismenetelmiä terveydenhuollossa ............................................................. 51 4.1. Clinical pathways ............................................................................................... 51 4.2. Benchmarking .................................................................................................... 51 4.3. Process reengineering ....................................................................................... 51 4.4. Lean-management ............................................................................................. 52 4.5. Theory of constraints .......................................................................................... 52 4.6. Total quality management .................................................................................. 53 4.7. Focused factory ................................................................................................. 54 4.8. Lean Six Sigma .................................................................................................. 54

8

4.9. Six Sigma 6σ ...................................................................................................... 54 4.10. Statistical process control (SPC) ...................................................................... 55 4.11. Care bundle ..................................................................................................... 56 4.12. Global trigger tool ............................................................................................. 57 4.13. PDSA ............................................................................................................... 57

5. Kehittämismenetelmien vertailua ............................................................................. 58 6. Lean-hankkeet HUS:ssa ............................................................................................ 61

6.1. HUSLABin Lean-hankkeet ................................................................................. 61 6.1.1. HUSLAB uudisrakennuksen prosessisuunnittelu ........................................ 61 6.1.2. HUSLAB Mikrobiologian prosessit ............................................................. 62 6.1.3. HUSLAB Näytteenottotoiminnan Lean-kehittäminen ................................. 63

6.2. Lean-menetelmän käyttökokemuksia HUS-Kuvantamisessa .............................. 64 6.2.1. Jorvin sairaalan magneettikuvausyksikön Lean-hanke ............................... 64

6.3. Lean-hankkeet Jorvin päivystyksessä ................................................................ 70 6.3.1. Jorvin päivystyspoliklinikan Lean-hanke: Triagen kehittäminen .................. 71

6.4. Peijaksen sairaalan osaston S3 Lean-kotiutushanke .......................................... 74 7. Kysely HUS:n Lean-pilottiprojekteihin osallistuneille ............................................. 76 8. Sähköpostihaastattelu johtajille ............................................................................... 83 9. Tutkimustulosten analyysi ........................................................................................ 84

9.1. Lean-hankkeet HUSLABissa .............................................................................. 84 9.2. Lean-hankkeet HUS-Kuvantamisessa ................................................................ 85 9.3. Lean-hankkeet Jorvin sairaalan päivystyspoliklinikalla ....................................... 86 9.4. Peijaksen sairaalan osaston S3 Lean-kotiutushanke .......................................... 87

10. Tutkielman rajoitukset ............................................................................................. 89 11. Yhteenveto ja johtopäätökset ................................................................................. 90 Lähteet ............................................................................................................................ 94 Liitteet ........................................................................................................................... 102

LIITE 1. HUS:ssa tehtyjä muita Lean-hankkeita. ..................................................... 103 LIITE 2. Kysely Lean-projektin käynnistykseen liittyvistä asioista ........................... 121 LIITE 3. Miten käynnistäisin Lean-hankkeen HUS:ssa? .......................................... 126

9

1. Johdanto

1.1. Tutkielman tausta

Suomen terveydenhuolto on monella tapaa tienhaarassa: kysyntä ja tarjonta eivät

kohtaa, resurssit ovat vajavaiset, suurten ikäluokkien vanheneminen lisää palvelu-

tarvetta, terveydenhuollon ammattilaisten eläköityminen lisääntyy, kuntien talousti-

lanne heikkenee, potilaiden vaatimukset ovat kasvaneet, kuluttajistuminen voimis-

tuu, viranomaisten asettamat toiminta- ja laatutavoitteet ovat tiukentuneet, järjestel-

män ohjaus on hankalaa tai mahdotonta, kustannustehokkuus on keskinkertainen,

julkisen ja yksityisen terveydenhuollon tasapaino on muuttumassa ja niin edelleen.

Toiminnan kehittämistarve on valtava. Kestävän kehityksen tien löytäminen on julki-

sen järjestelmämme elinehto.

Terveydenhuollon tietyt erityispiirteet muodostavat lisähaasteita kehittämistoimille.

Prosessit ovat usein monialaisia, toimintatavat enemmän yksilöllisiä kuin vakioituja,

muutosvastarintaa nykyprosessien muuttamiselle, toiminta on siiloutunut, käytössä

oleva teknologia on monimutkaista, osa toimipisteistä on syrjäisiä, moniammatilliset

tiimit osittain tai kokonaan virtuaalisia, kehittämisprojektien resurssit ovat hajallaan,

ja asiakaskunta on heterogeenistä.

Terveydenhuollon kehittämisen tärkein kohde on palveluprosessit. Prosessien kehit-

täminen on osoittautunut välttämättömäksi, mutta haastavaksi. Prosesseja on tun-

nistettu ja kuvattu, mutta sellaista kehittämismenetelmää, jonka henkilöstö olisi otta-

nut omakseen, ei ole vielä löytynyt. Erilaisia teollisuudesta kopioituja menetelmiä on

sovellettu top down -tyyppisesti, mutta huonohkolla menestyksellä. Tällaisia ovat

muun muassa reengineering, Six Sigma, time based management, SWOT, activity

based costing, SPC (statistical process control), JIT (just in time), ja niin edelleen.

Bottom up -tyyppinen lähestyminen eli Lean-managementin soveltaminen tervey-

denhuollossa on uutta ja kiinnostavaa. Lean-management on toiminnassa teollisuu-

dessa ja jonkin verran palvelusektorilla. Terveydenhuollossa siitä on maailmalla li-

sääntyvästi kokemuksia, mutta Suomessa toistaiseksi vielä vähän.

10

1.2. Tutkielman tavoitteet

Tässä työssä tarkastellaan Lean-menetelmän soveltuvuutta suomalaisen julkisen

terveydenhuollon kehittämiseen ja laadunhallintaan. Esimerkkiorganisaationa toimii

HUS. Tavoitteena on arvioida Lean-menetelmän nykytila HUS:ssa ja muodostaa

tiekartta, joka soveltuu terveydenhuollon koko organisaation Lean-poluksi kohti täy-

dellisyyttä. Lisäksi tutkielman tavoite on arvioida Lean-managementin soveltuvuutta

ja menetelmän käytäntöön viennin vaatimuksia suomalaisen terveydenhuollon toi-

mintamallien kehittämisessä.

1.3. Tutkielman doktriini

Tutkielman doktriini on organisaation ja toiminnan jatkuva kehittäminen Lean-

menetelmän avulla. Ydinasioita ovat pyrkimys prosessin täydellisyyteen, asiakkaan

lisäarvontuoton optimointi, työyksikön erinomaisuutta tavoitteleva asenne, yksilön

kehitykseen perustuva organisaatiokulttuuri, toimintaa tukeva johtamisjärjestelmä

sekä jatkuvan kehittämisen ja kestävän kehityksen toimintakulttuuri.

Muutamissa terveydenhuollon organisaatioissa on onnistuttu saavuttamaan merkit-

täviä ja pitkäkestoisia tuloksia Lean-menetelmän avulla (Kaplan 2013, Barnas

2011). Joissakin raporteissa on puolestaan kiinnitetty huomiota Lean-projektien pai-

kallisuudesta johtuvaan muutoksen hitauteen koko organisaation toiminnan kehittä-

misessä (Niemeijer 2012, Ulhassan 2013). Kriittisessä katsausartikkelissa todetaan,

että suurin osa tieteellisistä raporteista koskettelee yksittäisten prosessien ja yksi-

köiden toiminnan kehittämistä ja laajempi Lean-menetelmän käyttö organisaatiota-

solla puuttuu (Mazzocato 2010). Lääketieteen asiantuntijat ovat esittäneet eriäviä

käsityksiä Lean-menetelmän soveltuvuudesta ja riittävyydestä terveydenhuollon ke-

hittämiseen (Holden 2011, Curry 2011). Loppupäätelmänä useimmissa raporteissa

on vaatimus todelliselle toimintakulttuurin muutokselle; tämä on edellytyksenä orga-

nisaatiotason transformaatiolle (Ackerman 2011, Dart 2011).

11

1.4. Tutkielman menetelmät

Tutkielma perustuu seuraaviin eri menetelmiin: kirjallisuuskatsaukseen Lean-

menetelmän perusteista ja historiasta, kirjallisuuskatsaukseen Leanin-sovelluksista

terveydenhuollossa, vertailuun muihin vastaavanlaisiin kehittämismenetelmiin,

HUS:n kolmen toimintayksikön läpiviemiin Lean-projekteihin, em. projektien tuloksiin

ja kokemuksiin, projekteihin osallistuneille suunnattuun henkilöstökyselyyn, johdon

haastatteluihin (sähköpostikysely), em. materiaalien perusteelliseen analyysiin, joh-

topäätöksiin ja ehdotukseen Lean-kulttuurimuutoksen tekemiseksi.

1.5. Tutkielman rajaukset

Tutkielman rajauksia on useita. Tutkielma käsittelee vain yhtä suomalaista julkisen

terveydenhuollon organisaatiota. Kyseessä on empiiriseen projektimateriaaliin pe-

rustuva analyysi. Tutkielmassa käytetty kyselytutkimus kohdistettiin vain Lean-

hankkeissa mukana olleille työntekijöille. Johtajia koskevan haastattelututkimuksen

(= sähköpostikysely) jakelu oli rajoittunut. Kyseessä oli ei-vertaileva tutkimus eikä

kaksoissokkotutkimus. Lisäksi seuranta-aika eri projekteissa vaihteli ja oli suhteelli-

sen lyhyt.

12

2. Lean-menetelmä

Lean on enemmän kuin työkalu tai kehittämismenetelmä – se on oikeasti toiminnan

filosofia. Peruspilareita ovat jatkuva parantaminen ja ihmisten (työntekijöiden) arvos-

taminen. Lean on myös toimintaan kuluvaa aikaa optimoiva toimintatapa: viiveet ja

lisäarvoa tuottamattomat jaksot poistetaan tai ainakin minimoidaan (kuva 1). Tällä

tavalla toimimalla automaattisesti parannetaan laatua ja asiakastyytyväisyyttä sekä

vähennetään kustannuksia.

2.1. Leanin määritelmä

Lean-määritelmiä löytyy kirjallisuudesta useita. Lean Enterprise Institute määrittelee

Leanin seuraavasti: ”Lean on joukko käsitteitä, periaatteita ja työkaluja, joiden avulla

asiakkaalle tuotetaan suurin mahdollinen lisäarvo vähimmillä resursseilla hyödyntä-

en täysin työntekijöiden osaaminen ja taidot” (www.leanenterprise.org). Terveyden-

huollossa asiakas on useimmiten potilas ja työntekijät terveydenhuollon ammattilai-

sia tai tukipalveluiden ammattilaisia.

Erään määritelmän mukaan Lean on organisaatiokulttuuri, joka on sitoutunut jatku-

vasti kehittämään moniammatillisia toimintamalleja ja toimimalla niiden mukaan

saavuttamaan enemmän lisäarvoa asiakkaille (potilaille) ja omistajille (Toussaint

2013).

Erään toisen määritelmän mukaan ”Lean on ajattelua, jonka seurauksena teemme

enemmän vähemmällä – vähemmällä työllä, välineillä, ajalla ja tiloilla – ja lopulta

vain juuri sen mitä he haluavat” (Womack ja Jones, 2003). Sama asia terveyden-

huollon termein: oikea hoito, oikeaan aikaan, oikealle potilaalle heti ensimmäisellä

kerralla!

13

Kuva 1. Lean-kehittämisessä poistetaan aikahukkaa eli asiakkaalle arvoa tuottama-

tonta aikaa.

2.2. Lean-menetelmän historia

Monien mielestä Lean-menetelmän luojana ja kehittäjänä pidetään japanilaista au-

tonvalmistajaa, 1937 perustettua Toyota yhtiötä (Toyota Motor Corporation) ja aikaa

vuodesta 1945 (Ohno T 1988, Holweg 2006). Kirjallisuudesta löytyy kuitenkin mai-

nintoja kirjoituksista, jotka ovat inspiroineet ja opettaneet toyotalaisia Lean-

matkallaan (Ford ja Crowther 1922). Henry Fordin tehtaissa ja Fordin sairaalassa

työskennelleet insinöörit, Frank ja Lillian Gilbreth, keksivät mm. leikkauksissa kirur-

gia avustavan hoitajan (instrumenttihoitajan). Tosin tämä uutuus sai kirurgikunnan

laajamittaisen hyväksynnän vasta 20 vuotta myöhemmin! Toyota sai myös nauttia

pitkäaikaisesta yhteistyöstä amerikkalaisen kehittämisen gurun Dr. W. Edwards

Demingin kanssa. Vaikeissa ja puutteellisissa oloissa toisen maailmansodan jälkeen

Toyotan täytyi kehittää valmistusmenetelmiä, joissa laatua kehitettiin parantamalla

tuottavuutta ja laskemalla kustannuksia – ja kaikki tämä pääomaköyhässä maassa,

jonka automarkkinat olivat alkuun hyvin rajalliset! Tämä kehitys johti maailmanluo-

kan teolliseen menestystarinaan, jonka nyt tunnemme nimellä Toyota Production

System (Sugimori 1977, Ohno 1988, Liker 2004). Japanilaiset nimet, jotka yleensä

mainitaan tämän tarinan taustalla ovat Taiichi Ohno ja Shigeo Shingo (kuva 2).

14

Öljykriisien 1973 ja 1979 jälkeen polttoainetaloudellisten japanilaisten autojen myyn-

tiosuus kasvoi maailmanlaajuisesti merkittävästi. Länsimaiset autonvalmistajat suo-

jautuivat tuontitullien taakse ja tämä pakotti japanilaiset autonvalmistajat perusta-

maan tehtaitaan Yhdysvaltoihin, Englantiin, Ranskaan jne. Amerikkalaiset olivat

tuolloin varmoja siitä, ettei Toyotan Japanin tehtaiden Lean-kulttuuri ole siirrettävis-

sä länsimaihin. Tämä uskomus osoittautui kuitenkin vääräksi kun Toyotan ja Gene-

ral Motorsin vuonna 1984 perustettu yhteinen tehdas Fremontissa Kaliforniassa

(tuotantovaikeuksien takia vuonna 1982 suljettu GM:n tehdas) pystyi lyhyessä ajas-

sa parantamaan suorituskykyään huikeasti: yhden auton valmistukseen käytetty ih-

mistyöaika putosi 36 tunnista 19 tuntiin, viallisten autojen määrä 1,5 %:sta 0,5 %:iin

ja työstä poissaolot 15 %:sta 1,5 %:iin. Tuloksista huolimatta kesti vuosia ennen

kuin Lean- kulttuuri levisi laajemmin GM:n muihin tehtaisiin. Syynä pidetään enem-

män GM:n johdon visiota automatisoidusta robottituotannosta kuin kulttuurieroja

kansojen välillä. Tärkeä myötävaikuttava tekijä Lean-kulttuurin leviämiseen oli au-

tonvalmistajien yhteinen maailmanlaajuinen vertailututkimus, joka osoitti kiistatta ja-

panilaisten valmistajien ylivoimaisuuden (Womack 1990). On kuitenkin huomattava,

että organisaatiokulttuurin kehittyminen ja sen muuttaminen on aina pitkäkestoinen,

vuosien tai vuosikymmenien prosessi.

Termin Lean keksi vuonna 1988 amerikkalainen Jon Krafcik, Massachusetts Institu-

te of Technologyn (MIT) tutkija (Krafcik 1988, Womack 1991). Englanninkielen sana

Lean tarkoittaa ”hoikka, laiha, vähärasvainen”. MIT:n määrittelemänä Lean on sama

tuotantomäärä puolella resurssilla (työ, tilat, välineet, investoinnit) ja kaksi kertaa pa-

remmalla laadulla ja turvallisuudella! Lean tuli laajemmin tunnetuksi kirjasta ”The

Machine That Changed the World (Womack 1990).

15

Kuva 2. Lean-menetelmän historian tärkeimpiä vaiheita (Holweg 2006).

16

Viimeisten parin vuosikymmenen aikana on havaittu Lean-menetelmän soveltuvan

teollisen tuotannon lisäksi monille muille toimialoille kuten palvelualalle (Graban

2012). Lean-menetelmä on levinnyt terveydenhuollossa nopeasti ja laajalle. Erityi-

sesti Yhdysvalloissa toimii nykyään jo satoja sairaaloita ja terveydenhuollon yksiköi-

tä Lean-periaatteiden mukaan. 1990-luvulla Lean-kehittämisen omaksuneita ja erit-

täin menestyneitä ovat mm. Virginia Mason Medical Center (Seattle), Seattle Chil-

dren’s (Seattle), ThedaCare (Wisconsin), Park Nicollet (Minnesota) ja Intermountain

Hospital (Utah). Brittien kansallinen terveysjärjestelmä NHS (National Health Servi-

ce) aloitti Lean-projektit muutamia vuosia sitten. Viime vuonna julkaistun selvityksen

mukaan lukuisia NHS:n yksiköitä voidaan jo tänään kutsua Lean-organisaatioiksi

(Burgess 2013).

2.3. Toyota Production System (TPS)

Toyotan tuotantojärjestelmää voi kuvata integroiduksi järjestelmäksi, jossa ihmiset ja

yksilöllinen kehittyminen ovat keskiössä ympäröitynä teknisillä työvälineillä, johtami-

sen menetelmillä ja toiminnan filosofialla (Convis 2011). Kaikki nämä yhdessä muo-

dostavat Toyotan organisaation kulttuurin, Lean-kulttuurin (kuva 3).

Kuva 3. Toyotan ”kolmio”. Perusarvona on työntekijän arvostaminen ja kehittämi-

nen.

17

Ihmisten kehittäminen tarkoittaa kyvykkäiden johtajien ja työntekijöiden osaamisen

kasvattamista täyttämään työtehtävien vaatimukset. Filosofia puolestaan tarkoittaa

organisaation toimintaa ja päätöksen tekoa arvojen ja kestävän kehityksen pohjalta.

Viime kädessä tämä vaatii kulttuurin muutoksen: käsky-kontrolli –kulttuurista Lean-

kulttuuriin (Liker 2004). Tekniset työvälineet tarkoittavat erilaisia menetelmiä, joilla

Leania käytännössä toteutetaan. Tällaisia ovat: kanban, 5S, kaizen, virhetestaus,

visuaalinen ohjaus. Johtamismenetelmät sisältävät joukon tärkeitä periaatteita: luot-

tamus, sitoutuminen, tiimityö, yhdenvertaisuus, tasa-arvo, tosiasioihin perustuva

päätöksenteko ja pitkän tähtäimen ajattelu.

TPS:n pääperiaatteet ovat 1. Jatkuva kehittäminen ja 2. Ihmisten kunnioittaminen.

Parhaimmillaan jatkuva kehittäminen tarkoittaa pieniä kokeiluja ja muutoksia joka

päivä. Usein kehittämistyö tehdään työyksikön (gemba) kokouksissa ja projekteissa,

jotka kestävät tunneista muutamaan kuukauteen. Projektin aikana jatketaan toimin-

taa ja sitten taas palataan arvioimaan muutosten aikaansaamia tuloksia. Ihmisten

(työntekijöiden) kunnioittaminen puolestaan ei tarkoita vapaita käsiä ja mukavaa työ-

ilmapiiriä vaan luottamusta, haasteita, kannustusta, suoritustason nostoa, tukea kui-

tenkin ilman liian suuria vaatimuksia ja ylikuormitusta.

2.4. Lean-käsitteitä

muda hukka (waste), asiakkaalle lisäarvoa tuottamaton aika, palvelu,

työ yms.

mura epätasaisesti jakautunut työmäärä

muri ylityö

kaikaku suuri muutos

kaizen jatkuva parantaminen, kaizen työpaja (yl. viikon

työryhmätyöskentely)

18

kanban signaali (usein kortti), jolla ohjataan materiaalin liikkeitä tai

tilauksia

gemba paikka, jossa työ tehdään

JIT just-in-time, tarvikkeet, työvaiheet yms. saapuvat paikalle juuri

ennen kuin niitä tarvitaan

5S sort, store, shine, standardize, sustain

heijunka palvelun tai työmäärän tasoittaminen ajan suhteen

poka yoke virhetestaus

value stream arvovirta, koko potilas- tai tuotantoprosessin kuvaus

value stream map (VSM)

arvovirtakartoitus (prosessikaavio), joka näyttää prosessin eri vai-

heet, lisäarvoa tuottavat vaiheet, odotusajat, tietovirrat, kommuni-

kaatiokohdat

2.5. Hukka (muda)

Tuotanto- ja palveluprosesseissa on aina hukkaa, joka häiritsee sujuvaa ja tuloksel-

lista toimintaa. Hukka on yleensä seurausta huonosta toiminnan suunnittelusta ja/tai

epästandardista toiminnasta. Leanin tavoite on vähentää hukkaa. Kaikki hukka ei

ole kuitenkaan poistettavissa tai sitä ei ole järkevää poistaa. Esimerkiksi joku pro-

sessin valmisteluvaihe on asiakkaalle sinänsä lisäarvoa tuottamaton, mutta kuiten-

kin välttämätön seuraavalle, lisäarvoa tuottavalle prosessin vaiheelle (Graban

2012).

19

Tyypillistä hukkaa palvelutuotannossa aiheuttavat:

Vika esim. puutteellinen instrumenttipöytä, väärä lääke, rikkonainen

laite

Ylituotanto esim. tarpeettomat tutkimukset, liian nopea toimitus

Kuljetus turha liike (työntekijä, potilas, tavara)

Odotus seuraavan vaiheen (ei lisäarvoa tuottava) odotus

Ylivarastointi vanhentuva materiaali, ylimääräinen varastointikulu

Liike työntekijöiden ylimääräinen liikkuminen

Ylityöstäminen asiakkaan tarpeen ylittäminen, turhat aktiviteetit

Ihmispotentiaali työntekijöiden kehittämisideoiden vähättely, osaamisen

kehittämisen laiminlyönti

2.6. Arvovirtakartoitus

Arvovirtakartoitus eli value stream map (VSM) tarkoittaa asiakkaan (potilaan) pro-

sessin kuvaamista ja läpikäyntiä moniammatillisen tiimin toimesta. Tiimiin tulisi kuu-

lua kaikkien niiden toimintojen edustajia, jotka osallistuvat suoraan tai välillisesti ar-

vontuottoon asiakkaalle. Kuvaus käsittää potilaan kulun, eri toimijoiden osuudet,

odotusajat eri vaiheiden välillä ja informaation kulun – ja kaikki nämä aika-akselille

sijoitettuna. Parhaiten kuvaamiseen sopii suuri valkoinen paperi tai tussitaulu, johon

tiimin jäsenet voivat piirtää käsin ja/tai käyttää esimerkiksi värillisiä tarralappuja

merkkaamaan ongelmia ja parannuskohteita (kuva 4). Piirrokset voidaan tarvittaes-

sa kuvata ja levittää digitaalisesti. Arvovirtakartoituksen teko kestää kahdesta päi-

västä (lyhyt ja yksinkertainen prosessi) aina kahteen viikkoon (täysimittainen, mo-

20

nimutkainen prosessi). Kuvauksen aikana on tärkeää tunnistaa ongelmapaikkoja ja

kirjata ne ylös mahdollisiksi tuleviksi kehityskohteiksi.

Kuva 4. Rintasyöpäkeskuksen kuvantamisen arvovirtakartoitus. Kaikki potilaiden vir-

taukseen vaikuttavat seikat (kommunikaatio, tietoliikenne, yhteydet muihin proses-

seihin yms) on tunnistettu ja merkitty karttaan.

Arvovirtakartoitustapahtuman yhteydessä on tärkeää toteuttaa prosessin eri vaihei-

den tarkastelua paikan päällä eli siellä missä toiminta tapahtuu (genchi genbutsu, go

and see). Tarkastelukulmia on kaksi: asiakkaan (potilaan) ja työntekijän (hoitaja,

lääkäri). Tarkastelun yhteydessä kirjataan ylös mitä potilaalle tapahtuu (tai usein ei

tapahdu) eri prosessin vaiheissa. Tapahtumia voidaan myös kellottaa. Samaan ta-

paan voidaan tarkastella eri työntekijäryhmien tapahtumia ja kellottaa myös ne. Ja-

panilainen Ohno tapasi piirtää tehdashallin keskellä ympyrän ja seisoa sen keskellä

toimintaa tarkkaillen koko päivän (ns. Ohnon ympyrä, kuva 5).

21

Kuva 5. Ohnon ympyrä on työn kehittämisen menetelmä, jossa tarkkailija asettuu

yhteen paikkaan työvaiheen viereen ja tekee havaintoja prosessista.

Tavallista on, että työntekijät ja johtajat hämmästyvät nähdessään mitä prosessissa

oikeasti tapahtuu. Hyödyllisiä työvälineitä tarkkailuun ovat digitaalinen kello ja kame-

ra, muistilehtiö ja videokamera. Joskus saattaa hyötyä olla myös mobiilista paikan-

timesta, jos halutaan mitata ja kartoittaa esim. asiakkaan tai työntekijän prosessin

aikana kulkemaa matkaa (kuva 6).

Kuva 6. Työntekijän ja /tai asiakkaan prosessin aikana kulkema matka piirrettynä

toimitilan pohjapiirrokseen havainnollistaa hyvin kuljettua matkaa ja eri työvaiheita.

22

Seuraavassa vaiheessa tiimi kuvaa tavoitteen eli sellaisen prosessin arvovirtakartoi-

tuksen, joka heidän mielestään on optimaalinen. Uudessa prosessissa kaikki aiem-

min suunnitellut parannukset toimintamalliin on jo tehty. Uusi arvovirtakartta näyttää

edellistä paljon selkeämmältä ja siinä on yleensä merkittävästi vähemmän prosessi-

vaiheita, yksinkertaisemmat informaatiovirrat ja lyhyemmät odotusajat prosessin eri

vaiheiden välillä. Usein tiimi luo kaksi optimoitua arvovirtakarttaa: toinen kuvaa ta-

voitetilaa lyhyellä tähtäimellä pienten muutosten jälkeen ja toinen lopullista pitkän

tähtäimen tavoitetilaa kun kaikki muutokset on tehty. Lopullisena tavoitteena tulee

olla sujuva kokonaisuus asiakkaan (potilaan) kannalta eli kaikkien toimijoiden (klini-

kat, laboratorio, kuvantaminen yms) täytyy toimia saumattomasti yhteen.

2.7. Standardoitu työ

Työn ja työvaiheiden standardointi on Leanin perusedellytys. Sairaaloissa on taval-

lista, että sovituista hoito-ohjelmista ja –ohjeista huolimatta eri työntekijät tekevät

samoja asioita eri tavalla. Tämä lisää virheiden ja sekaannusten määrää alentaen

laatua ja potilasturvallisuutta. Sairaalat ovat 24/7 työympäristöjä, joissa asiakkaiden

ja työntekijöiden vaihtuvuus on suuri, informaation määrä on valtava ja muutosten

teko ja niistä viestittäminen erityisen haastavaa. Jo perusinformaation siirto työvuo-

rolta toiselle tai osastonlääkäriltä päivystävälle lääkärille on iso ja tärkeä informaa-

tioprosessi.

Kaikkeen tähän auttaa työ- ja informaatioprosessien standardointi. Toimimalla vaki-

oidusti suurimmassa osassa työvaiheista jää aikaa ja energiaa tarvittaessa ja perus-

tellusti muuttaa prosessia potilaan tarpeiden niin vaatiessa. Standardoitu prosessi,

josta lisäarvoa tuottamattomat vaiheet on vähennetty minimiin, tuottaa maksimaali-

sen joustavuuden muutostilanteissa. Standardointi kannattaa kohdistaa sellaisiin

toimintoihin ja prosessin vaiheisiin, jotka vaikuttavat turvallisuuteen, laatuun, odo-

tusaikoihin, tai muihin strategisen tärkeisiin tekijöihin.

Toyotan tuotanto- ja johtamisjärjestelmän TPS:n perustana on Lean-talo (kuva 7).

Talon perustana on standardoitu työ, työmäärien tasaaminen prosessin eri vaiheis-

sa (heijunka) ja jatkuva parantaminen (kaizen, kuva 8). Talon ydin on ihmisten kehit-

23

täminen ja pilareina toiminnan sujuvuus (virtaus) ja laatu. Talon kattona eli toimin-

nan tavoitteina ovat turvallisuus, laatu, aika ja moraali (arvostukset ja eettiset sään-

nöt).

Kuva 7. Toyotan ”Lean-talo”.

Kuva 8. Esimerkki kaizen tapahtumasta. Työvaiheet ja ongelmat on tunnistettu ja

merkitty. Työvälineiksi riittävät taulu, muistilaput ja värilliset kynät.

24

Amerikkalainen terveydenhuollon organisaatio Park Nicollet perustaa puolestaan

toimintajärjestelmänsä heijunkaan (työmäärien tasaaminen) ja mudaan (hukanpois-

toon) ja pilareina ovat just-in-time (JIT) ja jidoka (kerralla oikein/laatua). Työntekijöi-

den työ on standardoitua ja oikein ajoitettua, materiaaleja ohjataan kanbanilla ja lait-

teita visuaalisella ohjauksella. Koko systeemi toimii imuohjauksella eli seuraava työ-

vaihe valmistuu ennen edellistä ja ”imee” tuotteen (asiakkaan, potilaan) seuraavaan

prosessivaiheeseen (kuva 9).

Kuva 9. Esimerkki ”one piece at a time” periaatteesta, joka on sujuvan virtauksen

perusajatus.

Esimerkkejä standardoidusta työstä terveydenhuollossa ovat: käsienpesu ja hygie-

nia, leikkauksen esivalmistelut, potilasnäytteiden nimeäminen, lääkkeenantoproses-

si, näytteenottoprosessi, ajanvaraus (tapaaminen/toimenpide), tilojen siivous ja des-

infektio (potilashuone, leikkaussali). Standardoidun työn tunnusmerkkejä ovat: ny-

kyinen paras toimintatapa, haluttu lopputulos, korkea laatu, turvallinen, yksi erin-

omainen toimintatapa mutta ei ainoa, toimintatapaa saa/pitää kehittää, käyttää vähi-

ten resursseja.

Standardoidun toimintamallin noudattamista helpottamaan on terveydenhuoltoonkin

tuotu ilmailusta tutut tarkistuslistat (Gavande 2009, Pronovost 2010). Tyypillisesti ne

25

sisältävät 5-6 turvallisuuden ja laadun kannalta olennaista tekijää, jotka prosessin

aikana täytyy ehdottomasti toteutua. Tarkistuslistoja on menestyksellisesti käytetty

mm. hengityskonehoitoon liittyvien keuhkokuumeiden (Nascimento 2013) ja keskus-

laskimokatetrien infektioiden määrän vähentämiseen (Pernar 2011). Standardoitua

työtä järjestelmällisesti ja dokumentoidusti tekevä ajatteleva työntekijä on eri asia

kuin ajattelematta toimiva robotti!

2.8. Yleisimmät Lean-menetelmät

2.8.1. Visuaalinen ohjaus

Visuaalisen ohjauksen tavoitteena on tehdä toiminta kaikille näkyväksi (kuva 10).

Näkyvä toiminta ilmiantaa hukan, ongelmat ja poikkeavat olosuhteet välittömästi. Mi-

tä nopeammin ongelmat tai mahdolliset ongelmat tulevat näkyviin, sitä nopeammin

ne voidaan ratkaista muuttamalla prosessia. Visuaalinen ohjaus on oikeastaan on-

gelmia ennalta ehkäisevä asenne pikemminkin kuin erikoismenetelmä (Takahara

2010). Usein visuaalisella ohjauksella voidaan poistaa informaation puutetta: voiko

potilas kotiutua, onko lääkitys tarkistettu, mikä potilas on seuraavaksi vuorossa, on-

ko tämä pumppu puhdistettu, kuka on hoitava lääkäri, onko tämä huone vapaa yms.

Kaikkiin näihin ja moniin muihin kysymyksiin voidaan vastata jo ennalta – ja visuaa-

lisesti!

Kuva 10. Esimerkki visuaalisesta ohjauksesta laboratorioympäristössä.

26

2.8.2. 5S menetelmä

Työpisteen organisointi ja järjestys tapahtuu parhaiten 5S menetelmän avulla (Ta-

kahara 2010). Menetelmän nimi tulee alun perin japanin kielen sanoista: seiri (lajitte-

le, tarpeettomat tavarat pois), seiton (varastoi järkevästi), seiso (pidä itse työpisteesi

siistinä), seiketsu (mieti työpisteen järjestelyt), shitsuke (pidä yllä edellistä 4S:ää jat-

kuvasti). Englanninkielen sanoista: sort, store, shine, standardize, sustain saadaan

myös ymmärrettävä käännös 5S:lle (kuva 11). Esimerkiksi varaston järjestämiseen

on hyvä peukalosääntö: joka tunti tarvittavat tavarat tulee olla käden mitan päässä,

joka työvuoro tarvittavat tavarat lyhyen kävelymatkan päässä jne.

Kuva 11. Yleisesti työpisteiden järjestelyyn käytetyn 5S menetelmän rakenne.

2.8.3. Kanban menetelmä

Tämä menetelmä hyödyntää värejä ja fysikaalista signaalia (kortti, muovilaatikkolaa-

tikko tms) hallitakseen tarvikkeita ja varastoja (kuva 12). Tavallisin on kanban -kortti

työhuoneessa tai varastossa, joka kertoo milloin on aika tilata lisää ko. tarviketta

(esim. korvasuppiloita), keneltä, millainen määrä yms. Signaali voi myös olla säh-

köinen esim. varastokaapin tai tietokoneen lähettämä.

27

Kuva 12. Esimerkki varaston järjestämisestä kanbanin avulla. Värikoodit ja selkeä

otsikointi auttavat käyttäjää nopeasti näkemään mitä varastossa on (vasemmanpuo-

linen kuva). Vihreä muistikortti kertoo, että on aika tilata lisää ko. tarviketta ja antaa

myös tarkat tilausohjeet (oikeanpuoleinen kuva).

Kanban menetelmä on käytännöllinen tapa varmistua siitä, että työyksikössä on

saatavilla eri työvaiheisiin liittyvät tarvikkeet (Jackson 2013). Jokainen työntekijä saa

osallistua menetelmän käyttöön ja kehittämiseen. Ongelmien toteamisen sijaan kes-

kitytään niiden ratkaisuun.

2.9. Lean-organisaation kyvykkyydet

Lean-organisaatiolle on määritelty neljä kyvykkyyttä eli välttämätöntä edellytystä

(Spear 2010): 1. Toiminta koostuu suunnitelluista standardoiduista prosesseista,

jotka on kokeellisesti testattu. Lisäksi jokaisen työntekijän velvollisuus on esittää ke-

hitysideoita näihin prosesseihin (kaizen). Toiminta täytyy tehdä näkyväksi, jolloin

virheet paljastuvat ja korjataan välittömästi (visuaalinen ohjaus). 2. Virheet ratkais-

taan välittömästi kehittämällä ja kokeilemalla uutta toimintamallia. 3. Uudet ratkaisut

ja toimintamallit levitetään viivytyksettä ja soveltaen muihin yksiköihin.

4. Kaikki työntekijät koulutetaan jatkuvan parantamisen perusmenetelmiin.

2.10. Lean-johtaminen

Lean-menetelmien käytössä ja Lean-kulttuurin luomisessa johdolla ja esimiehillä on

avainasema. Johtajat tiedostavat, että mikään ei ole täydellistä, mutta silti on aina

28

pyrittävä parempaan. Tavoitteena on täydellinen prosessi ja korkein laatu. Tätä kohti

edetään jatkuvan parantamisen avulla ja johtajien tehtävä on kannustaa ja sitouttaa

työntekijät toimimaan yhdessä yhteisen päämäärän hyväksi. Johtajat määrittelevät

ja selittävät tavoitteet, näyttävät yhteisen suunnan ja reitin ja auttavat tiimiä voitta-

maan tielle tulevat esteet.

Toyotalla esimiehellä on kaksi tehtävää: 1. Saada jokainen työntekijä aktiivisesti rat-

kaisemaan ongelmia ja tekemään parannuksia omaan työhönsä. 2. Varmistua siitä,

että jokaisen työntekijän työ on asiakkaalle lisäarvoa tuottavaa ja hyödyllistä organi-

saatiolle (Shook 2011). Taitava esimies haastaa tiiminsä etsimään ratkaisuja on-

gelmiin ja antaa heille sekä tukea että aikaa riittävästi. Lean-johtaja ei ole diktaattori

eikä huippudelegoija. Lean-organisaatiossa tavoitteet ja strategia kulkevat ylhäältä

alas ja ideat sekä ratkaisut alhaalta ylös. Eri tasolla toimivien johtajien tehtävänä on

tehdä osuutensa niin, että tämä tulee mahdolliseksi.

Strategian käytäntöön vienti voidaan myös toteuttaa Lean-periaatteella. Organisaa-

tion ylin johto ja omistajat määrittelevät 4-5 tärkeintä päätavoitetta, jotka määräävät

organisaation suunnan. Tämän jälkeen jokaisella organisaatiotasolla toimivat esi-

miehet ja johtajat tekevät päätöksiä linjaten ne sopimaan yhteen päätavoitteiden

kanssa. Ylin johto varmistuu ylätason mittaroinnilla oikeasta suunnasta ja huolehtii

siitä, että alemmilla tasoilla on käytössä olevat paikalliset mittarit ovat linjassa pää-

tavoitteiden kanssa. Etulinjan esimiehet pystyvät ymmärtämään ja selittämään tii-

meilleen, miten mittarit ovat tärkeitä asiakkaille (potilaille) ja miten ne tukevat orga-

nisaatiota päätavoitteiden saavuttamisessa. Esimerkkinä mainittakoon ThedaCaren

(Wisconsin, USA) päätavoitteet: turvallisuus ja laatu, henkilöstö, asiakastyytyväi-

syys, taloudellinen tulos (Toussaint 2010).

Lean-johtaminen arjessa sisältää mm. prosessin toistuvaa auditointia, toiminnan

mittareita, päivittäisiä lyhyitä tiimipalavereita, kehitysprojektien (kaizen) ja -

ehdotusten eteenpäin viemistä. Kirjassa The Toyota Way (Liker 2004) määritellään

johtamisen periaatteiksi: 1. Päätökset tehdään pitkän tähtäimen filosofian ja tavoit-

teiden pohjalta. 2. Oikea prosessi tuottaa oikeat tulokset. 3. Henkilöstön ja yhteis-

työkumppaneiden kehittäminen tuottaa lisäarvoa organisaatiolle. 4. Ongelmien rat-

kaisussa paikan päällä perehtyminen, huolellinen ratkaisuvaihtoehtojen mietintä ja

29

konsensus, nopea toiminta ja jatkuva ajatusten vaihto ja parantaminen antavat par-

haan tuloksen.

2.11. Lean-kehittäminen organisaation toimintakulttuuriksi

Toiminnan ja kulttuurin muutoksen käynnistäminen on aina haastavaa. Lean-

filosofia lähtee ihmisistä – ja tekemisestä. Jokaisen organisaation on löydettävä oma

tapansa ja tiensä ottaa Lean menetelmiä käyttöön ja synnyttää Lean-kulttuuria. Hy-

vät esimerkit ulkopuolelta toimivat herätteinä organisaation omille Lean-kokeiluille.

Näiden kokeiluiden tuloksista opitaan ja tuloksista kerrotaan eteenpäin organisaati-

on muille yksiköille ja yhteistyökumppaneille. Muut saavat kopioida ja soveltaa toi-

mintamalleja omaan toimintaansa.

Sopivia kohteita ensimmäisille Lean-hankkeille voi löytää tekemällä seuraavia ky-

symyksiä: onko jossain ongelmia tai riskejä potilasturvallisuuden kanssa? Mistä tu-

lee eniten asiakasvalituksia? Millaisia tärkeitä ehdotuksia on henkilöstöllä? Millä yk-

siköillä on rekrytointivaikeuksia? Mikä yksikkö esittää merkittäviä uusia investointeja

tai rakennusprojekteja?

Organisaatiot ovat ilmoittaneet (50 sairaalaa, Graban 2012) seuraavia syitä aloittaa

Lean-toiminta: laatu ja uusintatoimenpiteet (56 %), potilastyytyväisyys (50 %), työ-

voimapula (50 %), kustannuspaineet (42 %), tarve kulttuurin muutokselle (44 %),

henkilöstön tyytyväisyys (38 %), työvoimakustannukset (38 %), potilasturvallisuus

(34 %), kasvupyrkimys (30 %), päivystyspotilaiden odotusaika (20 %), tulostavoitteet

(18 %), työnantajaimago (18 %), leikkaussalien käyttöaste (16 %), korvaustason

lasku (16 %), kotiutusviiveet (12 %), potilasvahingot (12 %). Muita syitä olivat päi-

vystyspoliklinikan henkilöstömitoitus, laboratorion vasteaika, tilan puute, lääkärityy-

tyväisyys jne.

Ensimmäinen Lean-projektin kohde vaihteli kyselyn mukaan hyvin paljon sairaalasta

toiseen: laboratorio, ruokapalvelu, kotisairaanhoito, päiväkirurgia, potilasasiakirjat,

lääkehuolto, materiaalilogistiikka, ambulanssitoiminta, päivystys, vuodeosasto, haa-

van hoito, katetrisaatiolaboratorio, ajanvaraus, sterilointiprosessi jne. Kyselyn vasta-

30

ukset kertovat sen, että terveydenhuollon yksiköiden tilanne, tarpeet ja kulttuuri ovat

erilaiset. Monet sairaalat ovat aloittaneet Lean-toiminnan tukipalveluprosesseista ja

toiset taas suurivolyymisista potilasprosesseista.

Monet organisaatiot ovat nimenneet Lean-hankkeensa jollain muulla termillä: The-

daCare Improvement System (kuva 13), Virginia Mason Production System, Michi-

gan Quality System, Bolton Improving Care System, Karolinska Flödelsearbete,

iLean (Itella oyj), Virta –projekti (Suomen Posti) jne. Organisaation oman nimen

käyttö kertoo siitä, että se haluaa luoda omannäköistään kehittämisen kulttuuria.

Kuva 13. Lean-filosofiaan pohjautuva strategia (ThedaCare, Wisconsin).

Edellytyksiä menestyksekkäälle Lean-kulttuurin luomiselle ovat ainakin seuraavat

seikat (Toussaint 2013):

• ensimmäiset Lean-projektit tulee aloittaa yksiköissä, joissa on sekä tarve että

paikallisjohdon tuki

• kaizen voi olla pieni hetki (muutama tunti), tapahtuma (pari päivää) tai sys-

teemiprojekti (viikkoja tai kuukausia) prosessin laajuudesta ja tehtävästä muu-

toksesta riippuen

• ylimmän johdon tuki ja mukana olo

• menestys vaatii toimintaa, kovaa työtä ja kurinalaisuutta

31

• Lean-hanke tarvitsee alussa muutaman onnistuneen pilottikohteen

• sitoutunut moniammatillinen tiimi on perusedellytys

• koulutusta menetelmiin tarvitaan, mutta se ei yksin riitä

• huolehdittava yksittäisten Lean-hankkeiden ja strategian yhteensopivuudesta

2.12. Tulevaisuuden Lean-sairaala

Tulevaisuuden Lean-sairaala voisi sisältää vaikkapa seuraavia ominaisuuksia (Gra-

ban 2012):

• organisaation visio, strategia, tavoitteet ja Lean-kulttuuri tukevat toisiaan

• menestykseen tarvitaan huipputeknologian ja lääketieteellisen osaamisen li-

säksi työntekijöiden sitoutumista ja toiminnallista erinomaisuutta

• johtamismalliin kuuluu säännölliset käynnit työyksiköissä, työprosessien seu-

ranta, osallistuminen jatkuvaan parantamiseen, työntekijöiden tukeminen ja

avustaminen

• Lean-työtä vetää sitoutunut ryhmä, joka yhdessä ylimmän johdon kanssa

mentoroi ja kouluttaa johtajia ja esimiehiä

• prosessinomistajat vastaavat tärkeimpien potilasvirtojen virtaustehokkuudesta

• henkilöstömitoitus mahdollistaa potilasturvallisen ja laadukkaan työnteon

• potilaat ja omaiset osallistuvat toimintojen suunnitteluun

• hoito ja palvelu on erinomaista

• haittatapahtumille on nollatoleranssi

• henkilöstöä arvostetaan

• jokainen työntekijä vähentää hukkatyötä saaden lisää aikaa potilaalle

• jokainen työntekijä osallistuu toimintamallien jatkuvaan parantamiseen

• johtajat selittävät miten työ liittyy kokonaisuuteen ja miksi muutoksia tehdään

• hukkajahti on kaikkien asia eikä ketään syyllistetä

• ongelmia ja hukkaa estetään jo ennalta

• jatkuvan parantamisen tavoitteena on täydellinen hoitoketju, ei osaoptimointi

• työ on standardoitua laadun, potilasturvallisuuden ja tuottavuuden parantami-

seksi

• sairaalarakennukset mahdollistavat näkyvät, hukkaa minimoivat toimintamallit

32

• teknologia, automaatio ja informaatiojärjestelmät helpottavat työtä ja estävät

virheitä

• Lean-sairaalan tavoitteena on täydellisyys kaikessa

Lean-sairaalan visio on huikea: puolet vähemmän virheitä, komplikaatioita, sairaa-

lainfektioita, odotusta, sairaalassaoloaikaa, henkilöstön vaihtuvuutta, kustannuksia,

tilaa ja valituksia asiakkailta ja henkilöstöltä!

33

3. Lean-terveydenhuollossa

Monet kliinikot suhtautuvat Lean-menetelmään epäilevästi. Heidän mielestään lää-

kärin ja hoitajan työssä on nykypäivänä paljon turhaa eikä uusia ismejä enää tarvita.

Asian voi ajatella myös toisin päin: Lean-menetelmä keskittyykin juuri kaiken turhan

ja epäolennaisen poistamiseen terveydenhuollon ammattilaisten työstä (Caldwell

2012).

Kim ym analysoivat terveydenhuollon ja teollisuuden kulttuurien eroja raportoides-

saan terveydenhuollon organisaatioiden ensimmäisiä kokemuksia Lean-hankkeista

(Kim 2006). Analyysin mukaan yleisiä vasta-argumentteja ovat mm. ”ihmiset eivät

ole autoja”, ”jokainen potilas on ainutlaatuinen”, ”tutkijoina olemme kehityksen kär-

jessä”, ”Lean tarkoittaa käytännössä henkilöstövähennyksiä” ja ”klinikat kuitenkin

päättävät itsenäisesti”. Näistä huolimatta kirjoittavat katsovat, että heidänkin organi-

saatiossaan (University of Michigan) olisi Lean-ajattelulla paljon saavutettavaa.

Radnor ym arvioivat Lean-ajattelun soveltuvuutta terveydenhuoltoon verraten julkis-

ta ja yksityissektoria (Radnor 2012). Heidän mukaansa yksityissektorilla asiakas ja

maksaja ovat yksi ja sama toisin kuin julkisella sektorilla. Toiseksi terveydenhuolto

on resurssiohjattua eikä kysyntään voi juuri mitenkään vaikuttaa. Lisäksi he tarkas-

televat Lean-ajattelun käyttöönottoa neljässä NHS-yksikössä. Ensimmäinen havain-

to oli se, että jokainen yksikkö oli määritellyt asiakkaan ja asiakkaalle tuotettavan li-

säarvon eri tavalla. Toiseksi Leanin käyttöönotto organisaation sisällä ei ollut koor-

dinoitua. Kolmanneksi Leania markkinoitiin työkaluna eikä toimintafilosofiana ja joh-

tamisjärjestelmänä. Neljäs havainto oli se, että Lean-hankkeet ennemmin tai myö-

hemmin törmäsivät lasikattoon jo matalalla organisaatiossa. Viimeinen tarkoittaa si-

tä, eturivin työntekijät kentällä koulutetaan yhden Lean-työkalun käyttöön, mutta he

eivät sisäistä Lean-ajattelua. Tutkijat päätyvät arvioon, että Lean-filosofian käyt-

töönottoa terveydenhuollossa jarruttaa eniten erot julkisen ja yksityisen toimintaym-

päristön kontekstissa eikä niinkään se soveltuuko teolliseen ympäristöön kehitetty

tuotanto- ja johtamisjärjestelmä palvelusektorille. Erityishaasteena on toimintaympä-

ristö, jossa on monta asiakasta, maksajaa ja päättäjää: potilas, lähettävä lääkä-

ri/yksikkö, omalääkäri, kunta, vakuutusyhtiö, poliitikot yms.

34

3.1. Lean-menetelmän yleisyys

Burgess ja Radnor (2013) tarkastelivat Lean-menetelmien levinneisyyttä englantilai-

sissa sairaaloissa. Menetelmänä käytettiin sisältöanalyysiä sairaaloiden vuosirapor-

teissa ja internet-sivuilla. Tulosten mukaan muutama vuosi sitten Lean-menetelmää

käytettiin vain yksittäisissä yksiköissä, mutta vuonna 2011 analyysin mukaan voi-

daan jo useamman sairaalan kohdalla puhua systeemitasoisesta käytöstä ja vaiku-

tuksista.

3.2. Lean-organisaation kehittämisessä

ThedaCare (Wisconsin, USA) raportoi merkittävästä toiminnan kehittämisestä otta-

malla käyttöön Lean-filosofian (2003–2008) ja siihen kuuluvia työkaluja kuten arvo-

virta-analyysi, nopeat kehittämisprojektit (rapid improvement events) ja isommat ke-

hittämisprojektit valikoiduille prosesseille (Barnas 2011). Organisaation päätavoite

oli kuitenkin parantaa tuottavuutta 10 % vuosittain, jolloin päädyttiin lopulta raken-

tamaan organisaatiolle oma johtamisjärjestelmä (2009–2011). ThedaCaren Bu-

siness Performance System (BPS) standardoi organisaation strategian mukaisen

johtamistavan, raportoinnin ja päivittäisjohtamisen. Tulokset olivat merkittävät: 78 %

laatu- ja turvallisuusmittareista, 85 % asiakastyytyväisyysmittareista, 83 % henkilös-

tön sitouttamismittareista ja 48 % talousmittareista saavuttivat tavoitetason.

Intermountain sairaalassa (Utah, USA) saavutettiin hyviä tuloksia Lean-projekteissa

käyttämällä arvovirtakartoitusta ja A3 menetelmää (Jimmerson 2005). Tuloksia saa-

tiin sekä tarvikkeiden saatavuudessa että informaation paremmassa kulussa eri toi-

mintojen välillä. Lisäksi patologian raporttien kiertoaika lyheni viidestä päivästä kah-

teen päivään. Muutokset voitiin toteuttaa joko ilman lisäkustannuksia tai pienellä li-

säresurssoinnilla.

3.3. Lean Six Sigma

Groningenin yliopistollinen sairaala aloitti Lean-Six-Sigma (LSS) menetelmien käyt-

töönoton vuonna 2007 lisätäkseen toiminnan kustannustehokkuutta (Niemeijer

2012). Ylin johto sai ensin puolen päivän koulutuksen, organisaatioon palkattiin ul-

35

kopuolinen mustan vyön LSS ekspertti sparraamaan ja ulkopuolinen konsultti kou-

lutti sekä esimiehiä että työntekijöitä menetelmien perusteisiin. Yli 100 mustan ja

vihreän vyön tason osaajaa eri ammattiryhmiä koulutettiin. Alkuun projekteja tehtiin

eri yksiköissä yhteensä yli 160. Myöhemmin päädyttiin malliin, jossa ylin johto valitsi

kehittämisteeman, johon yksittäiset projektit keskittyivät. Suurin osa projekteista johti

kustannussäästöihin, jotka arvioitiin 15 MEUR suuruisiksi. Esimerkkinä traumatolo-

gian osasto, jossa sairaalassaoloaikaa, diagnostisia tutkimuksia, implanttikustan-

nuksia ja hoitajamitoitusta saatiin vähennettyä. Haasteita oli isommissa kehitys-

hankkeissa, joissa itsenäisten klinikoiden johtajat estivät osittain tarpeelliset proses-

simuutokset perustuen osaoptimointiin ja epäedullisiin kustannusvaikutuksiin. Tämä

ratkaistiin lopulta ylimmän johdon valtuuksilla ja muutokset toteutettiin. LSS on va-

kiintunut tapa kehittää toimintaa (10-20 projektia keskimäärin menossa yhtä aikaa),

mutta muitakin kehittämismenetelmiä käytetään. kaksi kertaa vuodessa järjestetään

LSS vihreän vyön kursseja, joihin varsinkin uudet työntekijät osallistuvat.

Tuoreessa katsausartikkelissaan Toussaint ja Berry (2013) tiivistävät Lean-ajattelun

ytimen. Heidän kokemuksensa mukaan Lean-johtamisfilosofia voidaan esittää 6 pe-

riaatteen avulla.

1. jatkuvan parantamisen asenne

2. arvontuotto

3. yhteinen päämäärä

4. käytännön toimijoiden kunnioittaminen

5. visuaalinen ohjaus

6. joustava standardoitu prosessi

Kirjoittajien mukaan Lean sopii johtamisfilosofiaksi yhtä hyvin myös terveydenhuol-

lon kaltaiselle monimutkaiselle tietointensiiviselle toimialalle kuin liukuhihnateollisuu-

teen. Oikealla tapaa käytäntöön vietynä Lean muuntaa organisaation työskentelyta-

vat ja johtaa jatkuvan parantamisen tielle.

36

3.4. Lean-menetelmän levinneisyys terveydenhuollossa

Katsauksessa koskien 46 hollantilaisen sairaalan kehittämistoimintaa (van Lent

2012) todettiin, että lähes kaikki sairaalat olivat käyttäneet useita prosessin kehittä-

mismenetelmiä, jotkut jopa yli neljää erilaista. Lean Six Sigmaa käytti 13 %. Yksi-

kään yliopistollinen sairaala ei ollut käyttänyt Lean-menetelmää. Vuokaavioita käyt-

tivät lähes kaikki. Sairaalat raportoivat noin 40 %:ssa parannusta tehokkuudessa,

läpimenoajoissa ja kustannusten hallinnassa. Parhaiten tavoitteet saavutettiin kes-

kussairaaloissa (63–67 %) ja huonoiten yliopistosairaaloissa (0-50 %). Kirjoittajien

mukaan usean samanaikaisten menetelmien käyttö, vain ulkopuolisen menetelmä-

kouluttajan käyttö ja organisaation omien koulutusohjelmien puute saattoivat olla

syitä tavoitteista jäämiseen.

3.4.1. Syöpäkeskus

Syöpäkeskuksien vertaisarviointia analysoivassa tutkimuksessa (van Lent 2010) to-

dettiin, että paras hyöty vertaisarvioinnista saatiin silloin, kun vertailuprojekti oli rajat-

tu ja hyvin määritelty, vertailtavat organisaatiot oli valittu selkein kriteerein, indikaat-

torit olivat yksinkertaisia ja rakenteisia, verrattiin prosesseja ja niiden tuloksia sekä

silloin, kun todellisuudessa otettiin käyttöön vertaisarvioinnissa parhaiten toimiva

menetelmä. Parhaat tulokset saavutettiin yhdessä syövän lääkehoidon päiväyksi-

kössä, jossa vertaisarvioinnin ja Leanin avulla vuodepaikkojen käyttö parani 24 % ja

tuottavuus 12 %.

3.4.2. Kuvantaminen ja Lean-menetelmä

Radiologian klinikan toiminta sopii erinomaisesti Lean-menetelmällä kehitettäväksi

(Kruskal 2012, kuva 14). Toiminnan luonteeseen kuuluu sujuva potilasvirta ja kes-

keytymätön kuvantamislaitteiden käyttö. Kirjoittajien mukaan Lean-menetelmää ei

tulisi käyttää yksittäisten ongelmien ratkaisuun vaan pikemminkin pyrkiä asteittain

muuttamaan suhtautumista työhön ja työyksikön kulttuuria (Lean-transformaatio).

Tämän muutoksen tukipilareita ovat kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja arvos-

taminen, sitoutuminen, työvaiheiden vakiointi, hukan poistaminen, virtauksen paran-

taminen, visuaalinen ohjaus, systemaattinen tiedonkeruu ja analysointi muutoksen

37

läpiviemiseksi ja ohjaamiseksi. Käyttökelpoisia työkaluja ovat arvovirtakartoitus, juu-

risyy –analyysi, tiimitaulut, johdon ohjaustaulut, ja tasapainoitettu tuloskortti (kuva

15).

Kuva 14. Esimerkki Lean-hankkeesta, jossa kaikki olennainen tieto on tiivistetty hel-

posti hahmotettavaan standardoituun muotoon A3-kaavakkeelle. Hankkeen osat

ovat: ongelman määrittely, tavoitteen valinta, moniammatillisen tiimin nimeäminen,

kehittämistoimet, muutoksen kuvaaminen ja seurantamalli sekä seuraavien vaihei-

den kirjaaminen.

38

Kuva 15. Radiologian klinikan vuoden toimintasuunnitelma. ”X” kuvaa päämäärien,

tavoitteiden, ensisijaisuuksien, toiminnan mittareiden, projektien ja työntekijöiden

riippuvuussuhteita. Päätavoitteet ovat vasemmalla, jatkuvan kehittämisen prioriteetit

ylhäällä, toiminnan mittarit oikealla ja erikoistavoitteet alhaalla. Kokonaisuuden ku-

vaaminen samaan kuvaan auttaa johtoa fokusoimaan rajattuun määrään tavoitteita

ja projekteja.

3.4.3. Lean-menetelmä päivystyksen kehittämisessä

Akuutin aivovaltimotukoksen liuotushoidon tulokset riippuvat viiveestä tukoksen ja

hoidon välillä. Ford ym (Ford 2012) pystyivät lyhentämään aikaa sairaalaan tulosta

hoidon aloitukseen keskimäärin 60 minuutista 39 minuuttiin moniammatillisen tiimin

kahden päivän arvovirtakartoitukseen perustuvan prosessin kehityksen avulla (kuva

16). Alle 60 minuutissa hoidon saaneiden osuus nousi 52:sta 78:aan %:iin. Hoidon

turvallisuus pysyi samalla tasolla.

39

Kuva 16. Aivovaltimotukoksen liuotushoidon prosessin kehittäminen lyhensi aikaa

sairaalaan tulosta hoidon aloitukseen keskimäärin 60 minuutista 39 minuuttiin.

Holden sisällytti laajaan kirjallisuuskatsaukseensa yhteensä 18 tutkimusraporttia,

jotka käsittelivät Lean-menetelmien käyttöä päivystysklinikan toimintojen kehittämi-

sessä 15 eri sairaalassa Yhdysvalloissa, Australiassa ja Kanadassa (Holden 2011).

Tutkimuksen mukaan päivystysyksiköt tekivät Lean-projektien seurauksena muu-

toksia prosessien osatekijöihin: potilasvirtoihin, käytettyihin teknologioihin, viestintä-

järjestelmiin, henkilöstömitoituksiin ja tilojen uudelleen järjestelyihin (kuva 17). Useat

yksiköt raportoivat parannuksia potilashoitoon: lyhyempi sairaalassaoloaika ja odo-

tusaika, pienempi hoidotta poistuneiden potilaiden osuus. Negatiivisia vaikutuksia ei

juurikaan raportoitu, ei myöskään hoidon laatua tai potilasturvallisuutta kuvaavia mit-

tareita lukuunottamatta potilastyytyväisyyttä. Huolimatta menetelmän haasteista

katsauksessa arvioitiin Leanin tarjoavan mahdollisuuden merkittävään toiminnan

kehittämiseen. Avoimiksi kysymyksiksi listattiin Lean-projektien vaikutukset lääketie-

teellisiin hoitotuloksiin, henkilöstöön ja lisäksi Leanin implementaatio.

Ackerman ja Hemphill haastavat Holdenin johtopäätökset perustellen näkemystään

sillä, että terveydenhuolto on paljon muutakin kuin tuotantoa (Ackerman 2012). Hei-

dän mukaansa Lean-työkalujen käyttö ei vielä takaa Lean-filosofian ymmärtämistä

40

eikä Lean-kulttuurin syntyä terveydenhuollon organisaatiossa. Kirjoittajien mielestä

jatkuvan parantamisen kulttuuri voidaan saavuttaa muullakin tavoin ja Lean-

menetelmiä ja muitakin kehittämismenetelmiä tulee voida käyttää valinnaisesti toi-

minnan kehittämisessä.

Viitekehys

LEAN

Muutokset työn suunnittelussa

Työvaiheet Toimintamalli

Vaikutus potilaan hoitoon (epäsuora)

Vaikutus työntekijään (epäsuora)

Vaikutus työntekijään

Muutokset potilaan hoitoon:- laatu

-turvallisuus-tehokkuus

Muutokset työntekijän olosuhteissa tai

tuloksissa

(+, - tai 0)

(+, - tai 0)

Kuva 17. Lean-terveydenhuollossa. Lean vaikuttaa potilaan hoitoon ja työntekijöihin

epäsuorasti muuttamalla työvaiheita ja toimintamallia ja suoraan työntekijöiden kaut-

ta. Lisäksi vaikutukset potilaan hoitoon ja työntekijöihin voivat vaikuttaa toisiinsa.

Lopullinen vaikutus riippuu työympäristöstä ja sen tekijöistä.

Kalifornialainen päivystyspoliklinikka tehosti toimintaansa kehittämällä Lean-

menetelmän avulla nopean triagen ja hoidon toimintamallin (Murrell 2011). Potilai-

den läpimenoaika laski 4,2 tunnista 3,6 tuntiin, odotusaika lääkärille 62 minuutista

42 minuuttiin ja ilman lääkärin tutkimusta poistuneiden määrä väheni 4,5:stä

1,5%:iin.

Ruotsalainen lastensairaala sovelsi Lean-periaatteita (standardointi, kanban, jidoka,

flow ja kaizen) kehittäessään päivystystoimintaansa (Mazzocato 2012). Analyysin

jälkeen muutoksia tehtiin henkilöstön rooleihin ja työvuoroihin, tiedonkulkuun, toi-

minnan ohjaukseen, työtilojen järjestykseen ja ongelman ratkaisuun. Potilaiden lä-

pimenoaika poliklinikalla (kuva 18) ja odotusaika lääkärille lyhenivät 19-24 % (kuva

19). Muutokset olivat pysyviä vielä kaksi vuotta myöhemmin. Muutoksen voimaa vä-

41

hentävinä tekijöinä pidettiin työtehtävien yhteensopimattomuutta, lisenssirajoitteita,

kyvykkyyden puutetta, tarkkailun vieroksuntaa ja ammattien välisen yhteistyön jän-

nitteitä.

Kuva 18. Potilaiden läpimenoaika päivystyspoliklinikalla. Alle 4 tuntia viipyneiden po-

tilaiden osuus nousi keskimäärin 60 %:sta yli 90 %:iin.

Kuva 19. Odotusaika päivystävälle lääkärille. Saavutetut tulokset olivat voimassa

vielä 2 vuotta Lean-hankkeen jälkeen.

42

3.4.5. Sydänklinikka

Kanadalaisen sydänpäivystyksen tiimi (Piggott 2011) pystyi nopeuttamaan epäva-

kaasta sepelvaltimokohtauksesta kärsivien potilaiden hoitoa merkittävästi: niiden po-

tilaiden osuus, joiden sydänfilmi otettiin ensimmäisen 10 minuutin kuluessa lisääntyi

37 %:lla (kuva 20) ja ensimmäinen lääkärikontakti alle tunnin 12 %:lla (kuva 21).

Prosessi nopeutui vielä jatkoissa lisää ilman lisäresursseja.

Kuva 20. Sydänpäivystyksen ensimmäisen sydänfilmin ottoaika lyheni keskimäärin

53 minuutista 11 minuuttiin (tavoite alle 10 minuuttia).

Kuva 21. Sydänpäivystyksen ensimmäinen lääkärikontakti lyheni 82 minuutista 49

minuuttiin (tavoite alle 60 minuuttia).

43

Oregonilaisten sydänklinikoiden toimintaa arvioitiin suhteessa niiden käyttämiin yri-

tysmaailman johtamiskäytäntöihin (McConnell 2013). Yhteensä 597 klinikkaa

(51,5 % osavaltion yksiköistä) osallistui tutkimukseen. Toimintaprosessien vaiheet ja

johtamiskäytännöt pisteytettiin. Vain 20 % klinikoista luokiteltiin johtamiseltaan par-

haaseen luokkaan (4-5/5). Monimuuttuja-analyysissä johtamiskäytännöillä (4-5 pis-

tettä vähintään yhdeksässä johtamiskäytännössä) oli merkitsevä yhteys kuolleisuu-

teen ja prosessien laatukriteereihin, mutta ei 30 päivän uusintakäynteihin.

Armstrongin tutkimusryhmä kommentoi McConnellin tutkimusta ja muistuttaa, että

vasta koko organisaation laajuinen Lean-kehittäminen muuttaa merkittävästi koko

terveydenhuoltoa (Armstrong 2012). Omassa organisaatiossaan (Group Health

Cooperative’s) he olivat aloittaneet kotisairaanhoidosta, siirtyneet potilassiirtoihin ja

sairaalan toimintayksiköihin. He peräänkuuluttivat uutta johtamiskulttuuria, jossa

prosessissa toimivilla esimiehillä pitää olla ohjausmahdollisuus muiden yksiköiden

toimijoihin.

44

Taulukko 1. Toimintaprosessien vaiheet ja johtamiskäytännöt pisteytettiin asteikolla

1-5: huonoin käytäntö oli 1 piste ja paras käytäntö 5 pistettä.

Ruotsalaisen kardiologian klinikan Lean-hankkeen onnistumiseen vaikuttivat hank-

keen hyvä suunnittelu, Leanin käyttöönotto ja henkilöstön kokema muutoksen tarve

(Ulhassan 2013). Viitekehyksellä (uusi vai vanha osasto) oli myös merkitystä. Van-

han osaston aikaisempi kokemus laatuhankkeista ja muutosvastainen asenne ei

edesauttanut Lean-hankkeen onnistumista. Töiden uudelleen järjestely ja tiimityö

osoittautuivat erittäin tuottaviksi parannuksiksi. Ongelman ratkaisu –työskentelytapa

oli tärkeä sitouttamisessa ja pitkäaikaisten tulosten varmistamisessa.

3.4.6. Leikkaussalitoiminnan tehostaminen Lean-menetelmällä Leikkaussaliympäristö on yksi resurssi-intensiivisistä ja kalleimmista yksiköistä sai-

raalassa. Leikkaussalien käytön tehokkuus on merkittävä osa sairaalan kustannus-

tehokkuutta. Mayo Clinicin moniammatillinen leikkausprosessitiimi arvovirtakartoitti

45

leikkauspotilaan koko prosessin leikkauspäätöksestä kotiutumiseen (Cima 2011).

Erityishuomiota kiinnitettiin henkilöstön käyttöön, informaation kulkuun ja aikaan.

Yhteensä viiteen työvaiheeseen tehtiin hukka-analyysien jälkeen muutoksia: volyy-

mimuutokset minimoitiin, preoperatiivinen prosessi sujuvoitettiin, ei-leikkausaikaa

lyhennettiin, tarpeeton informaatio poistettiin ja työntekijöiden sitoutumista vahvistet-

tiin. Kolmen kirurgisen erikoisalan leikkausprosessien optimointi johti merkittäviin tu-

loksiin: ajallaan alkavien leikkausten määrä lisääntyi, klo 17 jälkeen aloitettujen leik-

kausten määrä, ei-leikkausaika ja ylityö sekä leikkaussalien käyttö väheni. Lopputu-

loksena leikkaussalien kustannustehokkuus parani merkittävästi. Tulokset olivat siir-

rettävissä myös muille kirurgian erikoisaloille. Seurannassa muutokset ja tuottavuus

säilyivät paremmalla tasolla.

Tutkittaessa koulutettavien lastenkirurgien työnkuvaa videoimalla ja kyselyillä todet-

tiin, että vajaa puolet työajasta kuluu potilastyöhön ja 15 % opetukseen (Dassinger

2008). Merkittävä aika kului liikkumiseen sairaalassa ja puhelimessa asiointiin. Var-

sinaista hukkaa todettiin vain 1,5 % ajasta. Leikkaussalin työjärjestelyissä nähtiin

myös tehostamisen varaa.

Lean-menetelmää on sovellettu kirurgian eri erikoisaloilla, mutta tulokset ovat osit-

tain olleet vaatimattomia (Nicolay 2012). Preoperatiivinen viive lyheni 7 %, MRSA

tulehdukset vähenivät 68 %, perioperatiivinen ennalta ehkäisevä antibioottien käyttö

lisääntyi 20 % ja kirurgisen vastaanoton tehokkuus lisääntyi 20 % sekä ammattilais-

aika potilaan kanssa lähes kaksinkertaistui.

Amerikkalainen yliopistosairaala toteutti Lean-hankkeen verisuonikirurgialla (Warner

2013). Prosessin kartoitus ja muutosten suunnittelu tehtiin viikossa. Erikoistuvien

lääkärien uusi työjärjestys kirurgisella vuodeosastolla mahdollisti aikataulun mukai-

sen leikkauksen aloituksen (kuva 22) 86 %:ssa tapauksia (aiemmin 39 %) ja vuode-

osaston kiertoaika lyheni 33 % ja erikoistuvien työaika väheni. Sekä potilas- että

työntekijätyytyväisyys nousi. Tehostunut toiminta säästi ensimmäisen 9 viikon aika-

na 12 500 USD. Uusi toimintamalli ja tulokset olivat voimassa vielä vuoden kuluttua

muutoksesta.

46

Kuva 22. Päivän ensimmäisen leikkauksen ajallaan alkamisprosentti ennen ja jäl-

keen kaizenin (RPIW = Rapid Process Improvement Workshop, vihreä viiva). Ajal-

laan alkaneiden leikkausten osuus nousi 39 %:sta 71 %:iin.

Malesialaiset informatiikan tutkijat olivat mukana soveltamassa Lean-periaatteita

paikallisessa sydänanestesiologian klinikassa, joka käytti sähköistä toiminnanoh-

jausjärjestelmää (Yusof 2012). Käytetyt menetelmät olivat arvovirtakartta ja A3 on-

gelmanratkaisu. Projektin tuloksena tunnistettiin monta hukkatoimintoa ja suunnitel-

tiin uusi, optimoitu prosessi (kuva 23). Hukka pystyttiin poistamaan lähes täysin (ku-

va 23). Edellytyksenä onnistumiselle olivat työntekijöiden hyvä koulutus ja koko or-

ganisaation laajuinen käyttöönotto.

47

Kuva 23. Optimoitu sydänleikkausta edeltävä anestesiaprosessi. Hukka-aikaa aihe-

uttavat vaiheet on minimoitu tai poistettu.

Kuva 24. Työvaiheisiin liittyvät hukkatoiminnot ja odottaminen on leikkausta edeltä-

västä anestesiaprosessista saatu poistettua lähes täysin.

48

Johnson ym (2013) kuvaavat kaksi isompaa kaizen hanketta sairaalassaan: leikka-

ussalitoiminnot ja päivystyspoliklinikka. Heidän mukaansa tarpeellisia elementtejä

onnistuneelle Lean-hankkeelle ovat henkilöstön peruskoulutus, kehittämistiimit, ar-

vovirtakartoitukset, ylemmän johdon tuki ja kiinnostus, Lean-fasilitaattori, laajempi

systeeminäkemys, muutosten perustelu potilaan parhaalla, taloudelliset vaikutukset,

järkevä muutosvauhti, riittävä viestintä, sähköinen Lean-hankkeista kertova uutiskir-

je. Kirjoittajien mielestä hoitajataustainen terveydenhuollon ammattilainen soveltuu

hyvin johtamaan Lean-hanketta, koska on tottunut vetämään moniammatillisia tiime-

jä ja omaa potilaskeskeisen kokonaisnäkemyksen.

3.4.7. Ajanvarauspoliklinikka ja Lean

Chicagolaisen sairaalan urologian poliklinikka muutti toimintaansa Lean-ajattelun

avulla (Casey 2009). Virtausanalyysissä pullonkaularesurssiksi osoittautui lääkärin-

vastaanotto. Sitä päätettiin muuttaa siten, että vähemmän tärkeitä tehtäviä (yleisin-

formaatio leikkauksesta muutettiin videoksi ryhmäkoulutustilaisuudessa yms), jolloin

lääkäri pystyi vastaanottamaan potilaita viisi kertaa enemmän. Lisäksi helpoimmat

(standardi) potilaat ajoitettiin aamupäivään ja haasteellisemmat iltapäivään. Aikatau-

luun jätettiin myös muutama tyhjä aika ylimääräisille potilaille. Muutosten seurauk-

sena toimintakulut laskivat ja potilaiden sekä henkilökunnan tyytyväisyys parani.

Irlantilaisen diabeteskeskuksen potilasvirtoja analysoitiin arvovirtakartoituksen ja lä-

pimenoaikamittausten avulla (McDermott 2013). Pullonkaulojen ja hukanpoiston jäl-

keen potilaan kokonaisläpimenoaika putosi 118 minuutista 58 minuuttiin (kuva 25) ja

vaihtelu 38 minuutista 18 minuuttiin (kuva 26). Uuden toimintamallin katsottiin ta-

kaavan laadukkaan ja turvallisen hoidon kustannustehokkaalla tavalla. Kehittämistä

tehtiin aamu- ja lounaskokousten yhteydessä. Koko projekti kesti 6 kuukautta.

49

Kuva 25. Irlantilaisen diabeteskeskuksen potilaan kokonaisläpimenoaika putosi 118

minuutista 58 minuuttiin.

Kuva 26. Irlantilaisen diabeteskeskuksen potilaan kokonaisläpimenoajan vaihtelu

putosi 38 minuutista 18 minuuttiin.

50

3.4.8. Lean-menetelmän käyttö vuodeosastolla Kuntoutusosasto tehosti toimintaansa merkittävästi ottamalla Lean-periaatteet käyt-

töön (Chiodo 2012). Erittäin moniammatillinen tiimi suoritti ensin ns. SIPOC analyy-

sin (suppliers, inputs, processes, outputs, and customers). Tämän jälkeen tiimi vie-

raili gemballa ja keräsi tietoa prosessien toiminnasta. Tietoja analysoitiin kolmen

päivän kaizen-tapahtumassa. Arvovirtakartoituksen avulla tunnistettiin prosessin

hukkatekijöitä ja käytettiin juurisyyanalyysiä. Lean-hankkeen tuloksena osastolle tu-

loaika varhaistui keskimäärin 13.22:een (aiemmin 17.00) ja 50 % potilaista saapui jo

ennen klo 13.00. Lisäksi 70 % potilaista sai kuntoutusta jo ensimmäisenä osasto-

päivänä kun aikaisemmin terapia alkoi vasta seuraavana päivänä.

3.4.9. Lääkehoito

Lääkitykseen liittyvät virheet ja riskit puolittuivat kun Lean-periaatteita noudattaen

lääkehuoneen järjestys suunniteltiin uudelleen, visuaalinen ohjaus otettiin käyttöön,

ja hoitajan lääketyö standardoitiin (Ching 2013). Lisäksi otettiin käyttöön kuusi tur-

vallista lääkehuollon käytännettä. Uusi lääkeprosessi myös auditoitiin, mikä paransi

standardien noudattamista. Täydellisten lääketoimitusten osuus nousi 37 %:sta aina

68%:iin.

51

4. Kehittämismenetelmiä terveydenhuollossa

Seuraavassa luodaan lyhyt katsaus terveydenhuollossa kokeiltuihin prosessien ke-

hittämismenetelmiin. Suurin osa kokeilluista ja käytetyistä menetelmistä on kopioitu

prosessiteollisuudesta ja sovellettu terveydenhuollon tarpeisiin.

4.1. Clinical pathways

Hoitoketju on kuvaus toiminnoista, joilla tietyn potilasryhmän oire tai sairaus tutki-

taan ja hoidetaan terveyttä edistäen ennalta määrätyillä resursseilla kustannuksia

minimoiden (Every 2000). Hoitoketjuja on Suomessa kuvattu paljon mm. Duodecim,

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Hoitoreitit –hanke yms. Haasteina ovat hoito-

ketjun saatavuus, päivitys, mittaaminen ja käytännön hyödyntäminen.

4.2. Benchmarking

Benchmarking (esikuva-analyysi/vertailuanalyysi) tarkoittaa oman toiminnan ver-

taamista toisten toimintaan, usein parhaaseen vastaavaan käytäntöön (Benson

1994). Terveydenhuollon ja hyvinvoinnin laitoksen Perfect –hanke on esimerkki

kansallisesta vakiintuneesta benchmarking -toiminnasta (Peltola 2011). Kansainvä-

lisiä vertailuhankkeita on mm. Dr Foster Global Comparators -hanke (Bottle 2013).

4.3. Process reengineering

Process reengineering (business process reengineering, business process re-

design, business transformation, or business process change management) on joh-

tamisstrategia, joka kehitettiin 1990-luvun alussa kuvaamaan ja analysoimaan työ-

virtoja organisaatiossa (kuva 27). Sen avulla voidaan parantaa asiakaspalvelua, vä-

hentää toimintakuluja ja lisätä kilpailukykyä (Slotkin 2012).

52

Kuva 27. Process reengineeringin periaatteet. Kyseessä on systemaattinen proses-

sien kehittämismenetelmä.

4.4. Lean-management

Lean on toisen maailmansodan jälkeen Japanin autoteollisuudessa kehitetty osallis-

tava toimintatapa, jonka perusidea on jatkuva kehittäminen pyrkien vain asiakkaalle

lisäarvoa tuottaviin toimiin (Burgess 2013).

4.5. Theory of constraints

Theory of constraints (TOC, pullonkaulateoria, kuva 28) on menetelmä, jossa tun-

nistamalla ja poistamalla toimintaa rajoittavia tekijöitä (heikkoja lenkkejä) paranne-

taan organisaation suoritusta (Ryan 2013).

53

Kuva 28. Pullonkaulateoria (theory of constraints). Ensin toimintaa rajoittava tekijä

tunnistetaan, sitten se poistetaan ja lopulta uusi toiminta vakiinnutetaan.

4.6. Total quality management

Total quality management (TQM) on integroiva johtamisfilofia, joka tähtää tuotteiden

ja prosessien jatkuvaan laadun kehittämiseen (Cua 2001, kuva 29). Jokaisen työn-

tekijän ja tuotteen tai palvelun käyttäjän katsotaan olevan vastuussa laadusta ja sen

kehittämisestä. TQM:ää on käytetty mm. kansanterveyden projektitavoitteiden saa-

vuttamisessa (Kaluzny 1992).

Kuva 29. Total Quality Management tähtää tuotteiden ja prosessien laadun jatku-

vaan kehittämiseen.

54

4.7. Focused factory

Rajoitetun tuotevalikoiman tuottamiseen tarkoitettu tuotantoyksikkö, joka pyrkii mak-

simoimaan läpimenon ja minimoimaan kulut (Bredenhoff 2010). Fokussairaala voi

keskittyä yhden erikoisalan tuotantoon, yhteen terveystuotteeseen tai yhteen toi-

menpiteeseen. Tuloksena voi olla parempi tuotantokyky, jos keskittymisen vaatimat

strategiset päätökset kyetään tekemään ja toteuttamaan (kuva 30).

Kuva 30. Esimerkki neljän eri fokussairaalatyypin sijoittumisesta fokusmatriisiin. Pa-

ras fokusoituminen todettiin syöpäkeskuksilla ja kaihileikkauskeskuksilla.

4.8. Lean Six Sigma

Michael George esitteli Lean Six Sigma käsitteen vuonna 2002 (George 2003). Me-

netelmässä yhdistyy hukkaa aiheuttavien toimintojen (kuljetus, varastointi, liike, odo-

tus, ylituotanto, yliprosessointi, virhe) poisto ja vikojen vähentäminen alle

3,4/miljoona.

4.9. Six Sigma 6σ

Motorola kehitti prosessin parannusmenetelmän nimeltä Six Sigma 1981 (Barney

2002). Menetelmä tuli maailmankuuluksi Jack Welchin ottaessa Six Sigman käyt-

töön koko organisaation laajuisesti General Electricissä 1995. Six Sigmassa pyri-

55

tään prosesseista (valmistusprosessi, palvelu, tukiprosessi) poistamaan virheet ja

vakioimalla ne mahdollisimman pitkälle. Laatujohtamisen eri menetelmät kuten tie-

donkeruu ja tilastointi kuuluvat Six Sigmaan. Organisaatioon on koulutettu eri tasoi-

sia (vihreä, keltainen ja musta vyö sekä mestari) menetelmän osaajia. Kehittämis-

projektit on rakenteistettu ja vakioitu. Prosessi täyttää kriteerit, jos 99.99966 % tuot-

teista on virheettömiä eli vikatiheys on 3.4/miljoona. Terveydenhuollossa Six Sig-

maan on käytetty tiedonkulun optimointiin, patologian laboratorion prosessien kehit-

tämiseen, kuvantamisen prosessien parantamiseen, sekä yliopistosairaalan proses-

sikehitykseen (Niemeijer 2012, van Lent 2012, Taner 2012, Blick 2013).

4.10. Statistical process control (SPC)

Tilastollisia menetelmiä hyödyntävä SPC kehittää toimintaa monitoroimalla ja kont-

rolloimalla prosesseja (kuva 31). Prosessia kehitetään poistamalla hukkaa ja opti-

moimalla kapasiteetti. Lopputuotteen kriteerit on tarkkaan määritelty ja niiden toteu-

tumista seurataan (kuva 32). Työkaluina käytetään kontrollikarttoja, jatkuvaa kehit-

tämistä ja suunniteltuja kehittämiskokeiluja. Kontrollikartan on todettu soveltuvan

hyvin terveydenhuollon prosessien kehittämiseen (Benneyan 2003).

Kuva 31. Statistical Process Controlin (SPC) toimintaperiaate. Menetelmä yhdistää

tilastomatematiikan ja luonnollisen variaation tuottaen ymmärrettäviä kuvia päätök-

senteon pohjaksi (kuva 31).

56

Kuva 32. Esimerkki SPC:stä käsidesinfektion muutoksesta uuden leikkaustiimin aloi-

tettua toiminnan (pystyviiva).

4.11. Care bundle

Care bundle (hoitoprotokolla) on systemaattinen tapa kehittää hoitoprosesseja ja –

tuloksia (kuva 33). Protokolla sisältää tyypillisesti 3-5 tutkimuksen ja hoidon tärkein-

tä kohtaa, joiden tulee toteutua hyvän lopputuloksen saamiseksi (Resar 2012).

Kuva 33. Care bundle (hoitoprotokolla), jonka avulla vähennetään yleisen keuhko-

kuumeen esiintyvyyttä väestössä.

57

4.12. Global trigger tool

Global Trigger Tool (GTT) on työkalu haittatapahtumien tunnistamiseen ja arviointiin

(Griffin 2009). GTT on kehitetty arvioimaan haittatapahtumia määrätyin väliajoin

kootuista pienistä, satunnaistetuista otoksista. Menetelmä toteutuu retrospektiivise-

nä potilasasiakirja-analyysinä. Tuloksia tarkastellaan organisaatiokohtaisesti haitta-

tapahtumien määrän muutoksina suhteessa aikaan. Potilasasiakirjoista kootaan sa-

tunnaistettu 10 potilaan otos kaikista kotiutetuista potilasta kahden viikon välein, yh-

teensä 20 potilasta kuussa. Satunnaistetut potilasasiakirjat käsittelee arviointiryhmä,

joka koostuu vähintään kolmesta jäsenestä. Kahden viikon välein tehtävä arviointi

esitetään kolmella tavalla: Haittatapahtumat / 1000 hoitopäivää, Haittatapahtumat /

100 hoitojaksoa ja prosenttilukuna haittatapahtumia esiintyvien hoitojaksojen mää-

rästä. Lisäksi raportoidaan arvioinnin tuloksena löydettyjen haittojen vakavuus.

4.13. PDSA

Plan-Do-Study-Act (PDSA) on hyödyllinen kehittämistyökalu (kuva 34) toteuttamaan

ja toteamaan prosessimuutosta (Deming 1986). Ensin muutos suunnitellaan (Plan),

sitten toteutetaan (Do), sen jälkeen mitataan ja seurataan