ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBARHOSPITAL GENERAL DE MELILLA

IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA

ANTONIO TALEGONHOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO DE SEVILLA

ECOGRAFIA DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES

LA ECOGRAFIA PERMITE Visualizar flujo en tiempo real Detectar la dirección del flujo Realizar mediciones cuantitativas de la

velocidad sanguínea Mejoras en la resolución Bajo costo Disponibilidad Ausencia de radiación

Peripheral Arterial Disease: Comparison of Color Duplex US and Contrast-enhanced MR

Angiography for Diagnosis

RM angiografía ligeramente superior a US doppler para detección de estenosis > 50%

Tim Leiner,Radiology 2005; 235:699–708

RM angiografía US doppler

Nº pacientes 295 295

Sensibilidad 84 % 76 %

Especificidad 97 % 93 %

Radiology 2006: Volume 240: 401-410

La elección entre US doppler y RM angiografía como técnica inicialdepende de la experiencia y costes locales

Marianne de Vries,MD

RM angiografía vs US doppler

Costes de RM angiografía €167 ($186) superiores a US doppler (P.001) No diferencias estadísticamente significativas en

Coste total Cambios en la gravedad de la enfermedad Cambios en la calidad de vida

Enfermedad isqúemica arterial Masas vasculares Lesiones iatrogénicas Otras

Guía intervencionismo Fistulas AV hemodiálisis Miembros superiores Miscelánea

INDICACIONES

ENFERMEDAD ISQUEMICA ARETERIAL

Historia clínica

Isquemia crónica Claudicación intermitente

Dolor en la extremidad Mejora con el reposo

Dolor en reposo Empeora con la elevación Mejora en posición dependiente Trastornos tróficos distales

Isquemia agudaTrombosis aguda de una lesión preexistenteEmbolia aguda (corazón o aneurisma)

Dolor agudo que depende de la presencia o no de colaterales

Enfermedad isquémica arterial

Historia clínica Examen físico Medición del índice tobillo-brazo (ABI)

Doppler duplex Angio TC Angio RM

Doppler continuo

Arteriografía

Pletismografía Presiones segmentarias (reposo o ejercicio)

ENFERMADAD ISQUEMICA ARTERIAL

Medición del índice tobillo-brazo (ABI)

• Comparación presión en tobillo y brazo • Reproducible• Normal 0.85-1.2• Claudicación 0.5-0.7• Isquemia crítica < 0.4• Falsos positivos en vasos calcificados

ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL

Presiones segmentarias (reposo o ejercicio)

ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL

PletismografíaAyuda a localizar el lugar de la obstrucción

CONSIDERACIONES TECNICASEQUIPO

Alta frecuencia lineales (5 – 15 MHz)Baja frecuencia sectoriales (2 – 5 MHz)

Modo B

Doppler color

Doppler espectral

AortaVasos iliacosMMII

A.iliaca externaA. Femoral comúnA. Femoral superficialA. Poplítea

Pantorrilla-(tripode)A. tibial anterialA. tibial posteriorA. peronea

RECUERDO ANATÓMICO

TECNICA DE ESTUDIO

Decúbito supinoMiembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla

EXT

INT

TECNICA DE ESTUDIO “Variante fast”Decúbito supino con rotulas al cenit.Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP.Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC--finMiembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla

TECNICA DE ESTUDIO “Variante fast”Decúbito supino con rotulas al cenit.Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP.Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC—finSi no es normal (PT) continuamos hacia arribaMiembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla

Ondas de flujo

Ondas de flujoReposo/ejercicio

Reposo

Pico sistólicoFlujo diastólico retrogradoPico diastólico anterógrado

ONDAS DE FLUJOPERDIDA DEL COMPONENTE DIASTOLICO

PostestenóticoEjercicioFistulas AVEstados hiperdinámicos

PostestenóticoEjercicioFistulas AVEstados hiperdinámicos

Condiciones que pueden dificultar el examen Doppler

VasodilataciónPacientes con enfermedad arterial que asisten a la consulta caminando, este pequeño ejercicio puede ocasionar cambios fisiológicos significativos y alteraciones en la morfología del espectro

Placas en tándem y estenosis en serieEl aumento de la VPS por una estenosis proximal afecta la estimación del grado de una estenosis más distal

Ateromatosis difusaCalcificaciones pueden ocultar segmentos estenóticos

ESTENOSIS

Estenosis : fenómeno funcional, no anatómico

Diagnóstico US : espectral más que morfológico

Volumen de flujo = velocidad x área de sección

CRITERIOS DE ESTENOSIS

(Hennerici & Neuerburg-Heusler 1998)

Elevación VPSValores absolutosValores relativos

Turbulencias

ONDAS DE FLUJO EN ESTENOSOS SIGNIFICATIVAS

Flujo proximal

Flujo en la estenosis Flujo post-estenótico

“Parvus tardus”

Flujo pre-estenótico

ONDAS DE FLUJO EN LA OCLUSION ARTERIAL

Proximal a la oclusión Segmento ocluido Post-obstructivo

¿Qué hay que valorar?

Elevación VPSValores absolutosValores relativos

Turbulencias

Flujo de entradaGrado de estenosisColateralesEstado lechos distales

Estenosis severa

Oclusión crónica

Isquemia agudaIsquemia agudaTrombosis aguda de una lesión preexistente.Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma,placa ulcerada…).Iatrogénica (Cateterismo).

El impacto de la oclusión arterial depende de la extensión de la enf. arterial y de la presencia de colaterales.Paciente joven, sano : consecuencias nefastas.Paciente con enf arterial, claud. Intermitente…: aumento de la gravedad de los síntomas.

Isquemia agudaIsquemia aguda

Trombosis aguda de una lesión preexistenteEmbolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma,placa ulcerada…)

Iatrogénica (Cateterismo).

Limitaciones US doppler en enf arterial periférica

Operador dependiente.

Consumo de tiempo importante.

No proporciona una imagen del sistema vascular fácil de interpretar (road map).

Dificultad para mostrar vasos infrapoplíteos.

Injertos y revascularización

1) Venas nativas (V safena mayor, menor, brazo)Injerto venoso in situ : VSI se expone en su posición

natural, se ligan sus ramas y se eliminan las válvulas con valvulotomo. Se colocan superficiales

Injerto venoso invertido : se extirpa completamente la VSI, se gira 180º y su extremo distal será la anastomosis proximal. No es necesario quitar las válvulas porque en esta posición no impiden el flujo. Se colocan más profundas.

2) Injertos sintéticos : para injertos más largos (aortobifemoral, iliofemoral, axilofemoral). PTFE. A veces se emplean anillos para unir el extremo distal del injerto a la arteria nativa, dando una imagen de dilatación localizada en la anastomosis que es normal.

Controles : periodicidad muy variable. Mejor en venas nativas. Más discutido en sintéticos en los que pueden ocurrir trombosis espontáneas

ENDOPROTESIS-STENTS

INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.

Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente

ENDOPROTESIS-STENTS

INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.

Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente

ENDOPROTESIS-STENTS

INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.

Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente

ENDOPROTESIS-STENTS

INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.

Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente

ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteoCOMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.

Masas vasculares

Cateterización de vasos femoralesComplicaciones

Hematomas

Pseudoaneurismas

Fístulas arteriovenosas

Cateterizaciones diagnósticas < 1%Angioplastia coronaria 9%Stent intracoronario 16%

PSEUDOANEURISMA

Ruptura contenida de la pared arterialColección retenida en partes blandas

Comunicación con la arteria

PSEUDOANEURISMA

Riesgo de PSA tras cateterización arterialtamaño del catéter

duración del procedimiento

uso de anticoagulantes

Otros factores : punción defectuosa y compresión inadecuada, trastornos de coagulación, obesidad, HA.

Clínica : tumefacción, masa pulsátil o thrill

US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadoraDoppler color : signo del ying yang, to and froMedir el cuello : estrechos y largos mejor para tto

PSEUDOANEURISMA

US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadoraDoppler color : signo del ying yang, to and froMedir el cuello : estrechos y largos mejor para tto

PSEUDOANEURISMA

US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadoraDoppler color : signo del ying yang, to and froMedir el cuello : estrechos y largos mejor para tto

PSEUDOANEURISMA

PSEUDOANEURISMA

Historia natural

•La mayoría se trombosan •Crecimiento : Sd compartimental, compresión vascular, isquemia distal•Ruptura : en el muslo o en la pelvis•Muy raro : embolia distal por trombo formado dentro del PSA

Toursarkissian B et al. J Vasc Surg 1997; 25: 803

PSEUDOANEURISMA

Tratamiento

PSEUDOANEURISMA

Compresión guiada por US

Tasas de éxito : 51% al 73%Disminuye cuando existe anticoagulación

Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al.Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgicalrepair with US-guided compression. Radiology 1991;178(3):671–675.

Tratamiento

PSEUDOANEURISMA

Gran dolor o sensibilidad. Colapso arterial. Larga evolución (> 1 mes). Cuello corto. Infección. Hematomas coexistentes. PSA por encima del ligamento inguinal.

TratamientoCompresión guiada por US

Contraindicaciones

Pseudoaneurisma compresión ecoguiada

Compresión guiada por US

Limitaciones

Consume tiempoDolor y molestias al pacienteBaja tasa de exitos en pacientes con tto anticoagulante

Tratamiento pseudoaneurismas

Consentimiento informado Anestesia local (?) Cubre sonda estéril Aguja 20-22 G cargada con 1000 U/ml Punción en el cuerpo del PSA Control posición aguja Inyección 0.5-1.0 ml (0.1 ml = 100 U) 2ª inyección si trombosis parcial Reposo en cama 8 horas Control doppler 24 horas

Inyección percutánea de trombina

Trombina

Fibrinógeno Fibrina

Inyección percutánea de trombina

Inyección percutánea de trombina

Karsten Krueger,Radiology 2005; 236:1104–1110

232 femorales8 radialesTasa de éxito 99.6% (239/240)

Paulson EK,

Radiology 2000;215:403–408.Compresión 74 %Trombina 96 %

Treatment of Iatrogenic Femoral Arterial Pseudoaneurysms: Comparison of US-guided Thrombin Injection with Compression Repair1

Inyección percutánea de trombina

PSA con cuellos muy cortos y anchos o localizados posterior a la arteria tienen un elevado riesgo de fracaso o complicaciones por inyección directa en la arteria o embolia a través de un cuello ancho.

Tasas de éxito superiores al 90%

ComplicacionesReperfusión de un PSA previamente trombosado 2.1%

Tto : repertir inyección de trombinaTromboembolismo distal por trombina

Compresión simultánea del cuello (difícil)¡ control pulsos periféricos !

Trombosis venosasReacciones alérgicas a la trombina Dolor inguinal

Fístula arterio-venosaComunicación directa arteria y vena

Espontáneas : rarasPosttraumáticas. Iatrogénicas. Se asocian a PSA

US modo B no es útilDoppler color : vibraciones tisulares por flujo turbulento. Posible visualización directa del trayecto entre arteria y vena

Arteria de baja resistenciaVena con flujo pulsátil tipo arterial

Síndrome atrapamiento arteria poplítea

•Anomalía del desarrollo. •Relación anormal art poplítea con músculo gastrocnemio, causando compresión vascular.•Forma funcional, sin anomalías anatómicas, común en atletas•Produce claudicación.•RM mejor técnica.•US doppler en reposo y flexiones dorsal y plantar del pie, con disminución de la luz mediante maniobras de stress

Quistes mucoides en la capa adventicia que comprimen la luzMuy rara. En varones de edad mediaTambién en otras arterias próximas a articulacionesUS : puede mostrar estenosis luz y quistes en la pared

Enf. adventicial quística arteria poplítea

Estudio de la trifurcación infrapoplítea

Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 23±28 (2003)

GraciasGraciaseremartineze@gmail.com

TIB

ATA

PER

ATPPER