Revisão de Literatura

116 Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2010 abr-jun;7(2):000-000

* Especialista em Impantodontia, Especialista em Perio-

dontia, Professora Adjunta do Curso de Especialização

Implantodontia da Universidade de Santo Amaro (Uni-

sa/SP). Mestranda em Implantodontia na Unisa.

** Especialista em Prótese Dentária. Professor Adjunto da

Disciplina de Prótese Dentária da Universidade Federal

de Araras. Mestrando em Implantodontia na Unisa.

*** Especialista em Implantodontia, Especialista em Endo-

dontia, Professor Adjunto do Curso de Especialização

em Implantodontia da Faculdade de Odontologia de

Santos/SP, Mestrando em Implantodontia na Unisa.

**** Professor Doutor do curso de Mestrado em Implanto-

dontia da Unisa.

***** Livre docente em Odontologia pela Unicamp, Doutor

em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da USP.

Mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia

da USP. Coordenador dos Cursos de Especialização e

Mestrado em Implantodontia da Unisa.

Palavras-chave

Peri-implantite. Doença peri-implantar.

Implantes.

Resumo

Peri-implantite é uma doença de origem bacteriana que atinge tardiamente um

implante após uma osseointegração bem sucedida. Suas consequências são

a destruição óssea, perda de inserção, sangramento e alterações dos tecidos

moles adjacentes ao implante afetado, podendo, em casos avançados gerar a

perda parcial ou total da osseointegração. Sendo assim, a reosseointegração

é o objetivo final de todo e qualquer tratamento de peri-implantite. A proposta

deste trabalho é revisar, na literatura, estudos com opções de tratamento que

possibilitassem a sua obtenção, estabelecida clinicamente e comprovada por

evidências científicas. O levantamento da literatura foi realizado manualmente

e através da base de dados da Medline, compreendendo o período de 1990

a 2009. Basicamente, o tratamento ideal poderia ser dividido em três etapas:

eliminação das causas, restauração das condições anatômicas perdidas e ma-

nutenção da saúde dos tecidos peri-implantares, permitindo a longevidade do

implante em função. Analisando os estudos in vitro e em animais, concluiu-se

que é possível a obtenção da reosseointegração em implantes previamente

contaminados; quanto aos estudos em humanos, embora alguns mostrassem

remissão dos sinais clínicos e aumento ósseo clínica e radiograficamente, o

processo de reosseointegração não pôde ser comprovado, devido à impossibi-

lidade de realização de estudos histológicos.

Reosseointegração: é um objetivo viável?

Cristiane Ibanhes Polo*, Luciano de lima**, Marcelo Rial Dias***,

Ilan WeinfielD****, Wilson Roberto senDyk*****

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inTRoDUÇÃo

Durante as quatro últimas décadas, inú-

meros estudos longitudinais, retrospectivos e

prospectivos, e relatos de casos clínicos com

evidências científicas comprovadas consagraram

o tratamento através da instalação de implantes

osseointegrados em pacientes denominados “in-

válidos orais”, a fim de restabelecer a função, a

estética e mesmo restaurar áreas perdidas por

acidentes ou patologias. Porém, apesar do alto

índice de sucesso alcançado, falhas dos implantes

ocorrem e podem ser diagnosticadas de acordo

com critérios estabelecidos anteriormente, que

determinam a perda da osseointegração1. Quan-

do essas perdas ocorrem tardiamente, podem

ser decorrentes de peri-implantite. Pesquisas re-

centes mostram correlação entre sinais clínicos

de mucosite peri-implantar /peri-implantite e pre-

sença de patógenos periodontais2, confirmando

estudos anteriores sobre a etiologia e diagnós-

tico das doenças peri-implantares em relação à

doença periodontal3,4. As bactérias mais frequen-

temente encontradas são: Porphyromonas gingi-

valis, Prevotella intermédia/nigrescens, Fusobac-

terium spp e Streptococcus5,6. Recentemente,

Tabanella et al.8 relataram a associação de perda

óssea peri-implantar com profundidade de bolsa

peri-implantar, dor à mastigação e presença sub-

mucosa dos patógenos periodontais Tannerella

forsythia, Campylobacter, Peptostreptococcus

micros, Eubacterium e Fusobacterium7.

A incidência de mucosite e peri-implantite

atinge em torno de 50% e 46% dos implantes,

respectivamente8.

Contudo, embora seja importante a pesquisa

dos fatores etiológicos e a determinação de

meios diagnósticos eficazes para a peri-implanti-

te, é ainda mais importante encontrar um ótimo

tratamento com a finalidade de restabelecer as

condições físicas e biológicas favoráveis para

que ocorra uma nova osseointegração — que

é definida, sob o ponto de vista da biologia mi-

croscópica, como a íntima aposição entre o osso

novo e o remodelado, em harmonia com as fixa-

ções e sem interposição de tecido conjuntivo9.

Portanto, preocupados com a grande ocor-

rência de doenças peri-implantares, nosso obje-

tivo foi buscar na literatura recente os métodos

de tratamento mais utilizados e que fossem

passíveis de serem executados no consultório,

utilizando-se equipamentos simples e que obti-

vessem bons resultados clínicos comprovados.

maTeRial e méToDos

A seleção dos artigos foi realizada ma-

nualmente e através do centro de dados da

Pubmed, compreendendo o período de 1990

a 2009. Foram utilizadas para a busca as pa-

lavras periimplantitis, peri-implantar diseases,

periimplantitis and periodontitis, implants and

risk factors. De 993 artigos listados na busca,

excluíram-se os repetidos, os que não possuí-

am relevância direta com o tema, os relatos de

caso único e de clínica privada, e os que não

estavam disponíveis para visualização. Foram

selecionados, inicialmente, 52 artigos, dos quais

foram excluídos os de pequena casuística, os

sem controle pós-tratamento, os retrospectivos

com dados e/ou documentação incompletos e

os com resultados inconsistentes.

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RevisÃo Da liTeRaTURa

O início da década de 90 marcou o de-

senvolvimento de várias pesquisas sobre a

etiologia, prevalência e diagnóstico da peri-

implantite, bem como de tratamentos para sua

reversão. Os estudos publicados desde então

foram realizados em humanos e animais, com

variadas metodologias e materiais, o que im-

possibilitou a idealização de um protocolo de

tratamento comprovado para a obtenção da

reosseointegração. Dentre os tipos de trata-

mentos testados, encontramos desde os mais

conservadores, indicados apenas em caso de

mucosite, até os mais completos e invasivos,

com descontaminação a laser, regeneração

óssea guiada, antibioticoterapia ou associação

desses métodos, indicados para os casos de

peri-implantite. Essa revisão foi dividida em

tópicos por questões didáticas, seguindo uma

sequência de três etapas que julgou-se essen-

ciais para um tratamento completo visando a

longevidade dos implantes osseointegrados:

eliminação das causas, restauração das con-

dições anatômicas perdidas e manutenção da

saúde dos tecidos peri-implantares3,4,5.

Descontaminação da superfície do implante

(eliminação das causas)

As recomendações referentes ao tratamen-

to de lesões peri-implantares convergem para

uma prévia descontaminação das superfícies

dos implantes acometidos pela peri-implantite,

sempre acompanhada de orientação sobre hi-

giene. Métodos mecânicos, químicos e físicos

são os empregados para a descontaminação

dos implantes e podem estar associados ou

não à regeneração óssea guiada (ROG).

Métodos mecânicos

Dentre os métodos mecânicos, o debri-

damento pode ser realizado com o auxílio de

curetas específicas, plásticas ou de titânio, com

aparelhos de ultrassom e/ou jateamento com

pó abrasivo, de forma fechada ou com auxílio

de retalhos cirúrgicos, para melhorar a visualiza-

ção e acesso às superfícies afetadas. Recente-

mente, num consenso da tradicional Academia

Européia de Periodontia, com base em estudos

realizados em animais, concluiu-se que a cure-

tagem aberta, associada à descontaminação de

superfícies, foi mais efetiva do que a curetagem

fechada na resolução da peri-implantite10.

Alguns autores propuseram a associação

de técnicas para uma descontaminação mais

efetiva, utilizando-se jateamento de pó abra-

sivo sobre as superfícies contaminadas, a fim

de remover e eliminar os micro-organismos pa-

tógenos, restabelecendo a saúde dos tecidos

peri-implantares3,11,12.

Um estudo recente comparou dois méto-

dos de tratamentos não-cirúrgicos para peri-

implantite através de curetagem mecânica

com curetas de titânio e utilização de ultras-

som. Os resultados obtidos sugeriram que os

tratamentos não-cirúrgicos, em casos iniciais

de peri-implantites, não são clinicamente re-

levantes; ambos mostraram melhora no índi-

ce de placa e sangramento à sondagem após

seis meses, contudo, a utilização de ultrassom

mostrou melhores resultados13.

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O polimento das superfícies com o uso de

taças de borracha também pode ser realizado,

proporcionando uma superfície mais lisa e po-

lida aos implantes, diminuindo as chances de

recontaminação das mesmas3.

No momento da descontaminação, o tipo

de superfície do implante também deve ser

considerado, uma vez que algumas superfícies

permitem uma descontaminação mais efetiva,

como no caso dos implantes usinados e poli-

dos, como os originais Branemark2,4.

Métodos químicos

As formas de descontaminação química

descritas na literatura são realizadas através do

emprego de substâncias químicas, que podem

ser utilizadas de forma sistêmica ou local, as-

sociadas ou não aos métodos mecânicos. Os

agentes antimicrobianos, a utilização de antis-

sépticos bucais em forma de enxaguatórios, e

soluções utilizadas sob forma de irrigação são

frequentemente citados3,4,10,11,14,15,16.

É de fundamental importância, nos casos

de resistência ao tratamento, um correto diag-

nóstico microbiológico, para que se faça a se-

leção do antimicrobiano específico, pois a do-

ença peri-implantar está associada a um tipo

específico de micro-organismo, assim como

ocorre nos pacientes que apresentam perio-

dontite crônica14.

Conforme relatado no último Consenso da

Academia Européia de Periodontia, a utilização

de antimicrobianos de uso sistêmico mostrou-se

eficaz na diminuição do sangramento à sonda-

gem e diminuição da profundidade de bolsas10.

A administração de antibióticos no tra-

tamento da peri-implantite varia, entre os

estudos, quanto à droga utilizada, dosagem,

forma de administração, duração e início da

terapia antibiótica. A escolha mais comum

de antibiótico sistêmico é o metronidazol

e amoxicilina combinados, ou metronidazol

exclusivamente. Embora com resultados

altamente variáveis, muitas estratégias de

tratamento anti-infeccioso têm demonstra-

do efeitos clínicos benéficos em humanos,

tais como redução da inflamação, redução

da profundidade de sondagem e ganho ós-

seo nos defeitos. Porém, não há evidências

suficientes para suportar um protocolo es-

pecífico de tratamento nem para determinar

a importância da terapia anti-infecciosa vi-

sando a longevidade do implante15,16.

Analisando o emprego de antissépticos uti-

lizados para irrigação das superfíces de implan-

tes, encontramos diversos trabalhos na literatu-

ra sugerindo o uso do digluconato de clorexidi-

na em concentrações de 0,12% e 0,2%, bem

como a utilização de solução salina3,4,11.

Uma revisão de literatura, com ênfase no

tratamento antimicrobiano e uso de agentes

antissépticos e/ou antibióticos na doença

peri-implantar, ilustra protocolos com o uso

de clorexidina e Listerine®, fibras de tetraci-

clina, aplicação de gel de ácido fosfórico e

profilaxia com taças de borracha e curetas. A

remoção eficaz da placa bacteriana reduz a

inflamação dos tecidos peri-implantares, inde-

pendentemente dos limitados resultados em

casos mais severos15.

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(100µg/mL) na descontaminação dos implan-

tes afetados, associada ao tratamento cirúrgi-

co de preenchimento do defeito com utilização

de osso autógeno e membranas de politetra-

fluoretileno expandido (e-PTFE). Concluíram

que o tratamento de fotossensibilização e pre-

enchimento com osso autógeno e membrana

produziu uma significativa redução do defeito

ósseo peri-implantar18.

A fotossensibilização por azul de toluidina

associada ao laser como complemento de tra-

tamento cirúrgico tem sido citada por diversos

autores, os quais concluem que o tratamento

com fotossensibilização letal associada à re-

generação óssea guiada (ROG) permite uma

melhor reosseointegração na área adjacente

ao defeito peri-implantar, independentemente

da superfície do implante. Observou-se tam-

bém que o tratamento combinado é capaz de

reduzir a contagem bacteriana em dois panos

log, em média, representando uma redução

significativa (P < 0,0001) dos valores iniciais

nos três grupos de bactérias mais encontra-

das: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis

e P. intermedia11,19,20.

Um estudo experimental analisou possíveis

alterações na superfície de implantes de titânio

causadas pela aplicação de laser. Foram con-

feccionados discos de titânio com diferentes

tipos de tratamento de superfície e irradiados

com laser de Carbon dioxide (CO2), Gallium-

aluminum-arsenide (GaAlAs), Erbium:yttrium-

aluminum-garnet (Er:YAG), Neodymium:YAG

(Nd:YAG) e Holmium:YAG (HoYAG). As amos-

tras foram analisadas através de microscopia

Métodos físicos

Quanto à descontaminação por meios fí-

sicos, evidencia-se a utilização do laser, que

tem sido muito relatada na literatura. Na re-

alidade, a aplicação mais estudada do laser

na Implantologia refere-se ao tratamento da

peri-implantite.

Um estudo experimental foi realizado

com a intenção de examinar o efeito bac-

tericida da irradiação com laser de baixa

intensidade com uma substância fotossen-

sibilizante. Foram incubadas placas feitas de

titânio comercial puro, com superfície polida

por máquina ou com superfície de hidroxia-

patita; ou jateadas de plasma ou com uma

superfície jateada de corundum, e gravadas

em uma suspensão de Actinobacilus actino-

micetemcomitans, Porphyromonas gingivalis

ou Prevotella intermedia. As superfícies fo-

ram tratadas com azul de tolueno e irradia-

das com laser de baixa intensidade de dio-

do com comprimento de onda de 905nm,

durante um minuto. O estudo concluiu que

a inspeção por microscopia eletrônica das

placas tratadas resultou na destruição de

células bacterianas. Os presentes resulta-

dos in vitro indicam que a fotossensibiliza-

ção letal pode ser útil para o tratamento de

peri-implantite. Contudo, estudos in vivo são

necessários para avaliar se fotossensibiliza-

ção letal pode ser uma ferramenta útil no

tratamento das doenças peri-implantares17.

Num estudo clínico subsequente, os mes-

mos autores utilizaram laser de baixa potência

combinado ao uso do corante azul de toluidina

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eletrônica de varredura (SEM) e espectrometria

de energia dispersiva (EDX). Os resultados per-

mitiram concluir que a aplicação do laser tipo

GaAlAs é a mais segura com relação às possí-

veis alterações da superfície do titânio21.

Um estudo in vivo investigou a redução

de bactérias aeróbicas com lasers de diodo

de diferentes comprimentos de onda. Os re-

sultados demonstraram uma relevância clí-

nica, uma vez que todos os programas de

irradiação investigados reduziram a coloniza-

ção bacteriana média do biofilme, sendo que

a real extensão da redução dependia do tipo

de bactéria e do modo de irradiação22.

Recentemente, foi apresentado um pro-

tocolo cirúrgico para a descontaminação da

superfície de implante acometido por peri-

implantite utilizando-se o laser de CO2, as-

sociado-o à utilização de algum tipo de en-

xerto, com ou sem o uso de membrana. Tal

protocolo foi baseado em uma revisão de li-

teratura realizada previamente pelos autores

sobre o tratamento da peri-implantite, sen-

do que: de 14 trabalhos selecionados, nos

quais foi utilizado o laser de CO2, apenas 6

obtiveram nova formação óssea no resultado

final e, desses, 2 utilizaram algum tipo de

preenchimento com membrana. Porém, os

autores concluíram que há necessidade de

preparo técnico prévio do profissional para

a utilização do laser de CO2 a fim de não

causar danos nos tecidos circundantes. Além

disso, o preço do aparelho parece ser um fa-

tor significativo na escolha dessa alternativa

de tratamento23.

Tratamento cirúrgico (restauração das condi-

ções anatômicas e biológicas perdidas)

Desde os primeiros trabalhos desenvolvi-

dos sobre tratamentos de peri-implantite, o

cirúrgico, ou aberto, associado à utilização de

técnicas de regeneração óssea guiada (ROG)

tem sido o mais utilizado e bem-sucedido. Es-

tudos anteriores testaram a técnica de ROG

apenas com a utilização de membranas, sendo

que as não-reabsorvíveis e submersas levaram

a excelentes resultados com a associação de

tratamentos descontaminantes locais e antibi-

óticos de uso sistêmico3,15,24.

De acordo com os critérios de Schou et

al.11, ficou estabelecido que o tratamento ci-

rúrgico da peri-implantite deve ser realizado

em casos com bolsa maior que 5mm, com

perda óssea contida e com as orientações de

higiene instituídas11.

Dos trabalhos revisados mais recentes, ape-

nas um mostrou estudos longitudinais de tra-

tamento cirúrgico com utilização de enxertos.

Esse estudo de casos teve como objetivo inves-

tigar os resultados clínicos de quatro anos após

terapia regenerativa cirúrgica de peri-implantite

utilizando-se, como material de enxerto, a hidro-

xiapatita nanocristalina (NHA) ou osso mineral

natural associado com membrana de colágeno

(NBM+CM). Parâmetros clínicos e radiográfi-

cos foram anotados no início e após 36 e 48

meses de cicatrização aberta. Comparada com

a NHA, a aplicação de NBM+CM obteve uma

média mais alta na diminuição da profundidade

de bolsa e aumento no nível de inserção clí-

nica aos 48 meses. O preenchimento ósseo

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foi observado radiograficamente em cinco lo-

cais no grupo NHA e em oito locais do gru-

po NBM+CM. Concluiu-se que a aplicação de

NBM+CM gera melhores resultados clínicos

que o NHA25.

Foram encontradas na literatura várias for-

mas de tratamento regenerativo, utilizando

membranas não-reabsorvíveis (ROG) e pre-

enchimento dos defeitos ósseos com diversos

tipos de enxertos, tais como: osso autógeno,

hidroxiapatita, osso liofilizado (DFDB) e, até

mesmo, proteína morfogenética óssea recom-

binante humana (rhBMP2) associados ou não

a outros tratamentos complementares, como

o uso de antibioticoterapia local e/ou sistêmi-

ca, descontaminação por jato de bicarbonato

e debridamento mecânico. Todos os métodos

descritos resultaram em aceitável ganho ósseo,

sendo que a melhor solução em relação ao ga-

nho ósseo e reosseointegração foi a combina-

ção de ROG e DFDB ou autógeno4,11,12,26.

Em uma das revisões analisadas, os autores

coletaram todas as informações disponíveis so-

bre o tratamento da mucosite peri-implantar e

peri-implantite, incluindo estudos em animais e

humanos. Devido à variedade de métodos e ma-

teriais, foram reunidos os estudos mais seme-

lhantes, os quais permitiram concluir que a utili-

zação de membrana com algum tipo de enxerto

associada à descontaminação prévia por jato

de bicarbonato e/ou uso de antibioticoterapia,

mantendo os implantes submersos, foi a técnica

mais eficiente, mostrando maior quantidade de

osso formado e diminuição na profundidade de

bolsa, no índice gengival e no sangramento à

sondagem. Nas peri-implantites, os relatos de

caso mostraram muitas variáveis nas combina-

ções de tratamentos, como ajustes oclusais, de-

bridamento mecânico, antibióticos locais e sistê-

micos, sendo que o debridamento com acesso

cirúrgico obteve o melhor resultado12.

Uma revisão de procedimentos de regene-

ração óssea guiada para corrigir deiscências e/

ou fenestrações associadas com a instalação

de implantes foi realizada, por sua semelhança

com o processo de peri-implantite. Todos os

defeitos foram tratados com membranas rea-

bsorvíveis ou não, associadas ou não ao uso

de materiais de enxerto. Apesar da ocorrência

de alguns casos de exposição e/ou infecção

de membrana (20% das não-reabsorvíveis e

5% das reabsorvíveis), obteve-se, geralmente,

completo ou quase completo preenchimento

do defeito ósseo inicial. Todavia, apenas com

o uso das membranas não-reabsorvíveis ocor-

reu formação óssea sem utilização de nenhum

tipo de enxerto. A média de sucesso dos im-

plantes, independentemente do tipo de mem-

brana utilizada, foi de 95,7%26.

Buscando evidências da existência de reos-

seointegração após o tratamento de peri-implan-

tite em superfícies contaminadas de implante,

pesquisadores observaram que o acesso cirúr-

gico com cicatrização fechada influencia positi-

vamente o grau de reosseointegração, quando

comparado com a descontaminação não-cirúr-

gica da superfície do implante com cicatrização

aberta. A avaliação da reosseointegração, reali-

zada através de microscopia óptica, permite con-

cluir que: a reosseointegração é possível de ser

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obtida em uma superfície previamente contami-

nada; varia consideravelmente dentro e entre es-

tudos; é imprevisível; pode ser influenciada pelas

características da superfície do implante; nenhu-

ma das técnicas utilizadas conseguiu obter uma

reosseointegração completa de uma superfície

de implante contaminada27.

De acordo com o último Consenso realizado

pela Academia Europeia de Periodontia, sinteti-

zando os últimos estudos sobre o tratamento

cirúrgico da peri-implantite, as conclusões em

relação ao tratamento cirúrgico abordaram as

mesmas conclusões já citadas anteriormente,

acrescentando que a curetagem aberta com a

descontaminação resolve a peri-implantite, pro-

move preenchimento ósseo e poderia resultar

em reosseointegração, sendo que essa pode ser

mais facilmente obtida em implantes com superfí-

cie rugosa do que nos implantes com superfícies

lisas. O uso adicional de enxertos com ou sem

membranas resulta em quantidades variáveis de

preenchimento ósseo e reosseointegração, em-

bora tal resultado pareça ser influenciado pelo ta-

manho e morfologia do defeito peri-implantar10.

Em humanos, o acesso cirúrgico combina-

do com a descontaminação da superfície do

implante para o tratamento da peri-implantite

tem sido raramente estudado. Uma cirurgia

reconstrutiva também deve ser considerada

como meio de restaurar o defeito ósseo10.

Tratamento não-cirúrgico

(eliminação das causas)

Dentro dessa modalidade, estão incluí-

dos todos os estudos descritos anteriormente

dentro dos tratamentos de descontaminação

mecânica e/ou química, sabendo-se que são

eficazes apenas para os casos de mucosites ou

como complemento do tratamento cirúrgico.

Prevenção e visitas de controle

periódico (manutenção da saúde dos

tecidos peri-implantares )

A formação e o desenvolvimento de um

biofilme microbiano representam um impor-

tante fator etiológico na patogenia da doença

peri-implantar2-6; Além disso, é evidente na li-

teratura a importância dada à orientação de

higiene bucal e visitas de controle para a ma-

nutenção da saúde dos tecidos peri-implanta-

res, como preconizado nos casos de doença

periodontal, ou seja, colocar um implante e

pensar que a higienização não precisa ser a

mesma como a de um dente natural, é seguir

no caminho do insucesso11,14,28,29. Uma higiene

bucal pobre aumenta os riscos da ocorrência

de peri-implantite, principalmente em pacien-

tes fumantes, que são o maior grupo de risco

da doença2. Um trabalho propôs um protocolo

para manutenção da osseointegração, funda-

mental para a longevidade dos implantes, que

pode ser associado a qualquer modalidade de

tratamento da peri-implantite28.

Para a obtenção de parâmetros clínicos

diagnósticos e futuros controles dos tecidos pe-

ri-implantares, vários autores evidenciam a ne-

cessidade da realização de sondagem de bolsa

ao redor dos implantes para avaliar a presença

de sangramentos e medir a profundidade da

bolsa e do nível de inserção3,10,14,16,24.

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É importante que, seguindo as recomen-

dações do consenso realizado pela tradicional

Academia Europeia de Periodontia, o clínico

realize sondagens no momento da instalação

da prótese, para servir de referência aos fu-

turos controles, bem como observe sangra-

mento e supuração, uma vez que esses são

os primeiros sinais da peri-implantite. Seria

aconselhável também a realização de contro-

les radiográficos. A doença periodontal dos

dentes remanescentes deve ser tratada antes

da instalação dos implantes10.

DiscUssÃo

A revisão de literatura permite apontar as

principais modalidades de tratamento para peri-

implantite: uso de antissépticos bucais, antibio-

ticoterapia, raspagem ou debridamento cirúrgi-

co e não-cirúrgico, enxertos ósseos com e sem

o uso de membranas e laserterapia, além da

associação de mais de uma modalidade. Con-

clui-se que a associação de técnicas é válida e

muitas vezes necessária, ficando evidente que,

independentemente do tipo de tratamento a ser

realizado (cirúrgico ou não-cirúrgico), a descon-

taminação do implante é condição determinan-

te para uma nova formação óssea30.

Embora alguns estudos sugiram que a

superfície lisa é mais favorável à descontami-

nação2,4, outros mostram métodos eficazes

de descontaminação mecânica, química ou fí-

sica, em qualquer tipo de superfície11,12,17,22,29.

Observa-se a mesma conclusão nos trabalhos

que induziram a peri-implantite através de liga-

dura, pois a análise microbiológica não mostrou

diferença significativa entre os diversos tipos de

superfícies dos implantes e tampouco na quan-

tidade de perda óssea peri-implantar2,4,5,15.

A curetagem aberta, incluindo a desconta-

minação da superfície, pode resultar em reos-

seointegração e sua integração é mais pronun-

ciada em implantes com superfícies rugosas27.

Várias pesquisas, incluindo o último Consen-

so da tradicional Academia de Periodontia10, con-

cluem que a reosseointegração é mais pronun-

ciada em implantes de superfície rugosa11,19,20.

Estudos recentes em animais envolvendo

implantes com superfície rugosa indicaram

que considerável regeneração óssea e reos-

seointegração podem ser obtidas utilizando-

se enxerto ósseo autógeno coberto por mem-

brana. Contudo, a comparação dos resultados

dos tratamentos em humanos e animais é

difícil devido às diferenças entre os tipos de

implantes, enxerto e protocolos de avaliação

utilizados. O tratamento cirúrgico é viável, po-

rém são necessários estudos longitudinais em

humanos envolvendo suficiente número de

pacientes, de modo a prover uma base sólida

de recomendações em relação ao tratamento

cirúrgico da peri-implantite11.

Contrariando estudos anteriores11,16,18,24,25,

a Academia fez duas observações polêmicas,

quando concluiu que os procedimentos regene-

rativos, como técnicas de enxerto com ou sem o

uso de membranas, resultaram em vários graus

de sucesso, enfatizando que as mesmas téc-

nicas não curam a doença, mas simplesmente

preenchem o defeito ósseo; e também quando

afirmou que efeitos benéficos menores foram

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mostrados com a utilização de laserterapia na

peri-implantite, o que contraria os resultados

obtidos em outros estudos17-20,22,23.

A enorme diversidade de metodologias uti-

lizadas — tanto para o tratamento quanto para

a avaliação dos resultados obtidos —, além da

variedade de biomateriais utilizados para pre-

enchimento, inviabilizam a elaboração de um

protocolo padrão para o tratamento da peri-

implantite com evidências científicas. Portanto,

sugere-se que sejam realizados estudos longi-

tudinais prospectivos e multicêntricos utilizando

a mesma metodologia de tratamento e de aná-

lise, com um número substancial de pacientes,

para obtenção de um resultado com significân-

cia estatística e científica.

conclUsÃo

Analisando os estudos selecionados, con-

cluiu-se que:

•Énecessárioumcontrolepreventivoutili-

zando parâmetros clínicos de diagnóstico

das doenças peri-implantares, a fim de

identificar o princípio de qualquer altera-

ção dos tecidos locais.

•Na presença de inflamação, com au-

sência de perda óssea, o jateamento

de bicarbonato associado à utilização

de antibiótico sistêmico e enxaguató-

rios com clorexidina consiste em um

tratamento eficaz.

•Com a não remissão dos sintomas de

inflamação, edema, sangramento à son-

dagem, supuração e perda óssea, o

tratamento cirúrgico é o mais indicado,

associado a um processo de desconta-

minação com laser de baixa potência,

antibiótico sistêmico, reconstrução ós-

sea do defeito com enxerto autógeno,

ou outro substituto ósseo, e utilização

de membrana não-reabsorvível, preferi-

velmente submersa.

•Não se pode comprovar, pelos estudos

em humanos, a concretização do proces-

so de reosseointegração, pois essa só é

identificada pela análise histológica. Po-

rém, evidências clínicas e radiográficas

mostram nova formação óssea, acompa-

nhada de diminuição do sangramento, da

profundidade de bolsa e do edema.

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Re-osseointegration: is it a viable goal?

aBsTRacT

Peri-implantitis is a bacterial disease that affects lately an implant after a successful osseointegration, which promotes bone destruction, attachment loss, bleeding and changes in soft tissues adjacent to the implant affected and can, in advanced cases generate partial or complete loss of osseointegration. Thus, the re-osseointegration is the ultimate goal of any of periimplantitis treatment. The aim of this study was to review on literature studies with treatments options that would enable its attainment, clinically established and corroborated by scientific evidence. The review of the literature was performed manually and through Medline databases from 1990 to 2009. Basically, the ideal treatment could be divided into three stages: elimination of the causes, restoration of anatomical and biological conditions that had been lost and maintenance of healthy periimplantar tissues, allowing the longevity of the implant in function. Analyzing in vitro and animal studies, we conclude that it is possible to obtain the re-osseointegration in previously contaminated implants; in relation to humans, some studies showed remission of clinical signs and increased bone formation observed clinically and by x-rays, nevertheless the re-osseointegration process could not be proven due to the impossibility of histological studies.

KEYWORDS: Periimplantitis, Periimplantar diseases, Implants.

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