CASE REPORTKOLESISTITIS

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :dr. Auliya Andriyati, Sp. PD

Oleh :Reisya Tiara KanditaJ510145029

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015LAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama: Ny. LJenis kelamin: Perempuan Umur: 71 tahunAlamat: Gentan Bulu SukoharjoAgama: IslamTanggal Masuk: 14 Juni 2015No. CM: 298xxxB. ANAMNESIS1. Keluhan utama: Nyeri perut kanan atas dan terasa penuh

2. Keluhan tambah: Demam, mual, muntah, kulit berwarna kuning dan kulit terasa gatal dan terkelupas.

3. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan nyeri perut kanan atas dan perut terasa penuh yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) setiap setelah makan, lemas (+), pusing (+), beberapa hari sebelumnya pasien juga mengeluh demam. Pasien juga mengeluh kulitnya berwarna kuning, gatal, perih, panas dan terkelupas. Nafsu makan pasien menurun, tidak ada kelainan pada BAB dan BAK.Sebelum rawat inap di RSUD Sukoharjo, pasien sudah rawat inap di Puskesmas selama 1 minggu dengan keluhan yang sama. Pasien dipulangkan karena sudah sedikit membaik dan dua hari selanjutnya keluhan pasien kambuh dan di bawa ke RSUD Sukoharjo.

4. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit serupa: diakui (penyakit kuning saat usia 13 tahun, tetapi tidak diperiksakan dan sembuh sendiri)Riwayat mondok di RS: disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat diabetes: diakui (baru diketahui 2 bulan ini)Riwayat maag: disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat alergi obat dan makanan : disangkal5. Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat mondok di RS: disangkalRiwayat hipertensi : disangkaRiwayat diabetes: diakui (ibu pasien)Riwayat maag: disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat alergi obat dan makanan : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalis Keadaan umum : Lemas dan kesakitan Kesadaran: Compos mentis Vital sign TD: 130/80 mmHg HR: 84 kali/menit RR: 24 kali/menit S: 36,2 C2. Status Lokalis Kepala: Normocephal Mata Palpebra: Oedem -/- Konjungtiva: Anemis -/- Sclera: Ikterik +/+ Pupil: Bulat, isokor Reflek cahaya: +/+ Leher KGB: Tidak ada pembesaran Kelenjar tyroid: Tidak ada pembesaran Thoraks Paru Inspeksi: Simetris, ketinggalan gerak (-) Palpasi: Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi: Iktus kordis tak tampak Palpasi : Tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung 1-2 reguler, bising jantung (-), Abdomen Inspeksi : Distensi (-), ikterus (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normoperistaltik Perkusi : Timpani pada seluruh region dan pekak hati (+), meteorismus (-), pekak beralih (+) Palpasi : Murphy sign (+), undulasi (+) Hati : teraba membesar 2 jari dibawah arcus costa, tepi tumpul Limpa : Tak teraba membesarPositifpositif

PositifPositif

Ekstremitas Akralhangat

NegatifNegatif

NegatifNegatif

Oedem

Kulit UKK Primer: Eritema UKK Sekunder: Skuama Lokasi: GeneralisataD. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. EKG (tanggal24 Juni 2015)

Kesimpulan : Bc F2. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hematologi DL, 14 Juni 2015

Lekosit 15.43.6 11.0

Eritrosit4.043.80 5.20

Hemoglobin9.911.7 15.5

Hematokrit27.4135 47

Index Eritrosit MCV MCH MCHC67.824.536.180 10026 34RNF

Trombosit357150 450

Diff Count NRBC Neutrofil Limfosit`Monosit Eosinofil Basofil IG0.00054.716.88.6019.400.500.700 153 7525 402 82.00 4.000 1

Golongan DarahAB

Kimia Klinik

GDS8470 120

Ureum23.30 31

Creatinin0.320.50 0.90

Sero Imunologi

HBs AgNon ReaktifNon Reaktif

Kimia Klinik16 Juni 2015, 7:00

GDP *DUPLO1970.0 100.0

Cholesterol total2110 265

HDL4.637.0 92.0

LDL168.0