1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kehilangan anggota tubuh.

a. Tujuan :

· Jangka Panjang : Mobilisasi fisik terpenuhi.

· Jangka Pendek :

- Klien dapat menggerakkan anggota tubuhnya yang lainnya yang masih ada.

- Klien dapat merubah posisi dari posisi tidur ke posisi duduk.

- ROM, tonus dan kekuatan otot terpelihara.

- Klien dapat melakukan ambulasi.

b. Intervensi :

1.) Kaji ketidakmampuan bergerak klien yang diakibatkan oleh prosedur

pengobatan dan catat persepsi klien terhadap immobilisasi.

Rasional : Dengan mengetahui derajat ketidakmampuan bergerak klien dan

persepsi klien terhadap immobilisasi akan dapat menemukan aktivitas mana

saja yang perlu dilakukan.

2.) Latih klien untuk menggerakkan anggota badan yang masih ada.

Rasional : Pergerakan dapat meningkatkan aliran darah ke otot, memelihara

pergerakan sendi dan mencegah kontraktur, atropi.

3.) Tingkatkan ambulasi klien seperti mengajarkan menggunakan tongkat dan

kursi roda.

Rasional : Dengan ambulasi demikian klien dapat mengenal dan menggunakan

alat-alat yang perlu digunakan oleh klien dan juga untuk memenuhi aktivitas

klien.

4.) Ganti posisi klien setiap 3 – 4 jam secara periodik

Rasional : Pergantian posisi setiap 3 – 4 jam dapat mencegah terjadinya

kontraktur.

5.) Bantu klien mengganti posisi dari tidur ke duduk dan turun dari tempat

tidur.

Rasional : Membantu klien untuk meningkatkan kemampuan dalam duduk dan

turun dari tempat tidur.

2. Gangguan konsep diri ; body image berhubungan dengan perubahan fisik.

a. Tujuan :

· Jangka Panjang : Klien dapat menerima keadaan fisiknya.

· Jangka Pendek :

- Klien dapat meningkatkan body image dan harga dirinya.

- Klien dapat berperan serta aktif selama rehabilitasi dan self care.

3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan tulang dan otot.

a. Tujuan :

· Jangka Panjang : Nyeri berkurang atau hilang

· Jangka Pendek :

- Ekspresi wajah klien tidak meringis kesakitan

- Klien menyatakan nyerinya berkurang

- Klien mampu beraktivitas tanpa mengeluh nyeri.

b. Intervensi :

1.) Tinggikan posisi stump

Rasional : Posisi stump lebih tinggi akan meningkatkan aliran balik vena,

mengurangi edema dan nyeri.

2.) Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat

perubahan tanda-tanda vital dan emosi.

Rasional : Merupakan intervensi monitoring yang efektif. Tingkat kegelisahan

mempengaruhi persepsi reaksi nyeri.

3.) Berikan teknik penanganan stress seperti relaksasi, latihan nafas dalam atau

massase dan distraksi.

Rasional : Distraksi untuk mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri karena

perhatian klien dialihkan pada hal-hal lain, teknik relaksasi akan mengurangi

ketegangan pada otot yang menurunkan rangsang nyeri pada saraf-saraf nyeri.

4.) Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional : Analgetik dapat meningkatkan ambang nyeri pada pusat nyeri di otak

atau dapat membloking rangsang nyeri sehingga tidak sampai ke susunan saraf

pusat.

4. Gangguan pemenuhan ADL; personal hygiene kurang berhubungan dengan

kurangnya kemampuan dalam merawat diri.

a. Tujuan :

· Jangka Panjang : Klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.

· Jangka Pendek :

- Tubuh, mulut dan gigi bersih serta tidak berbau.

- Kuku pendek dan bersih.

- Rambut bersih dan rapih

- Pakaian, tempat tidur dan meja klien bersih dan rapih.

- Klien mengatakan merasa nyaman.

b. Intervensi :

1.) Bantu klien dalam hal mandi dan gosok gigi dengan cara mendekatkan alat-

alat mandi, dan menyediakan air di pinggirnya, jika klien mampu.

Rasional : Dengan menyediakan air dan mendekatkan alat-alat mandi maka akan

mendorong kemandirian klien dalam hal perawatan dan melakukan aktivitas.

2.) Bantu klien dalam mencuci rambut dan potong kuku.

Rasional : Dengan membantu klien dalam mencuci rambut dan memotong kuku

maka kebersihan rambut dan kuku terpenuhi.

3.) Anjurkan klien untuk senantiasa merapikan rambut dan mengganti pakaiannya

setiap hari.

Rasional : Dengan membersihkan dan merapihkan lingkungan akan memberikan

rasa nyaman klien.

5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

a. Tujuan :

· Jangka Panjang : Klien dapat sembuh tanpa komplikasi seperti infeksi.

· Jangka Pendek :

- Kulit bersih dan kelembaban cukup.

- Kulit tidak berwarna merah.

- Kulit pada bokong tidak terasa ngilu.

b. Intervensi :

1.) Kerjasama dengan keluarga untuk selalu menyediakan sabun mandi saat

mandi.

Rasional : Sabun mengandung antiseptik yang dapat menghilangkan kuman dan

kotoran pada kulit sehingga kulit bersih dan tetap lembab.

2.) Pelihara kebersihan dan kerapihan alat tenun setiap hari.

Rasional : Alat tenun yang bersih dan rapih mengurangi resiko kerusakan kulit

dan mencegah masuknya mikroorganisme.

3.) Anjurkan pada klien untuk merubah posisi tidurnya setiap 3 – 4 jam sekali

Rasional : Untuk mencegah penekanan yang terlalu lama yang dapat

menyebabkan iritasi.

6. Resiko tinggi terhadap kontraktur berhubungan dengan immobilisasi.

a. Tujuan :

· Jangka Panjang : Kontraktur tidak terjadi.

· Jangka Pendek :

- Klien dapat melakukan latihan rentang gerak.

- Setiap persendian dapat digerakkan dengan baik.

- Tidak terjadi tanda-tanda kontraktur seperti kaku pada persendian.

b. Intervensi :

1.) Pertahankan peningkatan kontinyu dari puntung selama 24 – 48 jam sesuai

pesanan. Jangan menekuk lutut, tempat tidur atau menempatkan bantal dibawah

sisa tungkai, tinggikan kaku tempat tidur melalui blok untuk meninggikan

puntung.

Rasional : Peninggian menurunkan edema dan menurunkan resiko kontraktur

fleksi dari panggul.

2.) Tempatkan klien pada posisi telungkup selama 30 menit 3 – 4 kali setiap hari

setelah periode yang ditentukan dari peninggian kontinyu.

Rasional : Otot normalnya berkontraksi waktu dipotong. Posisi telungkup

membantu mempertahankan tungkai sisa pada ekstensi penuh.

3.) Tempatkan rol trokanter disamping paha untuk mempertahankan tungkai

adduksi.

Rasional : Kontraktur adduksi dapat terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari

pada otot ekstensor.

4.) Mulai latihan rentang gerak pada puntung 2 – 3 kali sehari mulai pada hari

pertama pasca operasi. Konsul terapist fisik untuk latihan yang tepat.

Rasional : Latihan rentang gerak membantu mempertahankan fleksibilitas dan

tonus otot.

7. Potensial infeksi berhubungan dengan adanya luka yang terbuka.

a. Tujuan :

· Jangka Panjang : Infeksi tidak terjadi

· Jangka Pendek :

- Luka bersih dan kering

- Daerah sekitar luka tidak kemerahan dan tidak bengkak.

- Tanda-tanda vital normal

- Nilai leukosit normal (5000 – 10.000/mm3)

b. Intervensi :

1.) Observasi keadaan luka

Rasional : Untuk memonitor bila ada tanda-tanda infeksi sehingga akan cepat

ditanggulangi.

2.) Gunakan teknik aseptik dan antiseptik dalam melakukan setiap tindakan

keperawatan

Rasional : Tehnik aseptik dan antiseptik untuk mencegah pertumbuhan atau

membunuh kuman sehingga infeksi tidak terjadi.

3.) Ganti balutan 2 kali sehari dengan alat yang steril.

Rasional : Mengganti balutan untuk menjaga agar luka tetap bersih dan dengan

menggunakan peralatan yang steril agar luka tidak terkontaminasi oleh kuman

dari luar.

4.) Monitor LED

Rasional : Memonitor LED untuk mengetahui adanya leukositosis yang

merupakan tanda-tanda infeksi.

5.) Monitor tanda-tanda vital

Rasional : Peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi dan penurunan tekanan

darah merupakan salah satu terjadinya infeksi

1) Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan cedera

fisik/jaringan dan trauma saraf

Tujuan: - Rasa nyaman terpenuhi

- Rasa nyeri teratasi

Kriteria: - Melaporkan nyeri hilang/terkendali

- Tampak rileks, mampu beristirahat/tidur dengan tepat

Intervensi dan Rasionalisasi

a) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami

pasien.

b) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang

terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan

pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

c) Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional: Rangsang yang berlebihan dari lingkungan akan

memperberat rasa nyeri.

a) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa

nyeri yang dirasakan pasien.

b) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan

kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

c) Lakukan massage saat rawat luka.

Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan

pengeluaran pus.

d) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi

nyeri pasien.

2) Gangguan pola aktivitas sehari-hari sehubungan dengan adanya

keterbatasan gerak.

Tujuan  : Setelah dilakukan tindakkan perawatan  diharapkan klien

dapat melakukan aktivtas dengan bebas.

Kriteria : Klien dapat memenuhi kebutuhannya sendiri.

Intervensi dan Rasionalisasi

a) Bimbing klien melakukan  mobilisasi secara bertahap.

Rasional : Dengan latihan secara bertahap klien dapat

melakukan aktivitas sesuai kemampuan.

b) Latih klien dalam memenuhi kebutuhan dirinya.

Rasional : Diharapkan ada upaya  menuju kemandirian.

c) Ajarkan pada klien menggunakan relaksasi yang merupakan

salah satu teknik pengurangan nyeri.

Rasional : Pengendalian nyeri merupakan pertahanan otot dan

persendian dengan optimal.

d) Jelaskan tujuan aktifitas ringan.

Rasional : Dengan penjelasan diharapkan klien kooperatif.

e) Observasi reaksi nyeri dan sesak saat melakukan aktifitas.

Rasional : Dengan mobilisasi terjadi penarikan otot, hal ini

dapat meningkatkan rasa nyeri.

f) Anjurkan klien untuk mentaati terapi yang diberikan.

Rasional : Diharapkan klien dapat kooperatif.

3) Gangguan pola istirahat tidur sehubungan dengan rangsangan

nyeri.

Tujuan :

Kebutuhan istrahat tidur terpenuhi

Kriteria :

Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat tidurnya.

Intervensi dan Rasional :

a) Kaji waktu dan lamanya tidur

Rasional: Mengetahui jumlah kebutuhan tidur klien sehingga

dapat meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh

b) Kaji kebiasaan tidur pasien

Rasional: Dapat membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan

tidur pasien

c) Ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional :Meningkatkan istirahat pasien

d) Jelaskan pentingnya istrahat dan tidur bagi kesehatan

Rasional :Untuk menambah pegetahuan klien mengenai

penyakit dan berpartisipasi dalm tindakan pengobatan

e) Anjurkan pasien untuk tidur pada saat – saat yang tenang

Rasional :Mengurangi gangguan pada saat tidur, sehingga

kebutuhan tidur terpenuhi

4) Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang keadaannya

Tujuan : Adaptasi klien efektif

Kriteria hasil :

- Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat

dapat diatasi.

- Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping

-  Mendemonstrasikan pemecahan masalah

Intervensi dan Rasionalisasi :

a) Kaji tingkat anxietas pasien.

Rasional : Membantu mengidentifikasi dalam keadaan

sekarang

b) Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur

Rasional : Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan

yang didasarkan atas pengetahuan.

c) Berikan pasien untuk mengungkapkan masalah yang

dihadapinya

Rasional : Meningkatkan koping yang sedang dihadapi

d) Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi

keinginan untuk sembuh.

Rasional : Memberikan perhatian terhadap klien, tanggung

jawab untuk meningkatkan penyembuhan.

e) Cara perilaku dari orang terdekat atau keluarga yang

meningkatkan peran sakit.

Rasional : Orang terdekat keluarga secara tanpa sadar

memungkinkan untuk mempertahankan sesuatu yang dapat

klien lakukan.

f) Rujuk pada kelompok pelayanan sosial, konselor finansial,

psikoterapi dan sebagainya.

Rasional : Memberikan dukungan untuk beradaptasi pada

perubahan dan memberikan sumber – sumber untuk mengatasi

masalah.

5) Resiko tinggi terjadinya infeksi sehubungan dengan munculnya

tanda-tanda infeksi

Tujuan : Infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil :

- mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko

infeksi.

- meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau

eritema, dan demam.

Intervensi & Rasionalisasi

a) Tingkatkan cuci tangan yang baik; oleh pemberi perawatan dan

pasien.

Rasional : mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial.

b) Pertahankan teknik aseptic ketat pada prosedur/perawatan

luka.

Rasional : menurunkan risiko infeksi bakteri.

c) Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat.

Rasional : menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan

infeksi.

d) Motivasi perubahan posisi/ambulasi yang sering

Rasional : meningkatkan dan membantu memobilisasi untuk

mencegah tirah baring yang lama.

e) Tingkatkan masukkan cairan adekuat.

Rasional : membantu dalam rehidrasi.

f) Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan.

Rasional : membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi.

g) Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia

dengan atau tanpa demam.

Rasional : adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan

evaluasi/pengobatan.

h) Amati eritema/cairan luka.

Rasional : indikator infeksi lokal. Catatan : pembentukan pus

mungkin tidak ada bila granulosit tertekan.

i) Berikan antiseptic topical ; antibiotic sistemik (kolaborasi).

Rasional : mungkin digunakan secara propilaktik untuk

menurunkan atau untuk pengobatan proses infeksi local.