Acceptació / renúncia a la mobilitat internacional
Dades personals Nom i cognoms: ............................................................................................................................... Núm. identificació:................................................................ Centre: ............................................................................................................ Ensenyament: ................................................................................................................
Dades de la mobilitat Programa: ............................................................................................................................................................................................................................................................... Institució de destinació: ............................................................................................................................................................................................................................... País: ............................................................................................................................................................................................................................................................................. Període: del ........................................ al ........................................ Curs acadèmic de la mobilitat: 20.......... / 20..........
MANIFESTO: Que amb aquest document:
□ accepto la plaça d’intercanvi
□ renuncio a la plaça d’intercanvi, pels motius següents:
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Signatura
Data: ......... d’/de ................................. de ...............
