Acceptació / renúncia a la mobilitat internacional

Dades personals Nom i cognoms: ............................................................................................................................... Núm. identificació:................................................................ Centre: ............................................................................................................ Ensenyament: ................................................................................................................

Dades de la mobilitat Programa: ............................................................................................................................................................................................................................................................... Institució de destinació: ............................................................................................................................................................................................................................... País: ............................................................................................................................................................................................................................................................................. Període: del ........................................ al ........................................ Curs acadèmic de la mobilitat: 20.......... / 20..........

MANIFESTO: Que amb aquest document:

□ accepto la plaça d’intercanvi

□ renuncio a la plaça d’intercanvi, pels motius següents:

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Signatura

Data: ......... d’/de ................................. de ...............