ESTUDIO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN LOS SERVICIOS DE
URGENCIAS, DE LAS INTOXICACIONES CAUSADAS POR PRODUCTOS
QUÍMICOS
Informe Técnico Anual (31 de Diciembre de 2008)
REDACTORES:
Ana Ferrer Dufol. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Santiago Nogué Xarau. Hospital Clínico. Barcelona
2
PARTICIPANTES:
• Ana Ferrer. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
• Santiago Nogué. Hospital Clínico. Barcelona
• Myriam Berruete. Hospital de Zumárraga. Guipúzcoa
• Guillermo Burillo. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz Tenerife
• Tomeu Castanyer. Hospital Son Dureta. Baleares
• Benjamín Climent. Hospital General. Valencia
• Cristina Garcés. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
• Antonio Gras. Hospital La Fe. Valencia
• Luís Marruecos. Hospital San Pablo. Barcelona
• Miguel Ángel Pinillos. Hospital de Navarra. Pamplona
• Gabriel Redondo. Hospital de San Agustín. Avilés
• Carmen Merino. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
• José Luis Echarte Pazos. Hospital del Mar. Barcelona
COLABORADOR: Román Royo Hernández
Mónica Ramos Álvarez
Dirección de Secretaría:
Dra. Ana Ferrer Dufol Unidad de Toxicología Clínica Hospital Clínico C/ San Juan Bosco 15 50009 Zaragoza E-mail: [email protected]
3
Introducción
En virtud del convenio suscrito por el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de
la Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral de la Dirección
General de Salud Pública y Consumo, con la Sección de Toxicología Clínica de la
Asociación Española de Toxicología, al objeto de que se notifiquen los casos de
intoxicación por productos químicos de uso doméstico, agrícola o industrial
atendidos en los Servicios de Urgencias hospitalarios, de acuerdo con el artc. 26.2
del RD 363/95 de 5 de junio y el art. 12.3 del RD 1078/93 de 2 de julio, y de
acuerdo con las actividades acordadas en ese contrato, se remite el informe
correspondiente a los casos recibidos durante el año 2008.
Resultados del año 2008
Se han recibido durante el año 2008 un total de 690 casos, procedentes de los
trece Hospitales que se indican en la figura 1.
Figura 1
Hospitales participantes
1659898
8482
5140
2121
118
65
0 50 100 150
Nº casos690
Sant Pau (Barcelona)
Hospital de Zumárraga
Hospital General de Valencia
H.U. de Canarias
H.U Son Dureta (Palma de Mallorca)
Hospital La Fe (Valencia)
Hospital del Mar (Barcelona)
Hospital Miguel Servet (Zaragoza)
Hospital de San Agustín (Avilés)
Hospital de Navarra
Hospital Virgen del Camino (Navarra)
Clínico de Zaragoza
Clínico Barcelona
La edad media de los pacientes fue de 38 ± 19 años. En cuanto a la distribución por
sexos, 355 (52 %) fueron hombres y 334 (48 %) mujeres (figuras 2 y 3).
4
Figura 2
Edad y sexo
52%48%
Hombres
Mujeres
• Edad media: 38 años (DS 19)– Mínimo 1 año
– Máximo 89 años
9%
91%
<15 años
>15 años
Figura 3
Grupos de edad
29
26 103
84
118
91
64
63
24
34
1023
0
50
100
150
200
250
0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 >75
MujeresHombres
Grupos de edad
Nº de casos
Los casos se reparten de forma homogénea en todos los días de la semana (figura
4) y aumentan algo en los meses de Enero y Noviembre (figura 5)
5
Figura 4
Día de la semana
102
90
117
97
113
75
94
0
20
40
60
80
100
120
lunes martes miércoles jueves viernes sabado domingo
Figura 5
Meses
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Enero
Febre
ro
Mar
zoAbr
il
May
oJu
nio Juli o
Agosto
Septie
mbre
Octubre
Noviem
bre
Diciem
bre
Nº de casos
En cuanto a las circunstancias etiológicas, predominan las intoxicaciones
domésticas, que suponen el 64 % de los casos, seguidas por las laborales (20%) y
las suicidas (10 %) (Figura 6).
6
Figura 6
Tipo de intoxicación
63%
20%
10%
2%5%OtrasDomesticasLaboralesSuicidasHomicida
Los principales grupos de substancias implicados en estas intoxicaciones, son los
productos cáusticos utilizados como agentes de limpieza en el hogar, sobre todo la
lejía, seguidos de gases tóxicos, entre los que predomina de forma casi exclusiva el
monóxido de carbono originado, casi siempre, en el ambiente doméstico por estufas
y calentadores. En tercer lugar aparecen los gases irritantes (cloro y otros),
disolventes, detergentes y plaguicidas (figura 7).
Figura 7
Agente causal
198
147131
64
4444
296
5
22
0 50 100 150 200
NS/NC
Otros gases
Metales
Plaguicidas
Detergentes
Otros
Disolventes
Gases irritantes
Gases Tóxicos
Cáusticos
7
En relación a los diversos grupos de productos químicos, el de gases con
toxicidad sistémica (figura 8) está constituido principalmente por el monóxido de
carbono, con 141 casos. La vía de entrada del grupo es respiratoria. Predomina la
clínica neurológica y el tratamiento antidótico con oxígeno. Es una intoxicación que
afecta más a personas del sexo masculino. La edad es algo superior a la media de
toda la serie. Es una intoxicación típicamente doméstica.
Figura 8
GASES TOXICOS
•Número de casos: 147
•Edad media: 41 ±19 años– Hombres 39 ± 17
– Mujeres 44 ± 22
•Vía:
– Respiratoria 147 casos
•Agentes:– CO 141
– Butano/propano 6
84%
10% 3%3%
doméstica
laboral
suicida
otros
45%
55%
Mujeres
Hombres
0
10
20
30
40
50
60
70
80
neuro resp diges c-v
Clínica
0
20
40
60
80
100
120
antídotos sintomático
Tratamiento
8
El grupo de gases irritantes (figura 9) incluye 131 pacientes. Destacan entre ellos
las intoxicaciones producidas por derivados del cloro, generados al realizar mezclas
de productos de limpieza doméstica, como la lejía y el salfumán o la lejía y el
amoniaco. En la mayoría de los casos la vía de entrada es respiratoria. El cuadro
clínico es predominantemente respiratorio y el tratamiento sintomático. Es una
intoxicación que se produce de forma mayoritaria en el ámbito doméstico, pero se
refieren 45 accidentes laborales y cabe destacar 27 casos homicidas 23 de ellos
producidos en la universidad de Navarra tras un atentado terrorista. Los casos se
reparten equitativamente entre ambos sexos. La edad de los intoxicados por estas
substancias es ligeramente mayor a la media, y es algo superior en el grupo de
mujeres.
Figura 9
GASES IRRITANTES
•Número de casos: 131•Edad media: 41 ±17 años
– Hombres 40 ± 15– Mujeres 42 ± 18
•Vía:– Respiratoria 110 casos
•Agentes:– Cloro/Cloramina: 38– Amoniaco: 16– Salfumán: 5– Otros 21– Gases de explosión 23 – Lejía 15– Gases de soldadura 13
41%
34%
21%
4%
doméstica
laboral
otras
Homicida
51%
49%
Mujeres
Hombres
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
resp diges neuro c-v ocular otros
Clínica
0
20
40
60
80
100
120
Decont ocular antídotos sintomático
Tratamiento
9
Los productos cáusticos (figura 10) han sido implicados en 198 casos, la mayoría
de ellos como productos de limpieza doméstica, encabezados de forma mayoritaria
por la lejía. En mucha menor proporción se encuentran productos más peligrosos
como el salfumán (ácido clorhídrico) o el hidróxido sódico (sosa cáustica). La vía de
entrada ha sido sobre todo oral, pero también tiene notable importancia la vía
ocular, al producirse salpicaduras cuando se utilizan productos domésticos. La
clínica ha sido predominantemente digestiva y ocular, y el tratamiento, sintomático
y de descontaminación. La intoxicación por este grupo de productos ha sido
mayoritariamente doméstica, pero también algunos casos se han debido a
tentativas suicidas y por accidentes laborales. Los casos se distribuyen de forma
homogénea entre ambos sexos y la edad es ligeramente inferior a la media.
Figura 10
CÁUSTICOS
•Número de casos: 198•Edad media: 37±18
– Hombres 36 ± 16– Mujeres 39 ± 20
•Vía:– Oral 100 casos– Ocular 83– Dérmica 15
•Agentes:– Lejía: 78– Amoniaco: 18– Salfumán: 16– Sosa cáustica: 17– Ácidos: 21– Desconocidos 8– Otros 36
52%
48%
Mujeres
Hombres
0
10
20
30
40
50
60
70
80
diges ocular cutanea resp c-v
Clínica
020406080
100120140160180
sintom
atico
deco
n cut
/ocular
antid
oto
deco
nt diges
Tratamiento
2%
58%
19%
2%19%doméstica
laboral
suicida
otros
Homicida
10
Se han recogido 29 casos de intoxicaciones por productos plaguicidas (figura 11),
que están bastante repartidos entre las distintas familias, aunque predominan los
raticidas y los insecticidas y entre ellos los órgano fosforados y los piretroides. La
vía de entrada ha sido preferentemente oral, seguida de la respiratoria. Se observa
una clínica de tipo digestivo, neurológico y respiratorio. Desde el punto de vista
terapéutico se han utilizado medidas sintomáticas, de descontaminación y en un
caso tratamiento con antídoto (vitamina K en una intoxicación con raticida). El
origen de estas intoxicaciones por plaguicidas ha sido doméstico, suicida o laboral.
Predominan los hombres y la edad es algo superior a la media.
Figura 11
PLAGUICIDAS
•Número de casos: 29•Edad media: 41 ±24 años
– Hombres 46 ± 23– Mujeres 34 ± 24
•Vía:– Oral: 15– Respiratoria: 12– NS: 2
•Agentes:– Insecticidas : OP 3
Piretroide 5Otros 3
- Herbicida Paraquat 0Glifosato 4Otros 3
– Raticidas 9– Fungicidas 0– Otros 1– NS/NC 1
59%10%
31%
doméstica
laboral
suicida
52%
48%
Mujeres
Hombres
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
diges neuro resp otros
Clínica
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
sintom decont dig antidoto
Tratamiento
11
Hay 64 casos de contactos con disolventes muy diversos (figura 12), entre los que
cabe destacar una única intoxicación por metanol. Las vías principales de entrada
son la oral y la ocular. La clínica es digestiva, ocular y neurológica y el tratamiento
sobre todo sintomático, aunque se ha empleado el etanol como antídoto en los
casos de intoxicación por metanol y etilenglicol. El fomepizol, un antídoto
alternativo para las intoxicaciones por metanol o por etilenglicol, no se ha utilizado
en ningún paciente. Predominan las intoxicaciones de origen doméstico, seguidas a
distancia por las laborales y suicidas. La edad es inferior a la media y predominan
los hombres.
Figura 12
DISOLVENTES
•Número de casos: 64•Edad media:30±17 años
– Hombres 29 ± 13– Mujeres 32 ± 21
•Vía:– Oral: 36– Respiratoria: 6– Cutánea: 7– Ocular: 22
•Agentes:– Metanol 1– Hidrocarburos 12– Aguarrás 3– Etilenglicol 2– Acetona 12– Desconocido 11– Otros 23
6%
53%
23% 5%13%
doméstica
laboral
suicida
otras
Homicidas
37%
63%
Mujeres
Hombres
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
diges neuro ocular resp cutanea otros
Clínica
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
sintom decont cut decont dig antidoto
Tratamiento
12
Se han producido 44 intoxicaciones por contacto con detergentes (figura 13) y,
como sucedía en años anteriores, implica a distintos jabones y detergentes de uso
doméstico y a diversas marcas comerciales. La vía de entrada es
fundamentalmente oral. El cuadro clínico es leve y predominantemente digestivo y
el tratamiento es sintomático y, en ocasiones, de descontaminación. Se trata, como
es lógico, de intoxicaciones domésticas y predomina claramente el sexo femenino.
Figura 13
DETERGENTES
•Número de casos: 44•Edad media: 41 ±22
–Hombres 30 ± 22–Mujeres 47 ± 20
•Vía:–Oral: 31–Respiratoria 4–Ocular: 10
•Agentes:–Detergentes de uso
doméstico–Varias marcas
comerciales79%
14%7%
doméstica
laboral
suicida
66%
34%
Mujeres
Hombres
0
5
10
15
20
25
diges ocular CV resp Cutánea
Clínica
0
5
10
15
20
25
30
35
sintom decont cut antidotos
Tratamiento
13
A continuación se presentan las características generales referidas a la totalidad de
los 687 casos, en las que se confirma que la vía de entrada preferente es la
respiratoria seguida de la oral (figura 14)
Figura 14
Vía de entrada
211
287
168
31
0
50
100
150
200
250
300
Oral Respiratoria Ocular Cutánea
nº casos
Las manifestaciones clínicas, presentes en el 87 % de los casos (figura 15), son
sobre todo digestivas, respiratorias, y oculares. (figura 16)
Figura 15
Manifestaciones clínicas
87%
13%
Si
No
14
Figura 16
Cuadro clínico
173
96
166149
1730
42
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Digesti
vo
Neuro
logico
Respira
torio
Ocular CV
Cutane
o
Otr os
nº casos
El tratamiento, utilizado en el 88% los casos (figura 17), es fundamentalmente
sintomático aunque con una notable presencia de la utilización de antídotos (137
casos) (figura 18). Se ha empleado oxígeno en 120 casos de intoxicación por
monóxido de carbono, vitamina K en una intoxicación por raticida, etanol en 2
ocasiones, en una intoxicaciones por metanol y otra por etilenglicol, y azul de
metileno en una intoxicación con agentes metahemoglobinizantes. Estos pueden
considerarse correctamente indicados en la mayoría de los casos en relación con el
tipo de agente causal.
Figura 17
Tratamiento
88%
12%
Si
No
15
Figura 18
Tratamiento
479
136 14219
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Sintomáti
co
Antído
to
Desco
nt cu
t/ocul
ar
Desco
nt di
gesti
va
nº casos
En la evolución global de los casos cabe destacar una benignidad análoga a la que
se observó en los años anteriores con un bajo número de ingresos. La mayoría de
los casos (77%) se resolvieron en los Servicios de Urgencias y sólo 151 pacientes
tuvieron que ser ingresados (figura 19). Requirieron ingreso en mayor proporción
los grupos de gases tóxicos (29,9%) y plaguicidas (27,6%)
Figura 19
Ingreso hospitalario
23%
77%
Si
No
16
La mortalidad (0,6 %) de estas intoxicaciones (figura 20), se ha reducido
notablemente respecto a la de años anteriores y es sólo ligeramente superior a la
producida en el conjunto de intoxicaciones agudas atendidas en la actualidad en los
Servicios de Urgencias, que es menor del 0,5%. La edad de los pacientes fallecidos
es superior a la media, y la distribución por sexos homogénea en ambos sexos.
Tres casos han sido suicidas y los agentes implicados en todos ellos han sido los
cáusticos, en tres de los casos ha estado implicado el salfumán (HCl) y en uno la
sosa caústica (NaOH).
Figura 20
Mortalidad
• Número total de fallecidos: 4 (0,6%)– Edad media: 57 años
– Tipo de intoxicación• Suicida 3
• Doméstica 1
– Agente implicado• Cáusticos 4 (3 salfumán, 1 NaOH)
Distribución por sexos
50%
50% HombresMujeres
En las figuras 21, 22 y 23 se muestra la evolución de la mortalidad en los 10 años
del programa. Las variaciones en la mortalidad están claramente relacionadas con
la frecuencia de los casos por los productos de mayor riesgo. Así el descenso del
año 2008 se relaciona con la ausencia de casos de intoxicación por paraquat y la
presencia de un único caso de intoxicación por metanol. El HCl doméstico es en el
estudio del presente año el principal agente letal.
Las substancias individuales más frecuentemente implicadas siguen siendo el
monóxido de carbono y la lejía. La lejía actualmente presente en el ambiente
doméstico demuestra ser poco peligrosa. En cuanto al riesgo del monóxido de
carbono, de baja mortalidad hospitalaria, es infravalorado ya que no se contabilizan
los casos mortales que no llegan al hospital.
17
Figura 21
Figura 22
Evolución de la Mortalidad
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
1999 2001 2003 2005 2007
Mortalidad
0
50
100
150
200
250
1999 2001 2003 2005 2007
ParaquatMetanolCOHCl
Nº Casos por agente
18
Figura 23
0102030405060708090
100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
ParaquatMetanolCOHCl
% Mortalidad por agente
19
Conclusiones
1.- Este tipo de estudio permite mantener actualizado el perfil de intoxicaciones
humanas por productos químicos que requieren atención hospitalaria. Durante el
año 2008 se han recogido 687 nuevos casos.
2.- Los productos químicos responsables de estas intoxicaciones, pueden ser
agrupados en cinco grandes familias: cáusticos, gases tóxicos, gases irritantes,
plaguicidas, disolventes y detergentes.
3.- Los agentes tóxicos implicados con mayor frecuencia en estas intoxicaciones
son el monóxido de carbono, lejía y cloro.
4.- La mortalidad es del 0,6 % y los productos implicados en todos los casos han
sido productos cáusticos. Esta reducción de la mortalidad se asocia a la disminución
de la presencia de dos de los tóxicos más peligrosos: el paraquat, de distribución
normativamente restringida y el metanol que está siendo substituido por el
isopropanol en el mercado doméstico como alcohol de quemar.
Como ya se indicó en las conclusiones del informe de años anteriores, hay que
insistir en la necesidad de realizar un esfuerzo preventivo dirigido al entorno
doméstico y, en particular, en relación con las fuentes de exposición al monóxido
de carbono y con la manipulación de productos de limpieza de tipo cáustico que
liberan gases irritantes. En el caso del monóxido de carbono habría que recomendar
la vigilancia anual del estado de los quemadores domésticos. En el caso de
productos de alta peligrosidad, como el salfumán , incorporar en el etiqutado el
pictograma de corrosivo. Así mismo parece que la limitación en el entorno humano
de los agentes químicos más peligrosos, como son el metanol en el ambiente
doméstico y el paraquat en el agrícola está teniendo efectos beneficiosos, aunque
es pronto para sacar conclusiones.
En un estudio comparativo llevado a cabo entre los datos de nuestro Programa de
Toxicovigilancia (PTV) y el perfil procedente de los casos de consultas el Servicio de
Información Toxicológica del Instituto nacional de Toxicología (SIT) se ha llegado a
las siguientes conclusiones: La exposición tóxica a substancias químicas es una
demanda relativamente infrecuente en los servicios de Urgencias hospitalarios en
comparación con el conjunto de intoxicaciones agudas y supone una proporción
significativa de las consultas al Servicio de Información Toxicológica; No hay
diferencias en la distribución por sexos entre ambas fuentes de información pero la
población infantil es mucho más frecuente en las consultas telefónicas, que
posteriormente no llegan al hospital; los accidentes domésticos son la causa
20
principal de contactos químicos en ambos grupos aunque los suicidios y los
accidentes laborales son más frecuentes en los servicios de Urgencias; se
encuentran diferencias significativas en la distribución de los casos por familias
químicas en que predominan las consultas por cáusticos y plaguicidas en el SIT ,
sin casi casos de gases tóxicos , mientras que en el PTV los casos más frecuentes,
como se ha indicado son por cáusticos y gases tóxicos e irritantes.
Se verifica por tanto que ambas fuentes de datos ofrecen diferentes perfiles para
evaluar la exposición a substancias químicas de forma que los casos del SIT son
más numerosos pero presentan algunos sesgos inevitables ya que incluyen un buen
número de consultas que no producen un cuadro clínico tóxico, mientras que los
casos recogidos por el PTV son inferiores en número pero más representativos de
las intoxicaciones reales por estas substancias.
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