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PREMÁSTER MEDICINA RESPIRATORIAFundamentos de Anatomía, Fisiología
y Fisiopatología Respiratorias
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Hipoxemia graveHipercapnia, acidosis respiratoriaAlteración ventilatoria obstructiva.
y Hombre, 75 añosyFumador 40 cigarrillos/díayTos diaria (BC), resfriados frecuentesySe ahoga al caminarySale pocoy PaO2 58 mm Hg, PaCO2 48,3 mm Hg, pH 7,32y FEV1/FVC 64%, FEV1 37% ref.
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
¿ Qué es la EPOC¿ Qué es la EPOC ??
•• Alteración respiratoria caracterizada por la Alteración respiratoria caracterizada por la obstrucciónobstrucciónestableestable del flujo aéreo espiratorio (del flujo aéreo espiratorio (FEVFEV11/FVC /FVC < 70 %< 70 %).).
Guías tradicionales sociedadesGOLD
Enfermedad InflamatoriaEnfermedad InflamatoriaEnfermedad SistémicaEnfermedad Sistémica
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
¿ Qué produce EPOC ?¿ Qué produce EPOC ?•• Hábito Hábito tabáquicotabáquico
Susceptibilidad individual (¿ genética ?)Susceptibilidad individual (¿ genética ?)
•• Exposición laboral o ambientalExposición laboral o ambientalPolvo de origen mineral (carbón, fundiciones) o vegetalPolvo de origen mineral (carbón, fundiciones) o vegetalHumo de leña o de carbón (biomasa)Humo de leña o de carbón (biomasa)
•• Contaminación ambientalContaminación ambientalPaper Paper poco claro como factor aislado, sinérgico con tabacopoco claro como factor aislado, sinérgico con tabaco
•• Factores genéticosFactores genéticosDéficit de Déficit de antianti--proteasasproteasas, sinérgico con tabaco, sinérgico con tabaco
•• Neumopatías Neumopatías pediátrica ?, pediátrica ?, AtopiaAtopia + tabaco ?+ tabaco ?
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
InflamaciónEstrés Oxidativo
Bronquitis Crónica Enfisema
Insuficiencia Respiratoria
Tos y expectoración
Humo del tabacoAfectación Sistémica
Afectación Bronco-Pulmonar
Obstrucción al Flujo Aéreo
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
PREVALENCIA REAL MUY ELEVADA
• > 10% de los europeos adultos tienen Limitación al Flujo Aéreo
• ±5 % de la población adulta tiene EPOC clínicamente relevante(3 millones en UK, 2,7 en D, 2,6 en I, 2,6 en F, y 1,8 en E)
• Estado español: 4-6 % de la población adulta tiene una EPOC• Tan sólo un 22% está diagnosticado• Menos de la mitad de los pacientes sintomáticos recibe tratamiento
1. European Lung White Book 20032. American Lung Association Report 20043. Estudi IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
HombreHombress83%83%
MujerMujereses
17%17%
Distribución por Géneros12 000 pacientesEspaña 2004
Viejo et al. Resp Med 2006
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
4ª 4ª causacausa de de muertemuerte (EEUU) y la única que va en aumento(EEUU) y la única que va en aumento
WWW.GOLDCOPD.COM
0.0
1.0
2.0
3.0IAM Otras
EntidadesCardio-
vasculares
MisceláneaEEPOCPOC
–35%–64% 163163%% –7%
1965–98 1965–98 1965–981965–98
Tasa
mor
talid
ad
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
TLC RV
Espirometría Forzada
4
12
-5
0
3
-4
-1-2-3
1 30 2 4 5Volumen (l)
Fluj
o(l/
seg)
ReposoEjercicio
65
Vol
umen
tiempo
FVC
FEV1
1 seg
Alteración Ventilatoria Obstructiva & Limitación al Flujo AéreoHiperinsuflación Pulmonar, estática y dinámica
Alteraciones Funcionales
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Resistencia aumentada en la vía aérea Resistencia en la vía
aérea normal
Hiperinsuflación pulmonar
FisiologíaSujeto joven y Sano
FisiopatologíaEPOC
Nutrientesy O2
Longitud óptima del diafragma
Longitud muscular acortada
Demandas incrementadasde Nutrientes y O2
Posible Compromiso deNutrientes y O2
FármacosInflamación
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Adaptado deFletcher & Peto 1977
FEV1 (% pred. a los 25 años)
Abandonoa los 45 años
Edad (años)25 50 75
0
25
50
75
100 No fumador oFumador no-susceptible
Fumador susceptible
INCAPACIDAD
MUERTE
Abandono a los65 años
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
FEV1/FVC < 70% FEV1 todavía ≥ 80% ref. (post-BD)Con o sins síntomas
(tos, esputo)Estadio I“Ligera”
Síntomas crónicos(tos, esputo, disnea) Estadio IV
“Muy grave”
FEV1/FVC < 70% FEV1 50 – 79% ref.Con o sin síntomas
(tos, esputo, disnea)Estadio II“Moderada”
Espirometría Normal (todavía)Tos crónicaProducción de esputo
Etapa 0con “riesgo”
ClínicaGravedad
GOLD
FEV1/FVC < 70% FEV1 30 – 49% ref.Con o sin síntomas
(tos, esputo, disnea)Estadio III“Grave”
Función Respiratoria
FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% ref, ó béFEV1 < 50% ref. + IRC (PaO2 < 60 mmHg)
CLASIFICACIÓN de la EPOC
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Inflamación de las vías aéreas
Neutrófilos
O2-
Monocitos Macrófagos
TNF-α
IL-8LTB-4
Desequilibrio Proteasas / Antiproteasas
Linfocitos CD8+
Barnes y cols. Eur Respir J 2003
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Restitutio ad integrum
LesiónTisular
ReparaciónTisular
InflamaciónInflamaciónEstrés Oxidativo
Remodelación
TejidoIntacto
Tejido con nuevascaracterísticas
NOXA
Cambio Funcional
+ / -
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Obstrucción “estable”Obstrucción “estable”al flujo aéreoal flujo aéreo
BronquitisBronquitisCrónicaCrónica
EfisemaEfisemaPulmonarPulmonar
E P O C E P O C
Am J Resp Crit Care Med 95, modificado
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Varón 55 años, fumador, se ahogaFEV1/FVC < 70 %
FEV1 55 % ref.FVC 75 % ref.
RV 135 % ref. RV/TLC 48%PIM 60 % ref.
PaO2 57 mm HgPaCO2 47,3 mm HgpH 7,39
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
CAUSAS de HIPOXEMIA
yHipoventilaciónAlveolar (↓ VA)
yShunt yDesequilibriosVA / Q . . yAlteraciones
difusión O2
.
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
CAUSAS de HIPERCAPNIA
yHipoventilaciónAlveolar (↓ VA)
yDesequilibriosVA / Q . ..
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
y HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR RELATIVA
Pocos L/min para un pulmón
Con un VA/Q “tan deteriorado”. .
PaO2
PaCO2
AaPO2 elevado !
AaPO2 = PAO2 - PaO2
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
VA
(
) i
Q (
)
, l /
min
..
Cocientes VA / Q. .
Cocientes VA / Q. .
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Índice BODE en la EPOC
• B: Body-mass Index (Índice de Masa Corporal)• O: Airflow Obstruction (Obstrucción al flujo aéreo)• D: Dyspnea (Disnea)• E: Exercise capacity (Capacidad de Ejercicio)
B. Celli et al. N Engl J Med 2004
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
B. Celli et al. N Engl J Med 2004
Kian-Chung et al., CHEST 2005IRR: Incidence Rate Ratio
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Incremento de citoquinas y marcadores de inflamación en el plasmaProteína C Reactiva
WQ Gan et al. Thorax 2004 Meta-analisis
TNF-alfa
Di Francia AJRCCM 94, Schols Th 96, de Godoy AJRCCM 96, Yasuda RM 98, Takabatake AJRCCM 00, Mendall EHJ 00, Eid AJRCCM 01, Dentener Th 01, Mannino AJM 03, Rabinovich ERJ 03
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Towards a Revolution in COPD Health (TORCH)
Lorcan et al. Thorax 2007 Feb
MORTALIDAD (3 años): 14% (FEV1 44±12% pred.)4% (26% de muertes) Causa cardiovascular5% (35% de muertes) Causa respiratoria
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
PEQUEÑAS ARTERIAS PULMONARES
Muscular
Íntima
Muscular
Íntima
EPOC & Fumadores
Controles
(PE): fenilefrina
V. Peinado et al. Am J Physiol (Lung Cell Mol Physiol) 1998
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
y Circulación PulmonarPresión más baja que en el circuito sistémico
P Aórtica
P Ventrículo Derecho
PAP
tiempo (seg)
Cap
ilare
spu
lmon
ares
Arteriapulmonar
Aur
ícul
aIz
quie
rda
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
COR PULMONALE CRÓNICO
↓ Flujo Renal, ↓ Filtrado Glomerular
↓ Clearance de Agua y ↓ Clearence de Creatinina
Desequilibrio del sistema de hormonas renales
Retención hidrosalina
Estasis venoso
ReninaAngiotensinaAldosterona
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
SanosEPOC
PIM PEM Mano Pierna (Q)
0
50
100
150
% re
f.
Gosselink et al. AJRCCM 1996
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
ALTERACIONES NUTRICIONALES
Entre 3-5 % en España (25-35 % en Norte de Europa y Norteamérica)Quizás más si se valora la masa magra en vez del peso total o el IMC
Inflamación sistémica y local (músculo, tejido graso)Elevado trabajo de los Músculos Respiratorios
Prevalencia del “bajo peso” en nuestro medio
Estudio retrospectivo (PFRs)Hospital universitario, BCNN = 3 700 pacientesMPOC moderada - grave
3,1 % si límite de IMC 18 Kg/m2
6,6 % si límite de IMC 20 Kg/m2
C. Coronell et al. AB 2002 & Clin Nutr 2003
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Aislamiento social
Deterioro QoL
Más agudizaciones
Aumento del riesgode hospitalización
Mayor ansiedad
Deterioro de lafunción pulmonar
Seemungal et al. 1998 & 2000Gore et al. 2000, Pauwels et al. 2001Garcia-Aymerich - Anto et al. 2001 & 2003Donaldson et al. 2002
Aumento delos síntomas
Aumento del riesgode mortalidad
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
EXACERBACIÓN (Agudización)
Empeoramientos significativos pero temporales en la sintomatología i/o en las necesidades de medicación
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
3,5
3,0
2,0
0
1,0
NingunaExacerbación
ExacerbacionesInfrecuentes
ExacerbacionesFrecuentes
QoL (total SGRQ)*
**
2,5
1,5
0,5
Estudi ISOLDE
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Objetivos del Tratamiento• Prevenir el desarrollo de la enfermedad• Aliviar los síntomas• Mejorar la tolerancia al ejercicio• Mejorar el estado de salud (QoL)• Prevenir y tratar las complicaciones• Prevenir y tratar las exacerbaciones• Reducir la mortalidad• Reducir los eventuales efectos secundarios del tratamiento
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
GOLD
Medidas precedentes, esteroides oralesOxigenoterapia si IRC
Poblaciónde riesgo (0)
Leve (I)
Moderado (II)
Grave (III)
Muy Grave (IV)
Medidas precedentesEsteroides inh. si exacerbaciones frecuentes
Evitar factores de riesgo
Evitar factores de riesgoBroncodilatadores de acción corta, SABA (SOS)
Reducción de Volumen (Cirugía/FBS) ?
FEV1 < 50 % ref.
FEV1 < 30 % ref.
FEV1 < 80 % ref.
FEV1 /FVC < 70%& FEV1 > 80 % ref.
Rehabilitación
Evitar factores de riesgBroncodilatadores de acción corta, SABA (SOS)Tratamiento regular con 1 o más LABA
Niv
eles
de G
r ave
d ad
& t
rata
mi e
nto,
EPO
C
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Dejar de fumar es la medida más eficiente (coste-efectiva) para reducir el riesgo de desarrollar una EPOC y paradetener su progresión
El 40% de los pacientes con EPOC sigue fumando !!Viejo et al. Resp Med 2006
• Reducción de la exposición a:– Humo del tabaco (legislación)– Humo de leña– Polvo y agentes ocupacionales– Agentes químicos– Contaminantes ambientales (interior y exterior)
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
GOLD
Medidas precedentes, esteroides oralesOxigenoterapia si IRC
Poblaciónde riesgo (0)
Leve (I)
Moderado (II)
Grave (III)
Muy Grave (IV)
Medidas precedentesEsteroides inh. si exacerbaciones frecuentes
Evitar factores de riesgo
Evitar factores de riesgoBroncodilatadores de acción corta, SABA (SOS)
REHABILITACIÓN RESPIRATORIAREHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Reducción de Volumen (Cirugía/FBS) ?
FEV1 < 50 % ref.
FEV1 < 30 % ref.
FEV1 < 80 % ref.
FEV1 /FVC < 70%& FEV1 > 80 % ref.
Evitar factores de riesgBroncodilatadores de acción corta, SABA (SOS)Tratamiento regular con 1 o más LABA
Niv
eles
de G
r ave
d ad
& t
rata
mi e
nto,
EPO
C
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
Optimización de la Actividad Física, EntrenamientoOptimización de la Actividad Física, EntrenamientoCConsejos Nutricionales
Educación, manejo y tratamiento
• Beneficios • Limitaciones
Mejora la función pulmonarPuede mejorar la tolerancia al ejercicioReduce la disneaReduce las hospitalizaciones (nº y días)Reduce ansiedad y depresión asociadasMejora la supervivenciaMejora la QoL
Beneficios disminuyen al suspenderla(como cualquier fármaco)
Minitraining
Requiere motivaciónRefuerzos positivos
Beneficio dudoso en pacientes muy limitadosEstimulación magnética, MGF, otros
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
• Opciones Quirúrgicas Actuales:- Bullectomía: eliminación de una o más bullas grandes- Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar (SRLV):
Eliminación de àreas de hiperinsuflación pulmonarIndicaciones muy precisas (riesgo & coste / beneficio)
- Trasplante pulmonar: Limitaciones
• Reducció Endoscópica de Volumen Pulmonar (válvula endobronquial)
Patel et al. COPD 2006
Wood et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007Sauleda et al Asrch Bronconeumol 2006
• Son el eje del manejo en la MPOCEl objetivo son los síntomas, no el FEV1
La terapia inhalada es la más apropiadaSe pueden administrar “a demanda” (aliviar los síntomas) o regularmente (prevenir su aparición)
BRONCODILATADORES
Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias
• Beta-agonistas: Activan Adenil-ciclasa (ATP a AMPc), inhibiéndose la fosforilación de la miosina del músculo liso, menos Ca++ intracelular y RELAJACIÓN. Mejoran el aclaramiento muco-ciliar, pueden reducir las PVR (mejoraría función del VD), pueden mejorar la función muscular esquelética
• Anticolinérgicos: Bloquean los receptores muscarínicos (M1 a M5) del músculo liso. Inhibición colinérgica vagaly RELAJACIÓN músculo liso. LAAC
• Utilitzación SABAs / SAAC (SOS) desde la EPOC leve (FEV1 /FVC < 70% & FEV1 > 80 % ref.)• Utilitzación 1 o más LABAs o LAACs (pautados) desde la EPOC moderada• Ventajas de la asociación broncodilatadores con esteroides