UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA

DE LOS ANDES

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

CIRUGIA BUCAL

GBRIELA ZUÑIGA

COMPLICACIONES MECÁNICAS

Ulceración yugal o lingual Lesiones en el segundo molar Desplazamientos dentarios Alteraciones de la articulación

temporomandibular

Ulceración yugal o lingual

Cuando el tercer molar se encuentra en linguoversión o en vestíbuloversión,

puede traumatizar la mucosa yugal o lingual,pero este microtrauma repetido puede inducir una leucoplasia,

que puede transformarse en un carcinoma de células escamosas.

Este hecho es muy raro pero no es aconsejable esta irritación constante

sintomatología:dolor, quemazón, etc.

. Lesiones en el segundo molar

Cuando el cordal está en mesioversión u horizontal, éste ejerce una presión importante sobre la cara distal del segundo molar, que según sea por encima o por debajo del cuello dentario,implicará una lisis o caries a nivel del cuello o la corona dentaria o una rizolisis de la raíz distal.

Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una caries con afectación dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones habituales que esto puede implicar.

La reabsorción radicular del segundo molar se suele observar preferentemente en hombres jóvenes menores de 30 años.

Este tipo de problemas, en especial en las destrucciones por debajo del cuello dentario, puede comportar la extracción de este segundo molar y del cordal que, por su inclinación no podrá ser aprovechado;en los pacientes jóvenes si el tercer molar no está demasiado inclinado, puede dejarse que siga su evolución y puda adoptar una posición funcional en la cavidad bucal.

Desplazamientos dentarios

Los desplazamientos dentarios son producidos por la presión y empuje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en espe cial en el

grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiñamiento dentario anterior (llamado apiñamiento terciario por Van der Linden). Cuando todos los dientes están erupcionados en la arcada dentaria, la presión de los cordales es bilateral y perturba la correcta alineación del grupo incisivo- canino, al separar los puntos de contacto, si bien este hecho es motivo de gran controversia. Pueden existir distintos tipos de movimientos: - Rotación de los incisivos. - Malposición de todo el grupo incisal. - Acabalgamiento de los incisivos. - Retrusión de los incisivos con respecto a los caninos que están en vestibuloversión.

Así pues, estos movimientos dentarios no tienen relación con la

presión que ejercen los cordales, sino que están motivados por el patrón

morfogenefico, los cambios evolutivos de la forma y tamaño mandibular, por su

posición incremental y su crecimiento direccional.

Alteraciones de la articulación temporomandibular

La aparición de patología de la articulación temporomandibular

(ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una grave

disfunción discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar

produce en la oclusión dentaria (apiñamiento anterior, desplazamientos

de molares, contacto prematuro del cordal en erupción, etc.) y con al teraciones reflejas articulares. En este último caso principalmente aparece

dolor articular sobre todo en pacientes distónicos y pitiáticos (figura

12.21).

COMPLICACIONES NERVIOSAS

Alteraciones sensitivas 1. Algias faciales

Algias faciales

La aparición de dolor en la región del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis, reabsorción radicular, patología periapical, etc.

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales:

- Dolor mandibular: Es frecuente encontrarnos con algias por irritación del nervio dentario inferior con aparición de dolores vivos en el ángulo mandibular a la presión de la zona.

Algias de tipo neurálgico

Pueden aparecer dolores que simulan una neuralgia facial esencial, con un dolor permanente de fondo con episodios paroxísticos nocturnos. Estos se irradian a distintas zonas cervicofaciales:

sínfisis, zona laterocervical, zona preauricular, etc. En estos casos el cuadro adquiere características similares a una neuralgia

de trigémino, con episodios cortos de dolor violento, desencadenados, por ejemplo, por movimientos de la mandíbula, siempre con un fondo doloroso permanente.

- Otalgias. Equivocadamente el paciente consulta al otorrinolaringólogo que no encuentra patología ótica.

- Algias linguales. Es menos frecuente, pero también se han descrito casos de dolores linguales en relación con la presencia de un tercer molar inferior incluido. - Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejas, como las algias referidas a la articulación temporomandibular. Con referencia a las algias bucofaciales deben tenerse presente distintas consideraciones:

Con referencia a las algias bucofaciales deben tenerse presente distintas consideraciones:

• La extracción del diente puede eliminar el dolor provisionalmente, aunque al no ser ésta la causa, las algias reaparecerán.

• La exodoncia puede transformar un síndrome de algias intermitentes en un cuadro de dolor continuo.

• El dolor puede abandonar la rama inferior del nervio trigémino pero fijarse en otra de sus ramas.

• Algunas neuralgias pueden desaparecer tras la extracción de un tercer molar

Trastornos trófico cutáneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos: - Congestión de la encía. - Hipertermia cutáneo-mucosa. - Eritemas cutáneos. - Acné rosácea. - Herpes en la región del nervio mentoniano. - Alopecia. En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia, por ejemplo en las regiones parietal y occipital y en relación con el tercer molar inferior, o caída de pelo en múltiples

pequeñas placas, que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia. Estas placas de pelada donde ocurre la caída de cabello de manera más o menos circunscrita suelen precisar tratamiento dermatológico o endocrinológico y muy raramente se trata de una patología focal

inducida por los cordales.

Trastornos sensoriales

Se han relacionado normalmente con el oído y la visión:

- Hipoacusia. - Zumbidos de oídos (acúfenos). - Disminución de la agudeza visual.

COMPLICACIONES DIVERSAS Caries Patología periodontal Tercer molar incluido en un maxilar

desdentado

Caries

Cuando un cordal incluido está en mayor o menor grado en contacto con la cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries.

Esta retención de desechos y de placa se acompaña de un sabor y olor desagradables (halitosis),

la restauración de estas caries que afectan al cordal es técnicamente imposible, por lo que se indica la exodoncia, sin esperar a que la caries afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infección periapical.

Complica la extracción ya que la resistencia de lacorona es importante para el procedimiento quirúrgico.

Patología periodontal

La impactación constante de alimentos entre un tercer molar parcialmente erupcionado y en mesioversión y el segundo molar puede ocasionar inflamación y pérdida ósea. Se cree que en estos casos se potencia la flora periodontopatógena.

Esta bolsa periodontal debilita el apoyo óseo del segundo molar, que puede volverse móvil (figura 12.23).

En caso de formación de una bolsa profunda puede acontecer la desvitalización del segundo molar y la aparición de patología periapical (absceso apical, granuloma apical, etc.). Eliasson y cois, encontraron lesión periodontal grave en la cara distal del segundo molar en aproximadamente el 5% de sus pacientes.

La prevención de este problema indica la extracción profiláctica de los cordales incluidos ante el primer signo de patología periodontal;

con ello se reduce la cantidad de hueso perdido en la cara distal del segundo molar.

Al realizar esta extracción debe procurarse no traumatizar los tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales

no aumenten después de la extracción quirúrgica (figura 12.24).

Figura 12.23. (A) Tercer molar en mesioversión que lesiona la cara distal del 3.7. (B) Patología periodontal del 4.7 favorecida por la presencia del 4.8 y la ausencia del 4.6.

Tercer molar incluido en un maxilar desdentado

Es relativamente frecuente descubrir un cordal incluido al hacer un examen radiográfico de rutina en un maxilar edéntulo.

Las complicaciones más frecuentes son: - Infección local que evoluciona a la formación de una fístula. - Flemón perimandibular que puede dar una fístula cutánea. - Abscesos cervicofaciales. - Fractura patológica. Los factores que contribuyen a exodoncias complicadas son: la cantidad y densidad del hueso suprayacente, la pérdida del espacio periodontal y folicular la posibilidad de anquilosis y la presencia de reabsorción idiopática. Para evitar esto, por lo general todo cordal no erupcionado o incluido

debe extraerse junto con el segundo molar cuando éste deba eliminarse, como preparación a la colocación de una prótesis parcial o completa.

Tercer molar inferior y fracturas de mandíbula

El tercer molar inferior debilita el ángulo mandibular, en especial si está incluido, lo que hace que las fracturas iatrogénicas o traumáticas

La predis posición es mayor si la inclusión es bilateral. En estudios experimentales se ha comprobado que se requiere hasta un 60% menos de fuerza para provocar una fractura de mandíbula si el cordal está incluido.

Si un cordal se encuentra en el foco de fractura, él mismo puede estar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infección, osteítis, etc., lo cual implicaría mala osificación. Por ello, en estos casos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar dificulta la reducción de la fractura o separa los fragmentos del foco de fractura deberá efectuarse su extracción. Recomendamos extraer el tercer molar incluido en caso de reducción cruenta de una fractura de ángulo mandibular que lo afecte, con el fin de disminuir al máximo la aparición de complicaciones. Si el cordal está en la línea de fractura y no se da alguna de las

circunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada, puesto que esto implicaría un traumatismo innecesario y desplazar más los fragmentos óseos, lo cual sólo complicaría la reducción y fijación ulterior.

CORRELACIÓN DE LA CLÍNICA CON LA POSICIÓN DEL TERCER MOLAR

Todos estos datos clínicos expuestos pueden relacionarse con la posición

del cordal: 12.4.6.1. Cuando el saco pericoronario del tercer molar está por

debajo del cuello anatómico del segundo molar pueden aparecer trastornos reflejos y patología referida a la ATM.

12.4.6.2. Si el saco pericoronario del tercer molar está en contacto con la corona del segundo molar, produce principalmente problemas infecciosos.

12.4.6.3. Cuando el tercer molar está erupcionado pero está cubierto en mayor o menor grado por el capuchón de encía, aparecen fundamentalmente problemas del tipo de pericoronaritis.

12.4.6.4. Si el tercer molar está bien erupcionado pero con lesión del rodete gingival, existirá patología en el fondo de saco retromolar.

12.4.6.5. Los cordales heterotópicos pueden localizarse en la apófisis coronoides, en el reborde basilar o a nivel del cóndilo mandibular, etc.

COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR

Las complicaciones y accidentes debidos a la erupción del cordal superior son bastante más raros y más benignos.

El tercer molar superior suele estar en una posición anormal, casi siempre vestibulizado, pero sin ningún obstáculo que lo impacte.

La etiología y la patogenia de los accidentes - Pericoronaritis congestiva o supurada. - Ulceración mecánica de la mucosa yugal (cordal vestibulizado), del pilar

anterior del velo del paladar o de la región amigdalina. - Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las

complicaciones óseas, a excepción de la posibilidad de infección del seno. - Las complicaciones ganglionares son raras; suelen afectarse los ganglios

genianos y submaxilares. - Síndrome de Sluder. Este síndrome afecta de modo particular el cordal

superior. Se caracteriza por: • Síndrome doloroso unilateral irradiado hacia arriba y hacia la región frontal, hacia la zona auricular y algunas veces también hacia el brazo. • Síndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea.

ESTUDIO RADIOGRAFICO

ESTUDIO RADIOLÓGICOPara ello, debe efectuarse una ortopantomografía, que nos dará una visión general, y las radiografías periapicales estándar que sean precisas para valorar los detalles locales.

ORTOPANTOMOGRAFIA: ESTUDIO DETALLADO DE CORONAY LAS

RAÍCES DEL CORDAL CONDUCTO DENTARIO INFERIOR RELACIONES CON EL 2DO MOLAR Y 3ER

MOLAR SUP. RELACION CON EL SENO MAXILAR

  TERCER MOLAR INFERIORACCESO

La accesibilidad se valora midiendo la distancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la mandíbula, que es de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervención quirúrgica

ESTUDIO DE LAS RAÍCES

Ningún molar tiene características parecidas a las que presenta el tercer molar inferior, en lo que respecta a número, forma, tamaño, disposición y anomalías de las raíces.

ESTUDIO DEL HUESO

Debemos identificar el tamaño de los espacios medulares y la densidad de la estructura ósea. Si los espacios son grandes y la estructura ósea es fina, el hueso es generalmente elástico, mientras que es esclerótico si los espacios son pequeños y la estructura ósea densa.

Hueso mesial Es la porción ósea que se encuentra entre la cara

distal del segundo molar y la cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubre parcial o totalmente esta última haciéndola accesible o inaccesible al instrumental de extracción.

Hueso vestibular Es el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido,

representa una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la cortical externa, es sumamente sólido y resistente, y de distinto espesor dependiendo del tipo de inclusión del cordal; su eliminación exige el uso de fresa quirúrgica.

Hueso distal El hueso distal es de una arquitectura sólida y se describe como una

ancha planicie deprimida en su centro, pero en múltiples ocasiones en esta zona se presentan numerosos procesos patológicos originados casi siempre a expensas del saco pericoronario (quistes foliculares) o del ligamento periodontal (quistes paradentales).

Hueso lingual Es el hueso que cubre la cara lingual del tercer molar; tiene una

consistencia débil por su escaso espesor y poca resistencia, por lo que es fácil que se fracture.

Hueso oclusal Está formado por dos corticales de hueso compacto

que contienen una cantidad variable de hueso esponjoso.

Hueso basal Es la porción ósea situada por debajo del tercer

molar; su consistencia y extensión son variables según el tipo de inclusión.

Hueso interradicular El tabique óseo interradicular, denominado

"septum" es la porción de hueso situado entre las raíces del tercer molar incluido.

CONDUCTO DENTARIO INFERIOR

Sicher y Dubrul han señalado tres tipos de relación del conducto dentario inferior con las raíces de los molares inferiores:

El conducto está en contacto con el fondo del alvéolo del tercer molar.

Existe una franca distancia entre el conducto y los ápices de los molares inferiores.

Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.

En muchas ocasiones, las raíces del tercer molar incluido están en íntimo contacto con el conducto. Excepcionalmente se han descrito raíces atravesadas por un túnel por donde discurre el conducto dentario inferior.

Figura 12.31. (A) Relación del tercer molar inferior con el segundo molar y el conducto dentario inferior. (B) Relación del cordal superior con el segundo molar y el seno maxilar.

SENO MAXILAR

En el tercer molar superior es importante valorar sus relaciones con el segundo molar y en especial con el seno maxilar. Algunos cordales están separados del seno maxilar por una fina capa de hueso.

TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO

Relaciones del conducto dentario inferior y las raíces del tercer molar inferior.

TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO

.1. Conducta expectante Es decir abstención, que significa control

del paciente con el fin de prevenir posibles complicaciones.

Normalmente se decide la conducta expectante mientras no hay sintomatología,

Ejm. terceros molares profundamente incluidos (inclusión intraósea profunda), que no producen síntomas o cuando no se comunican con la cavidad bucal.

Indicaciones para dejar un tercer molar con problemas

patológicos El motivo más frecuente: mal estado general de

paciente y que el acto quirúrgico no haya relación riesgo-beneficio

Existe una cierta duda acerca del futuro del segundo molar: si éste presenta caries profunda, restauración importante, tratamiento endodóncico,etc.

En estos casos habrá que extraer el segundo molar; entonces si esto se produce, el tercer molar pasará a una posición más funcional.

Ead del paciente y la posición del cordal son consideraciones importantes para hacer esta predicción.

Figura 12.41. (A) Exéresis del capuchón mucoso. (B) Aspecto postoperatorio después de la exéresis del capuchón mucoso. (C) Cauterización del capuchón mucoso.

Exéresis del capuchón mucoso L exéresis del capuchón mucoso que cubre en mayor o

menor grado el tercer molar; esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase

aguda de pericoronaritis, puesto que esto acarrearía complicaciones infecciosas graves.

La exéresis del capuchón mucoso quiere solucionar los repetidos episodios de pericoronaritis, que origina su presencia;

Exéresis puede efectuarse: con bisturí con hoja del n° 15 o del n° 11, con bisturí eléctrico o con láser de CO2 y siempre bajo anestesia local

Con ello deberemos dejar toda la corona libre de la mucosa que le cubría (figura 12,41 A y B).

El capuchón que cubre el tercer cordal en erupción tiene que ser eliminado en base a dos criterios esenciales: - Forma y límites del capuchón. Sólo

debe hacerse la exéresis de los capuchones que cubren en forma de lengüeta el molar en erupción.

- Posición del tercer molar en erupción. Debe estar en posición vertical y su corona

a la misma altura que la del segundo molar. En ninguna otra posición del tercer molar

está indicada la resección quirúrgica del capuchón que lo cubre.

Cauterización

Consiste en la colocación de substancias cáusticas en el capuchón

mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolución de la pericoronaritis crónica, a la espera de una erupción correcta del tercer molar

Se debe aislar la zona con rollos de algodón, se seca la región molar inferior y con una pinza hemostática tipo "mosquito" se transporta una pequeña cantidad de solución cáustica

se deposita por debajo del capuchón mucoso; por la acción de la gravedad y por atracción capilar, esta solución se distribuirá hacia los surcos más profundos (figura

12.41C).

Exodoncia quirúrgica

La extracción del cordal incluido cuando existe patología es la conducta de elección:

Excepciones de exodoncia de cordal incluido: pacientes cuyo estado de salud general es tan

precario que tal procedimiento quirúrgico no sería conveniente;

pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asintomático,esta intervención resultaría innecesaria o no aconsejable.

La mayoría de dientes incluidos, incluso los situados de forma intraósea profunda, acaba provocando alguna complicación más pronto o más tarde.

Se recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no hay suficiente espacio o están en una posición que no les permitirá hacer una erupción normal. Como el crecimiento maxilar se completa entre los 16 y 18 años, la decisión debería adoptarse en este momento.

A esta edad las raíces se han formado aproximadamente la mitad o las dos terceras partes y esto facilita su extracción,

buena Odontología preventiva:tener todos los cordales extraídos antes de los 18 años

No es común que los terceros molares adopten una oclusión adecuada y en cambio frecuentemente son foco de todo tipo de complicaciones.

La extracción profiláctica de los cordales en vías de desarrollo antes de que se inicie la mineralización o antes de que las cúspides

calcificadas se hayan unido (6 a 9 años) o cuando sólo se ha formado la corona (10 a 16 años), es un procedimiento que algunos autores

recomiendan. Aunque esta conducta tiene la ventaja de que reduce la morbilidad y preserva mejor el hueso alveolar, la falta de precisión para prever la posibilidad de inclusión y no saber cuál será el futuro estado bucal del paciente hacen que no sea aconsejable en la mayoría de los casos.

Cuando el tercer molar superior está incluido, también debe extraerse;

en otras muchas ocasiones está sobreerupcionado y produce traumatismo yugal y del capuchón mucoso del tercer molar

inferior; en estos casos también es preferible efectuar su exodoncia,

especialmente cuando el cordal inferior también va a ser extraído. Sin

embargo, si hay razones sólidas para dejar el cordal superior, entonces, por lo

menos, debemos rebajar las cúspides lo suficiente para evitar que

siga traumatizando la mucosa bucal o el capuchón mucoso.