Scoring Guideline 2011 &

Scoring Guideline 2018

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1

คาช�แจงประกอบการใช HA Scoring 2011

แนวคด

HA Scoring 2011 เปนเคร�องมอสาหรบการประเมน maturity ของการพฒนาในโรงพยาบาล ซ�งจดทาข�นบนพ�นฐานแนวคดท�ปรบเปล�ยนไปดงน�

1) การเย�ยมสารวจคอการทบทวนโดยมตรจากภายนอก (external peer review) เพ�อรบร maturity ของการพฒนา และกระตนใหเกดการพฒนาอยางตอเน�อง

2) ผเย�ยมสารวจมหนาท�ในการ a. รบรบรบทและผลงานการพฒนาของโรงพยาบาล b. สรางกระบวนการเรยนรจากผลงานของโรงพยาบาล c. รวมกบโรงพยาบาลในการจดทาประเดนในแผนการพฒนา (Issues for Improvement-IFI) ท�

เหมาะสมและสมบรณ

3) โรงพยาบาลมหนาท�ในการ

a. ใช HA Scoring 2011 ในการประเมนตนเองและจดทารางประเดนในแผนการพฒนาเพ�อยกระดบ maturity

b. พาผเย�ยมสารวจตามรอยระบบงานตางๆ ของโรงพยาบาล 4) การผานการรบรองจะมระดบตางๆ ซ�งรบรกนเปนการภายใน และมผลตอความเขมขนของการตดตาม

ดงน� a. ระดบพอผาน เม�อ mode ของ score อยระหวาง 2.5 -3.0

b. ระดบด เม�อ mode ของ score อยระหวาง 3.0-3.5 c. ระดบดมาก เม�อ mode ของ score อยระหวาง 3.5-4.0 d. ระดบดเย�ยม เม�อ mode ของ score มากกวา 4.0

แนวทางการใช HA Scoring 2011 สาหรบโรงพยาบาล

1) ศกษาเปาหมายและแนวทางปฏบตสาหรบมาตรฐานแตละประเดนจาก SPA

2) ทมงานท�รบผดชอบหรอเก�ยวของกบมาตรฐานเร�องน �นรวมกนประเมน maturity ของการพฒนาตาม Scoring Guideline หากมความเหนท�แตกตางกน ใหระบจดแขงและโอกาสพฒนาในมมมองของแตละคนออกมาใหมากท�สด นาโอกาสพฒนาไปดาเนนการแลวจงกลบมารวมกนประเมนใหม

3) เม�อมความเหนรวมกนเก�ยวกบระดบ maturity ท�ทาได ใหจดทาแผนการพฒนา (IFI) เพ�อยกระดบ maturity ส score 3 หรอ 4 หรอ 5 แลวแตกรณ

4) สง score และ IFI พรอมเอกสารสรปท�จะเสนอคณะอนกรรมการรบรองคณภาพ มายง สรพ.เพ�อขอรบ

การเย�ยมสารวจ

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2

5) จดเตรยมเอกสารสาหรบการ verify การปฏบตหรอผลการประเมนตางๆ ไวท�โรงพยาบาลอยางเปนหมวดหม

แนวทางการกาหนดระดบคะแนน

1) พจารณาตามระดบ maturity ของการพฒนา

a. คะแนน 1 เปนชวงเร�มตนการพฒนา อาจจะมลกษณะต �งรบ เนนท�การวเคราะห การต �งทม การจดหาทรพยากร การกาหนดแนวทาง

b. คะแนน 2 เปนชวงของการวางระบบงานและเร�มนาไปสการปฏบต

c. คะแนน 3 เปนชวงของการปฏบตตามแนวทางท�ออกแบบไวจนเหน early result ถอวาเปนระดบท�คาดหวงโดยเฉล�ย เปนระดบท�หวงผล (effective)

d. คะแนน 4 เปนชวงของการมความโดดเดนในกระบวนการบางอยาง ซ�งอาจจะเปนนวตกรรม การเช�อมโยง หรอวธการท�ไดผลดตางๆ ตวอยางท�แนะนาไวเปนเพยงแนวทางซ�งไมจาเปนตองทาไดครบถวน และอาจจะมเร�องอ�นๆ ท�จาเปนตองใชดลยพนจประกอบ

e. คะแนน 5 เปนระดบท�แสดงถงกระบวนการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ (systematic evaluation & improvement) สงผลใหมผลลพธท�เปนเลศ เปนผนาในดานน �นๆ

2) พจารณาตามระดบความยากงายในการดาเนนการ

a. อาจจะนาขอกาหนดในมาตรฐานแตละประเดนมาพจารณาวาประเดนใดท�ทาไดงายท�สด และยากข�นเปนลาดบข �น โดยพยายามใหสอดคลองกบแนวทางในขอ 1)

b. อาจจะพจารณาระดบความยากงายตามศกยภาพของโรงพยาบาล

3) พจารณาตามลาดบข �นตอนท�โรงพยาบาลตองดาเนนการกอนหลง

a. อาจพจารณาวาในความเปนจรง ม sequence ของการดาเนนการวางระบบงานอยางไรบาง เชน

เร�มจากการวเคราะหขอมล การออกแบบระบบ การฝกอบรม การนาสการปฏบต เปนตน

4) พยายามใหมการพจารณาในภาพรวม ใหมรายละเอยดเทาท�จาเปน ไมตองคดลอกมาจากมาตรฐานท �งหมด

แนวทางการรวมคะแนนในการประเมน

โรงพยาบาลท�ม performance เกนกวาระดบ 1 ข�นมา สามารถนาสวนของคะแนนต �งแตระดบ 2-5 มารวมกนไดโดยไมตองใหระดบข �นท�ต�ากวาสมบรณ เชน ถาทา 2 ไดสมบรณ 3 ไดคร�งหน�ง และ 4 ไดคร�งหน�ง กสามารถนาคร�งหน�งของ 4 มารวมกบคร�งหน�งของ 3 เทากบวาไดคะแนนเปน 3

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 3

ตอนท� I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1 การนา (LED) 1.1 การนาองคกรโดยผนาระดบสง (LED.1) ผนาระดบสงช�นาองคกร ส�อสารและสงเสรมผลการดาเนนงานท�ด ใหความม �นใจในคณภาพและความปลอดภยในการดแลผรบบรการ.

01 ผนาระดบสงช�นาองคกร (พนธกจ วสยทศน คานยม)

มการกาหนดวสยทศน พนธกจ คานยม

มการส�อสาร ถายทอดไปยงบคลากร

บคลากรมความเขาใจ, การปฏบตของผนาสะทอนคานยม

มความโดดเดน เชน ผนาใชนวตกรรมทาง การบรหาร, การเรยนรคานยมขององคกรผานผลงานของทม

การช�นาสงผลใหเกดการเปล�ยนแปลงท�เหนชดเจนตามวสยทศนและคานยม

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

02 การสงเสรมผลการดาเนนงานท�ด (ส�งแวดลอมท�เอ�อตอการพฒนา วฒนธรรมความปลอดภย)

กาหนดนโยบาย, มอบหมายผรบผดชอบ, มแผนหรอแนวทางการทางาน

มกจกรรมสงเสรมตางๆ ท�เหมาะสมกบองคกร (ดแนวทางใน SPA)

ผนาใชผลการสารวจบรรยากาศการพฒนาและวฒนธรรมความปลอดภยเพ�อปรบปรง, นาผลการพฒนามาสรางการเรยนร

ผนา proactive ในการตดตามและสนบสนนใหเกดการพฒนา การสรางนวตกรรม และวฒนธรรมความปลอดภย

ความต�นตวในการพฒนา การสรางนวต กรรม การเรยนร อยในระดบสงมาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

03 การส�อสาร เสรมพลง จงใจ เนนท�การปฏบต

มแนวทางการส�อสารท�ชดเจน (ชองทาง เน�อหา กลมเปาหมาย ความถ�), มการกาหนดขอบเขตการใหอานาจตดสนใจท�ชดเจน

มการส�อสารและเสรมพลงตามแนวทางท�กาหนดไว, มกลไกการส�อสารสองทาง

มการกาหนดจดเนนของการพฒนาท�ชดเจน, มการส�อสาร เสรมพลง สรางแรงจงใจเพ�อใหเกดการนาจดเนนไปปฏบตอยางจรงจง

มความโดดเดน เชน ผนาตดตามการปฏบตตามจดเนน, ผนาจดประกายใหเกดพลงในการทางาน (Zapp)

มการประเมนความเขาใจ ความม �นใจ แรง จงใจตอทศทางและจดเนนขององคกร และนามาปรบปรง สงผลใหบคลากรโดยรวมสรางผลงานท�ด สอดคลองกบทศทางขององคกร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 4

1.2 การกากบดแลกจการและความรบผดชอบตอสงคม (LED.2)

องคกรแสดงถงระบบการกากบดแลกจการท�ด ความรบผดชอบตอสาธารณะ สรางความม �นใจวามการดาเนนงานอยางมจรยธรรม และม

สวนสนบสนนตอสขภาพของชมชน.

04 ระบบกากบดแล

กจการ การประเมน

ผนา/ระบบการนา

มระบบการควบคมภายใน, มโครงสรางการกากบดแล (governance)

มระบบการตรวจสอบจากภายนอก, มระบบรายงานตอผกากบดแลกจการ

มระบบการกากบดแลกจการท�ด, มระบบ ประเมนผนาและระบบการนา

มการพฒนาผนาและปรบปรงระบบการนาตามผลการประเมน

ผมสวนไดสวนเสยมความไววางใจตอการทางานของผบรหาร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

05 ความรบผดชอบ

ตอสาธารณะและการดาเนนงานอยางม

จรยธรรม

มการวเคราะหความเส�ยง ผลกระทบดานลบ

ความกงวลของสาธารณะ การใช ทรพยากร กฎหมายท�เก�ยวของ และปญหาจรยธรรมท�สาคญ1

มแนวทาง กระบวนการหรอมาตรการรองรบใน

ประเดนท�สาคญ, ม

ระบบตตดามกากบและดาเนนการเม�อมการฝาผนหลกจรยธรรม

มการเตรยมการเชงรก

หรอกาหนดกระบวน/มาตรการท�เหมาะสมกบ

ประเดนท�วเคราะหไวอยางครบถวน

มการกาหนดและตดตามตวช�วดสาคญ

และตอบสนองอยางเหมาะสม, มการนาประเดนจรยธรรมท�ยาก ลาบากในการตดสนใจมาเรยนรรวมกน

ปฏบตสงกวามาตรฐานท�กฎหมายกาหนด, เปน

แบบอยางของการอนรกษทรพยากรและส�งแวดลอม และการปองกนผลกระทบดานลบ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

การสนบสนนชมชนและสขภาพชมชน (ประเมนใน II-9)

1 เชน การรบ/สงตอ การยตการรกษา การรบผลประโยชนจากการส �งตรวจหรอการใชยา การคดคาบรการ ประชาสมพนธ การปลกถายอวยวะ การรกษาผมบตรยาก การผาตดแปลงเพศ

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 5

I-2 การบรหารเชงกลยทธ (STM) 2.1 การจดทากลยทธ (STM.1)

องคกรกาหนดกลยทธ และวตถประสงคเชงกลยทธ เพ�อตอบสนองกบความทาทายขององคกร และสรางความเขมแขงใหกบการดาเนนงานของ

องคกร.

06 กระบวนการจดทา

กลยทธและการ

วเคราะหขอมล

มการจดทาแผน แตยงมลกษณะแยกสวน ขาด

การวเคราะหท�เช�อมโยงกบภาพรวม

มการประมวลแผนเปนหน�งเดยว, มกระบวน

การจดทาตามข �นตอนท�ด

มการวเคราะหขอมล

สาคญอยางครอบคลม

มความโดดเดน เชน มกระบวนการท�ชวยให

องคกรทราบจดแขงหรอจดออนสาคญท�อาจถกมองขาม

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการ

วางแผนอยางเปนระบบ สงผลใหเกดความม �นใจวาแผนจะนาไปสความเปนผนาในอนาคต

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

07 วตถประสงคเชงกล

ยทธท�ตอบสนองความทาทายและครอบคลม

HP

วตถประสงคตอบสนองความตองการของหนวยเหนอ/เจาของกจการ

วตถประสงคตอบสนองความตองการของทกฝายอยางสมดล, ระบ

กรอบเวลาท�จะบรรล

มความสอดคลองกนระหวางความทาทาย

วตถประสงค ตวช�วด, วตถประสงคมสวนตอ

ผลลพธสขภาพท�ดข �นและครอบคลมการสรางเสรมสขภาพ

มความโดดเดน เชน มการกาหนดเปาหมายในระดบท�ทาทาย, มการใช

ขอไดเปรยบขององคกร,วตถประสงคตอบสนองตอปญหาสขภาพของสงคม

วตถประสงคครอบคลมประเดนสาคญท�จะสรางความเขมแขง

ความสาเรจและความย �งยนใหกบการดาเนนงานขององคกร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 6

2.2 การถายทอดกลยทธเพ�อนาไปปฏบต (STM.2)

องคกรถายทอดวตถประสงคเชงกลยทธไปสการปฏบต และตดตามความกาวหนาเพ�อใหม �นใจวาบรรลเปาประสงค.

08 การถายทอดกล

ยทธสการปฏบต

มการจดทาแผนปฏบตการเพ�อถายทอดแผนกลยทธสการปฏบต

มกลไกสรางความเขาใจกบผปฏบตงาน สรางความตระหนกในบทบาทของแตละคน

มการตดตามการรบรและการนาแผนไปปฏบต, มการปรบเปล�ยนแผนเม�อมความจาเปน

มความโดดเดน เชน ผนาใชนวตกรรมการถายทอดกลยทธสการปฏบต

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการถายทอดแผนสการปฏบตอยางเปนระบบ สงผลใหบรรลเปาหมายอยางครบถวน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

09 การวางแผนและ

จดสรรทรพยากร

วเคราะหทรพยากรท�จาเปน และจดทาแผน

จดสรรทรพยากร

จดสรรทรพยากรสอดคลองกบบรบทของ

องคกรและวตถประสงคเชงกลยทธ

ประเมนความเส�ยงดานทรพยากร, สรางความ

ม �นใจวามทรพยากรการเงน บคลากร และทรพยากรอ�นๆเพยงพอ

มแผนงานรเร�ม (initiative) เก�ยวกบ

ทรพยากรบคคลและระบบงานเพ�อปฏบตตามแผนกลยทธ

มนวตกรรมในการไดมาซ�งทรพยากรเพ�อปฏบต

ตามแผนกลยทธไดสาเรจ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

10 การคาดการณ การ

วดผล และตดตาม

ความกาวหนา

มการจดทาตวช�วดสาคญ (KPI) เพ�อตดตามความกาวหนาในการปฏบตตามแผน

มการคาดการณเปาหมายตาม KPI ในชวงเวลาตางๆ จากเปาประสงคและผลงานท�ผานมา

มการใชขอมลเชงเปรยบเทยบท�เหมาะสมในการคาดการณเปา หมายตาม KPI, มการตอบสนองตอความแตกตางระหวางผลงานจรงกบผลงานท�คาดไว

มการใชขอมลเชงเปรยบเทยบท�ทาทายในการคาดการณเปาหมายตาม KPI, มนวตกรรมในการวดผล

มการใช benchmarking เพ�อเปรยบเทยบผลงาน ท�สาคญสวนใหญ, สงผลใหองคกรบรรลวตถประสงคท�ทาทาย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 7

I-3 การม งเนนผ ปวย / ผ รบผลงาน (PCF) 3.1 ความรเก�ยวกบผปวย / ผรบผลงาน (PCF.1) องคกรเรยนรความตองการและความคาดหวงท�สาคญของผปวย / ผรบผลงานของตน เพ�อใหม �นใจวาบรการท�จดใหสอดคลองกบความตองการดงกลาว. 11 การรบฟง/เรยนรความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

มการสารวจความตองการและความพงพอใจของผรบบรการ

มชองทางการรบรท �หลากหลาย (ด SPA) เหมาะสมกบผรบผลงานแตละกลม

ใชความเหนและเสยงสะทอนเพ�อเปนองคกรท�มงเนนผปวย/ผรบผลงานมากข�น

มความโดดเดน เชน การใช IT, การรบฟงกลมเปาหมายท�ไมใชผใชบรการโดยตรง

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการรบฟง/เรยนร สงผลใหม �นใจไดวาบรการท�จดเกนความคาดหวงของผปวย/ผรบผลงาน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 3.2 ความสมพนธและความพงพอใจของผรบผลงาน (PCF.2) องคกรสรางความสมพนธกบผปวย / ผรบผลงาน เพ�อสรางความเช�อม �นศรทธา ความพงพอใจ และความรวมมอ. มการประเมนและนาขอมลความพงพอใจของผปวย / ผรบผลงานมาใชปรบปรงการดาเนนงาน.

12 การสรางความ สมพนธ ชองทางการตดตอ การจดการคารองเรยน

มการตอบสนองขอรองเรยนในเชงรบ

มการสรางความสมพนธท�ดกบผรบผลงาน, การตอบสนองขอรองเรยนมความรวดเรวและครอบคลมมากข�น

มชองทางการตดตอท�เหมาะสมสาหรบคนหาขอมลขาวสาร ขอรบบรการ และเสนอขอรองเรยน, มการวเคราะหแนวโนมของขอรองเรยนและนาไปปรบปรงท �วท �งองคกร

มความโดดเดน เชน มชองทางตดตอท�หลากหลาย, การตอบสนองขอรองเรยนในเชงสรางสรรค, การใหขอมลเก�ยวกบคณภาพบรการแกสาธารณะ2

มการประเมนและปรบปรงวธการสรางความสมพนธและชองทางการตดตอกบผปวย/ผรบผลงานอยางเปนระบบ สงผลใหผรบบรการมความเช�อม �นศรทธาและผกพนกบองคกร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

2 การเผยแพรขอมลตวช�วดคณภาพ เชน ความสาเรจของการรกษา ระยะเวลารอคอย อตราการเกดภาวะแทรกซอน ใหประชาชนท �วไปรบทราบเพ�อชวยตดสนใจเขารบการรกษา

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 8

13 การประเมนความ

พงพอใจ การรบขอมล

ปอนกลบ การนามา

ปรบปรง

มการประเมนความพงพอใจอยางนอยปละคร �ง

มการประเมนความพงพอใจ ความไมพงพอใจ

และรบขอมลปอนกลบอยางสม�าเสมอ นามาวเคราะหจาแนกตามกลมตางๆ

มการนาขอมลปอนกลบ ความพงพอใจ ความไม

พงพอใจมาใช

ประโยชนในการ

พฒนา

มระบบท� proactive ในการตดตามขอมลปอน

กลบ, มการปรบปรงวธการประเมนความพงพอใจ

เหนผลการปรบปรงเพ�อมงเนนผปวยชดเจน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

3.3 สทธผปวย (PCF.3)

องคกรตระหนกและใหการคมครองสทธผปวย.

14 การคมครองสทธ

ผปวยโดยท �วไป

ผปวยไดรบขอมลเก�ยวกบสทธและหนาท�

ในลกษณะท�เขาใจงาย

มการสรางความตระ หนกเร�องสทธผปวย

ใหแกบคลากร, วเคราะหจดท�ผปวยอาจจะไมไดรบการคมครองและวางแนว ทางปฏบตท�เหมาะสม

มกระบวนการทาใหบคลากรมเจตคตท�ดใน

เร�องสทธผปวย, มการเรยนรการคมครองสทธผปวยจากเหตการณจรงท�เกดข�น และนามาปรบปรงระบบงาน

มความโดดเดน เชน มการคมครองสทธผปวย

ในทกข �นตอนของการดแล

ผปวยไดรบการเคารพในศกด �ศรของความเปน

มนษย คานยมและความเช�อสวนบคคล

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

15 การคมครองสทธ

ผปวยท�มความ

ตองการเฉพาะ (เดก

ผพการ ผสงอาย การ

แยก/ผกยด)

การจดสถานท� ส�งแวด ลอม เคร�องมอ

เหมาะสม ปลอดภย

มการออกแบบกระบวนการท�ด และ

เตรยมบคลากรท�เหมาะสม

ผปวยท�มความตองการเฉพาะไดรบการ

คมครองสทธอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชน ใหการดแลครอบคลมไป

ถงครอบครวหรอประเดนอ�นท�ไมใชเร�องสขภาพโดยตรง

มการประเมนและปรบปรงการคมครอง

สทธผปวยท�มความตองการเฉพาะอยางเปนระบบ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 9

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร (MAK) 4.1 การวด วเคราะห และปรบปรงผลงานขององคกร (MAK.1)

องคกรจดใหมการวด วเคราะห ปรบทศทาง ทบทวน และปรบปรงผลงาน โดยใชขอมลและสารสนเทศ ในทกระดบและทกสวนของ

องคกร.

16 ระบบการวดผล

การดาเนนงาน

ตวช�วดสวนใหญมาจากงานประจาหรองานนโยบาย

ตวช�วดมาจากการวเคราะหบรบทของตนเอง ในแตละสวนงาน

หรอแตละระดบ

มการวดผลงานท�ตรงประเดนในทกระดบ และทกสวนขององคกร

ตวช�วดตาม critical success factor ของท �งองคกรสอดคลองไปใน

ทศทางเดยวกน, มการประเมนและปรบปรงระบบวดผลงาน

มการวดผลงานเปรยบ เทยบกบองคกรอ�น, ระบบวดผลงานสนบ

สนนการตดสนใจ การสรางนวตกรรม และบรรลกลยทธ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

17 การวเคราะหขอมล และการทบทวนผล

การดาเนนงาน

มการวเคราะหขอมลดวยวธงายๆ เชน วเคราะหแนวโนม จาแนกกลมยอย

มการวเคราะหขอมลใหไดสารสนเทศท�มความหมาย ท �งในระดบผใชและในระดบองคกร

การวเคราะหและทบทวนผลงานขององคกร นามาสการกาหนดลาดบความ สาคญเพ�อการปรบปรง และถายทอดสการปฏบต

การวเคราะหและทบทวนผลงานทาใหเขาใจความสมพนธระหวางองคประกอบตางๆ นามาสการปรบปรงระบบงาน/นโยบายสาคญ

การวเคราะหและทบทวนผลงานนามาสการสรางนวตกรรม การปรบปรงความรวมมอกบผมสวนไดสวนเสย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 10

4.2 การจดการสารสนเทศ เทคโนโลยสารสนเทศ และการจดการความร (MAK.2) องคกรสรางความม �นใจวามขอมล สารสนเทศ ซอฟทแวร และฮารดแวร ท�จาเปน มคณภาพ และพรอมใชงาน สาหรบบคลากร / ผปวย / ผรบผลงาน. องคกรสรางและจดการสนทรพยความรของตนเพ�อปรบปรงประสทธภาพและประสทธผลขององคกร.

18 การจดการสารสนเทศ

มการสารวจความตองการใชขอมลและสารสนเทศของผเก�ยวของ

มขอมลและสารสนเทศท�จาเปน มคณภาพ พรอมใชงานสาหรบบคลากรไดบางสวน

มขอมลและสารสนเทศท�จาเปน มคณภาพ (ถกตอง เช�อถอได ทนการณ) พรอมใชงานสาหรบบคลากรสวนใหญ ท �งในภาวะปกตและภาวะฉกเฉน

มความโดดเดน เชนมขอมลและสารสนเทศสาหรบผปวย/ผรบผลงาน, สามารถตอบสนองความตองการท�เปล�ยนแปลงไปไดในเวลาท�เหมาะสม

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางในการจดการเพ�อใหมสารสนเทศท�จาเปนพรอมใชสาหรบทกฝาย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

19 การจดการเทคโนโลยสารสนเทศ

มฮารดแวรและซอฟทแวรท�จาเปนเบ�องตน

อยระหวางการปรบปรงเพ�อขยายตวของฮารดแวรและซอฟทแวรเพ�อใหเพยงพอกบความตองการ

ฮารดแวรและซอฟทแวรมความเช�อถอได ปลอด ภย ใชงานงายและพรอมใชงานอยางตอ เน�อง, เร�มมบรณาการของซอฟทแวรระบบ งานครอบคลมความตองการในดานบรหาร บรการ และการเรยนร

มความโดดเดน เชน การใช IT ท�กาวหนาทนสมย, การบรณาการของซอฟทแวรระบบงานท�ด, เร�มนาขอกาหนดของระบบบรหารความม �นคงปลอดภยสารสนเทศ (ISMS) มาปฏบต

มการประเมนและปรบปรงการจดการ IT อยางเปนระบบ สงผลใหมระบบบรหารความม �นคงปลอดภยสารสนเทศ (Information Security Management System) ท�ไดมาตรฐาน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

20 การจดการความร เร�มตนการรวบรวมและแลกเปล�ยนเรยนรภายในองคกร

มการรวบรวมและแลกเปล�ยนเรยนรภายในองคกรอยางตอเน�อง สม�าเสมอ

มการแสวงหาความรท�จาเปน (ท �ง explicit & tacit), ขอมลมความพรอมใช, นาความรมาออกแบบระบบงานเพ�อ ใหเกดประโยชนตอผปวย

มความโดดเดน เชน KM สงเสรมใหเกดนวต กรรมในระบบงาน และนาความรท�เก�ยวของมาใชในการวางแผนกลยทธ

มการประเมนและปรบปรงการจดการความรอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางในดานน� และเกดวธการปฏบตท�เปนเลศ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 11

I-5 การม งเนนทรพยากรบคคล (HRF) 5.1 ความผกพนของบคลากร

องคกรสรางความผกพนกบบคลากร จดระบบคาตอบแทนและแรงจงใจ เพ�อบรรลความสาเรจในระดบองคกรและระดบบคคล. บคลากรและผนา

ไดรบการพฒนาเพ�อใหสรางผลงานท�ด.

21 ความผกพนและ

ความพงพอใจ

มกจกรรมพ�นฐานเพ�อสรางความผกพนและความพงพอใจ (รวมท �ง

บรการ สทธประโยชน)

มการประเมนความพงพอใจของบคลากรดวยวธการท�เปนทางการ

และไมเปนทางการ

มการประเมนความผกพนของบคลากร,วเคราะหปจจยท�มผลตอ

ความผกพนและความพงพอใจของบคลากร

แตละกลม

มการปรบปรงความผกพนของบคลากรตามผลการประเมน

บคลากรมความผกพนและอทศตนใหกบองคกร ใฝเรยนร

สรางนวตกรรม สรางผลงานท�ด

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

22 ระบบคาตอบแทนและแรงจงใจ

มกจกรรมพ�นฐานเพ�อสรางความรวมมอและแรงจงใจ

มระบบประเมนผลงานเพ�อการบรหารคาตอบ แทนท�เปนธรรม

เร�มนาระบบบรหารผลการปฏบตงาน (Performance Management System) มาสการปฏบต

มความโดดเดน เชน ใช PMS เปนเคร�องมอในการส�อสารเพ�อใหเขาใจเปาหมายและความคาดหวงขององคกร

รวมกน, มการเสรมสรางวฒนธรรมองคกร3เพ�อใหบคลากรมผลงานท�ด

มการประเมนและปรบปรงระบบคาตอบแทนและแรงจงใจ สงผลใหบคลากรมแรงจงใจท�จะ

สรางผลงานท�ดเพ�อบรรลความสาเรจของตนและองคกร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

3 เชน ความรวมมอระหวางหนวยงาน/ตางสาขา การใหอานาจตดสนใจ ความคดรเร�ม นวตกรรม การใชประโยชนจากความคดเหนท�หลากหลายของบคลากร

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 12

23 ระบบพฒนาและ

เรยนรสาหรบบคลากร

และผนา

การฝกอบรมมงเนนใหสามารถปฏบตงาน

ประจาตามหนาท�รบผดชอบได

เพ�มการฝกอบรมเพ�อปฏบตงานท�ซบซอนได

ดวยความม �นใจ, นาปญหาท�เคยเกดมากาหนด training need

เพ�มการฝกอบรมเพ�อรองรบกลยทธของ

องคกร, สงเสรมการเรยนรท�ไมเปนทางการ

มความโดดเดน เชน การเรยนรท �สมดล4,

การจดส�งอานวยความสะดวกในการเรยนร, การสรางแรงจงใจใหพฒนาตนเอง, การจดการเร�องความ กาวหนาในอาชพการ

งาน, แผนสรางผนาเพ�อสบทอดการดาเนนงาน

มการประเมนและปรบปรงการพฒนาและ

เรยนรสาหรบบคลากรอยางเปนระบบ ทาใหบคลากรมความพรอมรบความตองการในอนาคต

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

5.2 สภาพแวดลอมของบคลากร

องคกรบรหารขดความสามารถและอตรากาลง เพ�อใหงานขององคกรบรรลผลสาเรจ. องคกรจดใหมสภาพแวดลอมในการทางานและบรรยากาศ

ท�สนบสนนใหบคลากรมสขภาพด และมความปลอดภย.

24 การบรหารและจดระบบบคลากร

มการกาหนดขดความสามารถและอตรากาลงท�ตองการ, มการกาหนดหนาท�รบผดชอบของแตละตาแหนงและมอบหมายหนาท�ตามความรความสามารถ

มการจดทาแผนเพ�อใหไดมาซ�งบคลากรท�ตองการ, มมาตรการลดผลกระทบจากการท�บคลากรไมเพยงพอ, มกระบวนการท�มประสทธผลในการสรรหา วาจาง บรรจ

มบคลากรท�มความรเหมาะสมกบหนาท�และมจานวนเพยงพอในหนวยงานท�มความเส�ยงสง, มการจดระบบใหบคลากรมสวนรวมในการพฒนาสความสาเรจขององคกร

มความโดดเดน เชน มบคลากรเพยงพอในทกหนวยงาน, มการเตรยมบคลากรใหพรอมรบการเปล�ยนแปลงและม �นใจวาสามารถดาเนนการไดตอเน�อง

มการประเมนและปรบปรงการบรหารและจดระบบบคลากร สงผลใหองคกรเปนตวอยางท�ด รวมท �งมการใชแนวคดองคกรท�มชวต

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

4 ดรายละเอยดใน SPA

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 13

25 สขภาพของ

บคลากร

ใหการดแลเม�อเกดการเจบปวยอยางเหมาะสม

มระบบปองกนโรคและอนตรายจากการทางาน

ในเชงรก

บคลากรดแลสขภาพตนเองอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชน บคลากรสวนใหญม

พฤตกรรมสขภาพท�ด มสภาวะสขภาพด

มการประเมนและปรบปรงการดแล

สขภาพของบคลากรอยางเปนระบบ ทาใหองคกรเปนตวอยางท�ด บคลากรเปนผนาในการสรางสขภาพ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

I-6 การจดการกระบวนการ (PCM) 6.1 การออกแบบระบบงาน

องคกรกาหนดงานท�เปนความเช�ยวชาญพเศษ (สมรรถนะหลก) ของตน ออกแบบระบบงาน และกระบวนการสาคญ เพ�อสงมอบคณคาใหแกผปวย

/ ผรบผลงานอ�นๆ, พรอมสาหรบภาวะฉกเฉน, และบรรลความสาเรจขององคกร.

26 การกาหนดงานท�

เปน core

competency ของ

องคกร และการ

ออกแบบระบบงานโดยรวม

มการกาหนด core competency ขององคกรซ�งสมพนธกบพนธกจและส�งแวดลอมขององคกร

มการกาหนดระบบงาน

และกระบวนการสาคญ

ซ�งสมพนธกบ core competency ขององคกร

มการออกแบบ

ระบบงานโดยรวมเพ�อ

สงมอบคณคาใหแกผรบผลงาน, มการพฒนา core competency

มการสรางนวตกรรมใหแกระบบงานโดยใชทรพยากรภายนอกอยางเหมาะสม5, มการทบทวนและปรบปรง core competency

ม core competency โดดเดนเปนท�เทยบเคยงขององคกรอ�น

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

5 เชน การสรางความรวมมอกบหนวยงานภายนอกเพ�อใหสามารถทางานไดงายข�น มากข�น เรวข�น

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 14

27 ความพรอมสาหรบ

ภาวะฉกเฉนและภย

พบตตางๆ

มการวเคราะหภยพบต

หรอภาวะฉกเฉนท�มโอกาสเกดข�น

มการวางแผนเตรยม

ความพรอมของระบบงานและสถานท�เพ�อรองรบภยพบตหรอภาวะฉกเฉน

มการซกซอมความ

เขาใจหรอซอมปฏบตอยางสม�าเสมอ ครอบคลมภาวะฉกเฉนและภยพบตท�สาคญ

มความโดดเดน เชน

การปรบปรงแผนใหเหมาะสมและมความพรอมตลอดเวลา

มระบบบรหารความ

ตอเน�องของธรกจ (Business Continuity Management System) ภายใตภาวะวกฤต

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

6.2 การจดการและปรบปรงกระบวนการทางาน

องคกรนากระบวนการทางานสาคญไปปฏบต บรหารจดการ และปรบปรงกระบวนการดงกลาว เพ�อสงมอบคณคาใหแกผปวย / ผรบผลงานอ�น และ

เพ�อบรรลความสาเรจขององคกร.

28 การจดการและ

ปรบปรงกระบวนการ

ทางาน

ใช 3P หรอPDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจา

ใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพ�อบรรลเปาหมาย

รวมท �งการตดตามกากบงานประจาวน

ใช 3P หรอ PDSA กบระบบงานหรอกระบวนการหลก

(กระบวนการท�สรางคณคา) และประเดนเชงกลยทธ

มความโดดเดน เชน มความชดเจนในเร�องการบรณาการ

(เช�อมโยง) และนวต กรรม, การแลกเปล�ยนเรยนรและขยายผล

มการประเมนและปรบ ปรงการจดการกระบวน การ สงผลใหเกดคณคา

ตอผรบบรการเพ�มข�น ความแปรปรวนลดลง ผลลพธสขภาพดข�น

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 15

ตอนท� II ระบบงานสาคญของโรงพยาบาล

II-1 การบรหารความเส�ยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ) 1.1 ภาพรวมของการพฒนาคณภาพ (RSQ.1)

มการพฒนาคณภาพท�ประสานสอดคลองกนในทกระดบ.

29 การสนบสนนจาก

ผนา การเช�อมโยงและ

ประสานงาน

มโครงสรางองคกรเพ�อการพฒนาคณภาพท�เหมาะสมกบองคกร, ม

การกาหนด operating definition ของ “ความเส�ยง” และคณภาพ”

มการกาหนดหนาท�รบผดชอบในการพฒนาคณภาพของผบรหาร

และผปฏบตงานทกระดบชดเจน, ผนาใหการสนบสนนการพฒนา

RM/patient safety, QA, CQI เปนสวนหน�งของแผนกลยทธ ซ�งม

การบรณาการและประสานในทกข �นตอน

ผนาตดตามกากบความพยายามในการพฒนาคณภาพ

ผนาสงเสรมใหเกดวฒนธรรมของการมงเนนผรบผลงาน การ

พฒนาอยางตอเน�อง และการเรยนร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

30 การทางานเปนทม มความเปนทมในหนวยงาน ในงาน

ประจา และการพฒนา

คณภาพของหนวยงาน, มแนวทางในการขอคาปรกษาและการดแล

ผปวยซบซอนรวมกนระหวางสาขาท�เก�ยวของ

มความเปนทมในระบบงาน/ทมครอม

สายงาน/ทมนาระดบ

ตางๆ

ทมระบบงาน/ครอมสายงาน/ทมนาระดบตางๆ ทาหนาท�ดแลภาพรวม ตดตามความกาวหนา

เช�อม โยงกบทมนาสงสดและทมท�เก�ยวของ (effective function of team)

มความโดดเดน เชน ทมม maturity สง, การใชขอมลและการวจยเพ�อการเรยนร

มการตดตามประเมนและปรบปรงประสทธ ภาพของทมระบบงานตางๆ สงผลใหม

วฒนธรรมของการทางานเปนทมท�มประสทธภาพ เปนแบบอยางท�ด

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 16

31 การประเมนตนเอง หาโอกาสพฒนาจากความเส�ยงท�เกดข�น

หาโอกาสพฒนาจากการวเคราะหกระบวนการทางานอยางเปนระบบ6

ใชวธการประเมนตนเองท�หลากหลาย7 ดวยความเขาใจ

มความโดดเดน เชน ใชการวจยประเมนผล, การเรยนรใครครวญจากผลการพฒนา, การตามรอยดวยความเขาใจ

มวฒนธรรมของการประเมนตนเอง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 1.2 ระบบบรหารความเส�ยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ.2) มระบบบรหารความเส�ยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลท�มประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมท �งการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ.

32 ระบบบรหารความเส�ยงและความปลอดภย

ตอบสนองปญหา/เหตการณเฉพาะรายอยางเหมาะสม

มระบบรายงานอบตการณ, มวเคราะหสาเหตและปรบปรง, มกจกรรมสรางความต�นตวในงานประจา

วเคราะหความเส�ยงรอบดาน (ท �งท�เคยเกดและท�มโอกาสเกด), ระบบงานไดรบการออกแบบอยางรดกมและนาไปปฏบต

บรณาการระบบงานและระบบขอมลท�เก�ยวของกบการบรหารความเส�ยง

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารความเส�ยง, มวฒนธรรมความปลอดภยเดนชด

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

33 การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย (ท�แนะนาไวในบนไดข �นท� 1 ส HA)

มการทบทวนเปนคร �งคราว

มการทบทวนท�สอดคลองกบบรบทของหนวยงาน

มการทบทวนท�ครอบคลมโอกาสเกดปญหาสาคญ, นามาสการปรบปรงระบบงาน

มการทบทวนท�บรณาการเขาเปนกจกรรมประจาของหนวยงาน, มการตดตามการปฏบตและผลลพธท�เกดข�น

มวฒนธรรมของการทบทวนคณภาพการดแลผปวย รวมท �งการมระบบ concurrent monitoring

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

6 เชน การใช service profileเพ�อวเคราะหงานและการบรรลเปาหมาย

7 การประเมนจดแขงจดออนในงานท�ทา, การตดตามตวช�วด, การทบทวนคณภาพการดแลผปวย, การทบทวนเวชระเบยนเพ�อเรยนร AE, การตามรอยทางคลนก, การประเมนตนเองตามมาตรฐาน, การเย�ยมหนวยงานเพ�อซกซอมความเขาใจ

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 17

34 การพฒนาคณภาพ

การดแลผปวยใน

ลกษณะบรณาการ

เร�มตนใชเคร�องมอ

พฒนาคณภาพทางคลนก เชน indicator,

CPG

ใชเคร�องมอท�

หลากหลายเพ�อพฒนาคณภาพการดแลกลมผปวยแตละกลมตามหลก 3P

การพฒนาคณภาพทาง

คลนกครอบคลมกลมผปวยสาคญในแตละสาขา, มการ monitor

KPI อยางเหมาะสม

ผสมผสานงานวจยกบ

การพฒนาคณภาพทางคลนก หรอ R2R, ผสมผสานทกแนวคดในการพฒนาคณภาพทางคลนก, ผลลพธทางคลนกมแนวโนมท�ดข�น

มการประเมนและ

ปรบปรงกระบวนการ พฒนาคณภาพทางคลนกอยางเปนระบบ สงผลใหผลลพธทางคลนกอยในเกณฑดถงดเลศ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

II-2 การกากบดแลดานวชาชพ (PFG) 2.1 การพยาบาล (PFG.1/NUR)

มระบบบรหารการพยาบาลรบผดชอบตอการจดบรการพยาบาลท�มคณภาพสง เพ�อบรรลพนธกจขององคกร

35 ระบบบรหารการ

พยาบาล

มโครงสรางการบรหาร

การพยาบาลท�ชดเจน, ผนาทมการพยาบาลมคณสมบตเหมาะสม, มแนวทางหรอมาตรฐานการปฏบตงานท�จาเปน

มการจดอตรากาลง

ทางการพยาบาลท�สอดคลองกบความตองการของผปวยและหนาท�รบผดชอบ, มระบบประกนคณภาพ

ทางการพยาบาลในประเดนท�สาคญ

มการบรหารการ

พยาบาลโดยการมสวนรวม, มระบบกากบดแลท�มประสทธภาพ, ใชหลกการเปนโคชในการนเทศงาน, มการ

ประสานความรวมมอท�ดกบกรรมการ/ระบบงานท�เก�ยวของ

มความโดดเดน เชน

การใชนวตกรรมทางการบรหาร, การประเมนการบรรลเปาหมายของระบบบรการพยาบาล

มการประเมนและ

ปรบปรงการบรหารการพยาบาลอยางเปนระบบ

สงผลใหไดบรการพยาบาลท�มคณภาพสง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 18

36 ปฏบตการทางการ

พยาบาล

ใหการดแลทางการพยาบาลข �นพ�นฐานท�ด

ใหการดแลตามแผนการพยาบาลท�สอดคลองกบ

ผลการประเมนผปวย และสนบสนนแผนการรกษาของแพทย

ใชกระบวนการพยาบาลเพ�อดแลผปวยอยาง

เหมาะสม, ปญหาและความเส�ยงของผปวยไดรบการตรวจพบทนการณและตอบสนองอยางเหมาะสม, มบนทกทางการพยาบาล

ท�มคณภาพ

มความโดดเดน เชน ใชความรวชาการท�

ทนสมย, มการเรยนรรวมกบสหสาขาวชาชพเพ�อปรบปรงระบบงานและพฒนาวชาชพ, การดแลเปนองครวม

มการประเมนและปรบปรงบรการ

พยาบาลอยางเปนระบบสงผลใหไดบรการพยาบาลท�ปลอดภย มคณภาพสง เปนองครวม มหวใจของความเปนมนษย สอดคลอง

กบปญหา วถชวต และบรบททางสงคม

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

2.2 แพทย (PFG.2/MED)

มการจดต �งองคกรแพทย รบผดชอบตอการสงเสรมและกากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพแพทย เพ�อบรรลพนธกจของ

องคกร.

37 องคกรแพทย มการพบปะกนในกลมแพทยอยางสม�าเสมอและมกจกรรมรวมกนเพ�อเพ�อแสดงจดยนและธารงไวซ�งมาตรฐานแหงวชาชพ

มการจดต �งองคกรแพทย (เหมาะสมกบองคกร) และกาหนดประเดนสาคญท�จาเปนตองมการพฒนาและประสานเพ�อนาไปปฏบต

มกลไกกากบดแลและสงเสรมใหเกดบรการทางการแพทยท�ด มมาตรฐานและจรยธรรม, แพทยแตละคนมการศกษาตอเน�องตามเกณฑ

มความโดดเดน เชน มบทบาทเดนชดในการเปนผนาและช�ทศทางเร�องคณภาพและความปลอดภยในการดแลผปวย, แพทยประเมนคณภาพการดแลผปวยของตนเองอยางสม�าเสมอ

มการประเมนและปรบปรงการกากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรแพทยเปนแบบอยางท�ดในการสงเสรมให รพ.มบรการทางการแพทยท�มคณภาพและนาไววางใจ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 19

II-3 ส�งแวดลอมในการดแลผ ปวย (ENV) 3.1 ส�งแวดลอมทางกายภาพและความปลอดภย (ENV.1)

ส�งแวดลอมทางกายภาพขององคกรเอ�อตอความปลอดภยและความผาสกของผปวย เจาหนาท� และผมาเยอน. องคกรสรางความม �นใจวาผอยใน

พ�นท�อาคารสถานท�จะปลอดภยจากอคคภย วสดและของเสยอนตราย หรอภาวะฉกเฉนอ�นๆ.

38 โครงสรางอาคารและส�งแวดลอมทาง

กายภาพ

อาคารสถานท�ไดรบการดแลความสะอาดและเปนระเบยบ, สถานท�อาจมขอจากดซ�งไมอาจแกไขไดในเวลาอนส �น

มการปรบปรงเพ�อลดความเส�ยงทางโครงสรางกายภาพท�เหนชดเจน

โครงสรางอาคารสถานท�เปนไปตามท�กฎหมายกาหนด, มความปลอด ภย สะดวก สบาย, พ�นท�ใชสอยเพยงพอ,

แสงสวางและอณหภมเหมาะสม, มระบบระบายอากาศท�ด, ไดรบการบารงรกษาอยางด

มความโดดเดน เชน เปนสถานท�ท�ใหความอบอน เปนมตร, มการออกแบบโครงสรางสาหรบผปวยเฉพาะ

กลมโรค

เปนแบบอยางของส�งแวดลอมทางกายภาพท�เอ�อตอการเยยวยาและความผาสกของผปวย เจาหนาท�

และผมาเยอน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

39 การกากบดแลและ

บรหารความเส�ยงดานส�งแวดลอม

มผไดรบมอบหมายใหกากบดแลระบบงาน

บรหารอาคารสถานท�และการรกษาความปลอดภย

มการตรวจสอบอาคารสถานท�และส�งแวดลอม

เพ�อคนหาความเส�ยงและการปฏบตท�ไมปลอดภยดานส�งแวดลอมตามกาหนดเวลา

มการประเมนความเส�ยงดานส�งแวดลอมใน

เชงรก, จดทาแผนบรหารความเส�ยงดานส�งแวดลอมและนาไปปฏบต, บคลากรไดรบการฝกอบรม

มความโดดเดน เชน การทาใหเจาหนาท�ม

สวนรวมในการกากบดแลและบรหารส�งแวดลอมขององคกร

มการตดตามและปรบปรงระบบงาน

สงผลใหองคกรเปนแบบอยางของส�งแวดลอมทางกายภาพท�เอ�อตอความปลอดภยของผปวย เจาหนาท� และผมา

เยอน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 20

40 การจดการกบวสด

และของเสยอนตราย

อยางปลอดภย

มการระบวสดและของเสยอนตรายท�มใน

องคกร และแนวทางปฏบตท�เหมาะสมในการเลอก สมผส จดเกบ เคล�อนยาย ใช กาจด

มการฝกอบรมและเตรยมอปกรณท�จาเปน

มการปฏบตตามแนวทางท�กาหนดไว

อยางครบถวนและครอบคลมอนตรายในทกดาน

มความโดดเดน เชน การสรางนวตกรรมใน

การกาจดของเสยและวสดอนตรายท�ม ประสทธภาพย�งข�น

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ

สงผลใหองคกรเปนแบบอยางท�ด ม �นใจวาจะไมเกดอนตรายจากวสดและของเสยอนตราย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

41 การจดทาแผน

ฝกซอม ตรวจสอบระบบ เพ�อปองกน

อคคภย

โครงสรางอาคารสถานท�ไมมความเส�ยงดาน

อคคภยท�ชดเจน, มการจดทาแผนปองกนและรองรบเม�อเกดอคคภย

หรอภาวะฉกเฉนอ�นๆ

มการอบรมและฝกซอมแผน, มการตดต �ง

เคร�องมอและวางระบบเก�ยวกบอคคภยอยางเหมาะสมกบประเภทวสดท�ตดไฟในแตละ

พ�นท�

การซอมแผนอคคภยและภาวะฉกเฉน

ครอบคลมทกสภาวการณและผเก�ยวของท �งในและนอก รพ., มการ

ตรวจสอบปจจยเส�ยงตออคคภย และปรบปรงเพ�อปองกน

มการปรบปรงแผนและการเตรยมความพรอม

จากการประเมนผลการฝกซอม

การจดการและการเตรยมความพรอมเปน

แบบอยางท�ด

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 21

3.2 เคร�องมอและระบบสาธารณปโภค (ENV.2) องคกรสรางความม �นใจวามเคร�องมอท�จาเปน พรอมใชงานทาหนาท�ไดเปนปกต และมระบบสาธารณปโภคท�จาเปนอยตลอดเวลา.

42 เคร�องมอ มระบบการจดการ การตรวจสอบความเพยงพอ ดแลความพรอมใชของเคร�องมอและวสดอปกรณในแตละหนวยงาน

มการกาหนดระดบข �นต�าของเคร�องมอและวสดอปกรณในแตละหนวยงาน สารวจและวางแผนจดหาท�จาเปนพรอมใช ทาหนาท�ไดเปนปกตตลอดเวลา

มเคร�องมอเพยงพอสาหรบการดแลผปวยไดอยางปลอดภยท �งในภาวะปกตและภาวะฉกเฉน, มระบบบารงรกษาเชงปองกน ทดสอบ ตรวจสอบ และ calibrate ท�เหมาะสม

มความโดดเดน เชน การวเคราะหขอมลเพ�อการจดหาทดแทน, การจดบรการเคร�องมอบางประเภทในลกษณะรวมศนย, การมศกยภาพในการซอมบารง

มการประเมนและปรบปรงการบรหารจดการเคร�องมออยางเปนระบบ สงผลใหมเคร�องมอเพยงพอและพรอมใชในทกสถาน การณ อกท �งสามารถใหคาปรกษาการบารง รกษาแก รพ. ในเครอขาย/หนวยงานใกลเคยงภายนอกได

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

43 ระบบสาธารณปโภค

มการจดแผนผงตาแหนงท�ต �งตางๆ ของระบบ, มแนวทางปฏบตฉกเฉนเม�อระบบสาธารณปโภคมปญหา

มการจดทาแผนบรหารระบบสาธารณปโภคเพ�อการใชงานท�ไดผล ปลอดภย และเช�อถอได, มการตรวจสอบ ทดสอบ และบารงรกษา อยางเหมาะสมตามเวลาท�กาหนด, มระบบไฟฟาสารองใหแกจดบรการท�จาเปนท �งหมด

มการนาแผนบรหารระบบสาธารณปโภคไปปฏบตอยางครบถวน, มความม �นใจในการทางานของระบบไฟฟาสารอง การลดปรมาณเช�อโรคหรอการปนเป�อนในระบบปรบอากาศ ระบบน�า

มการตดตามและรวบรวบขอมลเก�ยวกบระบบสาธารณปโภค และใชวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทน

มระบบสาธารณปโภคท�จาเปนสาหรบใหการดแลผปวยอยางปลอดภย มประสทธภาพสง และพรอมใชงานไดตลอดเวลา

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 22

3.3 ส�งแวดลอมเพ�อการสรางเสรมสขภาพและการพทกษส�งแวดลอม (ENV.3)

องคกรแสดงความมงม �นในการท�จะทาใหโรงพยาบาลเปนสถานท�ท�ปลอดภยและเอ�อตอสขภาพ เอ�อตอกจกรรมสรางเสรมสขภาพ และพทกษ

ส�งแวดลอม.

44 ส�งแวดลอมเพ�อ

การสรางเสรมสขภาพ

มส�งแวดลอมท�เปนระเบยบ สบายตา

มส�งแวดลอมท�เอ�อตอความปลอดภยทางกายภาพและปราศจากการรบกวน

มส �งแวดลอมท�เอ�อตอการมปฏสมพนธ ความผอนคลาย การจดกจกรรมสรางเสรมสขภาพสาหรบผปวยและเจาหนาท�

มความโดดเดน เชนมส�งแวดลอมเอ�อตอการเรยนรและพฒนาทกษะของสาหรบบคลากร ผปวย ผรบบรการอ�นๆ และประชาชนท �วไป

อยางไดผล

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางในการเรยนรใหแกองคกรอ�นๆ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

45 การพทกษ

ส�งแวดลอม

มความพยายามในการ

แกไขปญหาในระบบบาบดน�าเสยและกาจดขยะซ�งอาจจะมโครงสรางไมเหมาะสมกบ รพ.

ระบบบาบดน�าเสยม

ขนาดเหมาะสมกบ รพ., มกระบวนการท�ชดเจนในการบาบดน�าเสยและกาจดขยะโดยผมความร

มระบบบาบดน�าเสยและ

การกาจดขยะท�มประสทธภาพ, คาน�าท�งท�ผานการบาบดเปนไปตามมาตรฐานอยางตอเน�อง

มความโดดเดน เชน

การลดปรมาณของเสยและลดการใชวสดท�ทาลายส�งแวดลอม, การรวมมอกบชมชนในการพทกษและปรบปรง

ส�งแวดลอม

มการประเมนและ

ปรบปรงการพทกษส�งแวดลอมอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางในดานน� หรอไดรบการรบรอง

ISO14000

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 23

II-4 การปองกนและควบคมการตดเช�อ (IC) 4.1 ระบบการควบคมและปองกนการตดเช�อ (IC.1)

ระบบการปองกนและควบคมการตดเช�อขององคกร ไดรบการออกแบบอยางเหมาะสม ไดรบการสนบสนนทรพยากรเพยงพอ และมการ

ประสานงานท�ด.

46 การออกแบบระบบ

ปองกนและควบคมการตดเช�อ

มการกาหนดเปา

ประสงค วตถประสงค

กลยทธ ท�เหมาะสมกบ

รพ.

มมาตรการปองกนครอบคลมการตดเช�อท�

พบบอยและมส�งอานวยความสะดวกเพยงพอ

การปองกนและควบคมครอบคลมการตดเช�อท�

มความสาคญทางระบาดวทยาตามบรบทของ รพ., ครอบคลมทกพ�นท�, มการใชขอมลความรท �ทนสมย

มความโดดเดน เชน บรณาการระหวางงาน

IC กบ CQI และระบบงานท�เก�ยวของ, มการประสานการปองกนไปถงบานของผปวย และการสงตอระหวาง

รพ.,

มการประเมนและปรบปรงงาน IC อยาง

เปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางท�ด อตราการตดเช�อสาคญอยในระดบต�า

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

47 การจดการและ

ทรพยากร

มผรบผดชอบงาน IC

ชดเจน (ท �งคณะผกากบดแลและ ICN)

ผรบผดชอบมความรและคณสมบตเหมาะสม

มทรพยากรท�เพยงพอ, ระบบสารสนเทศสนบสนน, บคลากรไดรบการอบรมความรอยางตอเน�อง

มความโดดเดน เชนการใหขอมลและเสรมพลงแกครอบครว/ชมชน

มการประเมนและปรบปรงการจดการทรพยากรดาน IC อยางเปนระบบ สงผลใหมทรพยากร ระบบ และความรเพยงพอ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 24

4.2 การปองกนการตดเช�อ (IC.2) องคกรสรางความม �นใจวามการปฏบตท�เหมาะสมเพ�อการปองกนการตดเช�อในโรงพยาบาล.

48 การปองกนการตดเช�อ

มการกาหนดมาตรการปองกนท�จาเปน, มโครงสรางและสถานท�เอ�อตอการปองกน

มมาตรการปองกนท�ครอบคลม, บคลากรมความรความเขาใจ

มการปฏบตตามมาตร การปองกนครบ ถวน, มการควบคมส�งแวด ลอม, ลดความเส�ยงตอการตดเช�อในพ�นท�สาคญ, ลดความเส�ยงตอการตดเช�อท�สาคญ

มความโดดเดน เชนนา HFE มาปรบปรงเพ�อใหมการปฏบตตามมาตรการไดอยางสมบรณ, มการประเมนและปรบปรงการปฏบตตามมาตรการท�กาหนด

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบเพ�อใหเกดการปฏบตตามมาตรการปองกน สงผลใหอตราการตดเช�ออยในระดบท�ต�ามาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

4.3 การเฝาระวง ตดตามกากบ และควบคมการระบาด (IC.3) องคกรใชวธการท�เหมาะสมในการเฝาระวงและตดตามกากบ เพ�อคนหาและควบคมการตดเช�อ และจดการกบสถานการณท�มการระบาดของการตดเช�อในโรงพยาบาล.

49 การเฝาระวงการตดเช�อและตดตามกากบ

มการออกแบบระบบเฝาระวงท�เหมาะสมกบองคกร (รพ.ขนาดเลกเนนท�กระบวนการและ OPD)

มการดาเนนการเฝาระวงโดยผมความรเหมาะสม งายตอการปฏบต ผเก�ยวของมสวนรวม มการวเคราะหและใหขอมลปอนกลบอยางทนการณ

มการนาขอมลจากการเฝาระวงมาใชในการวางแผน คนหาการระบาด ใหความร ประเมนผลและปรบปรงระบบงาน

มความโดดเดน เชน ความรวมมอกบองคกรภายนอกในการเฝาระวง, การวเคราะหขอมลท�สะทอนจดท�เปนปญหา

มการประเมนและปรบ ปรงประสทธภาพของการเฝาระวงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางในดานน� การเฝาระวงมประสทธ ภาพ อตราการตดเช�อท�สาคญมแนวโนมลดลง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 25

50 การควบคมการระบาดของการตดเช�อ

มศกยภาพในการบงช�การเพ�มท�ผดปกตหรอการระบาดของการตดเช�อ

การบงช�การเพ�มหรอการระบาดเปนไปอยางมประสทธภาพ, มการสนบสนนทรพยากรและใหอานาจทมผรบผด ชอบในการควบคม

ทมผรบผดชอบดาเนนการใชมาตรการควบคมท�เหมาะสมอยางรอบดานและทนการณ

มการเรยนรจากการระบาดท�เกดข�นเพ�อนามาปรบปรงระบบและสรางความตระหนก

มการควบคมการระบาดอยางมประสทธภาพ, บทเรยนท�เกดข�นนามาสระบบท�รดกมและความตระหนกในบคลากร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

II-5 ระบบเวชระเบยน (MRS

5.1 ระบบบรหารเวชระเบยน (MRS.1) องคกรจดใหมระบบบรหารเวชระเบยนท�มประสทธภาพเพ�อตอบสนองความตองการของผเก�ยวของทกฝาย.

51 การวางแผนและออกแบบระบบบรหารเวชระเบยน8

มการรวมกนกาหนดเปาหมายของการบนทกเวชระเบยน, มแนวทางปฏบตเก�ยวกบการบนทก การแกไข การจดเกบ และการเขาถงเวชระเบยนท�เหมาะสม

มการรวมกนออกแบบระบบบรหารเวชระเบยน, มระบบปองกนการสญหายและรกษาความปลอดภย

มการดาเนนการระบบบรหารเวชระเบยนท�มประสทธภาพ, มการรกษาความลบท�ด

มความโดดเดน เชน การสงเสรมใหผปวยใชประโยชนจากบนทกเวชระเบยนของตน, การประมวลผลขอมลจากเวชระเบยนเพ�อประ โยชนในการวางแผนและปรบปรงการดแลผปวย

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารเวชระเบยนอยางเปนระบบ ทาใหระบบบรหารเวชระเบยนตอบสนองความตองการขององคกรและผปวย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

8 ระบบบรหารเวชระเบยน ไดแก ความเหมาะสมของแบบบนทกตางๆ, ระยะเวลาท�มการเกบรกษาเวชระเบยน, ประสทธภาพของระบบการจดเกบและคนหาเวชระเบยน,

ความปลอดภยในการจดเกบเวชระเบยน, คณภาพในการใหรหส, การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 26

5.2 เวชระเบยนผปวย (MRS.2)

ผปวยทกรายมเวชระเบยนซ�งมขอมลเพยงพอสาหรบการส�อสาร การดแลตอเน�อง การเรยนร การวจย การประเมนผล และการใชเปนหลกฐานทาง

กฎหมาย.

52 ความสมบรณของ

การบนทก

เวชระเบยนมความ

สมบรณไมถง 40%

เวชระเบยนมความ

สมบรณ 40-49%

เวชระเบยนมความ

สมบรณไมนอยกวา 50-

79 %

เวชระเบยนมความ

สมบรณไมนอยกวา80%

ผปวยทกรายมเวช

ระเบยนซ�งมขอมลเพยงพอสาหรบการส�อสาร การดแลตอเน�อง การเรยนร การวจย การประเมนผล และการใช

เปนหลกฐานทางกฎหมาย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

53 การทบทวนเวช

ระเบยน

มการทบทวนความสมบรณของการบนทกอยางนอยปละคร �ง

มการทบทวนความสมบรณของการบนทกเวชระเบยนตามแบบฟอรมของ สปสช./พรพ. อยางนอย 3 ฉบบตอเดอนสาหรบแพทยแตละคน

มการทบทวนคณภาพของการบนทกเวชระเบยน, มการปรบปรงความสมบรณและคณภาพของการบนทก

มการทบทวนคณภาพการดแลผปวยจากเวชระเบยน และนาปญหาท�พบไปปรบปรงระบบ

งาน (เชน การใช trigger

เพ�อคดกรองเวชระเบยนมาทบทวนหา AE และปรบปรง)

ผประกอบวชาชพมเจตคตท�ดตอการทบทวนเวชระเบยน สงผลใหเวชระเบยนมความสมบรณและคณภาพสง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 27

II-6 ระบบการจดการดานยา (MMS) 6.1 การวางแผน การจดการ การเกบและสารองยา (MMS.1) องคกรสรางความม �นใจในระบบการจดการดานยาท�ปลอดภย เหมาะสม และไดผล พรอมท �งการมยาท�มคณภาพสงพรอมใชสาหรบผปวย.

54 การวางแผนและการจดการ

มการจดต �ง PTC หรอมอบหมายใหมการทาหนาท�ของ PTC, มการจดทาบญชยา รพ., มการวเคราะหปญหาการใชยาท�รนแรง, มการระบยาท�มความเส�ยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง

PCT กาหนดเปาหมายและนโยบายท�ชดเจน, มการทบทวนบญชยาอยางนอยปละคร �ง, มมาตรการปองกนปญหาการใชยาท�รนแรง รวมท �งการจดการกบปญหายาขาดแคลนและยาท�จาเปนเรงดวน

นโยบายและเปาหมายของ PTC ไดรบการนาไปปฏบตอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชน PTC ทาหนาท�ครบทก function เพ�อบรรลเปาหมาย, มระบบสงเสรมการใชยาท�เหมาะสม, มนโยบายท�มงสรางการมสวนรวมและเสรมพลงผปวย

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารจดการดานยาอยางเปนระบบ ใชนวตกรรมและเทคโนโลยใหมๆ ทาใหองคกรเปนตวอยางท�ดในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

55 การเกบสารองยา มแนวทางการสารองยาในระดบ รพ., จดเกบยาแบบ First Expire First Out (FEFO), มการจดการกบยาหมดอายอยางเหมาะสม, มแผนจดซ�อเวชภณฑในแตละป

มแนวทางการสารองยาในระดบ รพ.และระดบหนวยงาน, ระบบสารองยา/เวชภณฑฉกเฉนและการทดแทน, ระบบจายยาเม�อหองยาปด, มการตรวจสอบบรเวณท�เกบยาอยางสม�าเสมอ, มการคดเลอกผขายและตรวจรบยาท�ม �นใจวาจะไดยาท�มคณภาพ

ระบบจดซ�อและสารองยาสรางความม �นใจในความเพยงพอ คณภาพ/ความคงตว ความปลอดภย และความพรอมใช

มความโดดเดน เชน ใชขอมลความคลาด เคล�อนทางยากบการจดซ�อเวชภณฑ, ระบบการตดตามยาคนเม�อพบวายามปญหา, การจดการกบยาท�สงคนหองยา

มการประเมนและปรบปรงการเกบสารองยาอยางเปนระบบ สงผลใหยามคณภาพ เพยงพอ พรอมใช ในทกเวลา ทกสถานการณ ทกสถานท�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 28

6.2 การใชยา (MMS.2)

องคกรสรางความม �นใจวามการส �งใชยาและการใหยาท�ปลอดภย ถกตอง เหมาะสม และไดผล.

56 การส �งใชยาและถายทอดคาส �ง

มการวเคราะหปญหาท�มโอกาสเกดจากการส �งใชยาและการถายทอดคาส �งจากขอมลท�มอยในระบบ

มการกาหนดมาตรการปองกนปญหาจากการส �งใชยาและถายทอดคาส �ง (ด SPA), ผเก�ยวของสามารถเขาถงขอมลยาท�จาเปนได,

ผเก�ยวของสามารถเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยท�จาเปนไดครบถวน, มแนวทางในการส �งใชยาท� รพ.เลอกสรร, เร�มมระบบ drug reconciliation ในหนวยงานจานวนหน�ง

มความโดดเดน เชน การใช IT ในการส �งยาการถายทอด และการส�อสารเก�ยวกบคาส �งยา, การจดทาและใชประโยชนจาก drug profile, ระบบทบทวนเพ�อใหเกดการใชยาอยางเหมาะสม, ระบบ drug reconciliation ท�ครอบคลมและมประสทธภาพ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการส �งใชและถายทอดคาส �งอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางในการส �งใชยาท�ถกตองเหมาะสม

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

57 การทบทวนคาส �ง เตรยมและจดจาย/สงมอบยา

มการทบทวนคาส �งใชยาตามแนวทางเบ�องตนในการคดกรองปญหา, มการใหขอมลการเตรยมยาท�ถกตองใหกบผเก�ยวของ

การทบทวนคาส �งใชยาสามารถตรวจพบปญหาสาคญท�พบบอย, มการนาขอมล pre- dispensing error ท�พบบอยมาปรบระบบงาน, มการสงมอบยาพรอมขอมลคาแนะนาท�เหมาะสม

การทบทวนคาส �งใชยาสามารถตรวจพบปญหาท�ไมพบบอยได, มระบบงานและส�งแวด ลอมท�เอ�อตอการเตรยม/จดจายยาอยางถกตอง, มระบบตรวจสอบกอนสงมอบ, มระบบรบขอมล dispensing error จากหอผปวย

มความโดดเดน เชน การใช IT เพ�อส�อสารกบผส �งใช, ระบบทบทวนเพ�อใหเกดการใชยาอยางเหมาะสม, ระบบตดตาม dispensing error ผปวยนอก

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการทบทวนคาส �ง/เตรยม/จดจายยาอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางในดานน� มความคลาดเคล�อนและความไมเหมาะสมในระดบต�ามาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 29

58 การบรหารยาและ

ตดตามผล

มการวเคราะหโอกาส

เกดความคลาดเคล�อนและเหตการณไมพงประสงคเน�องจากการ เตรยมและบรหารยา

มการกาหนดมาตรการ

ปองกนความคลาด เคล�อนและเหตการณไมพงประสงคเน�องจาการเตรยมและการบรหารยา, การใหขอมลและฝกอบรม, ส�งแวดลอมท�

เอ�อ

มการปฏบตตาม

มาตรการท�กาหนดไว, ระบบ double check ท�เหมาะสม, ระบบบนทกและตดตามผลการใหยา, ระบบรายงานเม�อเกดปญหา

มความโดดเดน เชน

การใช IT ในการบรหารยา, การ empower ใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการตรวจสอบ

มการประเมนและ

ปรบปรงระบบการเตรยมและบรหารยาอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน� ความคลาดเคล�อนและเหตการณไม

พงประสงคอยในระดบต�ามาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 30

II - 7 การตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรค และบรการท�เก�ยวของ (DIN)

ก. หองปฏบตการทางการแพทย / พยาธวทยาคลนก 59 การวางแผน ทรพยากร และการจดการหองปฏบตการทางการแพทย

มบคลากร สถานท� เคร�องมออ◌ปกรณ เพยงพอสาหรบการตรวจ lab ข �นพ�นฐาน

มบคลากร สถานท� เคร�องมออ◌ปกรณ เพยงพอสาหบการตรวจ lab ท�จาเปนตลอดเวลา

มบคลากร สถานท� เคร�องมออ◌ปกรณ เหมาะสมกบบรการขององคกร

มความโดดเดน เชน มระบบบารงรกษาเชงปองกน การสอบเทยบ และการใชผลการสอบเทยบอยางเหมาะสม

มการประเมนและปรบปรงการบรหารจดการอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

60 การจดบรการปฏบตการทางการแพทย

มบรการ lab ข �นพ�นฐานท�จาเปน

มบรการ lab ท�จาเปนตลอดเวลา สามารถสงตรวจภายนอกเม�อจาเปน, ผเก�ยวของไดรบผลในเวลาท�กาหนด

มระบบปองกนการรายงานผลผดพลาด การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ การส�อสารท�ดกบหนวยสงตรวจ

มระบบการตดตามความนาเช�อถอของการแปลผล, มการทบทวนความเหมาะสม และคมคา ในการสงตรวจ

มการประเมนและปรบปรงบรการหองปฏบตการทางการแพทยอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

61 ระบบคณภาพหองปฏบตการทางการแพทย

มแนวทางปฏบตในการเกบส�งสงตรวจ ปฏบตการตรวจ และการควบคมคณภาพท�จาเปน

มระบบควบคมคณภาพภายใน (เคร�องมอ น�ายา และผลการตรวจ) และมการตอบสนองอยางเหมาะสม

มระบบการทดสอบความชานาญ (proficiency test) และมการตอบสนองอยางเหมาะสม, มการปรบปรงตามขอเสนอ แนะสาคญท�ไดรบจากองคกรวชาชพ หรอพ�เล�ยงในเครอขาย

มระบบบรหารคณภาพท�ครอบคลมและมประสทธภาพ, มการพฒนาคณภาพรวมกบวชาชพอ�น, ไดรบการรบรองจากองคกรภายนอกครอบคลมการตรวจสาคญบางสวน

ไดรบการรบรองจากองคกรภายนอกครอบคลมการตรวจสาคญสวนใหญ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 31

ข. บรการโลหตวทยา

62 (ก) บรการโลหต

วทยาใน รพ.ท�ไมม

คลงเลอด

มแนวทางปฏบตท�

ชดเจนสาหรบผปวยท�จาเปนตองใชเลอด รวมท �งการระบแหลงท�จะขอรบเลอดในกรณตางๆ

มระบบการขอเลอด

ขนสงเลอด หรอสงผปวยไปรบเลอด ท�มประสทธภาพ, มการเฝาระวงปฏกรยาจากการใหเลอด และมการนาบทเรยนมา

ทบทวนเพ�อใหเกดการปฏบตท �รดกมในการใหเลอด

มการตดตามผลการ

ดาเนนการ และแสดงใหเหนวาสามารถใหเลอดแกผปวยไดอยางปลอดภย ทนเวลา

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

62 (ข) บรการโลหต

วทยาใน รพ.ท�มคลงเลอด

มแนวทางปฏบตท�ชดเจนสาหรบการรบบรจาคโลหต และการ

ใหบรการโลหต

มการนามาตรฐานการบรการโลหตของสภากาชาดไทยมา

ประเมนและปรบปรงในสวนขาด

สามารถปฏบตตามมาตรฐานการบรการโลหตของสภากาชาด

ไทยในหวขอท�จาเปนกบบรบทไดครบถวน

มความโดดเดน เชนสามารถเปนท�พ�งในดานการใหบรการโลหต

ใหแก รพ.ในเขตใกลเคยงไดอยางมประสทธภาพ

มการประเมนและปรบปรงบรการโลหตวทยาอยางเปนระบบ

สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 32

ค. บรการรงสวทยา และ Medical Imaging อ�นๆ

63 การวางแผน

ทรพยากร และการ

จดการบรการรงส

วทยา

มบคลากร สถานท�

เคร�องมออ◌ปกรณ

เพยงพอสาหรบบรการรงสวทยา ข �นพ�นฐาน

มบคลากร สถานท�

เคร�องมออ◌ปกรณ

เพยงพอสาหรบบรการรงสวทยาท�จาเปนตลอดเวลา

มบคลากร สถานท�

เคร�องมออ◌ปกรณ

เหมาะสมกบบรการของ

องคกร, สถานท� เคร�องมออปกรณ เปนไปตามมาตรฐาน, ม

ระบบบารงรกษาเชงปองกนท�เหมาะสม

สถานท� เคร�องมอ

อปกรณ ไดรบการตรวจสอบและรบรองจากหนวยงานท�รบผดชอบตามท�กฎหมายกาหนด

มการประเมนและ

ปรบปรงการบรหารจดการอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

64 การบรการรงส

วทยา

มบรการรงสวทยาข �น

พ�นฐานท�จาเปน, มระบบในการเตรยมผปวย, มแนวทางปฏบตท�จาเปน

มบรการรงสวทยาท�

จาเปนตลอดเวลา สามารถสงตรวจภายนอกเม�อจาเปน, ผเก�ยวของไดรบผลในเวลาท�กาหนด

บรการรงสวทยา ให

ภาพวนจฉยท�มคณภาพและการวนจฉยโรคท�ถกตอง นาเช�อถอ โดยมอนตรายตอผปวยและเจาหนาท�นอยท�สด,

ผปวยไดรบคาอธบายผลการตรวจตามความเหมาะสม

มความโดดเดน เชน

การทบทวนความเหมาะ สมในการสงตรวจ,

ระบบตดตามความนาเช�อถอของการแปลผล, การทบทวนความ

เหมาะสมและคมคาในการสงตรวจ

มการประเมนและ

ปรบปรงระบบบรการรงสวทยา สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

65 ระบบคณภาพและ

ความปลอดภยบรการ

รงสวทยา

มแนวทางปฏบตในการถายภาพรงส

มการควบคมคณภาพของกระบวนการถายภาพและลางฟลม

และมการตอบสนอง

อยางเหมาะสม

มการควบคมคณภาพของเคร�องมอท�ใชในการตรวจทางรงส / medical imaging อ�นๆ, มระบบปองกนอนตรายจากรงส สารทบรงส และการเฝา

มระบบบรหารคณภาพท�ครอบคลมและมประสทธภาพ, มการพฒนาคณภาพรวมกบวชาชพอ�น

มการประเมนและปรบปรงระบบคณภาพ สงผลใหองคกรเปเนผนาในดานน�

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 33

ระวงผปวยท�มความเส�ยงสง, มการทบทวนอบตการณและการหาโอกาสพฒนา

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

II – 8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS) 8. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS) องคกรสรางความม �นใจวามการตดตามเฝาระวงเพ�อคนหาการเกดโรคและภยสขภาพท�ผดปกตอยางมประสทธภาพ และดาเนนการสอบสวนควบคมโรคไมใหเกดการแพรระบาดได

66 นโยบาย แผน การ

ตดตามประเมนผล

บคลากร ทรพยากร

การสรางความร

มนโยบายและแผนท�ชดเจน สอดคลองกบปญหาในพ�นท�

มงบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรและบคลากรท�เหมาะสม

มการสรางความร ความเขาใจ ความตระหนก ในดานแนวคด นโยบาย แผน และแนวทางปฏบตเก�ยวกบการเฝาระวงโรคและภยสขภาพสาหรบบคลากรทกระดบ

มความโดดเดน เชน ระบบในการกากบดแล ตดตามประเมนผล, บคลากรทกระดบใหความรวมมอ

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางท�ดในการบรหารและทรพยากร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

67 การเกบและวเคราะหขอมลการเฝาระวง

มระบบรายงานโรคท�ตองเฝาระวงตามท� สธ.กาหนด

มการวเคราะหโรคและภยสขภาพสาคญในพ�นท�และจดระบบเฝาระวงอยางเหมาะสม

มการบนทกและจดเกบขอมลท�มคณภาพ, ใชวธการทางระบาดวทยาในการวเคราะหอยางสม�าเสมอ, มการคาดการณแนวโนมและวางแผนปองกน

มความโดดเดน เชนสามารถตรวจพบการระบาดของโรคและภยสขภาพท�ไมอยในขอบเขตการเฝาระวงตามปกต

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการเฝาระวงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางท�ดในระบบท�มประสทธภาพ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 34

68 การตอบสนองตอการระบาด และการเผยแพรขอมล

มมาตรการปองกนการระบาด, มการประสานกบ SRRT, มชองทางรบรายงานท�เหมาะสม

มแผนตอบสนองเหตฉกเฉนและเตรยมพรอมรองรบ, มการสอบสวนผปวยเฉพาะรายและการระบาดอยางทนทวงท

มการสบคนและควบคมการระบาดอยางทนทวงท, เผยแพรขอมลใหผเก�ยวของ, ตอบสนองตอการระบาดอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชนมความรวมมอจากผเก�ยวของใน รพ.และเครอขายนอก รพ. ในการเฝาระวงและควบคมการระบาดอยางมประสทธภาพ

มการควบคมการระบาดอยางมประสทธภาพ บทเรยนท�เกดข�นนามาสระบบท�รดกมและความตระหนกในบคลากร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

II – 9 การทางานกบชมชน (COM) 9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพสาหรบชมชน (COM.1) ทมผใหบรการรวมมอกบชมชน จดใหมบรการสรางเสรมสขภาพท�สนองตอบตอความตองการของชมชนท�รบผดชอบ.

69 การจดบรการสรางเสรมสขภาพสาหรบชมชน

เรยนรชมชน ศกยภาพและความตองการของชมชน

จดบรการสขภาพเพ�อตอบสนองความตองการของชมชน

วางแผนและออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพรวมกบชมชน

มความโดดเดน เชนมระบบเก�อหนนการสรางบรการสขภาพเตมพ�นท�ท�รบผดชอบ

มการประเมนและปรบปรงการจดบรการสาหรบชมชนอยางเปนระบบ สงผลใหชมชนทกแหงในพ�นท�สามารถเขาถงบรการสรางเสรมสขภาพท�จาเปนได

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 35

9.2 การเสรมพลงชมชน (COM.2)

ทมผใหบรการทางานรวมกบชมชนเพ�อสนบสนนการพฒนาความสามารถของชมชนในการปรบปรงสขภาพและความเปนอยท�ดของชมชน.

70 การเสรมพลง

ชมชน

สรางเครอขายระหวาง

รพ.กบชมชน

รวมมอกบชมชน

สงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคลซ�งมความสาคญตอสขภาพของแตละคน

สนบสนนการพฒนา

ความสามารถของชมชนเพ�อแกปญหาสขภาพของชมชน โดยชมชนเปนผรบผดชอบหลก

มความโดดเดน เชน

ช�แนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะ, สรางเครอขายการเรยนรระหวางชมชน, การสงเสรมใหม

ส�งแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมท�เอ�อตอการมสขภาพด

มการประเมนและ

ปรบปรงการทางานกบชมชนอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน� ชมชนมความเขมแขง เปนแบบอยาง

ของการพ�งตนเองในการจดการกบปญหาสขภาพในพ�นท�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 36

ตอนท� III กระบวนการดแลผ ปวย

III – 1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN) ทมผใหบรการสรางความม �นใจวาผรบบรการสามารถเขาถงบรการท�จาเปนไดงาย, กระบวนการรบผปวยเหมาะกบปญหาสขภาพ / ความตองการ

ของผปวย ทนเวลา มการประสานงานท�ด ภายใตระบบและส�งแวดลอมท�เหมาะสมและมประสทธผล. 71 การเขาถงบรการท�

จาเปนและบรการ

เรงดวน

มการวเคราะหอปสรรคตอการเขาถงบรการท�จาเปนและเรงดวน (ดานภายภาพ ภาษา วฒนธรรม อ�นๆ)

มการปรบปรงเพ�อลดอปสรรคตอการเขาถงบรการท�สาคญ

มการใชขอมลปญหาสขภาพของชมชนท�รบผดชอบเพ�อการจดหรอขยายบรการ

มความโดดเดน เชน การใช IT เพ�อใหผปวยเชาถงบรการ, การเขาถงของกลมผดอยโอกาส หรอผปวย

ฉกเฉน, การใช lean

เพ�อลดข �นตอน

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ เพ�อใหประชาชนในชมชนสามารถเขาถงบรการท�จาเปนตางๆ

อยางเหมาะสมกบ health need

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

72 กระบวนการรบผปวย

มการวเคราะหผปวยท�ตองไดรบการดแลฉกเฉน/เรงดวน, มแนวทางในการบงช�ผปวย การประเมน

เบ�องตน การชวยเหลอฉกเฉน การรบเขา

หนวยบรการวกฤต การสงตอ

มการบงช�ผปวยและระบบ triage ท�ด, มการชวยเหลอเบ�องตนและสงตออยางเหมาะสม, การรบเขาหนวยบรการ

วกฤตเปนไปตามเกณฑ

กระบวนการรบผปวยเหมาะกบปญหาของผปวย ทนเวลา มการประสานงานท�ด

มความโดดเดน เชน ระบบประสานงานในการสงตอผปวยวกฤตท�มประสทธภาพ, การใช lean เพ�อปรบปรง

กระบวนการรบผปวย, การบรหารเตยงใน

หนวยวกฤตอยางมประสทธภาพ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการรบผปวยอยางเปนระบบ ทาใหผลลพธการดแลผปวยดข�น

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 37

73 การใหขอมลและ informed consent

มแนวทางการใหขอมลและการขอความยนยอม

มการใหขอมลจนเปนท�เขาใจ สาหรบกรณท�กาหนดไววาตองใสใจเปนพเศษ

ผปวยและครอบครวไดรบขอมลท�จาเปนอยางชดเจน เขาใจงาย และใหความยนยอมดวยความเขาใจ, มการบนทกท�เหมาะสม

มความโดดเดน เชน มระบบท�ดในการใหขอมลท�มความออนไหว (sensitive)

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการใหขอมลอยางเปนระบบ กอใหเกดความม �นใจ ความรวมมอ และการปฏบตท�ถกตองในผปวยสวนใหญ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

III - 2 การประเมนผ ปวย (ASM)

ผปวยทกรายไดรบการประเมนความตองการและปญหาสขภาพอยางถกตอง ครบถวน และเหมาะสม. 74 การประเมนผปวย มการกาหนดแนว

ทางการประเมนผปวยและบนทกขอมล

ผปวยไดรบการประเมนในทกระบบท�เก�ยวของ, มการระบปญหาและความตองการท�เรงดวนและสาคญ

ผปวยไดรบการประเมนเม�อแรกรบครบถวนเปนองครวม, มการใช CPG ในกลมโรคสาคญ, มการประเมนซ�าในชวงเวลาท�เหมาะสม, บนทกผลการประเมนในเวลาท�กาหนด

มความโดดเดน เชน มความรวมมอและประสานระหวางวชาชพในการประเมนผปวย, การประเมนสาหรบผปวยกลมเฉพาะ, การใช CPG ในการประเมนอยางกวางขวาง

มการปรบปรงกระบวนการประเมนผปวยอยางเปนระบบ ทาใหผลลพธการดแลผปวยดข�น

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

75 การตรวจ investigate ท�จาเปน

มบรการตรวจ investigate พ�นฐาน

มการจดทาแนวทางการตรวจ investigate ท�จาเปนตามขอมลวชาการ โดยเฉพาะอยางย�งในกรณท�อาจเปนปญหา

ผปวยไดรบการตรวจ investigate ท�จาเปนในเวลาท�เหมาะสม, มระบบส�อสารและบนทกผลการตรวจ, มการรกษาความลบอยางเหมาะสม, มการอธบายผลการตรวจท�ผดปกต

มความโดดเดน เชน การประสานกบหนวยตรวจ investigateภายนอกท�มประสทธภาพ, การใช IT ในการส�อสารและบนทกผลการตรวจ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการตรวจ investigate อยางเปนระบบ สงผลใหไดการวนจฉยโรคท�แมนยา

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 38

76 การวนจฉยโรค การวนจฉยโรคสวนใหญเปนไปตามอาการสาคญท�นาผปวยมา รพ.

การวนจฉยโรคครอบคลมปญหาทางรางกายท�สาคญทกระบบ

การวนจฉยโรคครอบคลมปญหาของผปวยอยางครบถวน, มการบนทกในเวลาท�กาหนด, มบนทกการเปล�ยนแปลงการวนจฉยโรคเม�อมขอมลเพ�มเตม

มความโดดเดน เชน มขอมลสนบสนนการวนจฉยโรคชดเจน, มความสอดคลองในการวนจฉยโรคของวชาชพตางๆ, มการใช CPG เพ�อปรบปรงการวนจฉยโรค, มการวนจฉยโรคเพ�อการสรางเสรมสขภาพ

มการทบทวนความเหมาะสมและครบถวนในการวนจฉยโรคพรอมท �งนามาปรบปรงอยางเปนระบบ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

III-3 การวางแผน (PLN) 3.1 การวางแผนการดแลผปวย (PLN.1) ทมผใหบรการจดทาแผนการดแลผปวยท�มการประสานกนอยางดและมเปาหมายท�ชดเจน สอดคลองกบปญหา / ความตองการดานสขภาพของผปวย.

77 การวางแผนการดแลผปวย

มแผนการดแลท�แฝงอยในคาส �งการรกษาหรอบนทกตางๆ

มแผนการดแลผปวยท�ชดเจน เร�มมเปาหมายของแตละวชาชพ

มแผนการดแลท�เหมาะสมกบปญหาของผปวย โดยการประสาน งานหรอวางแผนรวมกนระหวางวชาชพ มเปาหมายการดแลรวมกนท�ชดเจน, มการใชขอมลวชาการในกลมโรคสาคญ

มความโดดเดน เชน แผนครอบคลมเปนองครวม, ผปวยและครอบครวมสวนรวมในการวางแผนและกาหนดเปาหมาย, การวางแผนมพ�นฐานขอมลวชาการเปนสวนใหญ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการวางแผนการดแลผปวยอยางเปนระบบ ทาใหแผนมความถกตองสมบรณ และผลลพธการดแลผปวยเปนไปตามเปาหมายในแผน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 39

3.2 การวางแผนจาหนาย (PLN.2)

มการวางแผนจาหนายผปวยเพ�อใหผปวยสามารถดแลตนเอง และไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการ หลงจากจาหนายจากโรงพยาบาล.

78 การวางแผนจาหนาย

การวางแผนจาหนายเนนการใหสขศกษาท �วๆ ไปตามแบบแผนท�กาหนดไว

การวางแผนจาหนายทาไดดในกลมท�มการจดทาแนวทางไวแลว เชน CareMap

มการระบปญหา/ความตองการท�จะเกดข�นหลงจาหนายอยางชดเจน, มการเตรยมความพรอมเพ�อใหผปวยและครอบครวสามารถจดการกบปญหา/ความตองการดงกลาว

มความโดดเดน เชน คานงถงมตตางๆ อยางรอบดาน, ทมสหสาขาวชาชพรวมกนวางแผน, ผปวยและครอบครวมสวนรวม

มการประเมนและปรบ ปรงกระบวนการวาง แผนจาหนายอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยไดรบการดแลและชวยตนเองได รวมถงการประสานใหชมชนมสวนรวมในการดแลผปวยท�ดอยโอกาสหรอขาดผดแล

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

III-4 การดแลผ ปวย (PCD) 4.1 การดแลท �วไป (PCD.1) ทมผใหบรการสรางความม �นใจวาจะใหการดแลอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

79 การดแลท �วไป มการจดทาแนวทางปฏบตซ�งเปนท�ยอมรบไดสาหรบกระบวนการดแลท�สาคญ รวมท �งการกาหนดความรบผดชอบของบคลากรระดบตางๆ

มการตดตามเพ�อใหม �นใจวาการดแลตางๆ เปนไปตามแนวทางท�กาหนดไว, มการส�อสารแลกเปล�ยนขอมลและประสานการดแลผปวยท�ด

ผปวยไดรบการดแลการดแลอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพและแผนการดแลท�จดทาไว

มความโดดเดน เชน ผปวยไดรบการดแลอยางเปนองครวม, ผปวยและครอบครวมสวนรวมในการกาหนดการดแล และแกไขปญหา

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยไดรบการดแลท�เกนความคาดหวง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 40

4.2 การดแลผปวยและการใหบรการท�มความเส�ยงสง (PCD.2) ทมผใหบรการสรางความม �นใจวาจะใหการดแลผปวยท�มความเส�ยงสงและใหบรการท�มความเส�ยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

80 การดแลและ

บรการท�มความเส�ยง

สง

มการระบผปวยท�ม

ความเส�ยงสงและบรการท�มความเส�ยงสงของ รพ. และจดทาแนวทางการดแลท�จาเปนสาหรบผปวยดงกลาว

มการดแลตามแนวทาง

ท�กาหนดไว, ผปวยไดรบการสงตอในเวลาท�เหมาะสม, มความพรอมในดานเคร�องมออปกรณ และบคลากรท�

ไดรบการฝกอบรม

การทาหตถการท�ม

ความเส�ยงกระทาในส�งแวดลอมท�มความพรอม (สถานท� คน เคร�องมอ), มการเฝาระวงการเปล�ยนแปลง

อยางเหมาะสมกบความรนแรงของการเจบปวย

มความโดดเดน เชน มระบบงานท�ดและการประสานงานทดกบองคกรอ�น ท �งในดานการขอปรกษาและการสงตอ, มระบบท�ดในการตอบสนองเม�อผปวยมอาการทรดลง (ตามแนวทางใน SIMPLE)

มการประเมนและ

ปรบปรงการดแลท�มความเส�ยงสงอยางเปนระบบ ทาใหผลลพธการเกดเหตการณไมพงประสงคและ

ภาวะแทรกซอนอยในระดบท�ต�ามาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3) ทมผใหบรการสรางความม �นใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะท�สาคญ อยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

81 การระงบความรสก มเคร�องมอพ�นฐานท�

สามารถใหบรการระงบความรสกได, บคลากรไดรบการฝกอบรม/ฟ�นฟทกษะเพยงพอ

ผ◌ปวยไดรบการเตรยม

ความพรอม, มการประเมนและวางแผนเพ�อใหการระงบความรสกอยางปลอดภยโดยผปวยม

สวนรวมในการเลอกวธใหยาระงบความรสก การทบทวน

กระบวนการระงบ

ความรสกเปนไปอยางราบร�นและปลอดภยตามมาตรฐานวชาชพ โดยบคคลท�เหมาะสม มการตอบสนองตอภาวะ

ฉกเฉนอยางทนทวงท

มความโดดเดน เชน ระบบตดตามภาวะไมพงประสงค, ความ สามารถในการดแลผ ปวยซบซอนหรอรนแรงไดอยางปลอดภย, ระบบการดแล deep sedation ท �วท �งองคกร นวตกรรม

มการประเมนและ

ปรบปรงบรการระงบความรสกอยางเปนระบบ สงผลให ASA mortality rate ดกวาคาเฉล�ย

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 41

82 การผาตด สถานท� เคร�องมอ ระบบงานและบคลากร เอ�อตอการผาตดท�จาเปนตามบรบทของ รพ.

สถานท� เคร�องมอ ระบบงาน และบคลากร เอ�อตอการผาตดอยางปลอดภย, ผ◌ปวยไดรบการเตรยมความพรอม, มการประเมนและวางแผนอยางเหมาะสม

กระบวนการผาตดเปนไปอยางราบร�นและปลอดภย, มการใช surgical checklist เพ�อความปลอดภยในการผาตดผปวย

มความโดดเดน เชน ระบบตดตามภาวะไมพงประสงค, ความ สามารถในการดแลผปวยซบซอนหรอรนแรงไดอยางปลอดภย

มการประเมนและปรบปรงบรการผาตดอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในการใหบรการดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

83 อาหารและโภชนบาบด

ผปวยตองรบผดชอบเร�องอาหารดวยตนเอง

ผปวยไดรบอาหารท�เหมาะสม เพยงพอกบความตองการพ�นฐาน, การผลตอาหารเปนไปตามหลกสขาภบาลอาหาร ปองกนความเส�ยงจากการปนเป�อน การเนาเสย และการแพรกระจายของเช�อโรค

มบรการอาหารเฉพาะโรค, มการประเมนภาวะโภชนาการและใหบรการโภชนบาบดท�เพยงพอและปลอดภยเม�อมขอบงช�

มความโดดเดน เชน มการคดกรองปญหาโภชนาการในผปวยทกราย, ใหความรทางดานวชาการอาหาร โภชนาการและโภชนบาบดแกผปวยและครอบครวเพ�อใหม พฤตกรรมท�พงประสงค

มการประเมนและปรบปรงบรการอาหารและโภชนบาบดอยางเปนระบบ ผลลพธการใชโภชนบาบดในการดแลอยในระดบดมาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

84 การดแลผปวยระยะสดทาย

มแนวทางสาหรบการดแลผปวยระยะสดทาย การจดการเม�อผปวยเสยชวต

บคลากรไดรบการฝกอบรม มความตระหนกในความตองการของผปวย และนาแนวทางไปปฏบต

ผปวยระยะสดทายและครอบครวไดรบการตอบสนองความตอง การดานตางๆ อยางรอบดาน (ด SPA)

มความโดดเดน เชนผปวยระยะสดทายไดรบการดแลอยางสมศกด �ศรของความเปนมนษย, ผปวยเขาถง palliative care & pain management

มการประเมนและปรบปรงการดแลผปวยระยะสดทายอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 42

85 การบาบดอาการเจบปวด

มแนวทางในการประเมนและบาบดอาการเจบปวด

เร�มทดลองระบบการประเมนและบาบดอาการเจบปวดในบางหนวยงาน

มระบบการประเมนและบาบดอาการเจบปวดครอบคลมทกหนวยงาน

มความโดดเดน เชน ผปวยมสวนรวมในการควบคมการบาบด, มบรการใหแกผปวยท�อยนอก รพ.

มการประเมนและปรบปรงการบาบดอาการเจบปวดอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

86 การฟ�นฟสภาพ มการใหบรการฟ�นฟสภาพพ�นฐานตามบรบทของ รพ.

มการประเมนและวางแผนการฟ�นฟสภาพอยางเหมาะสม มการส�อสารเปาหมายและแผนระหวางทม

ผปวยไดรบการฟ�นฟสภาพอยางเหมาะสมกบสภาวะของผปวย, ผปวยและญาตมสวนรวมในการวางแผน, มการวดผลในเวลาท�เหมาะสม,

มความโดดเดน เชน การดแลอยางเปนองครวม ครบทกมต, การเสรมพลงใหผปวยตระหนกในคณคาของตน, การตดตามผลหลงส�นสดโปรแกรม, ครอบครวมสวนรวม, ความรวมมอกบเครอขายและชมชน

มการประเมนและปรบปรงบรการฟ�นฟสภาพอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยมคณภาพชวตท�ด และ องคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

87 การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย

มทรพยากรและบคลากรท�ไดรบการฝกอบรมเพ�อใหการดแลผปวยไตวายระยะสดทายแบบท�มการดาเนนการอย

ผปวยไดรบการเตรยมความพรอม, มการดาเนนการตามมาตรฐานเพ�อใหไดรบการดแลรกษาอยางปลอดภย

ในกรณของการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเคร�องไตเทยมตองผานการตรวจรบรองของสมาคมโรคไตฯ, มการ monitor ผลการดแลผปวยและระบบงานอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชน มบรการท�หลากหลายตามปญหาและความพรอมของผปวย, การ monitor ผปวยทก parameter

มการประเมนและปรบปรงการดแลผปวยไตวายระยะสดทายอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยมคณภาพชวตท�ด และองคกรเปนผนาในดานน�

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 43

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผ ปวย/ครอบครว (IMP)

ทมผใหบรการใหขอมลเก�ยวกบสภาวะสขภาพแกผปวย / ครอบครว และกจกรรมท�วางแผนไวเพ�อเสรมพลงผปวย / ครอบครวใหมความสามารถและรบผดชอบในการดแลสขภาพของตนเอง รวมท �งเช�อมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกข �นตอนของการดแล. 88 การใหขอมลและเสรมพลง

ผปวยไดรบขอมลพ�นฐานเกยวกบการเจบปวยของตน

มการประเมนความตองการและวางแผนกจกรรมการเรยนรสาหรบผปวยแตละราย

ผปวยและครอบครวมสวนรวมในการกาหนดแผนการดแลตนเอง, ไดรบขอมลและการพฒนาทกษะท�จาเปนในการดแลตนเอง

มความโดดเดน เชน นวตกรรมในการจดกจกรรมเสรมทกษะ, การใหความชวยเหลอดานจตใจ, เช�อมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกข �นตอนของการดแล

มการประเมนและปรบปรงการใหขอมลและเสรมพลงอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยประสบความสาเรจในการดแลตนเองและมสวนในการชวยเหลอแนะนาผอ �น

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

III-6 การดแลตอเน�อง (COC) ทมผใหบรการสรางความรวมมอและประสานงานเพ�อใหมการตดตามและดแลผปวยตอเน�องท�ใหผลด. 89 การดแลตอเน�อง มระบบนดหมายผปวย

กลบมารบการรกษาตอเน�องและมระบบตดตาม

มระบบชวยเหลอเม�อผปวยมปญหากอนวนนดหมาย หรอระบบชวยเหลอโดยท�ผปวยไมตองมา รพ., มการกาหนดกลมผปวยสาคญท�ตองดแลตอเน�อง

มการประสานขอมลกบหนวยบรการในพ�นท� ทมเย�ยมบาน/ทมเชงรก และแผนกผปวยนอก เพ�อการดแลตอเน�องท�มประสทธภาพ

มความโดดเดน เชนนาขอมลปญหาการดแลตอเน�องมาวเคราะหและปรบปรงอยางเปนระบบ, มระบบสะทอนขอมลแกหนวยงานอ�นๆ ท�เก�ยวของ, การสรางความรวมมอและพฒนาศกยภาพใหหนวยงานตางๆ

มการประเมนและปรบปรงการดแลตอเน�องอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผนาในดานน� มการดแลในลกษณะ seamless

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 44

สรปผลคะแนนตาม Scoring

หวขอ คะแนน

01 ผนาระดบสงช�นาองคกร (พนธกจ วสยทศน คานยม)

02 การสงเสรมผลการดาเนนงานท�ด (ส�งแวดลอมท�เอ�อตอการพฒนา วฒนธรรมความปลอดภย)

03 การส�อสาร เสรมพลง จงใจ เนนท�การปฏบต

04 ระบบกากบดแลกจการ การประเมนผนา/ระบบการนา

05 ความรบผดชอบตอสาธารณะและการดาเนนงานอยางมจรยธรรม

06 กระบวนการจดทากลยทธและการวเคราะหขอมล

07 วตถประสงคเชงกลยทธท�ตอบสนองความทาทายและครอบคลม HP

08 การถายทอดกลยทธสการปฏบต

09 การวางแผนและจดสรรทรพยากร

10 การคาดการณ การวดผล และตดตามความกาวหนา

11 การรบฟง/เรยนรความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

12 การสรางความสมพนธ ชองทางการตดตอ การจดการคารองเรยน

13 การประเมนความพงพอใจ การรบขอมลปอนกลบ การนามาปรบปรง

14 การคมครองสทธผปวยโดยท �วไป

15 การคมครองสทธผปวยท�มความตองการเฉพาะ (เดก ผพการ ผสงอาย การแยก/ผกยด)

16 ระบบการวดผลการดาเนนงาน

17 การวเคราะหขอมลและการทบทวนผลการดาเนนงาน

18 การจดการสารสนเทศ

19 การจดการเทคโนโลยสารสนเทศ

20 การจดการความร

21 ความผกพนและความพงพอใจ

22 ระบบคาตอบแทนและแรงจงใจ

23 ระบบพฒนาและเรยนรสาหรบบคลากรและผนา

24 การบรหารและจดระบบบคลากร

25 สขภาพของบคลากร

26 การกาหนดงานท�เปน core competency ขององคกร และการออกแบบระบบงานโดยรวม

27 ความพรอมสาหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ

28 การจดการและปรบปรงกระบวนการทางาน

I-1 การนา

I-2 การบรหารเชงกลยทธ

I-3 การมงเนนผปวย/ผรบผลงาน

I- 4 การวด วเคราะห และจดการความร

I-5 การมงเนนทรพยากรบคคล

I-6 การจดการกระบวนการ

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 45

หวขอ คะแนน

29 การสนบสนนจากผนา การเช�อมโยงและประสานงาน

30 การทางานเปนทม

31 การประเมนตนเอง

32 ระบบบรหารความเส�ยงและความปลอดภย

33 การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย (ท�แนะนาไวในบนไดข �นท� 1 ส HA )

34 การพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

35 ระบบบรหารการพยาบาล

36 ปฏบตการทางการพยาบาล

37 องคกรแพทย

38 โครงสรางอาคารและส�งแวดลอมทางกายภาพ

39 การกากบดแลและบรหารความเส�ยงดานส�งแวดลอม

40 การจดการกบวสดและของเสยอนตรายอยางปลอดภย

41 การจดทาแผนฝกซอม ตรวจสอบระบบ เพ�อปองกนอคคภย

42 เคร�องมอ

43 ระบบสาธารณปโภค

44 ส�งแวดลอมเพ�อการสรางเสรมสขภาพ

45 การพทกษส�งแวดลอม

46 การออกแบบระบบปองกนและควบคมการตดเช�อ

47 การจดการและทรพยากร

48 การปองกนการตดเช�อ

49 การเฝาระวงการตดเช�อและตดตามกากบ

50 การควบคมการระบาดของการตดเช�อ

51 การวางแผนและออกแบบระบบบรหารเวชระเบยน

52 ความสมบรณของการบนทก

53 การทบทวนเวชระเบยน

54 การวางแผนและการจดการ

55 การเกบสารองยา

56 การส �งใชยาและถายทอดคาส �ง

57 การทบทวนคาส �งเตรยมและจดจาย/สงมอบยา

58 การบรหารยาและตดตามผล

II-1 การบรหารความเส�ยง ความปลอดภย และคณภาพ

II-2 การกากบดแลดานวชาชพ

II-3 ส�งแวดลอมในการดแลผปวย

II-4 การปองกนและควบคมการตดเช�อ

II-5 ระบบเวชระเบยน

II-6 ระบบการจดการดานยา

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 46

หวขอ คะแนน

59 การวางแผนทรพยากร และการจดการหองปฏบตการทางการแพทย

60 การจดบรการปฏบตการทางการแพทย

61 ระบบคณภาพหองปฏบตการทางการแพทย

62 (ก) บรการโลหตวทยาในโรงพยาบาลท�ไมมคลงเลอด

62 (ข) บรการโลหตวทยาในโรงพยาบาลท�มคลงเลอด

63 การวางแผนทรพยากร และการจดการบรการรงสวทยา

64 การบรการรงสวทยา

65 ระบบคณภาพและความปลอดภยบรการรงสวทยา

66 นโยบาย แผน การตดตามประเมนผล บคลากร ทรพยากร การสรางความร

67 การเกบและวเคราะหขอมลการเฝาระวง

68 การตอบสนองตอการระบาด และการเผยแพรขอมล

69 การจดบรการสรางเสรมสขภาพสาหรบชมชน

70 การเสรมพลงชมชน

71 การเขาถงบรการท�จาเปนและบรการเรงดวน

72 กระบวนการรบผปวย

73 การใหขอมลและ informed consent

74 การประเมนผปวย

75 การตรวจ investigate ท�จาเปน

76 การวนจฉยโรค

77 การวางแผนการดแลผปวย

78 การวางแผนจาหนาย

79 การดแลท �วไป

80 การดแลและบรการท�มความเส�ยงสง

81 การระงบความรสก

82 การผาตด

83 อาหารและโภชนบาบด

84 การดแลผปวยระยะสดทาย

85 การบาบดอาการเจบปวด

86 การฟ�นฟสภาพ

87 การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย

III-4 การดแลผปวย

II-7 การตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรค และบรการท�เก�ยวของ

II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ

II-9 การทางานกบชมชน

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ

III- 2 การประเมนผปวย

III-3 การวางแผน

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 47

หวขอ คะแนน

88 การใหขอมลและเสรมพลง

89 การดแลตอเน�อง

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว

III-6 การดแลตอเน�อง

Scoring Guideline 2018

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5

1 I-1.1ก(1)(2)(3) การช�นาองคกรโดยผนาระดบสง ผนาระดบสงช�นาองคกรดวยวสยทศน พนธกจ คานยม

จรยธรรม (กาหนด ส�อสาร เปนแบบอยาง)

หวหนาหนวยงานมความเขาใจ นาไปปฏบต และ

ถายทอดใหบคลากรในหนวยงาน (ม passion ใน

วสยทศนและใชคานยมของ รพ.และของ HA เปนหลก

ในการตดสนใจ)

กาลงคนรบรการเปนแบบอยางและความพยายามของ

ผนาในเร�องคานยม

กาลงคนสวนใหญบอกไดวาตนมบทบาทอยางไรในการ

ปฏบตตามการช�นา

เหนการเปล�ยนแปลงเขาใกลวสยทศนเปนลาดบ

2 I-1.1ข การส�อสาร สรางความผกพนโดยผนา มการกาหนดจดเนน (เชน นโยบายท�มงเนน การ

ตดสนใจสาคญ) และชองทางการส�อสารท�ชดเจน

(รวมท�งการส�อสารสองทางและการส�อสารท�ไมเปน

ทางการ)

มการประเมนความเขาใจ ความม�นใจ แรงจงใจตอ

ทศทางและจดเนนขององคกร

มการนาผลการประเมนมาปรบปรง

ระบบการส�อสารไดผลด มประสทธภาพ

กาลงคนเขาใจประเดนท�ผนาตองการส�อสาร ใหความ

รวมมอ และมแรงจงใจในการสรางผลงานท�ด

performance ในประเดนท�เปนจดเนนมแนวโนมท�ดข�น

3 I-1.1ค(1)(2) การสรางส�งแวดลอมท�เอ�อตอการพฒนา ผนาระดบสงกาหนดจดเนนสาหรบการปฏบตท�ชดเจน มการประเมนวฒนธรรมการเรยนร/คณภาพ/ความ มการปฏบตตามจดเนนและประสบความสาเรจตาม

แนวทางการใหคะแนน

Scoring Guideline 2018

3 I-1.1ค(1)(2) การสรางส�งแวดลอมท�เอ�อตอการพฒนา ผนาระดบสงกาหนดจดเนนสาหรบการปฏบตท�ชดเจน

(มงท�การสรางคณคาและบรรลพนธกจ)

สรางส�งแวดลอมท�เอ�อตอการพฒนาและความสาเรจ

เปนองคกรท�คลองตว

มกจกรรมสงเสรมการเรยนร/การพฒนาคณภาพ/

วฒนธรรมความปลอดภย/การมงเนนผรบบรการ

มการประเมนวฒนธรรมการเรยนร/คณภาพ/ความ

ปลอดภย/มงเนนผรบบรการ

มการนาผลการประเมนมาปรบปรง

มการปฏบตตามจดเนนและประสบความสาเรจตาม

พนธกจ

วฒนธรรมการเรยนร/คณภาพ/ความปลอดภย/มงเนน

ผรบบรการ อยในระดบด

4 I-1.2ก(1)(2) ระบบกากบดแลกจการ การประเมนผนา/

ระบบการนา

มระบบการควบคมภายในและการตรวจสอบจาก

ภายนอกท�เปนอสระ,

มระบบรายงานตอผกากบดแลกจการ

มการประเมนผนา ระบบการนา/ระบบกากบดแล,

มการพฒนาผนาและระบบการนาตามผลการประเมน

มระบบกากบดแลท�มประสทธภาพในทกองคประกอบ

(การควบคมกากบและการกาหนดทศทาง)

5 I-1.2ก(3) ระบบกากบดแลทางคลนก มการสรปรายงานคณภาพและความปลอดภยในการ

ดแลผปวยใหคณะกรรมการท�องคกรกาหนดอยางนอยป

ละ 2 คร� ง รวมท�งแผนปฏบตการในรอบเวลาตอไป,

มการตอบสนองและตดตามจากคณะกรรมการ

มการดาเนนการตามองคประกอบสาคญครบถวน,

คณะกรรมการกากบดแลมองคประกอบเหมาะสมท�

สามารถสรางหลกประกนผลลพธการดแลผปวยท�ม

คณภาพสงได,

มการประเมนและปรบปรงระบบกากบดแลทางคลนก

อยางตอเน�อง

มการตอบสนองตอความทาทายดานคลนกท�สาคญอยาง

เหมาะสมดวยกลไกการกากบดแลทางคลนก

1

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

6 I-1.2ข(1)(2)(3),ค(1) การปฏบตตามกฎหมาย ความรบผดชอบตอ

สาธารณะและการดาเนนงานอยางมจรยธรรม

มการวเคราะหความเส�ยง/ประเดนสาคญท�ตองปฏบต,

มการเตรยมการเชงรก/กาหนดมาตรการท�เหมาะสม

และนาไปปฏบต,

มกลไกเพ�อการรบรและจดการกบ ethical dilemma

มการประเมนการปฏบตและตอบสนองอยางเหมาะสม,

มการนา ethical dilemma มาเรยนรรวมกน และมการ

พฒนาระบบงานตางๆ เพ�อตอบสนองความตองการตางๆ

เพ�อลด dilemma

ปฏบตไดสงกวามาตรฐานท�กฎหมายกาหนด,

เปนแบบอยางของการอนรกษทรพยากร/ส�งแวดลอม

การปองกนผลกระทบดานลบ และการกากบดแล

จรยธรรม

7 I-2.1ก(1)(2)(3)(4)(5) กระบวนการจดทากลยทธและการวเคราะห

ขอมล

มกระบวนการวางแผนกลยทธท�ชดเจนตามข�นตอนท�

กาหนดไว,

มการกาหนด strategic advantage & strategic challenge

ท�ชดเจนง

มการวเคราะหขอมลท�จาเปน,

มการประมวลแผนกลยทธขององคกรเปนหน�งเดยว

(ตอบสนองและเช�อมโยงความตองการของตนสงกด

องคกร หนวยยอย),

มการวเคราะหขอมลอยางครอบคลม รวมท�งการ

เปล�ยนแปลงท�จะเกดข�นในอนาคต และใชขอมลเชง

ปรมาณท�สามารถหาได,

มการพจารณาและปรบปรงเพ�อลด potential blind spot

ในการจดทากลยทธ

มการพจารณาโอกาสเชงกลยทธ (strategic

opportunities), ความจาเปนในการเปล�ยนแปลงแบบ

พลกโฉม, ความคลองตวขององคกร ในการจดทากลยทธ,

มการใชวธการตางๆ ในการคาคการณ พยากรณทางเลอก

ฉากทศน เพ�อพจารณาความเปนไปไดตางๆ ท�จะเกดข�น

ในอนาคต

องคกร หนวยยอย),

มการกาหนดขอไดเปรยบและความทาทายเชงกลยทธ

(strategic advantages & strategic challenges) ท�ชดเจน

8 I-2.1ข(1)(2)(3) วตถประสงคเชงกลยทธท�ตอบสนองความ

ทาทาย ครอบคลมคณภาพ ความปลอดภย

การสรางเสรมสขภาพ

มความสอดคลองระหวางความทาทายเชงกลยทธกบ

วตถประสงคเชงกลยทธ,

มการกาหนดคาเปาหมายและกรอบเวลาท�จะบรรล,

วตถประสงคเชงกลยทธครอบคลมคณภาพ ความ

ปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ

มการปรบคาเปาหมายใหทาทายตามผลลพธท�เกดข�น,

วตถประสงคเชงกลยทธใชประโยชนจากสมรรถนะ

หลกขององคกร ความไดเปรยบเชงกลยทธ และโอกาส

เชงกลยทธ,

วตถประสงคเชงกลยทธสะทอนสมดลระหวางความ

ตองการดานตางๆ ขององคกร

วตถประสงคเชงกลยทธตอบสนองตอปญหาสขภาพ

ของสงคม/ชมชนท�รบผดชอบ

วตถประสงคครอบคลมประเดนสาคญท�จะสรางความ

เขมแขง ความสาเรจและความย �งยนใหกบการ

ดาเนนงานขององคกร (ตอบโจทยอนาคตขององคกร)

2

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

9 I-2.2ก(1)(2)(3)(4) การจดทาแผนปฏบตการ การถายทอดสการ

ปฏบต และการจดสรรทรพยากร

มการจดทาแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต,

มการจดสรรทรพยากรท�สอดคลองกบบรบทขององคกร

และวตถประสงคเชงกลยทธ

มแผนปฏบตการ/โครงการระยะส�นและระยะยาว,

มการถายทอดแผนปฏบตการไปสผสงมอบและ

พนธมตรท�รวมขบเคล�อน,

มการประเมนความตระหนกในบทบาทและการมสวน

รวมตอการบรรลวตถประสงคเชงกลยทธ,

มทรพยากรเพยงพอท�จะนาแผนไปปฏบตใหบรรลผล,

มแผนงานรเร�มดานกาลงคนและระบบงานเพ�อ

สนบสนนวตถประสงคเชงกลยทธ,

มความกาวหนาของการปฏบตตามแผนเปนสวนใหญ

มการปฏบตตามแผนปฏบตการในลกษณะบรณาการ,

สามารถบรรลคาเปาหมายท�ทาทายได

10 I-2.2ก(5), ข การกาหนดตวช�วดและใชในการตดตาม

ความกาวหนา

มการกาหนดตวช�วดสาคญเพ�อตดตามความกาวหนา

และความสาเรจของการนาแผนสการปฏบต

ตวช�วดครอบคลมประเดนสาคญและม alignment ท�ง

องคกร,

มการตดตามตวช�วดอยางสม�าเสมอ และวเคราะหขอมลท�

การตดตามประเมนความกาวหนาทาใหสามารถ

ปรบเปล�ยนแผนปฏบตการไดอยางทนเวลา

มการตดตามตวช�วดอยางสม�าเสมอ และวเคราะหขอมลท�

เก�ยวของโดยทมผรบผดชอบ

11 I-3.1ก(1)(2) การรบฟง/เรยนรความตองการและความ

คาดหวงของผรบบรการแตละกลม

มการรบฟง/เรยนรความตองการของผปวย/ผรบผลงาน

อ�นดวยวธท�เหมาะสมกบแตละกลม

มนวตกรรมในการรบรและชองทางการรบรท�

หลากหลาย,

มการรบฟงขอมลปอนกลบทนทหลงเขารบบรการ

มการวเคราะหความตองการของผปวยแตละกลมและนา

ขอมลไปวางแผน/ปรบปรงบรการ,

มการปรบปรงวธการรบฟง/เรยนร

มการรบฟงเสยงจากกลมท�นาจะเปนผปวย/ผรบผลงาน

ในอนาคต,

มความเขาใจความตองการของผปวย/ผรบผลงานท�

ลกซ� งและนาไปใชในการสรางความผกพนได

12 I-3.1ข(1) การประเมนความพงพอใจและความผกพน มการประเมนความพงพอใจ ความไมพงพอใจ ของ

ผปวยดวยวธการท�เหมาะสมกบกลมตางๆ และนามา

กาหนดโอกาสพฒนา

มการประเมนความพงพอใจ ความไมพงพอใจ ความ

ผกพน ของผปวย/ผรบผลงานอ�น ดวยวธการท�เหมาะสม

กบกลมตางๆ,

มการปรบปรงวธการประเมนความพงพอใจฯ

มการใชเทคโนโลยสารสนเทศในการประเมนและ

วเคราะห ทาใหเพ�มความความครอบคลมและความ

ลกซ� งในการประเมน

13 I-3.2ก(1)(2)(3) การใชขอมลเพ�อกาหนดบรการและการ

อานวยความสะดวก

มการนาขอมลความตองการ/ความคาดหวงของผปวย/

ผรบผลงานอ�น มากาหนดคณลกษณะบรการ เพ�อใหเปน

องคกรท�มงเนนผปวย/ผรบผลงานมากข�น,

มการอานวยความสะดวกในการคนหาขอมลขาวสาร

การเขารบบรการ และการรบความชวยเหลอ

มการนาคณลกษณะบรการท�กาหนดไปดาเนนการและ

ตดตามประเมนผล,

มการกาหนดกลมผปวย/ผรบบรการท�จะใหความสาคญ

ในการจดบรการสขภาพ

มระบบและการประสานงานท�ดกบหนวยงานท�เก�ยวของ

เพ�อใหความชวยเหลอผปวยทางดานสงคม

3

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

14 I-3.2ข(1)(2) การสรางความสมพนธและจดการคารองเรยน มแนวทางในการสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบ

ผลงานอ�นในแตละสถานการณท�ชดเจน,

มการจดการกบคารองเรยนอยางไดผลและทนทวงท

มการรวบรวมและวเคราะหคารองเรยนเพ�อใชในการ

ปรบปรงท�วท�งองคกร

มความสาเรจในการจดการความสมพนธกบผปวย/

ครอบครวเม�อเกด AE,

การจดการคารองเรยนเช�อมโยงไปถงการปรบระบบท�

root cause หรอปจจยองคกร ทาใหเรยกความเช�อม�น

กลบคนมาและปองกนการเกดซ� า

15 I-3.3 การคมครองสทธผปวย ผปวยไดรบการคมครองตามคาประกาศสทธผปวย

ผปฏบตงานมความตระหนก ผปวยไดรบขอมล,

ผปวยไดรบการคมครองสทธในทกกจกรรมการดแล

ปกปองจากการถกทาราย เคารพความเปนสวนตว,

มการคมครองสทธผปวยเดก ผพการ ผสงอาย ผท�ตอง

แยกหรอผกยด

ผปวยไดรบการดแลดวยความเคารพศกด� ศรของความ

เปนมนษย คานยม และความเช�อสวนบคคล,

มการประเมนและปรบปรงการคมครองสทธผปวย

องคกรสรางหลกประกนวาผปวยท�มปญหาและความ

รนแรงเหมอนกนจะไดรบการดแลในลกษณะเดยวกน,

ผปวยระยะสดทายไดรบการคมครองสทธในการเสยชว

ตอยางสงบและเปนไปตามหนงสอแสดงความจานง

16 I-4.1 ก การวดผลการดาเนนงาน มการวดผลเพ�อตดตามงานประจาและการบรรล มการใชขอมลเชงเปรยบเทยบท�เหมาะสมใน มการใชขอมลเชงเปรยบเทยบในระดบชาต/นานาชาต/16 I-4.1 ก การวดผลการดาเนนงาน มการวดผลเพ�อตดตามงานประจาและการบรรล

เปาหมายของหนวยงาน/ระบบงาน/กลยทธ

มความสอดคลองของตวช�วดในทกระดบ

มการใชเสยงของผปวยเพ�อสรางวฒนธรรมท�มงคนเปน

ศนยกลาง

มการใชขอมลเชงเปรยบเทยบท�เหมาะสมใน

สถานพยาบาลกลมเดยวกน

มการประเมนและปรบปรงระบบการวดผลการ

ดาเนนการตามความเหมาะสม

มการใชขอมลเชงเปรยบเทยบในระดบชาต/นานาชาต/

ขามธรกจ

17 I-4.1ข ค การวเคราะหขอมล การทบทวนผลการ

ดาเนนการ และนาไปใชปรบปรง

มการใชประโยชนจากขอมลเพ�อประเมนความกาวหนา

และความสาเรจ (ใชการวเคราะหงายๆ เชน trend,

comparison ระหวางกลมหรอหนวยงานภายใน)

มการใชขอมลเพ�อกาหนดลาดบความสาคญของการ

พฒนาและถายทอดสการปฏบต

มการวเคราะหขอมลท�ใชเทคนคกาวหนามากข�น แสดง

ความสมพนธเชงเหตและผลของปจจยตางๆ ทาใหได

ความรใหม

มการประเมนความสามารถในการตอบสนองความ

ตองการขององคกรและส�งแวดลอมท�เปล�ยนแปลงไป

มการถายทอดสการปฏบตท�วท�งองคกร

การวเคราะหและทบทวนผลการดาเนนการนามาสการ

ปรบปรงระบบงาน/นโยบายสาคญ การสรางนวตกรรม

18 I-4.2ก คณภาพของขอมลและสารสนเทศ มขอมลและสารสนเทศท�จาเปนพ�นฐานเพ�อการ

ใหบรการ การบรหาร และการพฒนาคณภาพ

มการตรวจสอบขอมลและทาใหม�นใจในคณภาพของ

ขอมลและสารสนเทศ

มการประเมนการตอบสนองความตองการใชขอมล

ครอบคลมผใชทกสวน, คณภาพของขอมลและ

สารสนเทศ

มการปรบปรงตามผลการประเมน

ขอมลและสารสนเทศอยในรปแบบท�งายตอการใชงาน

และทนเหตการณ

มขอมลและสารสนเทศท�มคณภาพ สนบสนนการบรรล

วสยทศนขององคกร (หรอตอบสนองความตองการข�น

กาวหนาขององคกร)

4

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

19 I-4.2ข การจดการระบบสารสนเทศ มคมอและการกากบใหปฏบตในเร�องตอไปน�ของระบบ

สารสนเทศ (hardware & software): ความเช�อถอได

ความม�นคงปลอดภย การรกษาความลบ การเขาถงขอมล

cybersecurity การสงขอมลผปวยโดยใชส�อสงคม

ออนไลน

มการประเมนและปรบปรงการจดการระบบสารสนเทศ

ท�ระบไวในคะแนน 3

มระบบท�เปนแบบอยาง นา good practice หรอ

มาตรฐานท�เก�ยวของมาปฏบตอยางไดผลและท�วถง

20 I-4.2ค ความรขององคกร มการใช tacit & explicit knowledge ในการปฏบตงาน

และดแลผปวย

มการแลกเปล�ยนเรยนรและสรปความรเชงปฏบตไว

ถายทอด

มการประมวลขอมลจากแหลงตางๆ เพ�อสรางความรใหม

มการขยายผล good practice ในเชงรกอยางเปนระบบ

มการใชความรเพ�อสรางนวตกรรมและวางแผนกลยทธ

การเรยนรฝงลกในการปฏบตงานขององคกร

21 I-5.1ก ขดความสามารถและความเพยงพอ มการวางแผน สรรหา วาจาง บรรจ ปฐมนเทศ ธารง

รกษากาลงคน เพ�อใหมขดความสามารถและอตรากาลง

เพยงพอสาหรบทาหนาท�ตามพนธกจ

มการจดระบบงานท�ดเพ�อสนบสนนการมงเนนผปวย

มการเตรยมกาลงคนใหพรอมรบการเปล�ยนแปลง

มการประเมนและปรบปรงระบบการบรหารขด

เปน role model ในการจดระบบงานเพ�อใหงานบรรลผล

ใชประโยชนจากสมรรถนะหลกขององคกร และมงคน

เปนศนยกลางเพยงพอสาหรบทาหนาท�ตามพนธกจ

มการจดการกาลงคนท�เหมาะสมในหนวยงานท�มความ

เส�ยง

มการประเมนและปรบปรงระบบการบรหารขด

ความสามารถและอตรากาลง

เปนศนยกลาง

22 I-5.1ข ค(1)(3)(4) สขภาพและความปลอดภยของกาลงคน มขอมลพ�นฐานเก�ยวกบความเส�ยงดานสขภาพและความ

ปลอดภยของกาลงคน

มการจดโปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของ

กาลงคนครบถวนทกองคประกอบ

มการประเมนและปรบปรงโปรแกรมสขภาพและความ

ปลอดภยของกาลงคน

23 I-5.1 ค(2) การสรางเสรมสขภาพของกาลงคน กาลงคนมสวนรวม เรยนร ตดสนใจ และปฏบต ในการ

ดแลสขภาพของตน

กาลงคนเปนแบบอยางในดานพฤตกรรมสขภาพ หรอม

สวนในการกระตนการสรางเสรมสขภาพชมชน

วถปฏบตขององคกรเปนแบบอยางในการสรางเสรม

สขภาพ

24 I-5.2ก ความผกพนและผลการปฏบตงาน ระบบการ

จดการผลการปฏบตงาน

ใชปจจยพ�นฐานเพ�อสรางความผกพน เชน ความสมพนธ

ความรวมมอ การส�อสาร โอกาส การเสรมพลง การ feed

back

มระบบประเมนผลงานเพ�อบรหารคาตอบแทนและสราง

แรงจงใจท�เปนธรรม

มการสรางความผกพนของกาลงคนท�มความเฉพาะใน

แตละกลม เพ�อใหมผลงานท�ด

ใช PMS เปนเคร�องมอในการส�อสารเพ�อใหเขาใจ

เปาหมายและความคาดหวงขององคกรรวมกน

แสดงใหเหนความสมพนธของระดบกจกรรมสราง

ความผกพนและ PMS กบระดบความผกพนและระดบ

ผลงานท�ดข�น

5

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

25 I-5.2ข การพฒนากาลงคนและผนา มการจดการเรยนรและพฒนาเพ�อตอบสนองความ

ตองการขององคกรและของกาลงคน ครอบคลม

ประเดนท�ระบในมาตรฐานท�งหมด การปฏบตหนาท�ท�

ไดรบผดชอบ และการจดการกบปญหาท�เคยเกดข�น

มการจดส�งอานวยความสะดวกในการเรยนร

มการสรางแรงจงใจใหพฒนาตนเอง

มการจดการเร�องความกาวหนาในอาชพการงานและ

แผนสรางผนาเพ�อสบทอดการดาเนนงาน

มการประเมนประสทธผลและประสทธภาพของระบบ

การเรยนรและพฒนา

การประเมนระบบการเรยนร นาความผกพน ผลการ

ปฏบตงานของกาลงคนและองคกร มาพจารณาดวย

26 I-6.1ก ข, I-6.2ก การออกแบบบรการและกระบวนการทางาน

การจดการและปรบปรงกระบวนการทางาน

ประสทธภาพและประสทธผล

มการใช 3P ในทกสวนขององคกร (หนวยงาน ระบบงาน

กระบวนการดแลผปวย กระบวนการสนบสนน)

มการพฒนาคณภาพตามโอกาสท�พบ

มการควบคมตนทนโดยรวมของการปฏบตการ

มการระบ process requirement ท�ชดเจน นาไปใชในการ

ออกแบบกระบวนการและกาหนดตววด

มการปรบปรงเพ�อลดความสญเปลาในกระบวนการท�ไม

กอใหเกดคณคา

มการนา priority for improvement ท�ไดรบการช�นาจาก

องคกร [I-4.1ค] ไปปฏบตอยางกวางขวาง โดยเฉพาะ

อยางย�งการพฒนาครอมสายงานหรอสหสาขาวชาชพ

แสดงใหเหนผลลพธของการปรบปรงกระบวนการตางๆ

ท�มการเปล�ยนแปลงอยางกาวกระโดด

อยางย�งการพฒนาครอมสายงานหรอสหสาขาวชาชพ

27 I-6.1ค การจดการหวงโซอปทาน มการจดการหวงโซอปทานสาหรบผลตภณฑและ

บรการท�มความสาคญสง ครบตามมาตรฐาน (เลอกผสง

มอบ ทาขอกาหนด ประเมนผลผสงมอบ ใหขอมล

ปอนกลบ จดการกบผสงมอบท�ผลงานไมตรงขอกาหนด)

มการประเมนและปรบปรงการจดการหวงโซอปทาน

28 I-6.1ง การจดการนวตกรรม สงเสรมใหมการนาแนวคดและวธการใหมๆ มาใช

แกปญหา

สงเสรมใหนาโอกาสเชงกลยทธ [I-2.1ก(2)]มาพฒนานว

ตกรรม สนบสนนทรพยากรท�จาเปน

มการสงเสรมใหเกดนวตกรรมท�งองคกรอยางเปนระบบ

29 I-6.1จ การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก มขอตกลงและผรบผดชอบท�ชดเจน มทรพยากรท�

เหมาะสม และมการกากบดแลท�เพยงพอ

มการสรางเจตคตท�ดในเร�องคณภาพและความปลอดภย

แกนกศกษา/ผรบการฝก

มการตดตามประเมนผลโปรแกรมการเรยนการสอนทาง

คลนก ท�งในมตดานการเรยนรและคณภาพ/ความ

ปลอดภยของการใหบรการ

6

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

30 I-6.2ข ความพรอมสาหรบภาวะฉกเฉนและภยพบต

ตางๆ

มการเตรยมความพรอม (ของระบบงาน สถานท�

อปกรณ) และฝกซอมเพ�อใหเกดสภาพแวดลอมท�

ปลอดภย และพรอมรบภยพบตหรอภาวะฉกเฉน

รวมท�งความพรอมใชของระบบสารสนเทศ

มการประเมนการเตรยมความพรอมและปรบปรง มระบบบรหารความตอเน�องของกจการ (Business

Continuity Management System) ภายใตภาวะวกฤต

31 II-1.1ก

(1)(2)(3)(4)(10)

ระบบบรหารงานคณภาพ การประสานงาน

และบรณาการ การทางานเปนทม

มการใช PDSA ในการบรหารงานคณภาพในหนวยงาน/

ระบบงาน/กระบวนการหลก,

การบรหารงานคณภาพ ความปลอดภย และความเส�ยง

เปนสวนหน�งของแผนกลยทธขององคกร

ผนาสนบสนนความพยายามในการพฒนาคณภาพ,

มการจดโครงสรางงานคณภาพท�เหมาะสมกบองคกร,

มการใช 3C-PDSA ในการบรหารงานคณภาพใน

หนวยงาน/ระบบงาน/กระบวนการหลก,

ผนาทบทวนและตดตามความกาวหนาของการพฒนา

คณภาพอยางตอเน�อง,

มการประสานและบรณาการแผนงาน/กจกรรมท�งหมด

เก�ยวกบคณภาพ ความปลอดภย และความเส�ยง

มวฒนธรรมการเรยนร วฒนธรรมคณภาพ

32 II-1.1ก(5)(8)(9) การประเมนตนเองและจดทาแผนพฒนา

คณภาพ

มการประเมนตนเองเพ�อหาโอกาสพฒนาในทกระดบ,

จดทาแผนพฒนาคณภาพและนาแผนไปปฏบต

องคกรเขารวมโปรแกรมตวช�วดเปรยบเทยบ,

แผนพฒนาคณภาพครอบคลมการพฒนาท�งองคกร,

มการใชการวจยหรอเคร�องมอข�นกาวหนาในการ

ประเมนระบบงานสาคญ,คณภาพ จดทาแผนพฒนาคณภาพและนาแผนไปปฏบต แผนพฒนาคณภาพครอบคลมการพฒนาท�งองคกร,

มการประเมนความกาวหนาและความสาเรจตาม

เปาหมายของหนวยงาน/ระบบงาน/กระบวนการสาคญ/

แผนการพฒนาคณภาพ,

มการนาผลการประเมนตนเองมาเรยนรรวมกน

ประเมนระบบงานสาคญ,

มวฒนธรรมการประเมนตนเอง

33 II-1.1ข(1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย มการทบทวนท�ครอบคลมโอกาสเกดปญหาสาคญ และ

นามาสการปรบปรงระบบงาน

มการทบทวนท�บรณาการเขาเปนกจกรรมประจาของ

หนวยงาน

มการตดตามการปฏบตและผลลพธท�เกดข�น

มวฒนธรรมของการทบทวนคณภาพการดแลผปวย

รวมท�งการมระบบ concurrent monitoring

34 II-1.1ข(2)(3)(4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย การพฒนาคณภาพทางคลนกครอบคลมกลมผปวยสาคญ

ในแตละสาขา,

มการ monitor KPI อยางเหมาะสม

ผสมผสานแนวคดและวธการท�หลากหลายในการพฒนา

คณภาพทางคลนก,

ผลลพธทางคลนกมแนวโนมท�ข�น

นากระบวนการวจย (เชน R2R) มาใชในการพฒนา

คณภาพทางคลนก,

มการพฒนาคณภาพทางคลนกท�มผลกระทบสง

35 II-1.2ก(1)(6) ระบบบรหารความเส�ยงและความปลอดภย มนโยบาย ขอบเขต วตถประสงค แผน คมอ หนาท�

รบผดชอบ ทรพยากร ท�ชดเจน

มการประเมนและปรบปรงประสทธผลของระบบ

บรหารความเส�ยงและความปลอดภย,

มการประเมนและปรบปรงวฒนธรรมความปลอดภย

ผลการประเมนวฒนธรรมความปลอดภยอยในระดบ

กาวหนา

36 II-1.2ก(2)(3) กระบวนการบรหารความเส�ยง ม risk profile ในภาพรวมของท�ง รพ.,

มการใช risk register เพ�อการจดการความเส�ยงสาคญของ

รพ.

มการตดตามและทบทวนความเส�ยงตางๆ อยาง

เหมาะสมกบระดบความเส�ยง นามาสการปรบปรง

มาตรการปองกนอยางสม�าเสมอ

มการใชแนวคดการออกแบบมาตรการปองกนท�ไดผล

(เชน HFE, design thinking),

มการ update คมอการปฏบตงานและส�อสารให

ผเก�ยวของในเวลาท�เหมาะสม7

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

37 II-1.2ก(4) การเรยนรจากอบตการณ มระบบรายงานอบตการณ และการทา RCA ตามเกณฑ

ท�องคกรกาหนด

มการรบรอบตการณ/เหตการณไมพงประสงคท�งจาก

การรายงาน การทบทวนเวชระเบยน และอ�นๆ,

มการทา RCA ท�งในกรณท�มความรนแรงและเหตเกอบ

พลาดท�พบบอย นามาสการปรบปรงท�ปจจยองคกร,

มการเช�อมโยงผลการทา RCA กบการทบทวนมาตรการ

ปองกน (ใน risk register)

แสดงใหเหนการเปล�ยนแปลงกระบวนการทางานท�ม

ผลกระทบสง อนเปนผลจากการทบทวนอบตการณ

38 II-2.1ก ระบบบรหารการพยาบาล มโครงสรางและกลไกในเร�องมาตรฐาน/จรยธรรม

วชาชพ การนเทศและกากบดแล การสงเสรมการพฒนา

คณภาพ/ความปลอดภย การจดการกาลงคน,

มโครงสรางและกลไกในการสงเสรมการตดสนใจทาง

คลนก การใชเทคโนโลยท�เหมาะสม การจดการความร

การวจย,

มการประสานความรวมมอกบคณะกรรมการท�เก�ยวของ

และสนบสนนเปาหมายขององคกร,

มการประเมนประสทธภาพของการบรหารและกากบ

มการบรหารการพยาบาลโดยการมสวนรวม มระบบ

กากบดแลท�มประสทธภาพ ใชหลกการเปนโคชในการ

นเทศงาน,

มการประเมนประสทธภาพของการบรหารและกากบ

ดแลวชาชพพยาบาลและนาไปปรบปรง

39 II-2.1ข ปฏบตการทางการพยาบาล พยาบาลใชมาตรฐานวชาชพ กระบวนการพยาบาล และ

บนทกท�เหมาะสมในการดแลผปวย

พยาบาลมการเรยนรรวมกบสหสาขาวชาชพเพ�อ

ปรบปรงระบบงานและพฒนาวชาชพ,

มการประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล

และนาผลไปปรบปรง

พยาบาลใหบรการพยาบาลท�มคณภาพสงและเปนองค

รวม

40 II-2.2 องคกรแพทย มโครงสรางและกลไกในเร�องมาตรฐาน/จรยธรรม

วชาชพ การกากบดแล การสงเสรมการพฒนาคณภาพ/

ความปลอดภย การกาหนดสทธดแลผปวย การศกษา

ตอเน�อง เวชระเบยน การจดทาขอตกลงและแนวปฏบต

มโครงสรางและกลไกในการสงเสรมการตดสนใจทาง

คลนก การใชเทคโนโลยท�เหมาะสม,

มการประสานความรวมมอกบ PCT/คณะกรรมการท�

เก�ยวของ/ผบรหาร และสนบสนนเปาหมายขององคกร,

มการประเมนประสทธภาพของการกากบดแลวชาช�พ

แพทยและนาไปปรบปรง

องคกรแพทยเปนแบบอยางท�ดในการสงเสรมและกากบ

ดแลให รพ.มบรการทางการแพทยท�มคณภาพและนา

ไววางใจ

8

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

41 II-3.1ก,ข ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสราง

และส�งแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบ

วสดและของเสยอนตราย

โครงสรางอาคารสถานท�เปนไปตามท�กฎหมายกาหนด,

มการตรวจสอบอาคารสถานท�และส�งแวลดอมเพ�อ

คนหาความเส�ยงและการปฏบตท�ไมปลอดภย,

มแนวทางท�รดกมในการจดการกบวสดและของเสย

อนตราย,

บคลากรไดรบการฝกอบรมเก�ยวกบส�งแวดลอมท�

ปลอดภย การจดการวสดและของเสยอนตราย

มการออกแบบและจดพ�นท�ใชสอยเอ�อตอความปลอดภย

ความเปนสวนตว ประสทธภาพในการทางาน,

มการประเมนความเส�ยงดานส�งแวดลอมเชงรก ทาแผน

บรหารความเส�ยงดานส�งแวดลอม และนาไปปฏบต,

มการกากบดแล ตดตาม และปรบปรงระบบบรหาร

อาคารสถานท� การจดการวสดและของเสยอนตราย

เปนแบบอยางของการจดการส�งแวดลอมท�ปลอดภย

42 II-3.1ค,ง การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกน

อคคภย

มการวเคราะหเพ�อระบภาวะฉกเฉนท�อาจเกด,

มการทาแผนรองรบภาวะฉกเฉนและอคคภย พรอม

อปกรณเคร�องมอท�จาเปน,

มการอบรมและซอมแผน

การซอมแผนรองรบภาวะฉกเฉนและอคคภยครอบคลม

ทกสภาวการณและผเก�ยวของท�งในและนอก รพ.,

มการปรบปรงแผนและเตรยมความพรอมจากการ

ประเมนผลการฝกซอม

43 II-3.2ก,ข ระบบการบรหารเคร�องมอและสาธารณปโภค มแผนบรหารเคร�องมอและระบบสาธารณปโภค ระบบ มการตดตามและรวบรวมขอมลของระบบบรหาร มเคร�องมอเพยงพอสาหรบดแลผปวยไดอยางปลอดภย 43 II-3.2ก,ข ระบบการบรหารเคร�องมอและสาธารณปโภค มแผนบรหารเคร�องมอและระบบสาธารณปโภค ระบบ

การจดการ ตรวจสอบความเพยงพอ ดแลความพรอมใช,

มระบบบารงรกษาเชงปองกน ตรวจสอบ ทดสอบ และ

calibrate ท�เหมาะสม,

มความม�นใจในการทางานของระบบไฟฟาและแกส

ทางการแพทยสารองในพ�นท�จาเปน

มการตดตามและรวบรวมขอมลของระบบบรหาร

เคร�องมอและสาธารณปโภค นาขอมลไปใชวางแผน

ปรบปรงหรอจดหาทดแทนในระยะยาว,

มการจดระบบบรการเคร�องมอท�ดและมศกยภาพในการ

ซอมบารง,

มระบบในการใชเคร�องมอท�ซบซอนอยางปลอดภย

มเคร�องมอเพยงพอสาหรบดแลผปวยไดอยางปลอดภย

ท�งในภาวะปกตและภาวะฉกเฉน,

มระบบสาธารณปโภคท�จาเปนสาหรบการดแลผปวย

อยางปลอดภย พรอมใชงานตลอดเวลา

44 II-3.3ก ส�งแวดลอมเพ�อการสรางเสรมสขภาพ มส�งแวดลอมท�เอ�อตอการมปฏสมพนธ ความผอนคลาย

การจดกจกรรมสรางเสรมสขภาพ เปนระเบยบ สบายตา

ปราศจากการรบกวน

มการใชสนทรยศาสตรในการจดส�งแวดลอมเพ�อการ

เยยวยา,

สงเสรมการเขาถง/การบรโภค อาหาร/ผลตภณฑสราง

เสรมสขภาพท�เหมาะสม,

สงเสรมการใชวสดครภณฑท�ไมมอนตรายตอสขภาพ

เปนแบบอยางของส�งแวดลอมท�เอ�อตอการเยยวยาและ

การเรยนร

9

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

45 II-3.3ข การพทกษส�งแวดลอม ระบบบาบดน� าเสยและการกาจดขยะมความเหมาะสมกบ

รพ.,

มกระบวนการท�ชดเจน เหมาะสม ถกสขลกษณะ

ดาเนนการโดยผมความร (ท�งในดานการบาบดน� าเสย

การกาจดขยะท�วไปและขยะตดเช�อ),

มการตดตามและตอบสนองตอคาน� าท�งท�ผานการบาบด

อยางเหมาะสม

คาน� าท�งท�ผานการบาบดเปนไปตามมาตรฐานอยาง

ตอเน�อง (โดยเฉพาะในชวงเวลาท�ระบบรบภาระมาก

ท�สด),

มการลดปรมาณของเสยและลดการใชวสดท�ทาลายส�ง

แวลดอม,

มการตรวจสอบการกาจดขยะตดเช�อของผรบชวง,

มการประเมนและฟงเสยงสะทอนในการกาจดของเสย

ของ รพ.ท�มผลกระทบตอชมชน

มความรวมมอกบชมชนในการพทกษและปรบปรง

ส�งแวดลอม,

เปนแบบอยางของการพทกษส�งแวดลอม

46 II-4.1ก ระบบปองกนและควบคมการตดเช�อ

(Infection Prevention & Control-IPC)

มกรรมการและผรบผดชอบชดเจน,

มเปาหมายและกลยทธท�เหมาะสมกบ รพ.,

IPC ครอบคลมการตดเช�อท�มความสาคญทางระบาด

วทยาตามบรบทของรพ. ครอบคลมทกพ�นท�,

ระบบ IT สนบสนนการทางานของ IPC,

มความรวมมอและการประสานงานท�ดท�วท�งองคกร,

มการใหขอมลและเสรมพลงแกครอบครวและชมชน,

มการประเมนและปรบปรง IPC

IPC ประสานกลมกลนกบ QMS & PS,

IPC พรอมรบมอกบปญหาการตดเช�อใหมๆ และภาวะ

ฉกเฉนจากการตดเช�อ

ครอบคลมทกพ�นท�

ออกแบบระบบบนพ�นฐานความรวชาการ,

มทรพยากร และส�งอานวยความสะดวกสนบสนน

เพยงพอ,

กาลงคนไดรบการอบรมความรอยางตอเน�อง

47 II-4.1ข การเฝาระวงและควบคมการตดเช�อ มการเฝาระวง HAI ระหวางท�ผปวยนอน รพ.

(prospective surveillance),

มการใหขอมลผลการเฝาระวงแกผใหการดแลผปวย

เพ�อใหความรแกบคลากร และใชขอมลเพ�อบงช�การ

ระบาด,

การเฝาระวงครอบคลมชวงเวลาหลงจากจาหนายผปวย

ในบาง HAI รวมท�งตดตามแบบแผนการด�อยาของเช�อ

จลชพ,

มการวนจฉยการตดเช�อจากบรการสขภาพในผปวยท�

ไมไดอยในกลม prospective surveillance และนาขอมล

มาประมวลผลรวมดวย,

มการประเมนประสทธภาพของการเฝาระวง,

มการใชผลของการเฝาระวงเพ�อปรบปรง IPC

มการจดการและควบคมการระบาด โดยรวมมอกบ

หนวยงานท�มหนาท�เก�ยวของ

มการเฝาระวงและสรปผลในลกษณะ real time,

มการควบคมการระบาดท�มประสทธภาพ

10

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

48 II-4.2ก การปองกนการตดเช�อท�วไป มการจดทาแนวทางปฏบตเพ�อลดความเส�ยงจากการตด

เช�อ การควบคมส�งแวดลอมเพ�อลดการแพรกระจายเช�อ

และการปนเป� อนในส�งแวดลอม ครอบคลม

กระบวนการและพ�นท�ตางๆ,

มการฝกอบรมและสงเสรมใหปฏบตตามแนวทางท�

กาหนดไว,

มการระบประเดนท�เปนความเส�ยงในพ�นท�ตางๆ

มการประเมน compliance ของการปฏบตตามแนวทางท�

กาหนดไวท�สาคญ และนามาปรบปรงการปฏบต

มระบบท�นาไววางใจในเร�อง standard precaution,

isolation precaution, การทาใหปราศจากเช�อ, การลดการ

แพรกระจายเช�อ และการปกปองผมความตานทานต�า

49 II-4.2ข การปองกนการตดเช�อในกลมเฉพาะ มการดาเนนการตามแนวปฏบตเพ�อลดความเส�ยงตอการ

ตดเช�อท�สาคญขององคกร,

มการดแลเจาหนาท�ท�สมผสเลอด/สารคดหล�ง หรอตด

เช�อจากการทางานอยางเหมาะสม

มการดาเนนการอยางรดกมในการดแลผปวยท�มภม

ตานทานต�า การตดเช�อท�ด�อยา,

มการประเมนและปรบปรงมาตรการปองกนการตดเช�อ

ในกลมเฉพาะ

มการดาเนนการอยางรดกมในการดแลผปวยตดเช�ออบต

ใหม,

อตราการตดเช�อสาคญขององคกรมแนวโนมลดลงหรอ

อยในระดบต�า

50 II-5.1 ก/ข ระบบบรหารเวชระเบยน มการรวมกนกาหนดเปาหมายของการบนทกเวชระเบยน, มการประมวลผลขอมลจากเวชระเบยนเพ�อประ โยชน ระบบเวชระเบยนสามารถตอบสนองความตองการของผ 50 II-5.1 ก/ข ระบบบรหารเวชระเบยน มการรวมกนกาหนดเปาหมายของการบนทกเวชระเบยน,

มแนวทางปฏบตเก�ยวกบการบนทกเวชระเบยนท�รดกม,

มระบบการรกษาความปลอดภยและความลบ

มการประมวลผลขอมลจากเวชระเบยนเพ�อประ โยชน

ในการวางแผนและปรบปรงการดแลผปวย,

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารเวชระเบยน,

มกระบวนการใหผปวยเขาถงขอมลในเวชระเบยนของ

ตนได

ระบบเวชระเบยนสามารถตอบสนองความตองการของผ

ใหบรการ ผบรหาร ผปวย และหนวยงานภายนอกไดด

51 II-5.2 การทบทวนและความสมบรณของการบนทก มการทบทวนเวชระเบยนเปนระยะเพ�อประเมนความ

สมบรณ ความถกตอง และการบนทกในเวลาท�กาหนด

มการออกแบบบนทกเวชระเบยนท�เอ�อตอการบนทก

รวมกน (เชน รายการปญหา แผนการดแล) และแยก

พ�นท�การบนทกเปนสดสวน,

มการปรบปรงความสมบรณและความถกตองของการ

บนทกเวชระเบยน,

เวชระเบยนมขอมลเพยงพอสาหรบการส�อสารและการ

ดแลตอเน�อง

มการปรบปรงคณภาพของการบนทกจากการรบฟง

เสยงสะทอนของทมตางวชาชพ,

มการบนทกเหตผลของการตดสนใจ,

เวชระเบยนมขอมลเพยงพอสาหรบการเรยนร การวจย

การประเมนคณภาพ และการใชเปนหลกฐานทาง

กฎหมาย

11

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

52 II-6.1 ก การกากบดแลการจดการดานยา มการจดต�ง PTC จากสหสาขาวชาชพ มหนาท�ชดเจน

ครอบคลม,

มการกาหนดนโยบายและระเบยบปฏบตเพ�อปองกน

ME, ADE, และการใช HAD,

เร�มดาเนนการแผนงานใชยาสมเหตผลและแผนงานดแล

การใชยาตานจลชพ

PTC ตดตามตวช�วดท�ตรงประเดนกบเปาหมายของ

ระบบยา ประเมนและปรบปรงระบบจดการดานยา,

มการตดตามการปฏบตตามนโยบายและระเบยบปฏบต

ท�กาหนดไว,

มการตดตามตวช�วดตามแผนงานใชยาสมเหตผลฯ ท�

เปนประเดนสาคญของ รพ. และตอบสนองอยาง

เหมาะสม

การกากบดแลสาหรบการจดการดานยามประสทธภาพ

ใหความม�นใจในความปลอดภย ความสมเหตสมผล

และประสทธผลในการใชยา

53 II-6.1 ข/ค ส�งแวดลอมสนบสนน การจดหาและเกบ

รกษายา

ผประกอบวชาชพไดรบการอบรมเพ�มความรเก�ยวกบ

ระบบยาทกป,

ผเก�ยวของสามารถเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละ

รายและขอมลยาท�จาเปน,

มส�งแวดลอมทางกายภาพท�เหมาะสมในการทางาน

เก�ยวกบยา,

มการประเมนความรเก�ยวกบระบบยาของผเก�ยวของ

และนาไปกาหนดเน�อหาการฝกอบรม,

มระบบคอมพวเตอรสนบสนนการเขาถงขอมลเฉพาะ

ของผปวยและขอมลยาตามท�ผเก�ยวของตองการ,

มการประเมนและปรบปรงการเกบรกษายาเพ�อใหม�นใจ

ในความเหมาะสมและปลอดภย

มระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเก�ยวกบ

ระบบยา,

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในเร�องการเกบรกษายา

เก�ยวกบยา,

มการปฏบตตามแนวทางจดหาและเกบรกษายาท�องคกร

กาหนด

ในความเหมาะสมและปลอดภย

54 II-6.2 ก การส�งใชยาและการถายทอดคาส�ง มการปฏบตตามแนวทางการส�งใชยาและถายทอดคาส�ง

ท�องคกรกาหนด,

มการทา med reconcile ในข�นการรบเปนผปวยใน

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการส�งใชยาและ

ถายทอดคาส�ง,

มการทา med reconcile ในทกข�นตอนของการดแลผปวย

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในเร�องการส�งใชยา

การถายทอดคาส�ง และการทา med reconcile ทาให

ม�นใจในความปลอดภย ความถกตอง ความเหมาะสม

และประสทธผล

55 II-6.2 ข การทบทวนคาส�ง เตรยม เขยนฉลาก จดจาย

และสงมอบยา

มการปฏบตตามแนวทางท�องคกรกาหนด (การทบทวน

คาส�งใชยา การตรวจสอบซ� า การเขยนฉลาก การสงมอบ

ยา),

มการทบทวนคาส�งใชยาทกรายการ,

มการสงมอบยาใหหนวยดแลผปวยในเวลาท�ทนความ

ตองการ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการเตรยม จดจาย

และสงมอบยา,

แผนกเภสชกรรมเปนผเตรยมยาสาหรบผปวยเฉพาะราย

หรอยาท�ไมมจาหนายในทองตลาด,

มฉลากยาท�ครบถวนตดจนถงจดท�ใหยาแกผปวย

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในเร�องการทบทวน

คาส�ง การเตรยมการเขยนฉลาก การจดจาย และการสง

มอบยา ทาใหม�นใจในความปลอดภย ความถกตอง ความ

เหมาะสม และความทนเวลา

56 II-6.2 ค การบรหารยาและตตตามผล มการปฏบตตามแนวทางท�องคกรกาหนด (การบรหารยา

การใหขอมล การตดตามผล การจดการกบยาท�ผปวย

นามา)

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการบรหารยาและ

ตดตามผล

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในเร�องการบรหารยา

และตดตามผล,

มการนา digital technology มาใชเพ�อลดความเพ�อลด

ความคลาดเคล�อนในการตรวจสอบและบนทก

12

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

57 II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย มการวางแผน ทรพยากร และการจดการตามขอกาหนด,

มบรการรงสวทยาท�จาเปนตลอดเวลา,

ใหภาพวนจฉยท�มคณภาพโดยมอนตรายตอผปวยและ

เจาหนาท�นอยท�สด,

มระบบบรหารคณภาพและความปลอดภยตามขอกาหนด

การแปลผลภาพรงสทาโดยรงสแพทย,

มการทบทวนความเหมาะสมและคมคาของการสงตรวจ

ความนาเช�อถอของการแปลผล,

มการตดตามคณภาพของบรการรงสวนจฉยท�สงผปวย

ไปรบการตรวจภายนอก,

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารคณภาพและ

ความปลอดภยอยางตอเน�อง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการจดบรการรงส

วทยา

58 II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธ

วทยาคลนก

มการวางแผน ทรพยากร และการจดการตามขอกาหนด,

มบรการ lab ท�จาเปนตลอดเวลา,

มระบบปองกนการรายงานผลผดพลาด การรางานคา

วกฤต การรกษาความลบ การส�อสารท�ดกบหนวยสง

ตรวจ,

มระบบบรหารคณภาพและความปลอดภยตามขอกาหนด

มการตดตามความสามารถของหองปฏบตการท�รบตรวจ

ตอ รวมท�งประเมนผใหคาปรกษาหรอขอคดเหนสาหรบ

การทดสอบบางอยาง,

มการประเมนและปรบปรงตามขอแนะนาขององคกรท�

สรพ.มขอตกลง,

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารคณภาพและ

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการจดบรการ

หองปฏบตการทางการแพทย

มระบบบรหารคณภาพและความปลอดภยตามขอกาหนด มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารคณภาพและ

ความปลอดภยอยางตอเน�อง

59 II-7.3 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต (สาหรบ รพ.ท�ไมมธนาคารเลอด) มระบบการขอเลอด

ขนสงเลอด หรอสงผปวยไปรบเลอดท�มประสทธภาพ

สามารถใหเลอดแกผปวยไดอยางปลอดภย ทนเวลา,

(สาหรบ รพ.ท�มธนาคารเลอด) สามารถปฏบตตาม

มาตรฐานการใหบรการโลหตของสภากาชาดในหวขอท�

จาเปนกบบรบทไดครบถวน

สามารถเปนท�พ�งในดานการใหบรการโลหตใหแก รพ.

ในเขตใกลเคยงไดอยางมประสทธภาพ,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการงานบรการ

โลหตอยางตอเน�อง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการใหบรการโลหต

60 II-7.4/7.5 พยาธวทยากายวภาค และบรการตรวจ

วนจฉยอ�นๆ

มการนามาตรฐานพยาธวทยากายวภาคมาเปนแนวทาง

ในการปฏบตงาน,

การตรวจวนจฉยท�กระทากบผปวยโดยตรง ใหความ

ม�นใจในความปลอดภยและผลลพธท�มคณภาพ

มการประเมนและปรบปรงตามขอแนะนาของราช

วทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการใหบรการพยาธ

วทยากายวภาคและบรการตรวจวนจฉยอ�นๆ

13

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

61 II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ มนโยบาย แผน ผรบผดชอบ งบประมาณและทรพยากร

สรางความรในการเฝาระวงโรคและภยสขภาพ,

มการบนทกและจดเกบขอมลท�มคณภาพ,

มการใชวธการทางระบาดวทยาในการวเคราะหขอมล

อยางสม�าเสมอ,

มการสบคนและควบคมการระบาดอยางทนทวงท

มการเช�อมโยงขอมลจากสวนงานตางๆ ในการเฝาระวง,

มการตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ

อยางมประสทธภาพ ดวยความรวมมอของผเก�ยวของ

และเครอขายนอก รพ.,

มการตดตามประเมนผลและปรบปรงกระบวนการเฝา

ระวงโรคและภยสขภาพ

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการเฝาระวงโรค

และภยสขภาพ

62 II-9 การทางานกบชมชน องคกรรวมกบชมชนจดบรการสรางเสรมสขภาพท�

ตอบสนองความตองการของชมชน,

องคกรสนบสนความสามารถของชมชนในการ

แกปญหาสขภาพของชมชน สงเสรมการพฒนา

พฤตกรรมและทกษะสขภาพของบคคลและครอบครว

องคกรสงเสรมการสรางส�งแวดลอมทางกายภาพ ทาง

สงคม ท�เอ�อตอการมสขภาพด ช�แนะนโยบายสาธารณะ

เพ�อสขภาพ,

มการประเมนและปรบปรงบรการสรางเสรมสขภาพใน

ชมชนและการเสรมพลงชมชน

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการทางานกบชมชน

63 III-1(1-3) การเขาถงบรการ มบรการท�จาเปนตามปญหาสขภาพของชมชน, มการใชทางเลอกตางๆ เพ�อเพ�มการเขาถงบรการ, มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการจดบรการ63 III-1(1-3) การเขาถงบรการ มบรการท�จาเปนตามปญหาสขภาพของชมชน,

มการลดอปสรรคคอการเขาถงบรการ,

มการประสานงานท�ดในการรบผปวยสงตอ,

มการคดแยกผปวย (triage) อยางเหมาะสม

มการใชทางเลอกตางๆ เพ�อเพ�มการเขาถงบรการ,

มการประเมนและปรบปรงการจดบรการ,ตอบสนอง

ความตองการของชมชน การเขาถงบรการ และ

ระยะเวลารอคอย

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการจดบรการ

ตอบสนองความตองการของชมชนและการเขาถงบรการ

64 III-1(4-8) กระบวนการรบผปวย การใหขอมล และ

informed consent

มกระบวนการรบผปวยท�เหมาะสมกบปญหา/ความ

ตองการของผปวยอยางทนเวลา ตามเกณฑท�องคกร

กาหนด มการประสานงานท�ด,

มการใหขอมลท�เหมาะสมและเขาใจงาย,

มการขอ บนทก และจดเกบ informed consent,

มการกาหนดบรการหรอกจกรรมท�จะตองขอ informed

consent เปนการเฉพาะเพ�มจากการยนยอมรบการรกษา

ท�วไป,

มการปฏบตตามแนวทางเก�ยวกบการบงช�ผปวยท�องคกร

กาหนด

มการประสานงานในการสงตอผปวยวกฤตท�ม

ประสทธภาพ,

มการนาขอมลสถานพยาบาลท�รบผปวยตอมาปรบปรง

กระบวนการดแลและพฒนาศกยภาพ (ตามความ

เหมาะสม),

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการรบผปวย การ

ใหขอมล การขอ informed consent และการบงช�ผปวย

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการรบผปวย การ

ใหขอมล การขอ informed consent และการบงช�ผปวย

14

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

65 III-2 ก/ข การประเมนผปวยและการสงตรวจเพ�อการ

วนจฉยโรค

มการประเมนแรกรบและบนทกตามเกณฑท�องคกร

กาหนด,

มการใช CPG ส�งแวดลอม และวธการท�เหมาะสมใน

การประเมน,

มการอธบายผลการประเมนใหผปวย/ครอบครว ดวย

ภาษาท�ชดเจนเขาใจงาย,

มการประเมนซ� าในเวลาท�เหมาะสม,

ผปวยไดรบการตรวจเพ�อการวนจฉยโรคท�จาเปน

มการประสานการประเมนเพ�อลดความซ� าซอน,

มความรวมมอในการวเคราะหและเช�อมโยงผลการ

ประเมนในผปวยท�ซบซอน,

มการประเมนและปรบปรงการประเมนผปวยและการ

สงตรวจเพ�อการวนจฉยโรค

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการประเมนผปวย

และการสงตรวจเพ�อการวนจฉยโรค

66 III-2 ค การวนจฉยโรค มการบนทกการวนจฉยโรคและการเปล�ยนแปลงการ

วนจฉยโรคตามเกณฑท�องคกรกาหนด

มการทบทวนความถกตอง เหมาะสม ทนเวลา ของการ

วนจฉยโรค การมขอมลสนบสนนการวนจฉยโรค และ

ความสอดคลองของการวนจฉยโรคโดยแตละวชาชพ,

มการวเคราะหขอมลเก�ยวกบความผดพลาดในการ

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการวนจฉยโรค

วนจฉยโรคและนามาปรบปรง

67 III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย มแผนการดแลผปวยท�สอดคลองกบปญหา/ความ

ตองการดานสขภาพของผปวยแตละราย,

มการใชหลกฐานวชาการหรอ CPG มาใชในการวางแผน,

มการทบทวนและปรบแผนการดแลตามสถาวะของผปวย

มการเช�อมโยงและประสานกนระหวางวชาชพและ

หนวยงานตางๆ ในการวางแผนการดแลผปวย,

ผปวย/ครอบครว มโอกาสรวมตดสนใจและวางแผน

มการบนทกแผนการดแลผปวยระหวางวชาชพท�ชดเจน

งายตอการใชรวมกน ระบเปาหมายและบรการท�จะให

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการวางแผนการ

ดแลผปวย

68 III-3.2 การวางแผนจาหนาย มการประเมนและระบปญหา/ความตองการของผปวยท�

จะเกดข�นหลงจาหนาย,

มการวางแผนจาหนายเพ�อใหผปวยสามารถดแลตนเอง

และจดการกบปญหาไดหลงจาหนาย,

มการประเมนความตองการของผปวยซ� าเปนระยะ

การวางแผนจาหนายครอบคลมผปวยทกรายท�มขอบงช�

และสอดคลองกบปญหาของผปวย,

แพทย พยาบาล วชาช�พท�เก�ยวของ ผปวย/ครอบครว ม

สวนรวมในการวางแผนจาหนาย,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการวางแผนจาหนาย

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการวางแผนจาหนาย

15

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

69 III-4.1 การดแลท�วไป มการกาหนดความรบผดชอบในการดแลผปวยใหผม

คณสมบตเหมาะสม,

มการใชหลกปฏบตซ� งเปนท�ยอมรบของวชาชพในการ

ดแล ตอบสนองปญหา/ความตองการของผปวยอยาง

ทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม,

มส�งแวดลอมท�เอ�อตอการดแลท�มคณภาพ

มการประเมนและตอบสนองความคาดหวงของ

ครอบครวในการมสวนรวมดแลผปวยอยางเปนองครวม,

มการส�อสารและประสานงานท�ดเพ�อความตอเน�องใน

การดแล,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการดแลผปวยท�วไป

มส�งแวดลอมและกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดใน

การดแลผปวย

70 III-4.2 การดแลผปวยและบรการท�มความเส�ยงสง มการระบกลมผปวย/บรการท�มความเส�ยงสง และจดทา

แนวทางการดแล ฝกอบรมเพ�อนาแนวทางไปปฏบต,

หตถการท�มความเส�ยงสง ทาในสถานท�เหมาะสม ม

ความพรอมดานเคร�องมอและผชวย,

มการเฝาระวงการเปล�ยนแปลงอยางเหมาะสมกบความ

รนแรงของการเจบปวย

มทมผเช�ยวชาญมาชวยทมผใหบรการเม�อผปวยมอาการ

ทรดลงหรอเปล�ยนแปลงเขาสภาวะวกฤต (rapid response

team),

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการดแลผปวย/

บรการท�มความเส�ยงสง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการดแลผปวย/

ใหบรการท�มความเส�ยงสง

รนแรงของการเจบปวย

71 III-4.3 ก การระงบความรสก มการประเมนผปวยและวางแผนระงบความรสก,

ผปวย/ครอบครวไดรบขอมลท�จาเปน และมสวนรวม,

ผปวยไดรบการเตรยมพรอมดานรางกายและจตใจ,

กระบวนการระงบความรสก การใชเคร�องมอ/วสด/ยา

เปนไปตามมาตรฐานวชาชพ

มการประสานงานกบผเช�ยวชาญในสาขาท�เก�ยวของเพ�อ

การระงบความรสกในผปวยท�ซบซอน,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการระงบความรสก

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการระงบความรสก

72 III-4.3 ข การผาตด มการประเมนและวางแผนการผาตดอยางเหมาะสม,

มการใหขอมลท�จาเปนแกผปวย/ครอบครว,

ผปวยไดรบการเตรยมความพรอมท�งดานรางกายและ

จตใจ,

มกระบวนการท�เหมาะสมในการปองกนการผาตดผดคน

ผดขาง ผดตาแหนง ผดหตถการ

สถานท� เคร�องมอ ระบบงาน และบคลากร เอ�อตอการ

ผาตดอยางปลอดภย

มความสามารถและการประสานงานกบวชาชพท�

เก�ยวของเพ�อการดแลผปวยซบซอนหรอรนแรงไดอยาง

ปลอดภย,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการดแลผปวยผาตด

อยางตอเน�อง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการดแลผปวยผาตด

16

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

73 III-4.3 ค อาหารและโภชนบาบด มระบบบรการอาหารท�ด ผปวยไดรบอาหารท�เหมาะสม,

ผปวยท�มปญหา/ความเส�ยง ไดรบการประเมนภาวะ

โภชนการ ใหโภชนบาบดท�เหมาะสม,

มการใหความรดานอาหารแกผปวยและครอบครว,

มการปฏบตตามหลกสขาภบาลอาหาร

มการคดกรองปญหาโภชนการในผปวยทกราย,

มการใหความรดานอาหาร โภชนาการ และโภชนบาบด

แกผปวย/ครอบครวเพ�อใหมพฤตกรรมท�พงประสงค,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการเก�ยวกบบรการ

อาหารและโภชนบาบดอยางตอเน�อง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการจดบรการ

อาหารและโภชนบาบด

74 III-4.3 ง การดแลผปวยระยะสดทาย บคลากรมความตระหนกในความตองการของผปวย

ระยะทาย,

ผปวยไดรบการประเมนและตอบสนองความตองการท�ง

ดานรางกายและจตใจ,

มการดแลผปวยท�กาลงจะเสยชวตอยางเหมาะสม

มการดแลประคบประคองสาหรบผปวยระยะทายอยาง

สมศกด� ศร,

มระบบสนบสนนใหผปวยหนงสอแสดงเจตจานงใน

การดแลระยะทายและปฏบตใหเปนไปตามหนงสอแสดง

เจตจานง,

มการจดส�งแวดลอมท�เอ�อตอการจากไปอยางสงบ,

มการตอบสนองตอความตองการดานสงคมและจต

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการดแลผปวย

ระยะทาย

มการตอบสนองตอความตองการดานสงคมและจต

วญญาณอยางเหมาะสม โดยการมสวนรวมของครอบครว

75 III-4.3 จ การจดการความปวด ผปวยไดรบการคดกรองความปวดและประเมนความ

ปวดอยางครอบคลม,

ผปวยไดรบแจงเก�ยวกบโอกาสท�จะเกดความปวด

ลวงหนา,

ผปวยมสวนรวมในการเลอกวธการจดการความปวด,

ผปวยท�มความปวดไดรบการดแลและเฝาระวงอยาง

เหมาะสม

ผปวยมสวนรวมในการควบคมการบาบด,

มระบบท�ชวยใหผปวยท�มไดนอน รพ.สามารถเขาถงยา

บาบดความปวดท�จาเปน,

มการประเมนและปรบปรงการจดการความปวดอยาง

ตอเน�อง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการจดการความปวด

76 III-4.3 ฉ การฟ� นฟสภาพ มการประเมนและวางแผนการฟ� นฟสภาพแกผปวยอยาง

เหมาะสม,

ผปวยไดรบการฟ� นฟสภาพอยางเหมาะสมกบสภาวะ

ของผปวย,

มการกาหนดเปาหมายและตดตามประเมนผลการฟ� นฟ

สภาพผปวยแตละราย,

บรการฟ� นฟสภาพเปนไปตามมาตรฐาน กฎระเบยบ

และขอบงคบท�เก�ยวของ

การฟ� นฟสภาพครอบคลมเปนองครวม (รางกาย จตใจ

สงคม จตวญญาณ),

มการประสานงานระหวางการฟ� นฟสภาพใน รพ.ท�

ตอเน�องท�บาน,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการฟ� นฟสภาพ

อยางตอเน�อง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการจดบรการฟ� นฟ

สภาพ

17

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

77 III-4.3 ช การดแลผปวยโรคไตเร�อรง มการดแลผปวยโรคไตเร�อรงตามแนวปฏบตท�ได

มาตรฐาน,

กรณท�มการใหบรการฟอกเลอดดวยเคร�องไตเทยม

หนวยบรการน�นไดรบรองจาก ตรต.,

มการ monitor ผปวยอยางเหมาะสม

มบรการท�หลากหลายตามปญหาและความพรอมของ

ผปวย,

มการประเมนและปรบปรงการดแลผปวยโรคไตเร�อรง

อยางตอเน�อง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการดแลผปวยโรค

ไตเร�อรง

78 III-5 การใหขอมลและเสรมพลง มการประเมนปญหา/ความตองการของผปวยเพ�อ

วางแผนกจกรรมการเรยนร,

ผปวยไดรบขอมลท�จาเปนเก�ยวกบสภาวะสขภาพและ

การดแลตนเอง,

มการประเมนการรบรและความเขาใจ,

ทมใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ คาปรกษาท�

เหมาะสม และมการตดตามปญหาอปสรรคในการดแล

ตนเอง,

การประเมนเพ�อวางแผนครอบคลมขดความสามารถ

ภาวะดานอารมณและจตใจ ความพรอมในการเรยนร

และดแลตนเอง,

ผปวยไดรบขอมลเพ�อการปรบเปล�ยนพฤตกรรม,

มการประเมนความสามารถในการนาความรและทกษะ

ท�ไดรบไปปฏบต,

ผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการกาหนดแผนการดแล

ตนเอง,

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการใหขอมลและ

เสรมพลง

ตนเอง,

มการจดกจกรรมเสรมทกษะท�จาเปนใหผปวย/ครอบครว

ตนเอง,

มการใชนวตกรรมในการจดกจกรรมเสรมทกษะ,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการใหขอมลและ

เสรมพลงอยางตอเน�อง

79 III-6 การดแลตอเน�อง มการสงตอท�ทนเวลาและปลอดภย มการดแลและ

ส�อสารขณะสงตอท�เหมาะสม,

มระบบนดหมาย ระบบชวยเหลอและใหคาปรกษาตาม

ความเหมาะสม,

มการส�อสารขอมลผปวยใหหนวยบรการท�เก�ยวของเพ�อ

การดแลตอเน�อง

มการสรางความรวมมอและประสานงานกบหนวยงาน

ตางๆ เพ�อความตอเน�องในการตดตามดแลผปวย และ

บรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพเขาในกระบวนการ

ดแลผปวย,

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการดแลตอเน�อง

มกระบวนการท�เปนแบบอยางท�ดในการดแลตอเน�อง

80 IV-1, III-1 ผลลพธในมตการเขาถง มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

81 IV-1, III-5/6 ผลลพธในมตความตอเน�องในการดแล มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

82 IV-1, III-2/3/4 ผลลพธในมตความเหมาะสมในการดแล มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

18

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

83 IV-1, III-2/3/4 ผลลพธในมตประสทธผลในการดแล มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

84 IV-1, III-2/3/4 ผลลพธในมตประสทธภาพในการดแล มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

85 IV-1, III-2/3/4 ผลลพธในมตความปลอดภยในการดแล มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

86 IV-2, III-2/3/4 ผลลพธในมตคนเปนศนยกลาง มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

87 IV-1(2) ผลลพธดานการสรางเสรมสขภาพ มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

88 III-4.3ก/ข, III-6,

II-9

ผลลพธของ PSG:S การผาตดท�ปลอดภย

หรอการดแลในเครอขายและชมชนท�

มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

II-9 หรอการดแลในเครอขายและชมชนท�

ปลอดภย

จากการตดตามตววด แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

89 II-4 ผลลพธของ PSG:I การปองกนการตดเช�อ/

ระบบการปองกนและควบคมการตดเช�อ

มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

90 II-6 ผลลพธของ PSG:M การจดการระบบยา มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

91 III ผลลพธของ PSG: P กระบวนการวนจฉย

และดแล

มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

92 ผลลพธของ PSG:L line, tube, catherter, lab มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

93 III-4.2 (5) ผลลพธของ PSG:E การตอบสนอง

สถานการณเรงดวน

มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

94 IV-3, I-5 ผลลลพธดานกาลงคน มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

95 IV-4, I-I, I-2 ผลลพธดานการนา มการวดท�ตรงประเดน ครบถวน และมการใชประโยชน

จากการตดตามตววด

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย หรอม

แนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

ตววดสาคญอยในระดบ top quartile

19

Item Ref Area Score 3 Score 4 Score 5แนวทางการใหคะแนน

96 PCT1 หรอการดแลผปวย acute มการออกแบบกระบวนการดแลผปวยท�ดในกลมโรค

สาคญ มการตดตามตววดท�ตรงประเดน ครบถวน และม

การใชประโยชนจากการตดตามตววด

มการปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางตอเน�อง

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย

หรอมแนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

มกระบวนการดแลผปวยท�เปนตนแบบใหกบผอ�นได,

ผลลพธการดแลผปวยอยในระดบ top quartile

97 PCT2 หรอการดแลผปวย chronic มการออกแบบกระบวนการดแลผปวยท�ดในกลมโรค

สาคญ มการตดตามตววดท�ตรงประเดน ครบถวน และม

การใชประโยชนจากการตดตามตววด

มการปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางตอเน�อง

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย

หรอมแนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

มกระบวนการดแลผปวยท�เปนตนแบบใหกบผอ�นได,

ผลลพธการดแลผปวยอยในระดบ top quartile

98 PCT3 หรอการดแลผปวยฉกเฉน มการออกแบบกระบวนการดแลผปวยท�ดในกลมโรค

สาคญ มการตดตามตววดท�ตรงประเดน ครบถวน และม

การใชประโยชนจากการตดตามตววด

มการปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางตอเน�อง

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย

หรอมแนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

มกระบวนการดแลผปวยท�เปนตนแบบใหกบผอ�นได,

ผลลพธการดแลผปวยอยในระดบ top quartile

99 II-9 PCT4 หรอการดแลในชมชน มการออกแบบกระบวนการดแลผปวยท�ดในกลมโรค

สาคญ มการตดตามตววดท�ตรงประเดน ครบถวน และม

การใชประโยชนจากการตดตามตววด

มการปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางตอเน�อง

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย

หรอมแนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

มกระบวนการดแลผปวยท�เปนตนแบบใหกบผอ�นได,

ผลลพธการดแลผปวยอยในระดบ top quartile

การใชประโยชนจากการตดตามตววด หรอมแนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

100 PCT5 หรอการดแลผปวยกลมสาคญอ�นๆ มการออกแบบกระบวนการดแลผปวยท�ดในกลมโรค

สาคญ มการตดตามตววดท�ตรงประเดน ครบถวน และม

การใชประโยชนจากการตดตามตววด

มการปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางตอเน�อง

ตววดสาคญสวนใหญอยในระดบท�ดกวาคาเฉล�ย

หรอมแนวโนมดข�นอยางตอเน�อง

มกระบวนการดแลผปวยท�เปนตนแบบใหกบผอ�นได,

ผลลพธการดแลผปวยอยในระดบ top quartile

20