HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ: ĐÁNH GIÁ TRÊN
SIÊU ÂM 2D – DOPPLER THÀNH NGỰC
BS. Nguyễn Thị Hải Yến
Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai
MỤC TIÊU
1. Chẩn đoán xác định hở chủ
2. Chẩn đoán mức độ hở chủ
3. Chẩn đoán nguyên nhân, cơ chế hở chủ, các tổn
thương đi kèm
NỘI DUNG
1. Giới thiệu chung
2. Sinh bệnh học của hở VĐMC
3. Chẩn đoán xác định hở VĐMC (HoC)
4. Chẩn đoán mức độ HoC
5. Nguyên nhân, cơ chế HoC và Tổn thương phối
hợp
1. Giới thiệu chung - VĐMC là cấu trúc 3 lá van hình bán nguyệt, nối TT-ĐMC
- ĐN: Hở chủ (HOC) là tình trạng các lá van động mạch chủ
đóng không kín gây ra dòng phụt ngược tâm trương từ ĐMC
vào TT.
- Nguyên nhân có thể do bệnh lý của lá van ĐMC hoặc biến
dạng hoặc giãn gốc ĐMC và ĐMC lên.
- Tỷ lệ: HOC tăng dần theo tuổi. Mức HOC trung bình – nhiều:
0.5 – 2.3% với độ tuổi tương ứng từ 50- 80. Nữ thấp hơn nam
- Lâm sàng: Thay đổi và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm
thời điểm cấp tính của bệnh, cân bằng áp lực ĐMC và TT, tình
trạng huyết động và mức độ trầm trọng của thương tổn
2. Sinh bệnh học o HOC cấp:
- Nguyên nhân: VNTMNK, lóc tách ĐMC hoặc chấn thương
- Thể tích dòng hở lớn đột ngột TT với kích thước bình
thường quá tải. Tăng LVEDV đột ngột Tăng LVEDP và
áp lực NT đột ngột. Buồng thất không thể giãn bù cấp tính
giảm thể tích tống máu (SV)
+ Nhịp tim nhanh là cơ chế để duy trì cung lượng tim nhưng
thường là không đủ
+ Bn thường biểu hiện PPC hoặc sốc tim
+ Dấu hiệu TM cơ tim: Khi LVEDP, ĐMC và ĐMV ngang nhau
giảm áp lực tưới máu cơ tim dưới nội tâm mạc
2. Sinh bệnh học
o HOC cấp:
+ Tăng hậu gánh + nhịp tim nhanh tăng nhu cầu Oxy cơ tim
+ Thiếu máu và hậu quả của nó đột tử
o HOC mạn
- HOC mạn TT quá tải cả về thể tích và áp lực
- Tăng V dòng hở Tăng LVEDV và tăng sức căng cơ tim
- Tăng thể tích TT tăng áp lực đổ đầy
- Ngoài ra có thể phì đại lệch tâm thành TT để giúp duy trì thể
tích tống máu bình thường.
2. Sinh bệnh học o HOC mạn
Giai đoạn sớm còn bù Mất bù
- Buồng tim giãn Hậu
gánh dày thành TT nhưng
bảo tồn độ giãn nở áp lực
đổ đầy bình thường
- LVH LV mass
LVvol/mass, EF BT
- Sau đó TT giãn và tăng
HATT sức căng thành
và tỷ số Vol/mass
- sức căng thành rối
loạn chức năng TT
- Rối loạn CNTT TT + giảm
khả năng giãn tâm trương
TT dày và xơ thành thất
trái
Tăng áp lực đổ đầy và dấu
hiệu suy tim xung huyết
- Khó thở khi gắng sức và
ĐTN gây ra do giảm dự trữ
vành và tái máu mạch vành
ưu thế thì tâm thu
3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ
Trên 2D &TM: Quan trọng trong xác định nguyên
nhân và cơ chế hở chủ
Trên Doppler: là PP để chẩn đoán xác định HoC.
Thông qua phổ doppler màu qua van ĐMC ở mặt cắt
trục dọc và trục ngắn cạnh ức, hoặc qua mặt cắt 5
buồng tại mỏm
3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ
Trên 2D &TM:
Đo các thông số:
1.ĐK vòng VĐMC
2.Xoang Valsava
3.Sinotubular Junction
4.ĐMC lên đoạn gần
3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ
Hở chủ trên TM:
Rung tâm trương của lá trước van hai lá
- HOC cấp: Cân bằng áp lực nhanh giữa TT và ĐMC VHL
đóng sớm trước đỉnh QRS quan sát thấy trên TM
- HOC mạn: giãn Dd và Ds trên TM
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ Các mức độ của hở chủ mạn:
G
Đ
Định
nghĩa
Giải phẫu van Huyết động tại van Hậu quả
của huyết
động
Triệu
chứng
A Có
nguy
cơ
HOC
- VĐMC 2 lá van (hoặc bất
thường giải phẫu van bẩm sinh)
- Xơ hóa van ĐMC
- Bệnh lý xoang valsava hoặc
ĐMC lên
- Tiền sử thấp tim hoặc bệnh lý
thấp tim đã được biết trước đó
-VNTMNK
Mức độ hở van: Không hoặc
không đáng kể
Không Không
B HOC
tiến
triển
- Calci mức độ nhẹ - TB cả
ba lá van, VĐMC 2 lá van
(or bất thường bẩm sinh
van)
- Giãn xoang Valsava
- Tổn thương van tim do thấp
- TS VNTMKN
HOC nhẹ:
-ĐK dòng HOC (JW) < 25%
LVOT
-HOC tại gốc (VC) < 0.3 cm
-RVol < 30ml/nhịp
-RF < 30%
-ERO < 0.1 cm2
-Trên chụp buồng tim mức độ 1+
HOC vừa:
-JW 25-40% LVOT
-Dòng hở 0.3-0.6 cm
- CNTT
TT bình
thường
- Thể tích
TT bình
thường
hoặc
giãn nhẹ
Không
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ Các mức độ của hở chủ mạn:
G
Đ
Định
nghĩa
Giải phẫu van Huyết động tại van Hậu quả
của huyết
động
Triệu
chứng
B HOC
tiến
triển
- Calci mức độ nhẹ - TB cả
ba lá van, VĐMC 2 lá van
(or bất thường bẩm sinh
van)
- Giãn xoang Valsava
- Tổn thương van tim do thấp
- TS VNTMKN
HOC vừa:
-JW 25-40% LVOT
-Dòng hở 0.3-0.6 cm
-Rvol 30-59 ml/nhịp
-RF: 30-49%
-ERO: 0.1-0.29 cm2
- Trên chụp mạch: mức độ 2+
C Hở
chủ
nhiều
không
triệu
chứng
- Bệnh lý calci hóa van
- VĐMC 2 lá van
- Giãn gốc ĐMC or ĐMC lên
- Bệnh van tim do thấp
- VNTMNK gây ra đóng lá
van bất thường hoặc thủng
van
Hở chủ nhiều:
-JW ≥ 65% LVOT
-VC > 0,6 cm
-Dòng phụt ngược toàn tâm
trương ở đoạn gần ĐMC bụng
-Rvol ≥ 60ml/nhịp
-RF ≥ 50%
-ERO ≥ 0.3 cm2
-Trên chụp mạch: MĐ 3+ - 4+
-Giãn buồng thất trái
- C1: EF
bình thường
(≥ 50% và
Dd ≤ 50mm
- C2: EF <
50% hoặc
Dd > 50
mm hoặc
Dd index >
25 mm/m2
- Không.
Test gắng
sức dung
nạp tốt
với gs
không gây
triệu
chứng
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ Các mức độ của hở chủ mạn:
G
Đ
Định
nghĩa
Giải phẫu van Huyết động tại van Hậu quả
của huyết
động
Triệu
chứng
D Hở
chủ
nhiều
triệu
chứng
- Bệnh lý calci hóa van
- VĐMC 2 lá van
- Giãn gốc ĐMC or ĐMC lên
- Bệnh van tim do thấp
- TS VNTMNK gây ra đóng
lá van bất thường hoặc
thủng van
Hở chủ nhiều:
-JW ≥ 65% LVOT
-Dòng hở (VC) > 0,6 cm
-Dòng phụt ngược toàn tâm
trương ở đoạn gần ĐMC bụng
-Rvol ≥ 60ml/nhịp
-RF ≥ 50%
-ERO ≥ 0.3 cm2
-Trên chụp mạch: MĐ 3+ - 4+
-Giãn buồng thất trái
TRC HOC
nặng có thể
gặp ngay cả
khi EF bình
thường, EF
giảm nhẹ -
vừa hoặc
EF giảm
nhiều (<
40%)
Giãn thất
trái mức độ
vừa – nhiều
Khó thở
khi gắng
sức hoặc
đau ngực
hoặc triệu
chứng suy
tim nặng
* Guideline AHA/ACC 2014: hướng dẫn xử trí những bệnh lý van tim
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ Siêu âm Doppler màu: phần biệt
3 thông số:
-Vùng hội tụ của dòng màu đoạn
gần = diện tích dòng tăng tốc trên
lỗ van
- ĐK dòng hở chủ tại gốc (vena
contracta) = vị trí hẹp nhất và vận
tốc dòng chảy cao nhất của dòng
hở tại lỗ van.
-ĐK dòng hở chủ: (Jet width) Là vị
trí của dòng hở sau lỗ van(ngay
sau vị trí đo VC). Thường so sánh
tương quan với ĐK ĐRTT
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ ĐK dòng HOC tại gốc (Vena
contracta): mặt cắt trục dọc cạnh
ức.
- Xác định vị trí hội tụ của dòng hở
- Thu hẹp sector màu
- Dùng Mode - zoom cho vùng này
- Nyquist scale màu: 50-65 cm/s
- Là ĐK hẹp nhất của dòng màu
ngang mức van ĐMC ở phía ĐRTT - < 0.3 cm hở nhẹ, ≥ 0.6cm hở nhiều
- Ảnh hưởng: Có nhiều dòng hở, không lấy được vị trí hội tụ
như mong đợi, biến dạng lỗ van ĐMC
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
ĐK dòng hở chủ (Jet Width): ở mặt cắt trục dọc cạnh ức.
- Đo ngay vị trí gần với điểm hội tụ của dòng hở, trong khoảng 1
cm từ VĐMC
- Tỷ số ĐK dòng HOC/ĐRTT < 25% HOC nhẹ và > 65%
HOC nhiều
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) (PP dòng hội tụ)
•Vận tốc dòng máu tăng dần lên khi
đến gần lỗ hẹp và tăng cao nhất tại
lỗ hẹp
•Vận tốc dòng máu tại các điểm cách
đều lỗ thì đều bằng nhau và tạo
thành các lớp đồng vận tốc
(Isovelocity)
•Các lớp đồng vân tốc hội tu trứoc lỗ
hẹp thành khối nửa bán cầu –
Phưong pháp dòng hội tụ ( Flow
convergence) – phưong pháp nửa
bán cầu (Hemistephic)
Ít phổ biến như đo HOHL
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)
• Cách đo: mặt cắt 3 hoặc 5 buồng tại mỏm hoặc trục dọc cạnh ức
• Sử dụng doppler màu
• Chọn Mode – zoom
• Dịch chuyển baseline để thu được hình bán cầu PISA
• Đo bán kính bán cầu vùng aliasing
• Dùng Doppler liên tục đo phổ hở chủ
Tính được diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA) và thể tích dòng hở
(RV)
EROA ≥ 30 mm2 hoặc RV ≥ 60 ml HOC nhiều
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)
- Hạn chế: Những đường viền đồng thể tích khi ước lượng vị trí
lỗ ước lượng lưu lượng dòng chảy thấp hơn thực tế
- Vị trí quả cầu bị có thể bị méo
- Lỗi do đo đạc đường kính khối cầu: khi sai 10% Đk sai 21%
lưu lượng dòng chảy
Lưu ý: PP PISA có thể đánh giá dòng hở chủ trung tâm hoặc lệch
tâm. Khi dòng hở chủ lệch tâm khuyến cáo nên sử dụng mặt
cắt trục dọc cạnh ức để đánh giá vùng hội tụ
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
Dopper liên tục: Lấy phổ hở chủ thì
tâm trương ở mặt cắt 5 buồng tại mỏm
hoặc mặt cắt trục dọc 3 buồng tại mỏm
-Đo thông số thời gian bán giảm áp lực
(PHT – Pressure haft time)
PHT > 500 ms HOC nhẹ; PHT < 200
ms HOC nhiều
-Nhược điểm PHT: ảnh hưởng bởi các
thuốc giãn mạch và hở chủ cấp làm tăng
nhanh áp lực cuối tâm trương thất trái
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
Dopper xung:
- Thể tích hoặc phân
suất dòng hở (RV or
RF):
+ Không HOHL: SV hệ thống
được tính tại vị trí VHL
+ HOHL lá đáng kể SV được
tính tại vị trí van ĐMP
+ Khi RV ≥ 60ml, RF ≥ 50%
HOC nhiều
+ Hạn chế: Không tính được
khi có dòng shunt trong tim
Sai số “nhạy cảm” khi đo ĐK
ĐRTT, VTI
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ Dopper xung:
-Dòng phụt ngược tâm trương tại ĐMC xuống (hoặc ĐM ngoại biên)
+ Lấy ở mặt cắt trên hõm ức hoặc mặt cắt dưới mũi ức (ĐMC bụng)
+ Vận tốc cuối tâm trương tại ĐMC xuống ≥ 20cm/s HOC nhiều
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ Dopper xung:
-Dòng phụt ngược tâm trương tại ĐMC xuống (hoặc ĐM ngoại biên)
+ Là dấu hiệu quan trọng cho thấy HOC nhiều nếu có dòng phụt ngược
toàn tâm trương ở ĐMC Xuống.
+ Nếu quan sát thấy dòng phụt ngược ở đoạn gần ĐMC bụng (từ mặt
cắt dưới mũi ức) HOC nhiều (độ nhạy 100%, Độ đặc hiệu 97%)
+ Hạn chế: Dương tính giả nếu có tồn tại ống động mạch
HOC nhiều
Bình thường
ĐMC bụng
4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ Các mức độ của hở chủ mạn:
GD HoC Nhẹ Vừa Nhiều
ĐKHoC/ĐRTT (%) < 24 25 - 64 ≥ 65
ĐK dòng HOC tại gốc
(VC) (cm)
0.3 0.3-0.6 > 0.6
PHT (ms) > 500 200 - 500 ≤ 200
RVol (ml/nhịp) < 30 30-60 ≥ 60
RF (%) < 30 30 - 50 ≥ 50
ERO (cm2) < 0.1 0.1-0.3 ≥ 0.3
V cuối tâm trương tại
ĐMCX (cm/s)
< 10 10-20 ≥ 20
* Guideline AHA/ACC 2014/ESC 2014
5. Nguyên nhân, Cơ chế hở chủ và Tổn
thương phối hợp
Hở chủ mạn tính nguyên nhân thường do
bệnh lý lá van hoặc do giãn vòng van.
Ở các nước đang phát triển: thấp tim
- Ở các nước phát triển: giãn vòng van, van
động mạch chủ chỉ có hai lá van và bệnh lý
calci hóa van ĐMC
Nguyên nhân HoC được chia 3 nhóm:
Bất thường lá van ĐMC:
- Nhiễm trùng: VNTMNK, Thấp tim
- Bệnh bẩm sinh: Van ĐMC hai lá van
- Viêm: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp, hội chứng Behcet
- Thoái hóa: Thoái hóa nhầy, calci hóa van do tuổi
- Khác: chấn thương, sau sửa van, do thuốc, ung thư
Bất thường gốc ĐMC
- Giãn gốc ĐMC: HC Marfan, viêm ĐMC do giang mai, Viêm ĐMC vô
căn, hội chứng Ehler- Danlos, Viêm hê thống và tổn thương sụn
(relapsing polychondritis
- Mất điểm bám mép van: lóc tách ĐMC, chấn thương, TLT
Tăng hậu gánh
- THA hệ thống không kiểm soát
- Hẹp dưới van ĐMC (trong HC William)
- Hẹp eo ĐMC
Nguyên nhân hở chủ Bệnh van tim Giãn gốc ĐMC
Calci van ĐMC X
Thoái hóa nhầy X
Bệnh tim bẩm sinh:
-Van ĐMC 2 lá van
-TLT (phần phễu hoặc phần màng)
-Giãn xoang valsava
-Thủng lá van *
X
X
X
X
- Bệnh tim do thấp X
* Có thể gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc thoái hóa nhầy
Nguyên nhân hở chủ Bệnh van tim Giãn gốc ĐMC
Bệnh lý di truyền:
-Hội chứng Marfan
-Giãn động mạch chủ có tính gia đình
- Hôi chứng Ehler- Danlos
-Lắng đọng khoáng vào các mô (hồi
chứng Strandberg)
X
X
X
X
Rối loạn miễn dịch dạng thấp hệ thống:
-Viêm tế bào khổng lồ
-Viêm mạch Takayasu
-Viêm cột sống dính khớp
-Thấp khớp
-Lupus ban đỏ hệ thống
-Hội chứng kháng phospholipid
X
X
X
X
X
X
X
Bệnh van tim do thuốc (thuốc điều trì béo
phì Fenfluramine)
X
Nguyên nhân hở chủ Bệnh van tim Giãn gốc ĐMC
Nhiễm trùng:
-Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
-Viêm động mạch chủ nhiễm khuẩn (giang
mai)
X
X
Lóc tách ĐMC X X
Tăng huyết áp X
Chấn thương (gây lóc tách ĐMC hoặc tổn
thương van ĐMC
X X
Các nguyên nhân di truyền và măc phải
gây ra giãn vòng van ĐMC
X
Phân loại chức năng HOC theo Carpentier
• Type I: Giãn bất kì thành phần nào của gốc ĐMC (vòng van,
xoang valsava, và ST) với lá van bình thường
• Type II: Sa van hoặc thủng bờ tự do của lá van gây ra dòng
hở lệch tâm
Type IIa: Do sa van: gây phổ hở chủ lệch tâm
- Sa hoàn tòan lá van vào thất trái (Cusp flail)
- Sa 1 phần lá van
- Sa toàn bộ lá van
Type IIb: Thủng bờ tự do của lá van gây ra phổ hở chủ lệch tâm
• Type III: Hạn chế vận động van do tổn thương mô lá van (Tổn
thương van do thấp tim, do calci hóa nặng, do VNTMNK)
Phân loại mức độ calci hóa van ĐMC
Độ 1: Không calci
Độ 2: những nốt Calci hóa nhỏ
Độ 3: Nhiều nốt calci lớn gây hạn chế di động lá van
Độ 4: Calci nặng tất cả các lá van gây hạn chế di động lá van.
Set-up phổ màu để tránh sai số:
- Colour scale: 50-60cm/s
hoặc mức giới hạn cao nhất mà máy cho phép (giảm Nyquist giảm kích
thước dòng hở)
Colour gain: hiệu chỉnh step by step để giảm nhiễu về âm
Ví dụ:
References
1. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment
of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve
disease) (2014)
2. Association Between Bicuspid Aortic Valve Phenotype and Patterns of Valvular
Dysfunction and Bicuspid Aortopathy; JACC, Vol 6, No 2; 2013
3. Bicuspid Aortic Valve Disease, Journal of the American College of Cardiology; Vol.
55, No. 25, 2010
4. Uptodate, Echocardiographic evaluation of the aortic valve (2016)
5. AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease
(2014).