Antibiyotik Kullanımı Uzmanlık Alanına göre Yapılmalı!
Dr.Gaye USLUER Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp FakültesiEnfeksiyon Hastalıkları &Klinik Mikrobiyoloji AD
Nicolas Poussin - The Plague at Ashdod. The Louvre.
What suits one customer might not suit the next
Antibiotic therapy
Antibiyotik Kullanımı
Uygun olmayan antibiyotik kullanımı Hastanede antibiyotik kullanımı % 25-35
% 30-70’i uygun olmayan veya gereksiz
Antibiyotik direnci Nozokomiyal infeksiyonlardan çoğul
dirençli mikroorganizmalar sorumlu
Ekonomik maliyet
Hastanelerde Antibiyotik Kullanımı
Nokta prevalans çalışması 18 hastane, 9471 hasta Antibiyotik kullanımı % 30.6 Tedavi % 44.8
Ampirik kullanım % 78.4 Profilaksi % 44.2
Usluer G, et al. Ann Clin Microb 2005
Sorunlar…
Aşırı kullanım… Kontrolsüz kullanım… Uygun olmayan kullanım…
Direnç gelişimi Maliyet artışı Tedavi başarısızlığı
Antibiyotik Kullanım endikasyonları?Daily consumption rates from 1996 to 2003
2.0
1.8 Upper RTI
1.6
Bronchitis 1.4
1.2 Strep larynitis/pharyngitis
1.0
0.8
0.6 Sinusitis Acute otitis media
0.4 Lower UTI
Pneumonia 0.2
0.0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Upper RTI Strep larynitis /pharyngitis Acute otitis media Lower UTI Pneumonia Bronchitis Sinusitis
DİRENÇ…
Direnç & Antibiyotik Kullanımı
Son üç ayda antibiyotik kullanımı IDSA / ATS pnömoni rehberi
Mandell LA, et al. CID 2007
Son 4-6 haftada antibiyotik kullanımı Sinüzit rehberi.
Anon JB, et al. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2004
Son 4 haftada antibiyotik kullanımı AOM rehberi
Hoberman A, et al. Clinical Pediatrics 2002
Antibiyotik direnci & Uygun olmayan tedavi
• Antibiyotiklere dirençli mikroorganizma infeksiyonlarında uygun olmayan antibiyotik tedavisi daha sık
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
VİP’te uygun olmayan tedavi %
Uygun olmayan antibiyotik tedavisi & Mortalite
%0 %20 %40 %60 %80 %100
Luna, 1997
Ibrahim, 2000
Kollef, 1998
Kollef, 1999
Rello, 1997
Alvarez-Lerma,1996 Uygun tedavi
Uygun olmayantedavi
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Mortalite
Antibiyotik Kullanımı ve GSBL Riski Toplum kökenli üriner sistem infeksiyonu, 311 olgu GSBL için risk faktörleri
Son üç ayda hastanede yatış (OR=8.95, % 95 CI, 3.77–21.25) Son üç ayda antibiyotik kullanımı (OR=3.23, % 95CI, 1.76–
5.91) Kinolon, penisilin, sefalosporin
Yaş > 60 (OR=2.65, % 95 CI, 1.45–4.83)
Diabet (OR=2.57, % 95CI, 1.20–5.51), Erkek cinsiyet (OR=2.47, % 95 CI, 1.22–5.01) Klebsiella pneumoniae infeksiyonu (OR=2.31, % 95 CI, 1.17–
4.54)
Colodner R et al. EJCM&ID 2004;23;163-167
K. pneumoniae Bakteriyemisi ve GSBL GSBL pozitifliği
Nozokomiyal bakteriyemilerde (78/253) % 30.8 YBÜ’de bakteriyemilerde (30/69) % 43.5 Türkiye (7/9) % 78
Risk faktörleri Betalaktam antibiyotik kullanımı (RR, 3.9 [% 95 CI, 1.1 to
13.8]) Sefuroksim, sefotaksim, seftriakson, seftazidim, aztreonam
7/10 hastanede aynı genotipe sahip mikroorganizma sık
Hastadan hastaya geçiş mevcut
Paterson DL et al. Ann Intern Med 2004;140:26-32
Antibiyotiklerin aşırı kullanımı
Florokinolon kullanımı- 100 hasta
•%81 –uygun olmayan kullanım
İlk seçenek değil - % 53
İnfeksiyon kanıtı yok - % 33
Antibiyotiğe gerek yok - % 14
•%19- uygun kullanım
Sadece 1 kişi doğru doz ve süre
Lautenbach et al Arch Intern Med 2003;163:601-605
S.pneumoniae&Florokinolon Direnci
N Engl J Med 1999;341:233-239
Ekonomik kazanç
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
Hasta grubu Kontrolgrubu
Dolar
Dirençli olgu grubunda maliyet 2.9 kat daha fazla
Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.
Antimikrobiyal Kullanımı & Antimikrobiyal Direnç İlişkisi
Bronzwaer et al. Emerging Infectious Diseases 2002
Sefalosporin Kullanımı ile İlişkili ÇİD Enterobakter Bakteriyemisi
Önceden 3 kuşak sefalosporin kullanımı
Var YokÇİD % 69 ÇİD % 20
p<0.001
Tedavi sırasında direnç gelişimi
3 k sef AG% 19 < % 1
p<0.002
Chow JW. Ann Intern Med 1991;115:585-90
EnterobakterSefalosporin Direnci
Enterobacter cloacae Sefalosporin direnci
1998 % 17 1999 % 46
Seftazidim yerine piperasilin + aminoglikozid 2 yıl içinde seftazidim direncinde % 25 azalma
Ballow CH, Schentag JJ. Diagn Microbiol Infect Dis 1992;15:37S-42S
Uygun Antibiyotik Kullanımı
BulaşınÖnlenmesi
İnfeksiyonunÖnlenmesi
Etkili Tanıve Tedavi
PatojenDirençli Patojen
Antibiyotik Direnci
Antibiyotik Kullanımı
İnfeksiyon
Duyarlı Patojen
Direncin Önlenmesi
Sorunun çözümü?
Uygun antibiyotik seçimi Uygun Doz Uygun Süre Daha az YAN ETKİ Daha az DİRENÇ
Maliyette AZALMA
İyi Kullanım
Kısıtlama Onaylama Dönüşümlü Kullanma Bilgisayar Destekli programlar Rehberler
EĞİTİM
İndiana Üniversitesi Tıp FakültesiAntibiyotik Onay Zorunluluğu
Antibiyotik kullanımında azalma Maliyette azalma Enterokokal bakteremi sıklığı
0.34 / 0.16 – 1000 hasta günü Gram negatif bakteremi
0.26 / 0.11 - 1000 hasta günü MRSA kolonizasyon/enfeksiyon
0.66 / 0.20
Clin Perform Qual Health Care 1997;5:180-188
Virginia Üniversitesi Sağlık Merkezi2 Yıllık ÇalışmaRotasyonlu antibiyotik kullanımı
Rotasyonlu kullanılan antibiyotikler Siprofloksasin, Pip-tazo, Karbapenem,
Sefepim Sonuç
Antibiyotik dirençli bakteri enfeksiyonlarında azalma
Mortalitede azalmaMetod ilişkili sorunlar…
Crit Care Med 2001;29: 1101-1108
Pensilvania Programı
Sonuçlar
Antibiyotik kısıtlama politikası; Penisilin Direncinde Azalma
Hsueh PR CMI 2005 11:925-927
1998-2001 Taiwan
-1997 –Reçeteli satış -1998 – Eğitim programları
-2001 –Akut ÜSYE de bakteriyel enfeksiyon kanıtlanmadıkça antibiyo tik kullanamama
Penisilin-Sefalosporin kullanımında %46 azalma Penisilin direncinde %16 azalma(25→9%)
Makrolid kullanımında %45 azalma Makrolid direncinde değişme yok % 94
Klinik Rehberler & Protokollar
Bilgisayar/Klinik Destekli Antibiyotik kullanımı
Sonuçlar:Daha fazla antibiyotik kullanımı (%73 ,% 67 p<0.03).
Uygun olmayan kullanım daha az (12 / 206; p<0.01).
Ort. 4.7 daha az doz (p=0.042). Ortalama 2.9 gün daha az antibiyotik kullanımı (p<0.001).
Evans RS et al. N Engl J Med 1998;338:232-238.
Sonuçlar 15 hastane, 2003 yılı İlk bilgiler Mayıs 2003 İkinci veriler 6 ay sonra Antimikrobiyal kullanımı defined daily doses
(DDDs) / 100 hasta günü Sonuçlar:
Ort. Antimikrobiyal kullanımı 71.56 DDD/100 hasta-günü 6 ay sonra 52.64 DDD/100 hasta- günü.
Antimikrobiyal kullanımında %26.4 azalma (P<0.025).
Sonuç: Yeni politikayla antibiyotik kullanımında belirgin azalma
Antibiyotik Kısıtlaması Türkiye
Hosoglu S. et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:727-731
Sonuçlar
Uygun olmayan kullanım 1. grup 7/12(%58) 2. grup 20/23 (%86)
Kullanım süresi 1.grup 19.4 gün 2.grup 33.4 gün
BUT ve Antibiyotik Kullanımı: Erzurum
Uygun antibiyotik kullanımında artış % 55.5 % 66.4 Uygun kullanım kısıtlanan antibiyotiklerde daha fazla
% 88.4 ve % 58.2
Mikrobiyolojik inceleme sonuçlarına göre antibiyotik yazım sıklığında artış
Kısıtlanan antibiyotiklerin kullanım sıklığında % 44.8 azalma
3. kuşak sefalosporin kullanımında azalma 1. kuşak sefalosporin kullanımında artış Antibiyotik maliyetinde 332.000 ABD doları /yıl azalma
Ozkurt Z, et al. Jpn J Infect Dis 2005;58(6):338-343
BUT ve Antibiyotik Kullanımı: Erzurum
Ozkurt Z, et al. Jpn J Infect Dis 2005;58(6):338-343
Antibiyotik Kullanımının İzlenmesi
“Defined daily dose” DDD/100 hasta günü
Antibiyotik kullanımı Antibiyotik sınıfı Endikasyon Servis
Kullanımda artış ve azalmanın izlenmesi
Arda B, et al. J Infect 2007;55(1):41-48
BUT ve Antibiyotik Kullanımı: İzmir
Kısıtlanan antibiyotiklerin kullanım sıklığında azalma
Kullanımı serbest antibiyotiklerin kullanımında artış
Antibiyotik maliyetinde azalma % 19.6 Hastane infeksiyonları sıklığında azalma Klebsiella pneumoniae
Sefalosporin, siprofloksasin, piperasilin/tazobaktam direncinde ve GSBL yapım sıklığında azalma
Escherichia coli ve Acinetobacter baumannii Amikasin direnci artış
Arda B, et al. J Infect 2007;55(1):41-48
Kısıtlanan Antibiyotiklerin Kullanımı
Arda B, et al. J Infect 2007;55(1):41-48
Kısıtlanmayan Antibiyotiklerin Kullanımı
Arda B, et al. J Infect 2007;55(1):41-48
YBÜ ve Uygunsuz Antibiyotik Kullanımı
Eğitim hastanesi yoğun bakım üniteleri
Uygun olmayan antibiyotik kullanımı % 47.3
Kısıtlama yapılmayan antibiyotiklerde İnfeksiyon hastalıkları konsültasyonu
yapılmayan durumlarda Ampirik kullanımda daha sık
Erbay A, et al. J Hosp Infect 2005;59(1):53-61
Antibiyotiklerin altın çağı Buluşlar Yeni Klinik araştırmalar
Beklentiler YÜKSEK 11 farklı antibiyotik sınıfı >270 antibiyotik KULLANIMDA
20th Yüzyıl
Antibiotic Resistance
Emergence of resistance to newly introduced antibacterialsagent year
approvedyear
resistancefirst reported
penicillin 1943 1940streptomycin 1947 1947tetracycline 1952 1956vancomycin 1952 1987methicillin 1960 1961nalidixic acid 1964 1966gentamicin 1967 1969cefotaxime 1981 1981 (Ampc)
1983 (ESBL)ciprofloxacin 1988 1987linezolid 2000 1999daptomycin 2003 -
Yeni antibiyotikler ? Kullanım & Direnç İlişkisi Yeni etkenler Tedavi sorunları
21st Yüzyıl
Son SÖZ
‘’The development of new antibiotics without having mechanisms to insure their appropriate use is much like supplying your alcholic patients with a finer brandy’’
Maki IDSA Meeting, 1998
Antimicrobial Therapy:It takes two tango !
Enfeksiyon Göğüs HastalıklarıHastalıkları Uzmanı Uzmanı
TEŞEKKÜR EDERİM