dor pós- operatória joão abrão – disciplina de anestesiologia f.m.t.m
TRANSCRIPT
Dor pós-operatóriaDor pós-
operatória
João Abrão – Disciplina de Anestesiologia
F.M.T.M.
“ Uma experiência sensória e emocional associada, com dano
tecidual real ou potencial ou descrita nos termos
destes danos” International Association for the Study of Pain
(IASP), 1994
“ Dor que dói
Egoísta...
Pensam as pessoas,
Que só dando remédio,
Você vai embora...
Durmo um pouco,
Mas não demora
Logo você volta
Para mostrar que é dentro de mim
Que moras”
Dedicado aos pacientes que por dor sofrem.
Descartes, 1664 – Conceito das vias da dor
Neurofisiologia da dorNeurofisiologia da dor
• Tradução (nociceptores)
• Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes)
• Interpretação (processamento cortical, processamento límbico)
• Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )
Neurofisiologia da dorNeurofisiologia da dor
• Tradução (nociceptores)
• Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes)
• Interpretação (processamento cortical, processamento límbico)
• Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )
Nervo espinhal e diferentes fibras aferentes, Bonica 1990
Neurofisiologia da dorNeurofisiologia da dor
• Tradução (nociceptores)
• Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes)
• Interpretação (processamento cortical, processamento límbico)
• Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )
Vias aferentes sensórias
SG T
SISTEMA PORTÃO
F.GROSSA
F.FINA
CONTROLECENTRAL
SISTEMA DE AÇÃO
SISTEMA DE AÇÃO
MELZACK / WALL
IMPULSO DA PERIFERIA
SG T
CONTROLEINIBITORIODESCENDENTE
SISTEMA PORTÃO
F.GROSSA
F.FINA
CONTROLECOGNITIVO
SISTEMA DE AÇÃO
SISTEMA DE AÇÃO
+
MELZACK / WALL / CASEY
IMPULSO DA PERIFERIA
1- Estrutura límbica
2- Tálamo
3- Hipotálamo
4- Formação reticular
TRATO ESPINO-
TALÂMICO LATERAL
TRATO NEO-
ESPINO TALÂMICO
1- Tálamo
TRATO PALEO-ESPINOTALÂMICO
1- Estrutura anterior límbica
2- Tálamo
3- Hipotálamo
4- Formação reticular
Neurofisiologia da dorNeurofisiologia da dor
• Tradução (nociceptores)
• Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes)
• Interpretação (processamento cortical, processamento límbico)
• Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )
Mediadores endógenos da Mediadores endógenos da inflamaçãoinflamação
• Prostaglandinas (PGE1 < PGE2)• Histamina• Bradicinina• Serotonina• Acetilcolina• Ácido lático• Íons Hidrogênio• Íons Potássio
Neurotransmissores Moduladores da DOR
• EXCITATÓRIOS:
– l-glutamato
– Aspartato
– Polipeptídeos intestinais vasoativos (VIP)
– Colecistocinina
– Peptídeo liberador de gastrina
– Angiotensina
– Substância P
Neurotransmissores Moduladores da DOR
• INIBITÓRIOS:
– Encefalinas
– Endofirnas
– Somatostatina
Vias inibitórias eferentes descendentes (modulação)
DORDOR
NOCICEPTIVANOCICEPTIVA NEUROPÁTICANEUROPÁTICA
(lesão ou inflamação) (Função patológica do Sistema Nervoso)
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1-SISTEMA PULMONAR (Diminui os volumes pulmonares e aumenta a tensão da musculatura esquelética) Atelectasia Alteração da relação V / Q Hipoxemia arterial Hipercarbia Pneumonia
o o
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR (Estimula o S.N.Simpático) Hipertensão
Taquicardia Isquemia do miocárdio Arritmia cardíaca
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR
2- SISTEMA CARDIOVASCULAR
3- SISTEMA ENDÓCRINO:
Hiperglicemia
Retenção de Na+ e H2O
Catabolismo protéico
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR
2- SISTEMA CARDIOVASCULAR
3- SISTEMA ENDÓCRINO
4- SISTEMA IMUNE:
Depressão da função auto-imune
1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA AUTO-IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO: Aumenta a adesividade plaquetária Diminui a fibrinólise
Hipercoagulação
Trombose venosa profunda
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO6- SISTEMA GASTROINTESTINAL: Íleo paralítico
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO6- SISTEMA GASTROINTESTINAL7- SISTEMA GENITO-URINÁRIO: Retenção urinária
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICASVIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICAS
Oral
Transmucosa
Transdérmica
Intramuscular
Intravenosa: Intermitente,
Contínua e PCA
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICASVIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICAS
Neuroaxial: Epidural e Intratecal
Bloqueio de nn. Periféricos
Anestesia inter-pleural
Estimulação elétrica
transcutânea (TENS)
Concentração plasmática do fentanil no pós-operatório
peridural
Infusão venosa
Sandler,1992
Sem DOR
Dor persistente ou aumentando
Dor persistente ou aumentando
World Health Organization, Câncer Pain, 1996
1 leve
2 moderada
3 forte
Morfina
Hidromorfona
Metadona
Levorfanol
Fentanil
Oxicodone
± Adjuvantes
Codeine
Hidrocodona
Oxicodona
Dihidrocodeina
Tramadol
± Adjuvantes
Aspirina
Acetoaminofen
AINSs
± Adjuvantes
Auxiliares farmacológicos na analgesia
Auxiliares farmacológicos na analgesia
BenzodiazepínicosCafeínaDextroanfetaminaMexiletinaFenitoína (Dilantin)Carbamazepina (Tegretol)Fenotiazinas
GUIA PARA SE INSTALAR PCA
GUIA PARA SE INSTALAR PCA
BOLUS (mg)
INTERVALO (min)
INFUSÃOCONTÍNUA
(mg/h)
MORFINA
MEPERIDINA
FENTANIL
SUFENTANIL
0.5-3
5-15
0.015-0.05
0.003-0.015
5-20
5-15
3-10
3-10
1-10
5-40
0.02-0.1
0.004-0.03
COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS DE EPIDURAL
COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS DE EPIDURAL
INJEÇÃO INTERMITENTE
INJEÇÃO CONTÍNUA
-Não necessita de ap.de infusão-Requer pessoal para adm.droga-Poucos opiáceos disponíveis-Dificuldade de titular a dose-Alta incidência de ef.colaterais
-Necessita de ap.sofisticado-Dispensa pessoal-Permite o uso de opiáceos de curta duração-Mantém nível constante de analgesia-Menor distribuição rostral, minimizando os efeitos colaterais
Guia para analgesia peridural
Bolus
(mg)
Início
(min)
Ef. Máx
(min)
Duração
(h)
Conc
(%)ml/h
Morfina 5 20 30-60 12-24 0,01 1-6
Meperidina 30-100 5-10 12-30 4-6 5
Fentanil 0,1 4-10 20 2-4 0,001 4-12
Sufentanil0,03-0,05
7 25 30,000
110
Bupivacaína 2,5 a 5 0,1 4-6
Efeitos adversos das drogas anti-inflamatórias não esteróides
(AINES)
Efeitos adversos das drogas anti-inflamatórias não esteróides
(AINES) Dispepsia, gastrite e duodenite Inibe a agregação plaquetária Insuficiência renal: diminuição da síntese de
prostaglandina vasodilatadora renal, diminuição
da secreção de renina e aumento da reabsorção
tubular de sódio e água.
Efeitos adversos dos opióidesEfeitos adversos dos opióides
Depressão respiratória (receptores , e )
Constipação (variável, receptores e )
Náusea e vômito
Constrição das pupilas
Rápido desenvolvimento de tolerância
Dependência física e síndrome de abstinência
Abordagem simplificada dos agentes farmacológicos
Abordagem simplificada dos agentes farmacológicos
Analgésicos não opióides (aspirina, acetoaminofen, dipirona)
Antiinflamatórios não esteróides: ibuprofen, naproxeno, cetorolaco)
Opióides analgésicos: codeína, oxicodona, hidromorfona, meperidina, morfina e fentanil
Opióides agonistas-antagonistas: pentazocina, nalbufina, butorfanol
Anestésicos locais: lidocaína, bupivacaína Analgésicos adjuvantes: benzodiazepinas, cafeína,
mexiletina, carbamazepina, fenitoína e fenotiazínicos
Conclusão:
Os opióides e os AINS constituem os alicerces do alívio à dor, mas não podem ser considerados analgésicos ideais.
Conclusão:
Os opióides e os AINS constituem os alicerces do alívio à dor, mas não podem ser considerados analgésicos ideais.