CASI CLINICI
Davide ArcanioloUniversità Federico II di Napoli
CASO 1
Quadro generale ed Anamnesi
R.M., professoressa di filosofia, 47 anni
Si presenta in ambulatorio con pollachiuria e disuria
Presenta lieve incontinenza da stress
Sposata, 2 figli avuti con parto naturale
Ipertesa in terapia con sartanico (PA: 130/75)
Diabete mellito da circa 3 anni in terapia con ipoglicemizzanti
orali non ben compensato (glicemia a digiuno: 145 ng/ml :
HbA1c: 7.0)
Interventi chirurgici:
Appendicectomia a 17 anni
Riparazione di frattura del radio a 30 anni
Asportazione di basalioma cutaneo 15 gg prima
Evoluzione clinica
Alla presentazione dei sintomi circa 7 gg prima si è recata dal MMG che le ha prescritto una terapia con Ciprofloxaxina 250 mg x 2 per 10 gg
La paziente riferisce di aver sofferto anche in passato di infezioni urinarie e che l’ultimo episodio risale a circa 10 mesi prima. Nei casi precedenti la terapia con Ciprofloxacina aveva sempre risolto il problema
Dopo 5 gg di terapia in assenza di miglioramento dei sintomi decide di rivolgersi allo specialista
Anamnesi ed esame obiettivo
Esame urine
Urinocoltura
Diario minzionale
Ecografia vescicale con RPM
Esame Urodinamico / Cistoscopia
COSA FARE DI FRONTE AD UN PRIMO EPISODIO DI IVU?
QUALE TERAPIA PER UN EPISODIO DI IVU NON COMPLICATA?
Terapia empirica
Terapia ragionata sulla base dell’antibiogramma
Si può dire che il MMG abbia seguito un percorso diagnostico – terapeutico corretto?
Definizione di IVU Complicata
• Cambiare terapia antibiotica su base empirica
• Richiedere urinocoltura ed eseguire una terapia ragionata sulla base dell’ABG
• Richiedere ulteriori indagini di laboratorio e/o strumentali
COME PROCEDERE?
RISULTATI
Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile
Urinocoltura: positività ed K. Pneumoniae 500.000 UFC/ml
Sedimento Urinario: presenza di leucociti
ANTIBIOGRAMMA
ANTIBIOTICO CMI mg/L (S/I/R)
AMPI/SULBACTAM 32 R
PIP/TAZOBACTAM 128 R
CEFTRIAXONE 64 R
CEFTAZIDIME 64 R
CEFEPIME 64 R
ERTAPENEM 32 R
IMIPENEM 32 R
MEROPENEM 32 R
AZTREONAM 64 R
AMIKACINA 64 R
GENTAMICINA 2 S
TOBRAMICINA 16 R
CIPROFLOXACINA 4 R
FOSFOMICINA 32 S
TIGECICLINA 2 I
COLIMICINA 0,4 S
KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC
QUALI OPZIONI TERAPEUTICHE ?
Colimicina
Tigeciclina
Fosfomicina
Gentamicina
CASO 2
Quadro generale ed Anamnesi
P. M., 61 anni, impiegato in un’azienda di costruzioni
Obesità (BMI = 33)
Ipertensione in terapia con calcio-antagonista (PA: 140/95 mmHg)
Sottoposto a biopsia prostatica transrettale per nodulo sospetto
all’esplorazione rettale
PSA: 3.4 ng/ml
Nessun altra patologia degna di nota
Interventi chirurgici
Tonsillectomia ad 8 anni
Parotidectomia parziale per adenoma a 45 anni
BIOPSIA PROSTATICA:quale profilassi ?
Profilassi
Profilassi antimicrobica prescritta con TMP / SMX (160 mg + 800 mg) nei 3 giorni precedenti e nei 4 successivi alla procedura e gentamicina 240 mg in infusione endovena dopo la sedazione
• Il paziente ritorna due giorni dopo la biospia con febbre a 38° che arriva a 39° -40° la sera
• Si reca in pronto soccorso dove gli vengono raccolti i campioni di sangue e urina per gli esami colturali e subito iniziata una terapia con ampicillina orale e gentamicina intramuscolo
• I risultati della coltura dimostrano la presenza di Escherichia Coli multidrug-resistant (MDR) ma non produttore di beta-lattamasi (non-ESBL)
• Sensibilità antibiotica (VITEK 2): – Resistenza ad ampicillina, gentamicina, tobramicina, TMP/SMX, ciprofloxacina– Sensibilità a cefazolina, ceftriaxone, nitrofurantoina, fosfomicina e meropenem
Evoluzione Clinica
Come trattereste questo paziente?
Evoluzione Clinica
Al paziente viene somministrata cefazolina in vena
La temperatura continua a salire oltre i 38°
All’esplorazione rettale la prostata appare congesta con la presenza di un nodulo soffice e dolente a livello del margine laterale del lobo sinistro
Come procedere?
Modificare terapia antibiotica
sostituzione farmaco?
combinazione?
Eseguire ulteriori indagini colturali
Eseguire indagini di laboratorio e/o strumentali
Viene eseguita una RMN della
pelvi che mostra la presenza di un
ascesso prostatico a livello del
lobo sinistro che si espande sino
all’apice prostatico
- Osservazione- Terapia antibiotica prolungata- Drenaggio percutaneo dell’ascesso- Resezione endoscopica dell’ascesso
Come trattare il paziente?
Il paziente esegue una
RMN lombare che mostra
un reperto compatibile con
ascesso epidurale con
concomitante discite ed
osteomielite delle vertebre
L3-L4
Il consulente ortopedico suggerisce un trattamento conservativo ed impone il
trasferimento in un reparto di malattie
infettive
Dopo 5 settimane di cefazolina endovena il paziente viene dimesso con terapia domiciliare endovena di ceftriaxone
2gr/die
Evoluzione Clinica
Evoluzione Clinica
Data la persistenza del dolore lombare e l’assenza di remissione alla RMN di controllo il paziente viene nuovamente ricoverato e la dose di ceftriaxone ev viene raddoppiata a 2g / due volte al giorno
Dopo 30 gg di terapia in ospedale il paziente ottiene un notevole miglioramento sintomatologico
Il paziente viene dimesso con una prescrizione di fosfomicina orale (3g al giorno) fino a completa guarigione (8 settimane)
Esito biopsia:
Adenocarcinoma prostatico Gleason 3+4 in 6/18 cores
CASO 3
Quadro generale ed Anamnesi
P. T., pensionato, 73 anni
Da circa 1 mese ha episodi di ematuria con bruciore uretrale
alla minzione e pollachiuria
Sposato 4 figli
IBP in terapia con alfalitico
PSA: 3.4 ng/ml
Forte fumatore
RISULTATI
Urinocoltura negativa
Ecografia vescicale: evidenza di piccola formazione aggettante il lume vescicale
Indicazione
Intervento endoscopico di Resezione Vescicale Trans-Uretrale (TURB)
Profilassi preoperatoria ?
Evoluzione Clinica
Il paziente viene dimesso in terza giornata post-intervento
dopo rimozione del catetere urinario
Dopo 7 giorni dall’intervento il paziente riferisce febbre,
pollachiuria e bruciore minzionale
Come procedere?
Trattare empiricamente il paziente
Eseguire indagini colturali
RISULTATI
Urinocoltura positiva per Pseudomonas Aeruginosa 1.000.000 UFC/ml
ABG: - Sensibilità a tobramicina, amikacina, piperacillina, ceftazidime, aztreonam, meropenem e imipenem- Resistenza a gentamicina, ticarcillina,
Come trattereste questo paziente?
NECESSITÀ DI VALUTARE L’EVENTUALITÀ DI EFFETTUARE LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PRIMA DEGLI INTERVENTI DI TURB
CASO 4
Quadro generale ed Anamnesi
A. S., biologa, 33 anni
Si presenta in ambulatorio con pollachiuria, dolore al fianco e
febbre (37.5°)
Sposata 1 figlio
La paziente riferisce di essere gravida all’ottava settimana di
gestazione
Nessuna patologia di rilievo
Interventi chirurgici:
Parto cesareo a 29 anni
Come procedere?
Praticare terapia empirica
Eseguire indagini colturali
Eseguire indagini strumentali
RISULTATI
L’ecografia renale mostra una lieve idronefrosi bilaterale in assenza di immagini da iperecogene da riferire a calcoli
Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile
Urinocoltura: positività E. Coli 1.000.000 UFC/ml
Come trattereste questa paziente?
RISULTATI
Dopo 14 gg la paziente torna a controllo
La paziente è totalmente asintomatica
L’ecografia renale conferma la pielectasia bilaterale
Urinocoltura: positività E. Coli 300.000 UFC/ml
Come procedere?
Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up
Trattare la batteriuria
Eseguire ulteriori indagini
RISULTATI
Urinocoltura: positività E. Coli 500.000 UFC/ml
Come procedere?
Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up
Trattare la batteriuria
Come trattereste la paziente?
Consigliata alla paziente profilassi pre-coito
Urinocoltura negativa dopo 14 gg
La paziente viene trattata con Fosfomicina 3 g/die
