Données de surveillance pour la décision vaccinale

Daniel Lévy-Bruhl

Département des maladies infectieuses

Institut de Veille Sanitaire

CIFV - 15/04/2013

Modalités de suivi d’un programme vaccinal

Les 4 questions auxquelles il convient de répondre :

• le programme est-il correctement appliqué (mesure de la couverture vaccinale) ?

• le vaccin utilisé protège-t-il les sujets vaccinés (mesure de l’efficacité vaccinale) ?

• le vaccin est-il bien toléré (suivi des effets secondaires) ?

• la vaccination a t-elle l’effet attendu en termes de réduction de l’incidence ou de la mortalité de la maladie (surveillance épidémiologique) ou de la réceptivité de la population à la maladie (études séro-épidémiologiques) ?

Mesure de l’impact épidémiologique

• Au moins un système de surveillance pour toute maladie faisant l’objet d’un programme de vaccination

• Basés sur des outils très variés : – Déclaration obligatoire (DO)

– Centres Nationaux de Référence (CNR)

– Réseaux de laboratoires de microbiologie volontaires

– Réseau de médecins généralistes ou spécialistes volontaires

• Choix fonction de – l’histoire

– des caractéristiques de la maladie (fréquence, gravité, ic…)

– du niveau de contrôle atteint / souhaité

Maladie ou agent

Déclaration obligatoire

Réseau de médecins sentinelles

Réseau de laboratoires sentinelles

Réseau d’hôpitaux sentinelles

Centre National de Référence

Surv.Hebdo Armées

Couverture vaccinale

Coqueluche

Diphtérie

Haemophilus

Pneumocoque

Hépatite B

Oreillons

Poliomyélite

Rougeole

Rubéole pdt grossesse

Tétanos

Tuberculose

+ Données de mortalité pour toutes

Modalités de surveillance en France des maladies évitables par la vaccination

Enquêtes séro-épidémiologiques

• Permettent d’estimer la proportion de sujets réceptifs

• Difficulté d’estimer la proportion de sujets ayant échappé à la maladie et à la vaccination

• Permettent d’identifier les populations à risque…

• …et d’orienter les décisions concernant les rappels ou les stratégies de rattrapage

• Limites: performance des tests, détermination du seuil de protection, contribution de l’immunité cellulaire

• Indispensable dans un contexte d’élimination

Evolution de la couverture vaccinale diphtérie-tétanos-poliomyélite,

France, 1985-2001

0

20

40

60

80

100CV (%)

CV 3 doses CV 3 doses + Rappel

CV 3 doses 96 95 97 97 97 98 97 98 98 98

CV 3 doses +Rappel

73 79 80 81 84 85 84 86 87 88 89 90 90 88 88 88 88

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01

Source : Certificats de santé du 24ème mois - DREES

Nombre de cas et de décès de diphtérie déclarés de 1945 à 2012, France métropolitaine

Depuis 2002 8 cas C. diphtheriae (tous importés sauf un porteur)20 cas C. ulcerans

Proportion de séronégatifs pour la diphtérie ESEN 1998 (n=3256) – Source InVS/AP

0%

10%

20%

30%

40%

50%

âge

HommesFemmes

Introduction de rappels décennaux chez l’adulte en 2006

Seuil de protection: 0,01 UI / ml

Évolution de la couverture vaccinale contre la rougeole, France 1981-2002

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

Année de naissance

CV à 6 ans

CV à 2 ans

Source : certificats de santé du 24 ème mois et enquêtes en milieu scolaire (DREES)

86 %94 %

Historique de la surveillance de la rougeole

• Inscrite sur la liste des maladies à Déclaration Obligatoire en 1945

• Diminution régulière du nombre de cas notifiés, avant la mise en œuvre de la vaccination

• En 1980, 1244 cas notifiés versus 484.000 cas estimés par l’Enquête Santé INSERM

• Retrait de la rougeole de la liste en 1986

• Suivie depuis 1985 par le Réseau Sentinelles de l’INSERM U444, composé d’environ 500 médecins généralistes volontaires notifiant chaque semaine leurs cas

Évolution de l'incidence de la rougeole et de la Évolution de l'incidence de la rougeole et de la proportion de cas âgés de 10 ans et plusproportion de cas âgés de 10 ans et plus

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Incidence % cas > 10 ans

Source : Réseau Sentinelles – Inserm U444, 1988-2002

5200

Limites des données du Réseau Sentinelle

S ’agit-il bien de cas de rougeole ?• Définition de cas utilisée par le réseau sentinelles purement

clinique

• Valeur prédictive positive d’un « test » de détection décroît avec l’incidence de la maladie

• En Angleterre/Pays de Galles, sur 19 000 cas de rougeole cliniques testés entre 1995-2001, 570 (3%) étaient positifs

Illustration de la diminution de la valeur prédictive de la définition clinique ave la baisse d’incidence

• Incidence rougeole élevée : 100 000 cas de rougeole et 10 000 autres éruptions morbilliformes % de vraies rougeoles = 90 % (100 000/110 000)

• Incidence rougeole faible : 10 000 cas de rougeole et 10 000 autres éruptions morbilliformes % de vraies rougeoles = 50 % (10 000/20 000)

• Approche de l’élimination : 100 cas de rougeole et 10 000 autres éruptions morbilliformes % de vraies rougeoles = 1 % (100/10 100)

Limites des données du Réseau Sentinelle

S ’agit-il bien de cas de rougeole ?• Définition de cas utilisée par le réseau sentinelles purement

clinique• Valeur prédictive positive d’un « test » de détection décroît avec

l’incidence de la maladie• En Angleterre/Pays de Galles, sur 19 000 cas de rougeole

cliniques testés entre 1995-2001, 570 (3%) étaient positifs

L’extrapolation est-elle fiableL’extrapolation est-elle fiable ??• Diminution constante effectif des médecins-sentinelle (Diminution constante effectif des médecins-sentinelle (100 en 100 en

2002)2002)

• Très faible nombre de cas notifiés (12 en 2002 dont 9 décrits)Très faible nombre de cas notifiés (12 en 2002 dont 9 décrits)=> => Re-inscription sur la liste des maladies à déclaration Re-inscription sur la liste des maladies à déclaration obligatoire en 2003 avec confirmation biologique des casobligatoire en 2003 avec confirmation biologique des cas

Cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, FranceJanvier 2008 – Décembre 2011

Total cas > 22 000Pneumonies graves > 1000 Encéphalites : 26

Décès : 10

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D

2008 2009 2010 2011

Année-mois (date de début d'éruption)

Nb de cas 16 232 cas

3 358 cas

1 732 cas

Source : déclaration obligatoire - InVS

Incidence annuelle de la rougeole selon l’âge Evolution au cours des 3 vagues épidémiques

(2008-2011)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

<1 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 > 30

Age (années)

No

mb

re d

e c

as

/ 10

0 0

00

ha

bita

nts

Oct 2008-Sept 2009

Oct 2009-Sept 2010

Oct 2010-Sept 2011

Source : déclaration obligatoire - InVS

Proportions de cas déclarés hospitalisés avec et sans complications par tranches d’âges

% de cas hospitalisés

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-29 ans >= 30 ans

Sans complications

Avec complications

Source : données déclaration ob ligatoire - InVS

Statut vaccinal des cas de rougeole selon les groupes d’âge France, Janvier 2008 - Décembre 2011

0%

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30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<1 yo 1-5 yo 6-10 yo 11-15yo

16-20yo

21-25yo

26-30yo

Groupes d'âge (années)

Vaccinés (Nb doses inconnu)

Vaccinés 2 doses

Vaccinés 1 dose

Non vaccinés

Source : déclaration ob ligatoire - InVS

Cas âgés de 1à 30 ans : - Non vaccinés : 80,2%- Vaccinés 1 dose : 14,5%,

2 doses : 5,1% (nb doses inconnu: 0,2%)

=> Recommandation de 2 doses de vaccin trivalent au lieu d’une seule pour les sujets nés entre 1980 et 1991

Adaptation de la stratégie pour un vaccin ancien Exemple du BCG

Réglementation actuelle concernant les enfants

• Vaccination dès le premier mois pour les enfants vivant dans un milieu à risque

• Obligatoire pour l’entrée en collectivité (et donc au plus tard à 6 ans)

• Suppression de toute revaccination depuis 2004

Question: La vaccination systématique et obligatoire reste-elle justifiée ?

Situation de la tuberculose en France par rapport aux critères UICTMR (Données 2000-02, brutes et

corrigées de la sous-notification)

France entière Critères UICTMR

Taux d'incidence moyen (/ 105), sur les 3 dernières années, des cas de TB BAAR +

4,6 (brut)

5,7 (corrigé)

< 5

Taux d'incidence moyen (/ 107), sur les 5 dernières années, des méningites chez les enfants < 5 ans

0,4

(< 1 corrigé)

< 1

Risque annuel infectieux (RAI) 0,01 % ? < 0,1 %

Taux d’incidence moyen de BAAR+ selon la nationalité et par région. France métropolitaine, 2000-02 (en tenant compte d'une exhaustivité moyenne de 80 % identique pour les 2 populations)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

Français

Etranger

pour 100 000 habitants

Stratégie de vaccination des enfants vivant dans des milieux à haut risque de tuberculose

• Définition suédoise des enfants à risque- Enfant de nationalité étrangère- Enfant de famille provenant d’un pays de forte prévalence -  Antécédent familial de tuberculose-  Séjour prolongé prévu dans une pays de forte endémicité

Enquête Tuberculose enfants Ile de France : 75 % des cas correspondent aux 3 premiers critères

Estimation de l’effectif de la population-cible : 12 % des enfants

Effet direct de protection des sujets vaccinés pendant 15 ans

Retro-calcul pour estimer le nombre de cas évités à partir des cas observés, de l’efficacité et de la couverture vaccinale (EV et CV)

Balance bénéfices/risques de différentes options de modification de la primo-vaccination BCG

(hypothèse moyenne d’efficacité du BCG *)

BCG ciblé

CV = 95 %

BCG ciblé

CV = 50 %Arrêt total

Cas de TB additionnels

80 195 320

Effets secondaires évités

10 BCGites

260 adénites purulentes

11 BCGites

280 adénites purulentes

12 BCGites

300 adénites purulentes

* Efficacité de 75 % contre les méningites et les miliaires, de 50 % contre les autres formes

Nouvelle politique vaccinale BCG (17/07/07)

• Suspension de l’obligation vaccinale pour tous les enfants

• Forte recommandation pour les enfants à risque élevé :

– Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

– Dont au moins l'un des parents est originaire d'un tel pays

– Enfant devant y séjourner au moins 1 mois d’affilée

– Enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose

– Enfant vivant en Ile-de-France ou en Guyane

– Enfant dans toute situation jugée à risque par le médecin (conditions de logement ou socio économiques défavorables ou contact régulier avec adultes originaires pays forte incidence)

Epidémiologie des infections à Pneumocoques, France 1998-2002

• 1ère cause des infections invasives bactériennes : environ 7000/an, 1ère cause des méningites bactériennes : environ 700/an

• Incidence plus élevée aux âges extrêmes de la vie + groupes à risque

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 1 1 à 2 3 à 4 5 à 14 15 à 39 40 à 64 65 et +Age (anné e s )

Ta

ux

po

ur

10

0 0

00

ha

b.

Bactériémies

Méningites

Réservoir : nasopharynx du jeune enfant rôle ++ des enfants dans la transmission

Effet indirect : Evolution des infections invasives à pneumocoques de souches de sérotype vaccinal (STV),

Etats-Unis 1998-2003

Source :CDC, MMWR 2003

Effet écologique , remplacement sérotypique : évolution des cas d’IIP chez enfants < 2 ans en Alaska

* P < 0,001

Adapté de Singleton JAMA 2007

58% des cas d’IIP en 2004-06 dus à 4 sérotypes : 3, 6A, 7F, 19A

0

50

100

150

200

250

300

350

400

95-00 01-03 04-06 95-00 01-03 04-06

Tau

x / 1

00 0

00 h

. ST non-vaccinal

ST vaccinal

Natifs d'Alaska Non natifs

+ 140%*

+ 65%

Vaccination anti pneumococcique par le vaccin conjugué heptavalent, France

Couverture sérotypique du PCV7 < 2 ans près de 70 %, Adulte 50% (2001-2002, Centre National Référence

Pneumocoques)Incidence IIP chez l’enfant de moins de 5 ans : 23 cas / 100 000 h.

• 2001 : AMM européenne

• Janvier 2003 : 1ères recommandations :– Enfants < 2 ans FDR liés au mode de vie ou médicaux ≈80%

• Juin 2006 : vaccination universelle des enfants < 2 ans

Evolution de l’incidence des infections invasives à pneumocoque 1998-2002 vs 2009 et de la couverture vaccinale 2004-2009, France

Sources : Epibac, CNRP, Estimation de la couverture vaccinale à partir des données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (L. Fonteneau, InVS)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tau

x p

ou

r 100 0

00 h

ab

.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%%

1 d

ose à

6 m

ois

< 2 ans

≥ 65 ans

2-5 ans

PCV7

-22%

+12%

+32%

Absence d’effet indirect ?

Evolution de l’incidence des infections invasives à pneumocoque selon le sérotype chez les enfants de moins de 2 ans et les adultes de 65 ans et plus, France 2001-2009

Sources : Epibac, CNRP

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9

Ta

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po

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10

0 0

00

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b.

P C V 7

0

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1 5

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2 5

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3 5

2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9

Ta

ux

p

ou

r 1

00

0

00

h

ab

.

P C V 7

< 2 ans01-02 vs 09 :

STV : - 92%STNV : + 151%

≥ 65 ans01-02 vs 09 :

STV : - 70%STNV : + 109%

Incidence des infections invasives à pneumocoque selon le sérotype chez les enfants de moins de 2 ans, 2001-2002 versus 2008-2009, France

Sources : Epibac, CNRP

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

4

6B

9V 14

18C

19F

23F 1 3 5

6A 6C 7F

19A

22F

24F

autr

enonP

CV

13

Cas / 1

00 0

00

2001-2002 2008-2009

7 Sérotypes vaccinaux

19A, 7F : 53% des cas en 2009

6 Sérotypes addititionnels (PCV13)

Conclusion : impact de la vaccination anti-pneumococcique des nourrissons

• Un effet direct important baisse ++ de l’incidence des infections invasives à pneumocoques de sérotypes vaccinaux

• Un effet indirect dans les groupes non ciblés par la vaccination, lié à la diminution du portage rhino-pharyngé des souches de sérotype vaccinal chez le jeune enfant

• Un phénomène de remplacement des souches vaccinales par des souches non vaccinales, émergence des sérotypes 19A et 7F. Effet de remplacement important en France :– diminution du bénéfice de la vaccination chez le jeune enfant– absence de bénéfice indirect voire augmentation des cas chez groupes

non vaccinés

Introduction des sérotypes de remplacement les plus fréquents dans la composition du vaccin conjugué 13-valent introduit en 2010 dans le calendrier vaccinal du nourrisson

Incidence des méningites à Haemophilus influenzaeEnfants de moins de 5 ans - France 1991-2007

Source : réseau Epibac

0

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2002

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2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Moins de 1 an De 1 à 2 ans De 3 à 4 ans

Taux/100 000