Download - desprendimiento prematura de placenta
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Asesor :Dr. Ruderico Cabada Expositor: I.M José Castillo López
Hospital Distrital II1 Jerusalén – La Esperanza
1. DEFINICIÓN
Separación completa o parcial de la placenta normalmente implantada de la decidua basal, después de la 22ª semana de gestación y antes del tercer estadio de la labor de parto
2. TIPOS: Según la presencia o no de ginecorragia:
DPP evidente: aprox. 80% de los casosDPP oculta: aprox. 20% de los casos
3. INCIDENCIA: La incidencia publicada varía de 1/86 a 1/206 partos.Estudios en Lima publican una incidencia de 1/30 a 1/142 partos
4. ETIOLOGÍADesconocida
5. FISIOPATOLOGÍA El DPP es resultado de una hemorragia en la interfase decidua – placenta. Se han postulado diversos mecanismos:
Lesión vascular local (pre eclampsia, DM, HTA
crónica, tabaquismo, uso de cocaína)
Elevación brusca de la presión venosa uterina
transmitida al espacio intervelloso
(vasodilatación secundaria a shock)
Fuerzas de cizallamiento producto de un
traumatismo
Iniciación de la cascada de coagulación
Alteración en la interfase decidua -placenta .
6. FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOSFACTOR R.R
Edad y paridad aumentada 1.3 – 1.5
Pre eclampsia 2.1 – 4.0
RPMO 1.8 – 3.0
Gestación multifetal 2.1
Polihidramnios 2.0
Tabaquismo 1.4 – 1.9
Trombofilias 3 – 7
Uso de cocaína 2.0 – 10.0
DPP previo 10 – 25
7. CUADRO CLÍNICOLos signos y síntomas del DPP pueden variar considerablemente.
La triada clínica fundamental es dolor abdominal, la hemorragia genital
y la hipertonía uterina.
La intensidad de la presentación de los síntomas suele ser proporcional al
grado de desprendimiento
Las manifestaciones mas frecuentes son:
Sangrado vaginal en el tercer trimestre
Dolor e hipersensibilidad uterina
Sufrimiento fetal
Hipertonía uterina
Trabajo de parto pretérmino idiopático
Óbito fetal
8. CLASIFICACIÓNDe acuerdo a los signos y síntomas clínicos
GRADO 1Ginecorragia leve e irritabilidad uterinaPA y fibrinógeno: normalesFCF: patrón normal
GRADO 2Ginecorragia leve a moderadaIrritabilidad uterina en taquisistolia o tetaniaPA: normal FC: aumentada – hipotensión postural Fibrinógeno: normal o bajoFCF: patrón anormal
GRADO 3Ginecorragia moderada asevera. Puede ser ocultaÚtero tetánico y dolorosoPA: hipotensiónFibrinógeno: ≤ 150mg/dlFeto muerto Otras anomalías de la coagulación (trombocitopenia, disminución de los factores)
9. DIAGNÓSTICO
Clínico: el Dx de DPP es clínico y debe sospecharse en
gestantes que inician con sangrado vaginal o dolor
abdominal o ambos, una historia de traumatismo y las
que inician trabajo de parto prematuro sin causa
aparente (Evidencia III)
Ecografía: la apariencia ecográfica del DPP depende
en gran medida en el tamaño y la localización de la
hemorragia, así como la duración entre el
desprendimiento y el momento en que se realizó el
examen ecográfico. Sin embargo su valor dx es
limitado y puede no detectarlo hasta en la mitad de los
casos (II-2)
9.1. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA DX DE DPP(evidencia III)
1. Colección placentaria bajo la placa crónica (entre la
placenta y el L.A).
2. Movimiento como gelatina de la placa coriónica con la
actividad fetal
3. Colección retroplacentaria
4. Hematoma marginal
5. Hematoma subcoriónico
6. Aumento heterogéneo del espesor placentario (>5cm
en un plano perpendicular
7. Hematoma intra-amniótico)
El papel más importante de la ecografía está en
determinar la ubicación de la placenta (evidencia III)
10. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Placenta previa
Rotura uterina
Amenaza parto prematuro
Otros: corioamnionitis, apendicitis, colecistitis,
gastroenterocolitis, litiasis urinaria.
11. EXÁMENES AUXILIARES
Laboratorio: Hb, GS y Factor RH, pbas. Cruzadas,
plaquetas y perfil de coagulación, creatinina, examen
de orina completa, Gram s/c, urocultivo
Ecografía obstétrica; monitoreo fetal
MANEJO:El manejo del DPP debe ser individualizado, caso por caso,
dependiendo de la gravedad del desprendimiento y la EG en que
ocurre (evidencia II- 2)
Medidas generales
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales
Primarias y Básicas – FONP Y FONB- (Categorías I-1, I-2, I-3,
I-4)
• Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
• Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.
• No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo.
• En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según
lo señalado en la Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico.
• Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9‰
con catéter endovenoso N° 18.
- Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3
litros por minuto.
- Posición decúbito lateral izquierdo.
- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional
capacitado.
- Estimar pérdidas sanguíneas.
- El acompañante debe ser un potencial donante de sangre.
• Comunicar al lugar de referencia.
• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
• Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional
capacitado en atención de parto y manejo de shock hipovolémico.
Establecimiento con Funciones Obstétricas y
Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2)
• Aplicar medidas generales realizadas en
establecimientos con FONP y/o FONB.
• Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de
especialistas.
• Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa
segura, flebotomía o catéter central.
• Realizar examen clínico general y preferencial
obstétrico.
• Determinar el estado general de la paciente.
• Monitoreo materno-fetal estricto:
- Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica
uterina y tono uterino cada 15 minutos.
- Delimitar fondo y altura del útero.
- Colocar paño perineal permanente para cuantificar
el sangrado.
- Controlar diuresis horaria.
• Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y
solicitar exámenes auxiliares respectivos
• Solicitar depósito de sangre.
• De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de
hospitalización, cuidados intermedios, UCI) o definir que
pase a sala de operaciones.
MANEJO ESPECÍFICO• Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la edad
gestacional.
DPP y feto vivo > 24 SS, con signos de SFA se debe terminar por
cesárea salvo que el parto vaginal sea inminente
En madre hemodinámicamente y BF adecuado, puede tener
chance de parto vaginal si las condiciones obstétricas son
favorables
Madre hemodinámicamente estable y feto muerto ó < 24 S,
chance de parto vaginal si las condiciones obstétricas son
favorables
• Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 cm Intentar el parto
vaginal con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la decisión
de la vía del parto se hará individualmente.
• Útero infiltrado (útero de Courvalier) que no se contrae:
reposición de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o histerectomía.
Se considerará signo de SFA•Desaceleraciones tardías repetitivas en la FCF
•Desaceleraciones variables sostenidas con
pérdida de la variabilidad
•Bradicardia fetal sostenida.
COMPLICACIONES
MATERNAS
Shock hipovolémico
IRA
CID
Útero de Couvelaire – atonía uterina
FETALES:
Hipoxia
Anemia
Trastornos del SNC
Muerte fetal
Prematuridad
Sanchez SE, Pacora PN, Farfan JH, Fernandez A, Qiu C, Ananth CV, Williams MA. Risk factors of abruptio placentae among Peruvian women. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan;194(1):225-30.
Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidades resolutivas: guía técnica/Ministerio de Salud. Direccioón General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud 2006
Kaminsky LM, Ananth CV, Prasad V, Nath CA, Vintzileos AM. The influence of maternal cigarette smoking on placental pathology in pregnancies complicated by abruption. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(3): 275.e1–275.e5.
Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC. Fundamentos de obstetricia (SEGO). Madrid, 2007
Shen TT, DeFranco EA, Stamilio DM, Chang JJ, Muglia LJ. A populationbased study of race-specific risk for placental abruption. Pregn Childbirth. 2008;8:43.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS