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Dolor pélvico crónico

Samuel E. Gélvez TéllezGinecología y ObstetriciaUniversidad de Antioquia

ANIR


• 12 al 39% de las mujeres en edad reproductiva

• 10% de las consultas al ginecólogo.

• 10% de las 590000 histerectomías efectuadas anualmente en los Estados Unidos.

• 40% de las laparoscopias desarrolladas en la actualidad.

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61


Dolor pélvico menstrual o no menstrual de al menos seis meses de duración

Obstet Gynecol 2003; 101:594-611

Severo

Disfuncionalidad

tratamiento médico o quirúrgico

Causas de DPC

Ginecológicas

• Endometriosis

• EPI crónica

• Adenomiosis

• Leiomiomas

• Adherencias pélvicas

• Tumores de ovario


No Ginecológicas

•Urológicas

•Gastrointestinales

•Enfermedades sistémicas

•Psiquiátricas


Anamnesis

Duración Severidad Localización

Historia ginecoobstetricaCirugías previas

Relación con el ciclo menstrual


Revisión por sistemas

Intestinales: constipación, diarrea, flatos, hematoqueczia Musculoesqueléticas: trauma, exacerbación del dolor con el ejercicio o con cambios posturales

Urológicas: urgencia, frecuencia, nocturia, disuria, incontinencia, hematuria.

Genital: sangrado vaginal anormal, flujo vaginal, dismenorrea, dispareunia, infertilidad


:Evaluación inicial del dolor Nombre _ _ _____ ____ _____ _____ : _ ____ _____ _____ _____ __Fecha

, Centro para el control del dolor Universidad de Ohio

Evaluación inicial del dolor

: __ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ _____Historia

: _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ ___Localización

: _ ____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ __Tipo de dolor

: ___ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ __Duración

: ____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____Frecuencia

: ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ _____Irradiación

/ : Factores precipitantes atenuantes___ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____

Examen físico

• Cicatrices quirúrgicas

• Hernias

• Masas

• Examen pélvico


Laboratorio

• Hemoleucograma

• Uroanálisis

• Test para clamidia-Gonorrea

• Prueba de embarazo

• Ecografía


laparoscopia

DiagnósticoTratamiento

Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619– 630

Causas Ginecológicas

ENDOMETRIOSIS

Condición ginecológica crónica definida por la presencia de glándulas endometriales funcionales fuera del útero

10% de las mujeres en edad reproductiva 15 al 80% de las mujeres sometidas a cirugía por DPC

Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84

ENDOMETRIOSIS


Localización:

ENDOMETRIOSIS


ENDOMETRIOSIS

DPC 70-71%Dismenorrea 71-76%Dispareunia 44%Inferitilidad 15%


ENDOMETRIOSIS

Factores de riesgo

• Madre o hermanas con endometriosis OR 7.2

• Sangrado menstrual > de 6 días OR 2.5

• Ciclos menstruales < de 28 días OR 2.1

• Consumo de 1 o mas bebidas alcohólicas por semana OR 1.8

• Nunca uso de ACOS OR 1.6

• Uso de tampones OR 1.4 Am e ric a n Fam ily Ph ys ic ia nAugust 15, 2006 Volume 74, Number

4

ENDOMETRIOSIS

Examen físico:

• Signos ausentes

• Nodularidad, sensibilidad, engrosamiento del ligamento uterosacro.

• Masa anexial

• Lateralización del cervix

• Estenosis cervicalObstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84

Visualización de las lesiones

Histología:

•Epitelio endometrial

• Glándulas

• Estroma

• Macrófagos teñidos de hemosiderina

ENDOMETRIOSIS


Tratamiento médico

AINES

Ibuprofeno 800 mg/6 horas

Naproxeno 250 mg c/ 6-8 horas

Acido mefenámico 250 mg c/ 6 horas


ACOS

•Suprimen LH y FSH, previenen la ovulación

•Alivio sintomático de la dismenorrea y DPC

• Cíclica o continua

• si no hay mejoría después de 2 o 3 ciclos cambiar a análogos de la GnRh o danazol


Progestinas continuas

•50% de mejoría del DPC

•Depot MDPA (depoprovera) 150 mg c/3 meses

•Acetato de medroxiprogesterona 30-100 mg/d


Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (mirena)

Efectivo en el tratamiento posoperatorio


Análogos de la GnRh

• Suprimen hasta en un 95% la producción de estrógenos por el ovario.

• Hipoestrogenismo mejorar el DPC asociado con la endometriosis.



1. Efectivos en ciclos cortos de 3 meses.

2. Uso crónico por 12 meses o mas.

3. Adicionar bajas dosis de estrógenos o progestina puede bloquear los EA.

4. Después de la cirugía disminuyen el riesgo de recurrencia

5. La recurrencia puede ser tratada repitiendo la medicación


Leuprolide depot

3.75 mg cada 4 semanas

Goserelin

Implantes subcutáneos cada 6 meses

Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69–84

Danazol

Dosis de 200-800 mg/d

Suprime la secreción de LH, FSH, estrógenos causando atrofia

Disminución del DPC en un 85%

Altos efectos secundarios


ENDOMETRIOSIS

laparoscopia

Resección/ ablación de los focos endometriósicos.

Mejoría sintomática a los 6 meses del 63%

Ventaja sobre el tratamiento médicoDiagnóstico histológico

Tratamiento quirúrgicoObstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69-84

ENDOMETRIOSIS

Ablación laparoscópica del nervio uterosacro.

Neurectomía presacra

Adhesiolisis quirúrgica

Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69–84

ENDOMETRIOSIS

Histerectomía mas salpingooforectomía bilateral

Alivia el DPC de diferentes etiologias

Mejoria del dolor en un 95%

Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69-84

10% de recurrencia

62% de recurrencia solo con HT

Historia clínica y exámen físico

ENDOMETRIOSISTratamiento

Fertilidad no deseada

ACOS o Progestágenos con o sin analgésicos

GnRh - Danazol


LAPAROSCOPIAINFERTILIDAD

Resección de las lesiones

NO mejoria

Tratamiento quirúrgico

Histerectomia + salpingooforectomia

Remisión al especialista

Falla con ACOS o progestágenos

Tratamiento con danazol o GnRH

Tratamiento quirúrgico

ENDOMETRIOSIS

Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006

ENDOMETRIOSISPronóstico

Progresión 47%

Resolución 25%

Sin cambios 25%

Recurrencia después de cirugía si reemplazo estrógenicoEndometriosis posmenopáusica si usa TRH


ADENOMIOSIS

Presencia de glándulas y de estroma endometrial dentro del miometrio con hipertrofia compensadora de este.

Incidencia 8-62%

Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70

Mayor incidencia en 4a y 5a década de la vida.

Útero aumentado de tamaño, blando.

Coexiste con otras enf. Ginecológicas.

ADENOMIOSIS


Síntoma Incidencia (%)

Menorragia 51 - 68 %

Metrorragia 11 - 39 %

Dismenorrea 20 – 46 %

Dispareunia 7 %

Asintomática 3 – 35 %

ADENOMIOSIS


Diagnóstico:

Clínico.EcografiaRM.Histológico.


ADENOMIOSIS

Tratamiento:

ACOS

Análogos GnRH

Cirugía.

Miomatosis

Principales tumores sólidos pélvicos en la mujer.

20-40% en edad reproductiva.

200000 histerectomias anualmente.

20-50% son sintomáticos


Asintomáticos

HUA

Masa pélvica

Infertilidad (5-10%)

Síntomas digestivos o urinario

Dolor pélvico

Miomatosis


Degeneración roja (carnosa)

Dilatación cervical (submucoso)

Presión pélvica relacionada con el tamaño y la localización

Miomatosis


Contorno uterino irregular

12-20 semanas de tamaño

Ecografía pélvica

Miomatosis


Miomatosis

Tratamiento:Agonistas GnRH

50% de disminución del tamaño después de 3 meses de tratamiento.

Retornan al tamaño original después de 3 meses de parar el tratamiento.

Leuprolide 3.75 mg IM c/ mes

Tratamiento:Miomectomia

pacientes con deseo de fertilidad.Histerectomia

Tratamiento definitivo

Tratamiento:Embolización de arterias uterinas

40-70% de reducción en el tamaño de los miomas.

Tasas de satisfacción del 85-98%


Enfermedad pélvica inflamatoria


20% de las pacientes con EPI identificadas por laparoscopia tienen DPC.

Incidencia de DPC en pacientes con ≥3 episodios de EPI: 67%.




Chlamydia trachomatis,Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis,Haemophilus influenzaMycoplasma geniatalium,Anaerobios.



Subaguda o atípica:

clamidia o Micoplasma


Adherencias

Abscesos tuboováricos

Masa pélvica

HUA

DPC


NO DIAGNOSTICO

NO TRATAMIENTO

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006

Historia y examen físico

Cultivos cervicales

Ecografía transvaginal

Laparoscopia

Laparotomía




Tratamiento empírico

Mujer sexualmente activa

Con dolor pélvico

Sensibilidad a la movilización cervical

O

Sensibilidad uterina

O

Sensibilidad anexial


Temperatura oral > 38.3

Flujo vaginal purulento

Leucocitos en el directo FV

VSG elevada

PCR elevada

Documentación de infección por N. Gonorrea y C. trachomatis

Tratamiento de la paciente hospitalizada:

Régimen A:

Cefotetán 2 gr IV c/ 12 h

ó

Cefoxitín 2 gr IV c /6 h

Más

Doxiciclina 100 mg VO c/ 12 h.Alta: Doxiciclina 100 mg VO c/12 h

O

Clindamicina 450 mg vo cada 6 horas

por 14 días



Régimen B:

Clindamicina 900 mg IV c/8h

Más

Gentamicina IV /IM (2 mg/kg bolo)

(1.5 mg/Kg c/8h mantenimiento)Ofloxacina 400 mg c/ 12 h

Con o sin

Metronidazol 500 mg IV c/8 hLevofloxacina 500 mg IV c/ 24 h

Con o sin

Metronidazol 500 mg IV c/8 h

Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h

mas

Doxiciclina 100 mg vo c/12 h


Tratamiento de la paciente ambulatoria:

Régimen A:

Levofloxacina 500 mg vo c /24 h

O

Ofloxacina 400 mg c/12 h

Con o sin

Metronidazol 500 mg c/12h


Régimen B:

Ceftriaxona 250 mg IM DU

Mas

Doxiciclina 100 mg VO c/12 h por 14 días

Con o sin

Metronidazol 500 mg VO c/12 h por 14 días

Adherencias pélvicas

Cirugías

EPI

Apendicitis

Endometriosis

27 – 60% de las laparoscopias por DPC

G. Lamvu et al / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619–630


• DPC

• Infertilidad

• Obstrucción Intestinal


Diagnóstico: quirúrgico


laparoscopia•Lisis

•Menor trauma quirúrgico

•Recuperación mas rápida

•Menor riesgo de nuevas adherencias


Mejoría sintomática entre el 38–84%

Quiste de ovario

Mayoría son benignos

Dolor agudo

Resolución en uno o dos ciclos

DPC


Quiste de ovario

Diagnóstico:

Exámen físico

Ecografia

laparoscopia

Tratamiento:

Observación

ACOS

Cirugía Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84

Causas no ginecológicas

Gastro-intestinales

Síndrome del intestino irritable

• 15% de la población

• mujeres 2 : 1 hombres


Dolor abdominal > 12 semanas

1. Alivio con la defecación

2. Heces mas frecuentes o blandas

3. Distensión abdominal

4. Evacuación incompleta

5. Heces con moco

Towards a positive diagnosis of irritable bowel. BMJ ;2:653–4.

Síndrome del intestino irritable• En mayores de 50 años colonoscopia

• En menores de 50 años

hemoleucograma.

Estudios adicionales:

• pérdida de peso

• Melenas

• síntomas nocturnos

• historia familiar de ca GI


Tratamiento

Dolor: antiespasmódicos, ADT

Constipación: fibra, laxantes osmóticos

Diarrea: fibra, antidiarreicos a necesidad

Current concepts: theirritable bowel syndrome. New Engl J Med 2001;334:1846–50.


Urológicas

Cistitis intersticial

•Condición inflamatoria crónica de la vejiga.

•5 casos por 1000

•Mujeres 10 : 1 hombres


Dolor pélvico severo con el llenado de la vejiga, el cual se alivia con la micción.

Vaginal o perineal


• Disuria, frecuencia, urgencia

• Capacidad vesical disminuida (urodinamia)

Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol 1988;140:203–6.


• Uroanálisis, urocultivo, citología

• Diario miccional

1. 20 o mas micciones en 24 horas

2. 3 o mas micciones en la noche

3. Volumen promedio de 100 cc

Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol 1988;140:203–6.

Cistoscopia

Cistitis intersticial Tratamiento

Sistémico: antihistáminicos, esteroides, imuran, tricíclicos.

Intravesical: dimethyl sulfoxide

Quirúrgico: Cistoplastia de aumento

Denervación

Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol


Musculo-

esqueléticas

fibromialgia

Condición crónica que se presenta con dolor musculoesquelético difuso

15% de las pacientes con DPC


18 sitios posibles de sensibilidad excesiva

•Sensibilidad excesiva en 11 de los 18 puntos,

•12 semanas de duración

•mas fatiga.

fibromialgia

89% abdominal, vaginal, lumbosacro


fibromialgia

• Fisioterapia

• Técnicas de relajación

• Apoyo

• Benzodiacepinas

• ADT

• Infiltraciones con Bupivacaina

• AINES


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