Stenoza Stenoza aorticaaortica

Stenoza aorticaStenoza aortica

• Etiologie• Consecinte hemodinamice • Manifestari clinice• Evaluare paraclinica• Istorie naturala, prognostic• Aprecierea severitatii• Tratamentul chirurgical/interventional

Stenoza aortica (SA)Stenoza aortica (SA)

• SA supravalvularaSA supravalvulara

• SA valvularaSA valvulara

• SA subvalvularaSA subvalvulara

I. Stenoza supravalvulara

rara– morfologic

•clepsidra•membrana•hipoplazia aortei ascendente

– leziuni asociate in 2/3 cazuri•Sindrom William’s

Sindromul William’s

– SA supravalvulara– facies “elfin”

(spiridus)– hipercalcemie– stenoza pulmonara– hipoplazie de aorta– stenoze vasculare

»renale, celiace

II. Stenoza aortica subvalvulara

• 15% din obstructiile congenitale in LVOT

• membrana este sub sigmoidele aortei

• uneori atasata de VMA– IM si IA

• asociata uneori cu– hipoplazia inimii stg– CMH obstructiva idiopatica

Stenoza aortica valvulara

Etiologia

65 ani – stenoza aortica degenerativa

Tineri – stenoza aortica congenitala

Stenoza Ao post-reumatismala = rara

- valva unicuspa

SA valvulara congenitala

- valva bicuspa

- valva tricuspa

traumatism hemodinamic valvular

- fibroza

- calcificare

Agravarea gradului SA la adult a SA

- disruptie formarea cuspelor Ao- disruptie formarea cuspelor Ao

- deficit sinteza fibrillina-1

Bicuspidia aortica

•cea mai frecventa forma de SA congenitala•cea mai frecventa anomalie congenitala

cardiaca (0,5-2%)•3/1 raport incidenta B/F•nu este stenotica in prima copilarie• evolutie cu fibroza valvulara si calcificari

– calcificarile valvulare aortice apar precoce (~40ani) iar cele tricuspide la > 65 ani

poate asocia •6% coarctatie de aorta•hipoplazia de VS

Bicuspidia aortica

Bicuspidia aortica asociaza

Bicuspidia aortica asociaza

- reducerea suportului

structural al peretelui Ao

- dilatatie crosa Ao

>38mm – (58% cazuri)

risc de disectie Ao tip I (9 - 28% cazuri)

Stenoza aortica- post reumatismala

Sigmoide valvulare

- ingrosate,

- fibrozate,

- comisuri comisuri fuzionatefuzionate,

- depunere calciu

SA valvulara dobandita

• postreumatismala• valve ingrosate, retractate, comisuri fuzionate,

depuneri de calciu pe suprafata valvulara• depuneri de calciu pe tricuspida• SA stransa – simptomatica la 20 – 30 anisimptomatica la 20 – 30 ani

• “degenerativa” cu valva aortica bicuspa• valve ingrosate, depuneri de calciu de la baza

valvelor (limiteaza de la acest nivel miscarea valvulara), comisurilor nu fuzioneaza

• SA stransa – simptomatica la ~ 50 anisimptomatica la ~ 50 ani• “degenerativa” cu valva aortica tricuspa

• factori favorizanti (asociati)– HTA, dislipidemia, daibetul, varsta

• valve ingrosate, depuneri de calciu pe suprafata valvelor si comisurilor nu fuzioneaza

• SA stransa – simptomatica la 70 anisimptomatica la 70 ani

SA calcifica

SA congenitala

SA reumatismala

Depozit calciu

Depozit calciu

Factori asociati cu progresia leziunilor Factori asociati cu progresia leziunilor degenerative degenerative

- HTA - creste riscul cu 20%

- varsta - dubleaza riscul cu decada

- LDL crescut - Lp (a) crescut - diabetul

- fumatul

SA – evolutie epidemica

Modificarile hemodinamice in SAModificarile hemodinamice in SA

•depind de:

•severitatea SA

•leziunile asociate valvulare si coronariene

Modificarile hemodinamice in SAModificarile hemodinamice in SA

HVS concentrica prin incarcare de presiune»miocite hipertrofiate, proliferare

fibroblastica si de colagen– disfunctie distolica

»cresterea PTDVS in SA severa si scaderea PSAo, determina perfuzie coronara deficitara si ischemie miocardica cu coronare normale

– disfunctie sistolica»SA stransa cu incarcare de postsarcina si

HVS insuficienta pentru mentinerea FE determina scadere FE, ce se normalizeaza dupa protezarea aortica

»disfunctia intrinseca miocitara cu FE < ce nu se normalizeaza dupa protezare aortica

Manifestari clinice prin SA

• Angina pectorala - efort Angina pectorala - efort

• Sincopa - efortSincopa - efort

- 2/3 pacientii cu SA critica

- boala coronara asociata?

• vasodilatatie sistemica la efort

debit cardiac nemodificat

• malfunctie baroreceptoare

• Moarte subita Moarte subita

I. Evaluarea corecta a simptomelor pacientului cu SA

• DispneeaDispneea – Excluderea BPOC etc…– BNP pentru IVS

• Sincopa Sincopa – Eliminarea altor cauze

• Angina Angina – Eliminarea bolii coronare

Istoria naturala a SA

• IC reduce speranta de viata la 2 ani

• Sincopa reduce speranta de viata la 2 – 3 ani

• Angina reduce speranta de viata la 5 ani

• Rata de evenimente in SA severa asimptomatica de 1-2% pe an

Manifestari clinice prin complicatii

• IVS - dispnee - efort, paroxistica nocturna • Embolii sistemice - microembolii calcare

• Endocardita infectioasa

• Sangerare gastrointestinala - angiodisplazia colon

drept

• Disectia de aorta

Examen fizic • Examenul cordului

- zgomote:Zg1 normal

Zg2 - diminuat/absent cu exceptia SA congenitale

- dedublat cand prezent semnifica mobilitatea sigmoidelor

Click ejectie aortica (0,06s dupa Zg1) - valva flexibila

- freamat sistolic aortic – nu este indicator de SA severa

• Suflu sistolic focar aortic

- iradiere a.carotide, varf, intreaga arie precordiala

- intensitate maxima - focar aortic, nu coreleaza cu severitatea SA

- caracter de ejectie : incepe inainte Zg1, se termina inainte de Zg2, varf tardiv al suflului - SA severa

- transmis la mitrala cu “arie de liniste” fenomen Gallavarden; se diferentiaza de suflul de IM deoarece

nu creste dupa diastolele lungi (FA, postextrasistolic)

- scade in intensitate - in IVS, chiar si in SA severa

• Examenul cordului

Caracteristici ale prinicpalelor sufluri

• Stenoza aortica

• Insuf. mitrala• Prolaps mitral • Insuf tricuspida

• Insuf aortica• Stenoza mitrala

Diferentierea suflului sistolic aortic

• Tineri– suflu functional (inocent)

– Grad I - II– fara alte zgomote– nu se intensifica cu manevra Valsalva– fara HVS

– bicuspidie aortica

• Varsnici– scleroza aortica– stenoza aortica

Examen fizic

• puls periferic, TA puls periferic, TA

- puls “parvus ef tardus”: incepe tarziu, platou – niciodata

bisferian

- TA > 200mmHg – exclude SA stransa

- remodelarea arteriala la varstnici sterge aceste modificarile pulsului

ECG

HVS - “sistolic”

HAS - “P- neg V1”

Fals IM ant-septal

Modificarile radiologice in SAModificarile radiologice in SA

• depind de • varsta pacientului • severitatea SA

– Copii: SA severa •EPA/ICC

– Adult•inima dimensiuni normale•dilatatie aortica poststenotica•vascularizatie pulmonara normala

Rx: aorta ascendenta cu dilatatie poststenotica

Rx: aorta ascendenta cu dilatatie poststenotica

Dilatatia poststenotica de aorta ascendenta

Apare:

- de obicei in SA valvulare

- la orice varsta :

- determinata de

- tulburenta fluxului sanguin

- leziune de jet

- Dilatatie post stenotica

- VS bombeaza usor

- Calcificari - de buton aortic- sigmoide (profil)

- AS mare - asociere valvulopatie mitrala

Rx grafia pulmonaraRx grafia pulmonara

Calcificarile valvulare aortice

Criterii clinice ECG si Rx de SA stransaSemn Corelatie cu

severitateaApex - deplasat, miscare sustinuta

Da

Cardiomegalie (clinc, Rx, Eco) Da

Freamat Nu

Suflu sistolic - intensitate

Nu

-varf tardiv in sistola Da

Zg1 diminuat Da

Zg 3, 4 cu HVS Da

Dedublare paradoxala Zg2 Da

ECG – HAS, HVS Da

EcocardiografiaEcocardiografia

• Etiologia– Bicuspidia etc..– Coarctatia asociata

• Severitatea SA– Gradientul transvalvular– Aria valvulara Ao

• HVS– disfunctia VS– anomalii de contractie VS

• AS

Bicuspidie aortica

ETT - 2D

- morfologia valvei (bicuspa, etc..)- evaluarea tractului de ejectie VS- masurarea suprafetei orificiului aortic

- nu este necesara in SA simptomatica cu gradient transvalvular > 50mmHg

Eco transesofagian

ETT - 2D

- ingrosare valve, calcificari - reducerea deschiderii valvulare

-dimensiuni cavitati

- HVS – disfunctie diastolica VS - functia sistolica VS

-gradient mediu

VS/Ao

40mmHg = SA severa

-Doppler pulsat ( camera de ejectie VS)

Severitatea SASeveritatea SA

• Aria valvulara normalanormala 2,5-3,5cm2

• SA mediemedie 1,5 - 2,5cm2

• SA moderatamoderata 1 – 1,5cm2

• SA severasevera < 1cm2

• SA critica <0.8cm2 ;<0.6 cm2 /m2 BSA– debutul simptomelor

–0,9cm2 fara BCI–0,7cm2 cu BCI

Complicatii SA Complicatii SA

- EPA

- Endocardita infectioasa

- Aritmii ventriculare – moarte subita

- Tulburari de conducere AV

- AVC embolice

Tratament medical Tratament medical

Mentinerea RS - conversia la RS a FA

IVS - spironolactona - efecte antifibrotice in HVS

- diuretice ansa cu atentie: risc hipoTa ortostatica

- digoxin in FA cr

Profilaxia endocarditei infectioase - nu mai este recomandata

Atentie : - digoxina: aritmii ventriculare- deshidratarea, vasodilatatoare

( nitroglicerina) si BB pot determina hipo TA

Indicatii de tratament chirurgical Indicatii de tratament chirurgical - protezare valvulara- protezare valvulara

1.SA severa simptomaticasimptomatica

2.SA severa la pac cu ind. De CABG, chir Ao, corectia altor valvulopatii, FE < 50%

3.SA severa asimptomaticaasimptomatica daca

La TE – devine simptomatica

- se asoc cu hTA

- se asoc cu TR ventriculare

4. SA medie la pac cu ind. De CABG, chir Ao, corectia altor valvulopatii,

Indicatii de tratament chirurgical Indicatii de tratament chirurgical - TAVI- TAVI

SA severa cu

1.Contraindicatie de protezare valvulara

2. Risc foarte crescut la protezare valvulara

DACA

Speranta de viata > 1 an

Contraindicatiile protezarii valvulare aortice

Varsta – nu este o contraindicatie1. Aorta potelanata2. Rx terapia anterioara

la nivel toracic 3. Sternotomii anterioare

4. Boala pulmonara severa

(capacitate totala pulmonara <50%)

5. IRC cu Cl creatinina , 30ml/min6. Obezitatea morbida (BMI 50 - rar in Europa)

Proteze mecanice

• cu bila– Starr-Edwards

• cu disc– “single-tilting”

– Medronic-Hall– Omniscience

– “bileaflet – tilting”– St. Jude

Proteze biologice

Proteza Hancock - valva porcina

Proteza Carpentier-Edwards - valva din pericard bovin.

Homogrefa -valva aortica de la cadavru

Protezele valvulare

Mecanice

– durabile– risc mare de

complicatii tromboembolice•terapie cronica cu ACO

Biologice

– nu sunt durabile – se iau in

consideratie mai ales la varstnici

– risc mic de complicatii tromboembolice

Factori ce determina selectiaproteza mecanica / biologica

1. Proteza biologica

- varsta > 65 ani

- comorbiditate: BCI, BPCO, etc

- femei in periada fertila 2. Proteza mecanica

- varsta tanara

- proteze duble

- nevoia de anticoagulare

Protezarea valvulara la adult

- risc de deces operator 4% la FE normala

20 – 30 % FE<35% 2 - 5% la < 70 ani

- supravietuirea la 5 ani: 80 – 94% la 10 ani 68- 89%

- factori de risc pentru decesul tardiv :- clasa NYHA perioperator- aritmiile ventriculare perioperatorii- IA concomitanta- Fib atriala- boala coronariana, antecedente de IM- sex F

Protezele valva aortica- mortalitatea si morbiditate operatorie la varsnici

• Riscul este determinat de comorbiditati

• Varsta nu este o contraindicatie pentru chirurgia valvei aortice– Beneficile la varstnic

• reducerea mortalitatii si morbiditatii• cresterea calitatii vietii

B. Tratamentul chirurgical in SA la copii

I Valvuloplastie cu balon - complicatii:

- IA, restenoza dupa 10-20 ani II. Operatia Ross

- indicata dupa valvuloplastia anterioara

Operatia Ross

SA stransa

DA

Speranta de viata limitata

NU DA

Protezare valvulara chirurgicala

NU

Pacient simptomatic

Contraindicatii sau risc chirurgical inacceptabil

Tratament medical

Protezare valvulara percutanata

Concluzii

• SA valvulopatie cu incidenta in cerstere

• SA critica poate fi tratata chirurgical/interventional cu riscuri mici