remmers van veldhuizen, psychiater, directeur ... - logacom

De outreachende psychiater bij de

intensieve thuiszorg

Remmers van Veldhuizen, psychiater, Directeur Zorgontwikkeling GGZ NHN

18 juni 2003

18 juni 2003 J.R. v. Veldhuizen / GGZ NHN 2

Thuiszorg in Nl:een verpleegkundig domein ?

• “Wij komen eraan” :– Aandacht voor en input door verpleegkundigen, spv-

ers, woonbegeleiders, trajectbegeleiders, casemanagers.• Thuiszorg artikelen veel vplk auteurs

– Weinig in psychiatrische bladen, meest Vplk /Passage• En vandaag :

– Hoeveel psychiaters en psychologen ?• En in de praktijk:

– Wie gaan er op huisbezoek ? Wie blijven op kantoor ?


Mijn pleit vandaag:

• Zeker bij intensieve thuiszorg zijn depsychiater en psycholoog ook nodig

• Ze moeten in het team én soms ook ophuisbezoek

• Dat biedt voordelen en kansen voor thuisbehandeling naast thuiszorg

• Maar dat vraagt aangepaste rollen enverantwoordelijkheden


Opbouw van de lezing

• Deïnstitutionalisering elders en afbouw APZ in Nl• Afbouw APZ vraagt intensieve thuiszorg• Acute en Langdurige vormen van “I.T.”• Intensieve Thuiszorg móét multidisciplinair !!• De psychiater ook outreachend• Andere verantwoordelijkheid en rollen• Lessen uit de sociale psychiatrie• De intensieve thuiszorg moet bij GGZ blijven


Veertig jaar deïnstitutionaliseren

• USA begon met afbouw inrichting• 1963 Mental Health Centers • U.K. ’68 Wing, ’75 Bennett• 1975 Stein &Test USA : TCL• 1978 Italië: Psychiaters voorop (Wetgeving)• 1980 Australië: Hoult “crisisteams” , Rosen• 1985 Stein en Test: ACT


Lessen uit succesvolle internationale programma’s

• Personeel ging met patiënt naar de maatschappij• Vaak gingen ook de (klinische) psychiaters mee• En “Het geld volgde de patiënt”• Patiënten hebben buiten het APZ bijna dezelfde

zorgingrediënten nodig én vaak even langdurig • Stein en Test: van TCL > ACT• “Beschikbare zorg” niet genoeg: je moet naar hen

toe : active outreaching• En de kliniek moet beschikbaar blijven


In Nederland ándere beweging

• Start later, loopt langzamer, vooral ‘zorg’• 1988 RIBW vorming (vplk / zorg)• 1988 Zorgcoördinatie project ( zorg)• 1992 Bemoeizorg (vplk)• Wel v.a. 1986 Opname Vervangende Dag

Behandeling (Multidisc.Transmuraal in ZH)• Groei thuiszorg vanaf 1992 (vooral vplk.)


Nederland de laatste tien jaar:

• Gepland ontslag van minder zware APZpatiënten =>> RIBW /BZW / PTZ [vplk]

• Ongeplande leegloop van (zeer) moeilijke patiënten ( oiv maatsch. normen, invloed drugsgebruik, beperkingen BOPZ)

=>> Bemoeizorg, OGGZ, DD [vplk.]• Vaak nog groep (gesloten) “longstay”• Soms transmurale teams, start ACT


Soms is er dus méér nodig• Voor vele ex-APZ patiënten is lichte ambulante

zorg (af en toe spv, arts op poli) genoeg• Voor anderen is BW, BZW, PTZ genoeg• Maar voor meer kwetsbare groepen (de “longstay”

; at risk voor nieuwe decompensatie, at risk voor opname; duale problematiek) is méér nodig:

• Daar moet zorg aan huis de opname “vervangen”• Dat vraagt outreach / behandeling in maatschappij• Soms kliniek op achterhand en transmurale zorg• Dat noem ik: INTENSIEVE THUISZORG


Nodig bij intensieve thuiszorg

• 7 x 24 uurs beschikbaarheid• Intensieve zorg / veiligheid ter plekke• Meerdere huisbezoeken per week / daags

– Dus werken als team: vroege / late diensten– Team kent alle patiënten

• Intensieve behandeling ter plekke– Dus multidisciplinair (psychiater , psycholoog)

• Z.n. Bed op Recept, Logeerbed, Opname


vormen van intensieve thuiszorg

• Acute intensieve thuiszorg (PCT /SPITS)– Intensiever dan PIT of PZT

• Langdurige intens.thuiszorg (ACT)– Intensiever dan CM, PZT, Woonbegeleiding


Intensief kort: PCT / SPITS

• 6 – 12 weken acute behandeling + zorg • “geambulantiseerde opnameafdeling”• Dagelijks, soms 2x huisbezoek

– Zorg, diagnostiek, veiligheid, medicatie-begel,psychoeducatie, zorgcoördinatie, gezinssteun

• Door team met “pers. begeleider” per gezin• Van 09.00 – 21.00 daarna 24 uurs telefoon• Weekends beschikbaar (1 dienst)


minder en meer intensief PIT versus SPITS/ PCT

• PIT• kantooruren• één op één• minder crisis• 1-3 x p. week• Geen 7 x 24 uurs• 12 wk + 1 x verl

• SPITS/ PCT• 8- 21 + Za / Zo• teamverpleging• intensiever• meermalen daags• 24 u tel. en BOR• 6 wk + 1 x verl


Langdurig intensief: ACT: Assertive Community Treatment

• Vgl inleiding Mark v.d. Gaag• Intensief (evt dagelijks) Outreaching• Teamleden kennen alle patiënten• “De geambulantiseerde longstay afdeling”• Community treatment: behandeling thuis• Door multidisciplinair team


ACT “Fidelity criteria” • Teamapproach: contact meerdere teamleden• Assertive outreach & dagelijks overleg• Kleine caseload 1: 10 à 15;• Multidisciplinair team ( +verslavingsdesk. )• Behandeling ín de maatschappij: thuis• Werkt intensief met support systeem• Continuïteit van zorg en van team• Zeggenschap over opname en ontslag


Waarom zo’n zware ambulante zorg opzetten ?

• Geen financiële winst, geen spontane genezing van symptomen

• Wel een ánder leven met dezelfde ziekte:– ándere rollen in de maatschappij, autonomer– andere relaties met hulpverleners – mogelijkheden voor rehabilitatie– minder “beheersen” ( ondanks soms dwang)


Intensieve thuiszorg en de “deïnstitutionaliseringsparadox”

• Je wilt mínder het “totaalinstituut” bieden– Vgl Goffmann: totale instituut:– Dan resteert alleen de patiëntenrol– Voor alles wordt gezorgd

• Maar je moet aan sommige mensen het “ambulante bijna totaalinstituut” bieden, want zonder 7 x 24 u zorgcomponenten dreigt verloedering en heropname….


Intensieve thuiszorg vraagt depsychiater op huisbezoek

• [ kan niet alleen vanuit kantoor / consult ]• PSY moet mét VPLK op huisbezoek voor:

– (acute) diagnostiek, taxatie risico’s– medicatie instellen en uitleg– soms BOPZ zaken, – psycho-educatie (individueel en familie)– ondersteunen van rehabilitatie en ‘herstel’– inspiratie voor behandelplan en team coaching.


Rolwisselingen Psychiater:kliniek en ambulant

• nieuw voor ex RIAGG:• Zwaardere patiënten• Verpleegteam erbij• Acute medicatie• Aandacht somatiek• Therapieën indiceren• Bij transmuraal werk:

omgaan met veiligheiden milieu in de kliniek

• nieuw voor clinicus:• Patiënt op afstand• Klinische blik niet

meer op dagzaal• Info via casemanagers• Ander territorium• Veiligheid anders• Samenwerken met

familie en mss


Moeilijk, maar de context“helpt je” of “dwingt je wel..”

• Thuis: je kúnt minder beheersen dan in kliniek, je móét wel samenwerken

• Territorium bepaalt andere rol cliënt• Ontmoeting tussen patiënt en arts anders• Behandeldoelen worden anders• Relatie arts / verpleegkundige verandert


Verantwoordelijkheden en rollen veranderen

• Wet BIG: psychiater is niet meer “eindverantwoordelijk” voor andere disc.

• De patiënten niet op dagzaal dus psychiatermoet echt varen op info CM

• Casemanagers werken zelfstandiger en meer persoonlijk met hun cliënten

• En we streven andere rollen na– gelijkwaardiger, rehabilitatie, empowerment


Vraagt om duidelijke afspraken

• In PCT team stelt psychiater behandelplan op en is daarvoor verantwoordelijk

• In ACT team zijn verpleegkundigen vaak decoördinerend behandelaar ( zij zijn eerste aanspreekpunt voor de patiënt, kennen patiënt en systeem veel beter) ook ivm rehabilitatie en contacten in maatschappij


Bovendien komen er nog meer verantwoordelijkheden

• Nu al: de paraplu RM • Straks: de voorwaardelijke RM• En de observatiemachtiging• Psychiater is daar deels aanvrager en deels

uitvoerder van dwang

• Overigens ook toenemende rol voor de verpleegkundige in ambulante dwang!


Dus verhoudingen formeel duidelijk maken én inhoudelijk:

• Een “professioneel statuut” regelt rollenpsychiater / vplk ( Passage December 2002)

• En oog voor – spanning tussen behandelen en rehabilitatie :

moet elkaar niet verstoren maar versterken !– spanning tussen autonomie en dwang– spanning tussen zorgverschraling /verloedering

en “ambulante hospitalisatie” door totaalzorg


Al met al dus grote veranderingen voor arts en vplk

• Moeilijk, maar niet helemaal nieuw

• Nederland had altijd al de sociale psychiatrie met voorlopers als Querido


Gedachtegoed van de sociale psychiatrie kan daarbij helpen

• Soc. Ps. erkent wisselwerking pat // maatsch• Sociaal functioneren >> psychopathologie• Strategisch medisch teamspeler naar patiënt,

milieu, eigen organisatie en maatschappij• Sociaal Psychiater treedt flexibel meer

partijen tegemoet : systeemgevoel• Advocacy, compliance, desnoods dwang


de sociaal psychiatrische attitude

• Zoekt partnership, biedt advocacy• Let op wisselwerking cliënt / maatschappij• Probeert behandeling ambulant te bieden• Werkt samen met familie • Ontwikkelt mede maatschappelijk steun

systeem• Zoekt compliance maar schuwt dwang niet


De Sociaal Psychiater

• Zal effect van de behandeling niet overschatten:vaak gaat het om “leefbaar maken”

• Wil een buffer zijn met team tussen cliënt en demaatschappij of familie

• Zoekt veranderingsmogelijkheden van patiënten én van de maatschappelijke systemen

• Zoekt samen met cliënten en familie “structurele advocacy” en empowerment


Genoeg over de psychiater: I.T. vraagt ook andere disciplines• Burns: “met alleen verpleegkundigen en

artsen wordt het steriel” • Betrek minstens 1-3 andere disciplines erbij• Hij adviseert psycholoog, m.w.• ACT: in ieder geval ook deskundigheid

over verslavingszorg en trajectbegeleiding• EBM psycholoog (CGT) en trajectbeg. (SE)


Zo biedt intensieve thuiszorg:

• PCT “ geambulantiseerde opnameafdeling”• ACT “ het ambulante asiel”• Bieden behandeling en zorg thuis• Meer kansen voor eigen leefwereld, eigen

perspectief en eigen rollen• Veel meer kansen voor persoonlijke zorg op

maat en “herstel” van patiënten


Hoe maken we dat waar ?

• Opleidingen vplk / psychiaters /psychologen veel meer aandacht voor thuiszorg en sociale psychiatrie

• Zorg dat I.T. blijft behoren tot deGeestelijke Gezondheidszorg (GGZ) integenstelling tot plannen van “Zorg vanVelen” (de “care” over naar welzijnswerk)

• Intensieve thuiszorg is gezondheidszorg


Conclusie:Wat kunnenverpleegkundigen hiermee?

• Zorg dat uw intensieve thuiszorg team multidisciplinair outreachend kan werken

• Vraag de psychiater mee op huisbezoek voor diagnostiek en behándeling

• Beschrijf de rollen van disciplines i.h. team• En… neem uw psychiater / psycholoog

volgend jaar mee naar dit congres


Zegt het voort

• Intensieve Thuiszorgis multidisciplinair

• Psycholoog enpsychiater gaan meeop huisbezoek

• Intensieve thuiszorg isgezondheidszorg: zorgen behandeling thuis als vervanging vanopname en APZ

remmers van veldhuizen, psychiater, directeur ... - logacom

Documents