Download - INTERVENSI AMPUTASI
1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kehilangan anggota tubuh.
a. Tujuan :
· Jangka Panjang : Mobilisasi fisik terpenuhi.
· Jangka Pendek :
- Klien dapat menggerakkan anggota tubuhnya yang lainnya yang masih ada.
- Klien dapat merubah posisi dari posisi tidur ke posisi duduk.
- ROM, tonus dan kekuatan otot terpelihara.
- Klien dapat melakukan ambulasi.
b. Intervensi :
1.) Kaji ketidakmampuan bergerak klien yang diakibatkan oleh prosedur
pengobatan dan catat persepsi klien terhadap immobilisasi.
Rasional : Dengan mengetahui derajat ketidakmampuan bergerak klien dan
persepsi klien terhadap immobilisasi akan dapat menemukan aktivitas mana
saja yang perlu dilakukan.
2.) Latih klien untuk menggerakkan anggota badan yang masih ada.
Rasional : Pergerakan dapat meningkatkan aliran darah ke otot, memelihara
pergerakan sendi dan mencegah kontraktur, atropi.
3.) Tingkatkan ambulasi klien seperti mengajarkan menggunakan tongkat dan
kursi roda.
Rasional : Dengan ambulasi demikian klien dapat mengenal dan menggunakan
alat-alat yang perlu digunakan oleh klien dan juga untuk memenuhi aktivitas
klien.
4.) Ganti posisi klien setiap 3 – 4 jam secara periodik
Rasional : Pergantian posisi setiap 3 – 4 jam dapat mencegah terjadinya
kontraktur.
5.) Bantu klien mengganti posisi dari tidur ke duduk dan turun dari tempat
tidur.
Rasional : Membantu klien untuk meningkatkan kemampuan dalam duduk dan
turun dari tempat tidur.
2. Gangguan konsep diri ; body image berhubungan dengan perubahan fisik.
a. Tujuan :
· Jangka Panjang : Klien dapat menerima keadaan fisiknya.
· Jangka Pendek :
- Klien dapat meningkatkan body image dan harga dirinya.
- Klien dapat berperan serta aktif selama rehabilitasi dan self care.
3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan tulang dan otot.
a. Tujuan :
· Jangka Panjang : Nyeri berkurang atau hilang
· Jangka Pendek :
- Ekspresi wajah klien tidak meringis kesakitan
- Klien menyatakan nyerinya berkurang
- Klien mampu beraktivitas tanpa mengeluh nyeri.
b. Intervensi :
1.) Tinggikan posisi stump
Rasional : Posisi stump lebih tinggi akan meningkatkan aliran balik vena,
mengurangi edema dan nyeri.
2.) Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat
perubahan tanda-tanda vital dan emosi.
Rasional : Merupakan intervensi monitoring yang efektif. Tingkat kegelisahan
mempengaruhi persepsi reaksi nyeri.
3.) Berikan teknik penanganan stress seperti relaksasi, latihan nafas dalam atau
massase dan distraksi.
Rasional : Distraksi untuk mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri karena
perhatian klien dialihkan pada hal-hal lain, teknik relaksasi akan mengurangi
ketegangan pada otot yang menurunkan rangsang nyeri pada saraf-saraf nyeri.
4.) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : Analgetik dapat meningkatkan ambang nyeri pada pusat nyeri di otak
atau dapat membloking rangsang nyeri sehingga tidak sampai ke susunan saraf
pusat.
4. Gangguan pemenuhan ADL; personal hygiene kurang berhubungan dengan
kurangnya kemampuan dalam merawat diri.
a. Tujuan :
· Jangka Panjang : Klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.
· Jangka Pendek :
- Tubuh, mulut dan gigi bersih serta tidak berbau.
- Kuku pendek dan bersih.
- Rambut bersih dan rapih
- Pakaian, tempat tidur dan meja klien bersih dan rapih.
- Klien mengatakan merasa nyaman.
b. Intervensi :
1.) Bantu klien dalam hal mandi dan gosok gigi dengan cara mendekatkan alat-
alat mandi, dan menyediakan air di pinggirnya, jika klien mampu.
Rasional : Dengan menyediakan air dan mendekatkan alat-alat mandi maka akan
mendorong kemandirian klien dalam hal perawatan dan melakukan aktivitas.
2.) Bantu klien dalam mencuci rambut dan potong kuku.
Rasional : Dengan membantu klien dalam mencuci rambut dan memotong kuku
maka kebersihan rambut dan kuku terpenuhi.
3.) Anjurkan klien untuk senantiasa merapikan rambut dan mengganti pakaiannya
setiap hari.
Rasional : Dengan membersihkan dan merapihkan lingkungan akan memberikan
rasa nyaman klien.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
a. Tujuan :
· Jangka Panjang : Klien dapat sembuh tanpa komplikasi seperti infeksi.
· Jangka Pendek :
- Kulit bersih dan kelembaban cukup.
- Kulit tidak berwarna merah.
- Kulit pada bokong tidak terasa ngilu.
b. Intervensi :
1.) Kerjasama dengan keluarga untuk selalu menyediakan sabun mandi saat
mandi.
Rasional : Sabun mengandung antiseptik yang dapat menghilangkan kuman dan
kotoran pada kulit sehingga kulit bersih dan tetap lembab.
2.) Pelihara kebersihan dan kerapihan alat tenun setiap hari.
Rasional : Alat tenun yang bersih dan rapih mengurangi resiko kerusakan kulit
dan mencegah masuknya mikroorganisme.
3.) Anjurkan pada klien untuk merubah posisi tidurnya setiap 3 – 4 jam sekali
Rasional : Untuk mencegah penekanan yang terlalu lama yang dapat
menyebabkan iritasi.
6. Resiko tinggi terhadap kontraktur berhubungan dengan immobilisasi.
a. Tujuan :
· Jangka Panjang : Kontraktur tidak terjadi.
· Jangka Pendek :
- Klien dapat melakukan latihan rentang gerak.
- Setiap persendian dapat digerakkan dengan baik.
- Tidak terjadi tanda-tanda kontraktur seperti kaku pada persendian.
b. Intervensi :
1.) Pertahankan peningkatan kontinyu dari puntung selama 24 – 48 jam sesuai
pesanan. Jangan menekuk lutut, tempat tidur atau menempatkan bantal dibawah
sisa tungkai, tinggikan kaku tempat tidur melalui blok untuk meninggikan
puntung.
Rasional : Peninggian menurunkan edema dan menurunkan resiko kontraktur
fleksi dari panggul.
2.) Tempatkan klien pada posisi telungkup selama 30 menit 3 – 4 kali setiap hari
setelah periode yang ditentukan dari peninggian kontinyu.
Rasional : Otot normalnya berkontraksi waktu dipotong. Posisi telungkup
membantu mempertahankan tungkai sisa pada ekstensi penuh.
3.) Tempatkan rol trokanter disamping paha untuk mempertahankan tungkai
adduksi.
Rasional : Kontraktur adduksi dapat terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari
pada otot ekstensor.
4.) Mulai latihan rentang gerak pada puntung 2 – 3 kali sehari mulai pada hari
pertama pasca operasi. Konsul terapist fisik untuk latihan yang tepat.
Rasional : Latihan rentang gerak membantu mempertahankan fleksibilitas dan
tonus otot.
7. Potensial infeksi berhubungan dengan adanya luka yang terbuka.
a. Tujuan :
· Jangka Panjang : Infeksi tidak terjadi
· Jangka Pendek :
- Luka bersih dan kering
- Daerah sekitar luka tidak kemerahan dan tidak bengkak.
- Tanda-tanda vital normal
- Nilai leukosit normal (5000 – 10.000/mm3)
b. Intervensi :
1.) Observasi keadaan luka
Rasional : Untuk memonitor bila ada tanda-tanda infeksi sehingga akan cepat
ditanggulangi.
2.) Gunakan teknik aseptik dan antiseptik dalam melakukan setiap tindakan
keperawatan
Rasional : Tehnik aseptik dan antiseptik untuk mencegah pertumbuhan atau
membunuh kuman sehingga infeksi tidak terjadi.
3.) Ganti balutan 2 kali sehari dengan alat yang steril.
Rasional : Mengganti balutan untuk menjaga agar luka tetap bersih dan dengan
menggunakan peralatan yang steril agar luka tidak terkontaminasi oleh kuman
dari luar.
4.) Monitor LED
Rasional : Memonitor LED untuk mengetahui adanya leukositosis yang
merupakan tanda-tanda infeksi.
5.) Monitor tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi dan penurunan tekanan
darah merupakan salah satu terjadinya infeksi
1) Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan cedera
fisik/jaringan dan trauma saraf
Tujuan: - Rasa nyaman terpenuhi
- Rasa nyeri teratasi
Kriteria: - Melaporkan nyeri hilang/terkendali
- Tampak rileks, mampu beristirahat/tidur dengan tepat
Intervensi dan Rasionalisasi
a) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami
pasien.
b) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang
terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
c) Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional: Rangsang yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
a) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan pasien.
b) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
c) Lakukan massage saat rawat luka.
Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus.
d) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi
nyeri pasien.
2) Gangguan pola aktivitas sehari-hari sehubungan dengan adanya
keterbatasan gerak.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakkan perawatan diharapkan klien
dapat melakukan aktivtas dengan bebas.
Kriteria : Klien dapat memenuhi kebutuhannya sendiri.
Intervensi dan Rasionalisasi
a) Bimbing klien melakukan mobilisasi secara bertahap.
Rasional : Dengan latihan secara bertahap klien dapat
melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
b) Latih klien dalam memenuhi kebutuhan dirinya.
Rasional : Diharapkan ada upaya menuju kemandirian.
c) Ajarkan pada klien menggunakan relaksasi yang merupakan
salah satu teknik pengurangan nyeri.
Rasional : Pengendalian nyeri merupakan pertahanan otot dan
persendian dengan optimal.
d) Jelaskan tujuan aktifitas ringan.
Rasional : Dengan penjelasan diharapkan klien kooperatif.
e) Observasi reaksi nyeri dan sesak saat melakukan aktifitas.
Rasional : Dengan mobilisasi terjadi penarikan otot, hal ini
dapat meningkatkan rasa nyeri.
f) Anjurkan klien untuk mentaati terapi yang diberikan.
Rasional : Diharapkan klien dapat kooperatif.
3) Gangguan pola istirahat tidur sehubungan dengan rangsangan
nyeri.
Tujuan :
Kebutuhan istrahat tidur terpenuhi
Kriteria :
Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat tidurnya.
Intervensi dan Rasional :
a) Kaji waktu dan lamanya tidur
Rasional: Mengetahui jumlah kebutuhan tidur klien sehingga
dapat meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh
b) Kaji kebiasaan tidur pasien
Rasional: Dapat membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
tidur pasien
c) Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional :Meningkatkan istirahat pasien
d) Jelaskan pentingnya istrahat dan tidur bagi kesehatan
Rasional :Untuk menambah pegetahuan klien mengenai
penyakit dan berpartisipasi dalm tindakan pengobatan
e) Anjurkan pasien untuk tidur pada saat – saat yang tenang
Rasional :Mengurangi gangguan pada saat tidur, sehingga
kebutuhan tidur terpenuhi
4) Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang keadaannya
Tujuan : Adaptasi klien efektif
Kriteria hasil :
- Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat
dapat diatasi.
- Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping
- Mendemonstrasikan pemecahan masalah
Intervensi dan Rasionalisasi :
a) Kaji tingkat anxietas pasien.
Rasional : Membantu mengidentifikasi dalam keadaan
sekarang
b) Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur
Rasional : Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan
yang didasarkan atas pengetahuan.
c) Berikan pasien untuk mengungkapkan masalah yang
dihadapinya
Rasional : Meningkatkan koping yang sedang dihadapi
d) Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi
keinginan untuk sembuh.
Rasional : Memberikan perhatian terhadap klien, tanggung
jawab untuk meningkatkan penyembuhan.
e) Cara perilaku dari orang terdekat atau keluarga yang
meningkatkan peran sakit.
Rasional : Orang terdekat keluarga secara tanpa sadar
memungkinkan untuk mempertahankan sesuatu yang dapat
klien lakukan.
f) Rujuk pada kelompok pelayanan sosial, konselor finansial,
psikoterapi dan sebagainya.
Rasional : Memberikan dukungan untuk beradaptasi pada
perubahan dan memberikan sumber – sumber untuk mengatasi
masalah.
5) Resiko tinggi terjadinya infeksi sehubungan dengan munculnya
tanda-tanda infeksi
Tujuan : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil :
- mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko
infeksi.
- meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau
eritema, dan demam.
Intervensi & Rasionalisasi
a) Tingkatkan cuci tangan yang baik; oleh pemberi perawatan dan
pasien.
Rasional : mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial.
b) Pertahankan teknik aseptic ketat pada prosedur/perawatan
luka.
Rasional : menurunkan risiko infeksi bakteri.
c) Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat.
Rasional : menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan
infeksi.
d) Motivasi perubahan posisi/ambulasi yang sering
Rasional : meningkatkan dan membantu memobilisasi untuk
mencegah tirah baring yang lama.
e) Tingkatkan masukkan cairan adekuat.
Rasional : membantu dalam rehidrasi.
f) Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan.
Rasional : membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi.
g) Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia
dengan atau tanpa demam.
Rasional : adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan
evaluasi/pengobatan.
h) Amati eritema/cairan luka.
Rasional : indikator infeksi lokal. Catatan : pembentukan pus
mungkin tidak ada bila granulosit tertekan.
i) Berikan antiseptic topical ; antibiotic sistemik (kolaborasi).
Rasional : mungkin digunakan secara propilaktik untuk
menurunkan atau untuk pengobatan proses infeksi local.