La malattia di Alzheimer come archetipo di cronicità e fragilità
La Medicina Nucleare nella diagnosi: Le promesse da mantenere
Generalità
• AD: principale causa di demenza per i pazienti < 65
• Incidenza AD raddoppia per ogni gruppo di 5 anni
• Nel 2050 ci sarà un nuovo malato di AD ogni 33 secondi
AD nel Mondo
• USA: 4.5 milioni– 16 milioni nel 2050.
• Europa: 7.5 milioni– 17.5 milioni nel 2050
• Asia; 12.6 milioni– 62.8 milioni nel 2050
• Africa: 1.3 milioni– 6.5 milioni nel 2050
• Mondo: 36 milioni – 106 milioni nel 2050
Importanza di una diagnosi precoce
• Il trattamento può rallentare la progressione di AD lieve/moderato– Ritardando il declino cognitivo di 9-12 mesi– Ritarda l’istituzionalizzazione di18 mesi– Aiuta pazienti e famiglie a prevedere il futuro– Riduce le risorse dedicate a valutazioni
intensive ed estensive
Medicina Nucleare
• Metodica nata come strumento di ricerca• Metodica di imaging funzionale/ibrido• Possibilità di visualizzare virtualmente tutti i
processi metabolici• Elevato grado di specializzazione• Team multispecialistici (Medico Nucleare, Fisico,
Biologo, Farmacista, Radiochimico, TSRM, Infermiere, Statistico, Ingegnere, Informatico)
• Costi elevati
Gli attori
• La macchina
• Il radiofarmaco
• L’uomo
Imaging morfologico Imaging morfologico Bello, ma dov‘è?Bello, ma dov‘è?
?
Imaging funzionaleImaging funzionaleBello, ma cosa c‘è intorno?Bello, ma cosa c‘è intorno?
?
Imaging ibridoImaging ibrido: : Facilmente trovatoFacilmente trovato
?
La Medicina Nucleare nella Malattia di Alzheimer
Il passato
SPET con 99mTc99 HMPAOCorticale destro
(frontale,parietale e
temporale).
Difetti di perfusione bilaterali
(parietali, Temporali –AD)
GlucosioGlucosioTransportersTransporters(GLUT 1 - 7)(GLUT 1 - 7)
K3
K4
Esochinasi
Glucosio-6-Fosfstasi
18FDG-1-P
Glicogeno
18F-fru-6-P
Glycolisi
18FDG-6-phospho-glucono-lactone
HMPshunt
18FDG
Sangue
K1
K2
18FDG 18FDG-6P
PET con 18F-FDG
• Consumo cerebrale di glucosio (CMRglc) correlato all’attività sinaptica
• Glucosio principale fonte di energia in condizioni normali
• PET in grado di evidenziare il metabolismo glucidico cellulare
• PET in grado di evidenziare il l’eccitazione neuronale
PET con 18F-FDG
PET con 18F-FDG
PET con 18F-FDG
Ascoltare parole Pronunciare parole Vedere parole Pensare parole
PET con 18F-FDG
PET con 18F-FDG
PET con 18F-FDG
Cost-effectiveness
Cost-effectiveness
– Costo di una PET < costo di 1 anno di terapia non appropriata
– Costo di una PET < costo di un mese di mancata produttività se la diagnosi di AD non è fatta
• ≥ 80% anziani vuole la diagnosi (dati USA)
Silverman DHS et al. JNM. 2002.
Sintesi• 1990-2011 – 317 articoli con parole chiave ‘FDG’ e
‘demenza’ • 2004 – Medicare approva il rimborso per la diagnosi di
demenza. • 2006 – EMEA ‘in caso di AD il neuroimaging può contribuire
…. misurando il metabolismo glucidico (FDG-PET) • 2007 – Sottolineato il ruolo della FDG-PET dalla European
Federation of Neurological Societies . (EFNS guideline. Eur J Neurol. )
• Analisi automatizzata sensibile per la demenza in fase precoce (J Nucl Med. 2008].
• Meta-analisi FDG-PET /autopsia buona accuratezza e sensibilità per AD negli stadi precoci (Can J Neurol Sci. 2010)
PLACCHE DI AMILOIDE:
Depositi extracellulari di proteina -amiloide (A) sotto forma di placche
GROVIGLI NEUROFIBRILLARI:
intracellulare
di neurofibrille formate da proteina TAU anomala
Patologia AD
Ammassi di filamenti extracellulari. Forma insolubile del peptide che deriva dalla proteina precursore del -amiloide (APP) e con possibile nucleo denso centrale.
Placche di amiloide
Colorazione rosso congo
Radiofarmaci 18F per l’imaging della β-amiloide
• (18)F]3'-F-PiB (Flutemetamol)• (18)F-AV-45 (Florbetapir)• (18)F-AV-1 (Florbetaben) • 1⁸F-AZD4694
18F3'-F-PiB (Flutemetamol)
18F-AV-45 (Florbetapir)
Clark, C. M. et al. JAMA 2011;305:275-283
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18F-AV-45 (Florbetapir)
Figure. Paired Representative Florabetapir-PET Scans and β-Amyloid Antibody 4G8 Immunohistochemistry Photo Micrographs
18F-AV-1 (Florbetaben)
NINCDS-ADRDA Alzheimer's Criteria
• AD certo : Criteri per AD probabile + diagnosi istopatologica (autopsia o biopsia).
• AD probabile : Diagnosi clinica e psicologica. Alterazioni cognitive progressive e presenti in almeno due aree cognitive. Inizio del deficit fra I 40 e i 90 anni. Assenza di altre malattiein grado di dare demenza.
• AD possibile: Demenza ad esordio, presentazione o progressione atipicche;
• AD improbabile: Demenza ad esordio rapido, segni neurologici focali, crisi epilettiche o disturbi del movimento precoci.
A revised version of the NINCDS-ADRDA will be published shortly in which markers of brain amyloidosis (amyloid imaging with PET) and neurodegeneration (structural MRI and fl uorodeoxyglucose PET) will be acknowledged asuseful diagnostic methods for early and differentialdiagnosis
Le promesse da mantenere
“It is not excessive reservations and paralysing despondency that can help the sciences to advance, nor indeed have they helped them to advance, but a healthy optimism that enthusiastically searches for new ways to understand because it is convinced that these can be found.”
Alois Alzheimer (1864–1915)
