Download - Laporan Kasus Polip Nasi
OLEH :
KUSUMA ZIDNI ARIFA LUTHFI, S.KED (J500080080)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
CASE REPORTPOLIP NASI DEXTRA
PembimbingKRHT. dr. H. Djoko Sindhusakti Widyodiningrat, Sp.THT - KL (K),
MBA., MARS., M.Si, Audiologistdr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT - KL
BAB ISTATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN• Nama : An. F• Usia : 11 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Ngaliyan Lalung KRA• Pekerjaan : Pelajar tingkat Sekolah Dasar• Status Perkawinan : Belum Menikah• No. RM :
ANAMNESIS
Keluhan utama: Hidung kanan tersumbat
Awal mulanya pasien mengalami demam, batuk dan pilek disertai hidung tersumbat pada kedua hidungnya. Keluhan tersebut membaik setelah ± 1 bulan kemudian.
±1 minggu berikutnya pasien mengeluh hidung kanannya tersumbat dirasakan oleh pasien semakin memberat sudah ± 1 bulan ini,
disertai keluhan sulit bernafas, mendengkur bila dalam posisi tertidur (+), terbangun dengan rasa berat diwajah (-), hidung mengeluarkan ingus (-), pasien merasa menelan lendir (+), rasa nyeri pada hidung dan kepala (-), penciuman hidung terganggu (+) dan terdapat suara sengau (+).
Keluhan lain seperti nyeri berdenyut pada kedua pipi (-), nyeri pada mata (-).
Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat sakit serupa : Disangkal• Riwayat infeksi saluran napas : Diakui ± 2 bulan yang lalu• Riwayat atopi : Disangkal• Riwayat alergi terhadap obat : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat sakit serupa : Disangkal• Riwayat infeksi saluran napas : Disangkal• Riwayat atopi : Disangkal• Riwayat alergi terhadap obat : Disangkal
Riwayat Lingkungan• Lingkungan keluarga merokok : Diakui ayah pasien• Lingkungan rumah dekat asap/pembuangan limbah :
Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Vital Sign • Tekanan darah : 110/60mmHg• Nadi : 96 x/menit• RR : 28 x/menit• Suhu : 36,70C• BB : 30 Kg• TB : 120 cm
Status LokalisHidung dan Sinus Paranasal
• Inspeksi: deformitas (-), bekas luka (-), secret (-), oedema nasal (-)• Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Hidung Luar
Rhinoskopi Anterior
Nasalis Dextra :Kavum nasi menyempit, mukosa
hiperemis (-), terdapat massa berasal dari meatus medius, warna pucat, permukaan licin (+), dapat digerakkan, tidak mudah berdarah, oedema concha media dan
inferior (+), sekret (-), septum nasi deviasi (-), berbau (-)
Nasalis Sinistra: Kavum nasi lapang, mukosa merah muda (+), concha media dan inferior hipertrofi
(-), secret (-), septum nasi deviasi (+), oedem (-), massa dirongga hidung (-),
berbau (-)
Rhinoskopi Posterior (Nasopharinx)
• Dinding belakang: terdapat lendir mengalir.
• Muara tuba eustachii : tidak ada kelainan
• Adenoid : tidak ada kelainan• Tumor : tidak ada
• Sinus maksillaris: Nyeri tekan (-)• Sinus Frontalis : Nyeri tekan
(-)
Sinus Paranasal
Status Lokalis Tenggorokan dan Laring
• Inspeksi : mukosa faring hiperemis (-), granulasi (-), tonsil tidak membesar (-), tonsil hiperemis (-), uvula tidak membengkak, palatum mole tidak membengkak (-).
• Palpasi : limfadenopati (-), nyeri tekan (-)
Laringoskopi Indirek
• Epiglotis : Dbn• Aritenoid : Dbn• Gerak plika vokalis : Dbn• Subglotis : Dbn• Tumor : Tidak Ada
Kepala dan Leher• Kepala : dbn• Leher : dbn
DIAGNOSIS AKHIR
• Suspek Polip Nasi DextraDiagnosis Kerja
• Polip Antrokoanal Nasi Dextra• Rinosinusitis kronis dextraDiagnosis Banding
USULAN PEMERIKSAAN
Rontgen Foto Polos Sinus Paranasal (posisi Waterd, AP, Caldwell
dan lateral)Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan Nasoendoskopi
PENATALAKSANAAN
• Dexamethasone tab 3x1/2• Ceftirizin tab 1x1• Amoxicillin tab 3x250mg
Medikamentosa