Download - 18 - Koma Diabetikum
Coma Diabeticum (sumber : LANGE)
Hyperglycemia :Ada 2 sindrom :
a. Diabetic Ketoacidosisb. Hyperosmolar nonketotic hyperglycemia
Kedua sindrom ini dapat menyebabkan encephalopathy atau koma.
Pathogenesis :Impaired cerebral metabolism, koagulasi intravascular karena hiperviskositas, dan edema otak karena mekanisme koreksi dari hyperglycemia hal ini menyebabkan pathogenesis.
Manifestasi Klinis :Penglihatan yang kaburKulit keringAnorexiaPolyuriaPolydispia--HypotensiDehidrasi--Pola pernafasan yang dalam dan cepat (Kussmaul) karakteristik dari diabetic ketoacidosis
Pemeriksaan Lab
DKA Hyperosmolar Non Ketotic StateUmur pasien muda Middle age – elderlyTipe diabetes Juvenile onset / insulin
dependentAdult – onset
Glukosa darah (mg/dl) 300 – 600 > 800Serum osmolality (mosm/L) <350 >350
Ketosis + -Metabolic Acidosis + -
Coma Uncommon CommonFocal neurologic sign - +
Seizure - +
Treatment & PrognosisInsulin, fluid dan electrolyte (terutama potassium & fosfat) replacement dan antibiotic untuk infeksi concominant.
Kematian biasa disebabkan karena sepsis, komplikasi cardiovascular & cerebrovascular atau gagal ginjal.
--
Sumber (buku text book Diabetes Mellitus)
Definisi :
Hypersomolar hyperglycemic state (HHS) : keadaan yang terjadi ketika defisiensi insulin relative menyebabkan hiperglikemi, yang kemudian menyebabkan dehidrasi, bila berlanjut akan menyebabkan kondisi hyperosmolar yang lanjut.HHS dikarakteristikan dengan :
a. Hyperglycemiab. Hyperosmolar
Diabetic Keto Acidosis : keadaan yang terjadi ketika jumlah insulin yang rendah menyebabkan tidak hanya hyperglycemia dan dehidrasi, tetapi memproduksi keton dan acidosis.DKA didefinisikan bila terdapat 3 hal :
a. Hyperglicemia (glukosa darah > 250 mg / dl)b. Ketosisc. Acidemia (pH < 7.3)
Epidemiologi (menngikuti sumber PDUI – lebih sesuai dengan data Indonesia)
Patophysiology
Catatan : Defisiensi insulin relatif dapat terjadi :
Defisiensi Insulin relatif
1. Jumlah insulin memang berkurang, atau 2. Jumlah insulin dalam tubuh normal, tetapi terjadi resistensi insulin, yang menyebabkan diperlukannya lebih banyak lagi jumlah insulin.
Resistensi insulin dapat terjadi karena beberapa factor, diantaranya adalah :mekanisme pathophysiologi dari DM tipe II, atau pun karena counter regulatory hormone, seperti : kortisol, glucagon,
epinefrin, growth hormone.
Hyperglikemi :Disebabkan oleh pelepasan glukosa ke dalam darah sebagai produk dari glikogenolisis dan glukoneogenesis (produksi glukosa dari pyruvate atau oxaloacetate), dan berkurangnya penggunaan glukosa yang telah terdapat dalam darah tersebut (karena akibat penekanan terhadap proses glikolisis, lipogenesis, dan sintesis glikogen).
Dehidrasi dan hiperosmolar :Disebabkan karena terjadinya osmotic diuresis akibat hiperglikemi, hal ini kemudian menyebabkan dehidrasi. Glycosuria menyebabkan glomerular filtration rate meningkat. Setelah terjadi hypovolemia yang signifikan, GFR akan menurun dan menyebabkan keadaan hyperglikemia dan hyperosmolar lebih parah dari sebelumnya.
Ketogenesis dan Acidosis :
Triglyceride menjalani serangkaian proses kimiawi menjadi acetoacetate dan 3-ß-hydroxybutyrate (benda keton yang bersifat asam)
Dalam keadaan normal, badan keton menstimulasi produksi insulin oleh pancreas, dan insulin akan menekan produksi dari badan keton.
Faktor presipitasi DKA dan HHS :Infeksi, myocardial infarct, pancreatitis, alcohol abuse. Omission of insulin.Obat-obatan--
Diagnosis
Initial Evaluation of the Patient with Suspected DKA and HHS- Riwayat diabetes, pengobatannya, dan symptom- Riwayat komplikasi dari diabetes- Pengobatan yang telah dilakukan- Riwayat medis & social (termasuk riwayat konsumsi alcohol)- Muntah & kemampuan untuk menerima asupan cairan dari mulut- Identifikasi factor presipitasi yang dapat meningkatkan level gula darah (hamil, infeksi,
penyalah gunaan insulin, myocardial infarction, gangguan CNS)- Evaluasi status hemodinamik
Lypolisis ↑ Hyperglycemia
Diuresis Osmotik
Hyperosmolarity
Ketogenesis ↑
Ketoacidosis
DKA HHS
- Evaluasi dehidrasi- Evaluasi apakah ada ketonemia atau gangguan asam basa dalam darah
Catatan :Keadaan hyperosmolar hyperglycemic membuat cairan intraseluler tertarik ke dalam pembuluh darah, akibatnya menyebabkan dehidrasi intraseluler.
Keadaan osmolalitas serum berhubungan dengan derajat kesadaran pasien (dapat terjadi drowsiness, stupor atau pun hingga coma).
--
Pemeriksaan Laboratorium
Evaluasi laboratorium pada pasien suspek DKA & HHS
- SMA 7- Complete Blood Count- Serum Keton- Perhitungan osmolalitas serum, dan anion gap, berdasarkan kadar glukosa dan
manifestasi klinis- Mengukur osmolar gap bila disuspek ada konsumsi benda yang bersifat osmotically
active- Urinalysis dan culture urin- Pertimbangkan : kultur darah, pem. Radiograph dada, mengukur HCG (hamil atau tidak)- Mengukur pH- HbA1c
Catatan :Penting untuk diberikan Kalium (kecuali bila level Kalium > 5.5 mEq / L), karena pada keadaan acidosis, kalium terkeluarkan dari intrasel, dan ketika dilakukan perbaikan terhadap acidosis tersebut.
Coma yang disebabkan oleh keadaan DKA dan HHS berkaitan dengan osmolalitas dari darah pasien. Bila osmolalitas pasien < 320 mOsm / kg perlu evaluasi lebih lanjut terhadap penyebab lain dari coma.
Differensial Diagnosis
Starvation Ketosis
Pregnancy Ketosis
DKA Alcohol Ketoacidosis
Lactic acidosis
Uremic acidosis
Salicylate intoxication
Methanol or ethylene glycol
ingestionpH Normal Normal /
↓↓ ↓ ↓ Slight ↓ ↓ or ↑ ↓
Plasma Glucose
Normal Normal or ↑ normal normal normal Normal normal
Anion Gap Normal Normal to ↑
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Serum Ketones
Slight ↑ Slight ↑ ↑ Normal to↑ Normalto↑ Normal Normal Normal
Serum Osmolality
Normal Normal Increased Normal Normal Increased Normal ↑
Treatment :
Prinsip : a. Koreksi patofisiologi dasarb. Koreksi terhadap ketidak seimbangan cairan dan elektrolit dengan normal saline, dan
Kaliumc. Normalisasi glukosa darah dengan insulind. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dengan insulin atau bikarbonate. Memperbaiki faktor presipitasi
Fluid :
Guideline untuk Fluid Replacement untuk pasien DKA dan HHS
- Normal Saline (NS) untuk 4 jam pertama- Kemudian 1/2 NS- Ganti Dextrose 5% (D5) 1/2 NS ketika glukosa darah ≤ 250 mg / dl
Hours Volume1/2 sampai 1 jam pertama 1 L2 jam 1 L3 jam 500 ml – 1 L4 jam 500 ml – 1 L5 jam 500 ml – 1 LTotal 1 ~ 5 jam 3.5 – 5 L6 ~ 12 jam 250 – 500 ml / jam
Insulin :
Guideline untuk insulin management pada pasien DKA dan HHS- Regular insulin 10 U i.v. stat (untuk dewasa) atau 0.15 U/kg i.v. stat.
- Start regular insulin infusion 0.1 U/kg per hour or 5 U per hour- Increase insulin by 1 U per hour every 1-2 hr if less than 10 % decrease in glucose or no
improvement in acid-base status- Decrease insulin by 1-2 U per hour (0.05-0.1 U / kg per hour) when glucose ≤ 250 mg/dl
and/or progressive improvement in clinical status with decrease in glucose of > 75 mg/dl per hour
- Do not decrease insulin infusion to < 1 U per hour- Maintain glucose between 140 and 180 mg/dl- If blood sugar decreases to < 80 mg/dl, stop insulin infusion for no more than 1 hr and
restart infusion- If glucose drops consistently to < 100 mg/dl, change i.v. fluids to D10 to maintain blood
glucose between 140 and 180 mg/dl- Once patient is able to eat, consider change to s.c insulin
Potassium :Perlu diberikan Kalium (kecuali bila level Kalium serum > 5,5 mEq / L) sebelum dilakukan koreksi asam-basa darah. Hal ini penting karena koreksi asam basa akan mengakibatkan masuknya kembali Kalium ekstra seluler ke dalam intraseluler, sehingga menyebabkan penurunan kalium di dalam serum.
Guideline management Kalium pada pasien DKA & HHS- Jangan memberikan Kalium bila serum kalium > 5.5 mEq/L atau pasien anuria- Gunakan KCL tetapi alternasikan dengan KPO4 bila terjadi penurunan kadar phosphate
dalam tubuh dan pasien tidak dapat mengkonsumsi phosphate melalui mulut- Tambahkan Kalium i.v pada setiap terapi cairan, kecuali dikontraindikasikan
Serum K (mEq/L) Additional K required< 3.5 40 mEq/L3.5-4.5 20 mEq/L4.5-5.5 10 mEq/L>5.5 Stop K infusion
BicarbonateGuideline management Bicarbonate pada pasien DKA & HHS
- Gunakan penilaian klinis untuk memutuskan apakah terapi bikarbonat diindikasikan- Bila pH < 7.0, beri 100 ml NaHCO3 selama > 45 menit- Periksa status asam basa setelah 30 menit dan ulangi bila pH < 7.0
Phosphate
- Phosphate diberikan pada pasien yang menderita severe hypophosphatemia (<1.5 mg/dl). Pemberian melalui oral lebih diutamakan dari pada pemberian melalui infus
--
KomplikasiHypoglycemia dan hypokalemia paling sering muncul.
Prevention : control gula darah, edukasi yang baik, pola hidup sehat.