Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”

UN CASO DI RECIDIVA DI LEISHMANIOSI VISCERALE

Casi clinici Mercoledì 28 Novembre 2012

AIFDott.ssa Paola Di Martino

Dott. Daniele De BrasiDott. Paolo SianiDipartimento di Pediatria Sistematica e SpecialisticaAORN Santobono-Pausillipon

Scuola di specializzazione in pediatriaScuola di specializzazione in pediatriaUniversita’ Federico IIUniversita’ Federico IINapoliNapoli

L. C.

Età: 1 anno e 2 mesiPeso: 11 Kg (50°pc)Altezza: 78 cm (50°pc) P/A: 75°pc

Giunge alla nostra osservazione per febbre persistente da circa 10 giorni…

Anamnesi Personale

Nato a termine da PSPN:3,150 KgSviluppo psicomotorio nella normaAllattamento materno per un mese poi latte in formulaSvezzamento a 6 mesiCalendario vaccinale secondo legge.

8 mesi 8 mesi 1° ricovero 1° ricovero presso AORN Santobono-Pausillipon per febbre febbre persistente persistente

• Splenomegalia• Epatomegalia• Anemia normocromica•Piastrinopenia•Leucopenia con linfocitosi•Aumento indici di flogosi • IgG

Aspirato Midollare: numerose Leishmaniae in sede intra ed extra cellulare

Sierologia per Leishmaniae: 1/160

Leishmaniosi visceraleAmfotericina B liposomiale e.v. : 3 mg/kg/die per 5 giorni con richiami al 14° e al 21°giorno

Anamnesi patologica remota

• Febbre persistente dopo Ambisome• Ulteriore anemizzazionetrasfusione di EC•Piastrinopenia•Ipertransaminasemia (AST 267 U/l; ALT 325 U/L)•Ipertigliceridemia (469 mg/dl)•Iperferritinemia (1717 ng/ml)

Linfoistocitosi emofagocitica (LE)

Esame Obiettivo

Discrete condizioni cliniche generali

TC: 39,5°C

Cute e mucose idratate e di colorito roseo-pallido

Attività cardiaca valida e ritmica

MV normo-trasmesso su tutto l’ambito polmonare

Sensorio integro

Fegato nei limiti e milza palpabile a 4 cm dall’arco costale

2° ricovero 2° ricovero presso AORN Santobono- Pausillipon per febbre persistente febbre persistente

PRELIEVI EMATICI

Emocromo

Emostasi

VES

PCR

Immunoglobuline

Profilo Lipidico

Emocoltura

GB 7.006 (N7,5%, L79,9%)

GR 3.790.000

Hb 8,6

MCV 70,2 fl

Plt 68.000PT 77%

APTT 29,1 sec

Fibrinogeno 591 mg/dl

D-dimero 3970 ng/ml95 mm

126,6 mg/L

IgA 0,6 g/L

IgG 19,6 g/L

IgM 1,11 g/L

Colesterolo totale 140 mg/dl

Trigliceridi 301 mg/dl

sterile

Ecografia Addome

Fegato di volume nei limti della norma a margini ad regolare; ecotessitura parenchimale fine normoecogena. Colecisti normodistesa alitiasica. Vie biliari non dilatate. Vena porta non ectasica. Milza di volume aumentato (DL 116 mm) ad ecostruttura omogenea.

Aspirato Midollare

Cellularità ricca. Serie eriroide presente, con segno di diseritropoiesi. Serie mieloide presente, lievemente iperplastica con segni di dismilelopoiesi. Serie megacariocitica ridotta. Quota istiocitaria aumentata; si osservano istiociti contenenti numerose leishmanie. Si segnalano numerose ombre nucleari.

Sierologia per Leishmaniae: 1/160

Leishmaniosi Viscerale Recidiva

Leishmaniosi Malattia infettiva provocata da protozoi del genere Leishmania, parassiti dell’uomo e di numerosi animali domestici e selvatici

Leishmaniosi Nell’uomo l’infezione può determinare forme generalizzate (leishmaniosi viscerale ) o quadri clinici localizzati alla cute e alle mucose (leishmaniosi cutanea e muco-cutanea)

Inoculazione Promastigote che viene fagocitato dai macrofagi cutanei, si trasforma in amastigote e si replica.

Migrazione di altri macrofagi.

Propagazione dell’infezione al sistema reticolo-endoteliale.

Nelle forme disseminate generalmente non sono presenti lesioni nel sito di inoculazione.

L’entità delle manifestazioni e l’esito dell’infezione dipende dalla risposta immunitaria dell’ospite e da fattori ambientali.

Leishmaniosi nel mondo

La leishmaniosi è diffusa in tutto il mondo, tranne che in Australia, Oceania, AntartideL'OMS-WHO stima 12 milioni di persone infettate nel mondo, 600.000 nuovi casi / anno

Leishmania Infantum Leishmania Infantum e Chagasi Chagasi nel bacino del MediterraneoLeishmania Donovani Leishmania Donovani in Africa ed Asia

L’esperienza di reparto (2010-2012)

PZ Probabile

contagio

Persistenza della febbre

Pallore Splenomegali

a

Hbg/L

PLTx

103/mmc

GBx

103/mmc

VESI ora

PCRmg/L

Ab anti-

Leishmania

Esame del MO

LC Ischia ~ 1 mese + + 5,06 38.0 7,06 91 109 + +

NC n.d. ~ 1 mese + + 5 63.0 2.43 59 90 + +

A Positano

10 giorni + + 7.8 143.0 3.36 n.d. n.d. + -

AD n.d. 6 giorni + + 6.9 76.0 5.80 62 62 + -

CA n.d. 15 giorni + + 7.7 183.0 8.70 106 147 n.d. +

•Incubazione: 3-8 m. (range 10gg - 34m)

•Decorso:acuto, subacuto, cronico

•Esordio: subdolo, insidioso

•Lesione iniziale: vescico-papulosa , spesso misconosciuta poi

•Febbre remittente-intermittente , con picchi biquotidiani, ben tollerata, andamento bizzarro

•Tosse, diarrea, fenomeni emorragici (epistassi)

•Splenomegalia ingravescente, epatomegalia, cute secca, sottile, grigiastra, ± linfoadenopatia

Leishmaniosi Viscerale

Esami di laboratorio:•VES elevata (> 100)

•Anemia normocromica normocitica plurifattoriale (emolisi, emorragie,sequestro splenico)

•Leucopenia con neutropenia, trombocitopenia

•Ipergammaglobulinemia policlonale

Exitus: superinfezioni batteriche (setticemie, polmoniti), TBC, emorragie, anemia, cachessia

D.D. : leucemia, linfoma, tifo, brucellosi, sepsi

Diagnosi : Esame diretto striscio midollo osseo Esame del midollo osseo in terreno NNN (Novy-Mac Neal- Nicolle) oppure PCRTest sierologici : Elisa, IFA

TERAPIA E POSOLOGIA (Food and drug Administration)Amfotericina B 3 mg/kg e.v. per 5 giorni, con due ulteriori somministrazioni il 14° e 21° giorno (dose liposomiale totale: 21 mg/kg)Amfotericina B 0.25-1 mg/kg/die e.v. in infusione lenta a giorni alterni per un periodo di 30-40 giorniStibogluconato di Sodio 20 mg/kg/die (massimo 850 mg) per 28 giorni i.m. o e.v.Miltefosine 2,5 mg/kg/die per 28 giorni frazionato in 3 dosi dopo i pasti

e il nostro paziente?

Amfotericina B liposomiale e.v. : 3 mg/kg/die per 10 giorni consecutivi

Follow-up a 3 mesi

Emocromo

Profilo Lipidico

Emostasi

VES

PCR

Nella norma

PT 95%

APTT 30,62 sec

Fibrinogeno 605 mg/dl

D-dimero 504 ng/ml ↓

75 mm ↓

33,1 mg/L ↓

Sierologia per Leishmaniae: negativa

Perché la recidiva?

Sottopopolazioni Linfocitarie

%

CD3 72

CD3/CD4 42

CD3/CD8 22

CD19 19

CD16 4

Immunoglobuline

IgA g/L 0,6

IgG g/L 19,6

IgM g/L 1,11

Ab anti-HIV Assenti

Cosa imparare… Cosa imparare…

La recidiva di Leishmaniosi Viscerale è un evento piuttosto raro, visto che la terapia con Ambisome ® risulta usualmente molto efficace.

I In caso di recidiva è raccomandato anche uno studio immunologico accurato.

L’assenza di condizioni predisponenti non esclude il rischio di recidiva soprattutto in presenza di un’elevata carica parassitaria e di un quadro clinico-laboratoristico complesso.