[laparoscopy in chronic pelvic pain--a prospective clinical study]

www.prolekare.cz | stazeno: 5.11.2014 | login: Zubor

225

of paravaginal defects in women with stress incontinence beforeand after defect repair. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002, 19, p.496–500.

11. Mašata, J., Švabík, K., Martan, A., et al. Který z ultrazvuko-vých parametrů je optimální při vyšetření uložení a mobility ure-trovezikální junkce? Čes. Gynek. (v tisku).

12. Mutone, N., Mastropietro, M., Brizendine, E., et al. Effect oftension-free vaginal tape procedure on urodynamic continenceindices. Obstet. Gynecol., 2001, 98, p. 638–645.

13. Petri, E., Koelbl, H., Schaer, G. What is the place of ultrasoundin urogynecology? A written panel. Int. Urogynecol. J. PelvicFloor Dysfunct., 1999, 10, p. 262–273.

14. Petros, P. Changes in bladder neck geometry and closure pres-sure after midurethral anchoring suggest a musculoelasticmechanism activates closure. Neurourol. Urodyn., 2003, 22, p. 191–197.

15. Sarlos, D., Kuronen, M., Schaer, G. N. How does tension-freevaginal tape correct stress incontinence? investigation by perinealultrasound. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 2003, 14,p. 395–398.

16. Schaer, G., Koelbl, H., Voigt, R., et al. Recommendations of theGerman Association of Urogynecology on functional sonography

of the lower female urinary tract. Int. Urogynecol. J. Pelvic FloorDysfunct., 1996, 7, p. 105–108.

17. Tunn, R., Gauruder-Burmester, A., Kolle, D. Ultrasound dia-gnosis of intraurethral tension-free vaginal tape (TVT) position asa cause of postoperative voiding dysfunction and retropubic pain.Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p. 298–301.

18. Tunn, R., Petri, E. Introital and transvaginal ultrasound as themain tool in the assessment of urogenital and pelvic floor dys-function: an imaging panel and practical approach. UltrasoundObstet. Gynecol., 2003, 22, p. 205–213.

19. Wang, A. C., Chen, M. C. Comparison of tension-free vaginaltaping versus modified Burch colposuspension on urethralobstruction: a randomized controlled trial. Neurourol. Urodyn.,2003, 22, p. 185–190.

20. Yang, J. M., Huang, W. C. Sonographic findings in a case ofvoiding dysfunction secondary to the tension-free vaginal tape(TVT) procedure. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p.302–304.

MUDr. Jaromír Mašata, CSc.Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18128 00 Praha 2

Laparoskopia pri chronickej panvovej bolesti – prospektívna klinická štúdiaLaparoscopy in Chronic Pelvic Pain – a Prospective Clinical Study

Žúbor P., Szunyogh N., Galo S., Biringer K., Dókuš K., Višňovský J., Danko J.Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK, Martin, prednosta prof. MUDr. J. Danko, CSc.

Structured Abstract

Objective: The aim of this study was to analyze the incidence, causes and management in women withchronic pelvic pain and to evaluate the role of laparoscopy.

Design: A prospective non-randomized clinical trial on 86 women with chronic pelvic pain.

Setting: Clinic of Gynecology and Obstetrics, JMF CU Martin, Slovak Republic.

Methods: A prospective clinical trial was performed on 86 patients with chronic pelvic pain, who haveundergone laparoscopy from March 2003 to March 2004. Only patients with a pain history of at least 6month were enrolled into this trial. Specific patient’s history characteristics, laparoscopic and cytologicfindings were reviewed and analyzed (pain interval, organic findings, preoperative ultrasound examina-tion, previous surgical intervention, oral contraceptive usage, patient’s medical history, menstrual cycleregularity, age, presence of dysmenorrhea). In all women, laparoscopy was performed under generalanesthesia.

Results: During the study we have performed 309 diagnostic laparoscopic examinations, from which 86(27.8%) were done due to chronic pelvic pain. The mean patient’s age was 35.8 years (19–56). The meanparity was 1.6, ranging from 0–5. Pelvic organ pathology was present in 88.4% of the patients. The mostfrequent finding was endometriosis (31.4%). According to revised criteria of the American FertilitySociety the presence of first, second, third and fourth stage of endometriosis was 55.6, 25.9, 11.1 and7.4%, respectively. The most frequent occurrence of endometriotic lesions were on ligamenta sacroute-rina (21.4%) and plica vesicouterina (19.0%). Pelvic adhesions, myomas, pelvic varicosities and chronicinflammatory process were present in 25.6, 15.1, 9.3 and 3.5% of the cases, respectively. No somatic ori-gin of pain was identified at laparoscopy in 11.6% of patients. Preoperative ultrasonic examination withpelvic pathology findings were performed in 36 patients, and laparoscopy correlated with ultrasono-graphic findings in 31 (86.1%) cases. The average pain duration was 11.5 months (6–28) with the majo-rity among women with history of previous surgical intervention (48.8%) and parturated women.Presence of pain was most common among women after 31 years of age. Predominantly, cytology exa-mination of biological materials (peritoneal fluid, cyst fluid) revealed an increased histiocytic reaction incoincidence with chronic inflammation process in 31.6%.

Čes. Gynek.70, 2005, č. 3

s. 225-231

Gynekol 3/05 9.5.2005 9:58 Stránka 225

Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.prolekare.cz/prohlaseni


ÚVOD

Chronická panvová bolesť (CHPB) je závažným pro-blémom žien a stále zostáva častým nálezom v praxigynekológa. Stav je definovaný ako intenzívna cyklickáalebo acyklická bolesť v oblasti panvy pretrvávajúcanepretržite aspoň 6 mesiacov nezávisle od menštruačné-ho cyklu [26, 31]. Z demografického hľadiska postihujepriemerne 15–30 % žien vo veku 18–50 rokov [27, 33,41, 42]. Viac než 40 % všetkých laparoskopických ope-rácií sa vykonáva z indikácie CHPB, ktorá je príčinou

opakovaných návštev gynekológa približne u 10 % žienvyhľadávajúcich lekársku pomoc [15, 22, 38, 39].Patofyziológia CHPB je komplexná a multifaktoriálna.V mnohých prípadoch zostáva nejasná. Príčina môže byťsomatická, funkčná, kongestívna, neurogénna alebo psy-chogénna. Pomocou laparoskopického vyšetrenia možnoodhaliť prevažnú väčšinu somatických príčin. Výhodoulaparoskopie je i jej súčasné terapeutické využitie, čímpredstavuje zatiaľ najefektívnejšiu diagnostickú metóduCHPB. Na druhej strane v mnohých prípadoch sa príči-na nezistí a stav si vyžaduje multidisciplinárny prístups konzultáciou gastroenterológa, urológa, neurológa,psychiatra alebo ortopéda.

226

Conclusion: Invasive laparoscopy in chronic pelvic pain pertains to one of the most important examina-tion procedures for its high specificity and sensitivity. Laparoscopy can reveal organic causes of pelvicpathology in 60% of cases with the possibility of following treatment. Our combined effort should stopthe progression of such pathology leading to possible morphologic, functional and psychological alterati-on, especially among young women in fertile age. Today, endometriosis still remains the main cause ofchronic pelvic pain in high percentage rate.

Key words: chronic pelvic pain, laparoscopy, endometriosis

Štrukturovaný súhrn

Cieľ: Cieľom štúdie bolo určiť výskyt, príčiny a manažment chronickej panvovej bolesti u žien a vyhod-notiť efekt laparoskopického vyšetrenia.

Typ štúdie: Prospektívna nerandomizovaná štúdia na súbore 86 pacientok s diagnózou chronickej pan-vovej bolesti (CHPB).

Názov a sídlo pracoviska: Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK, Martin, Slovenská republika.

Metodika: Prospektívnou metódou sme vyhodnocovali súbor 86 pacientok s diagnózou CHPB, ktorým savykonalo diagnosticko-terapeutické vyšetrenie v období marec 2003 – marec 2004. Do štúdie sme zara-dili všetky pacientky, u ktorých pretrvávala bolesť viac ako 6 mesiacov. Vyhodnocovali sme jednotlivéanamnestické údaje (dĺžku trvania bolesti, organický nález, predoperačné UZ vyšetrenie, predošlé ope-račné výkony, užívanie hormonálnej antikoncepcie, predchorobie, charakter menštruačného cyklu, dys-menorrhea, vek), ako aj laparoskopické, kultivačné a cytologické nálezy. Vo všetkých prípadoch sa lapa-roskopia vykonávala v celkovej anestézii.

Výsledky: Počas štúdie sme vykonali 309 laparoskopických operácií, z ktorých 86 predstavovali výkonyindikované z diagnózy chronickej panvovej bolesti (27,8 %). Priemerný vek pacientok bol 35,8 roka(19–56). Priemerná parita bola 1,6 (v intervale 0–5). Organický nález na vnútornom genitáli sme zistiliv 88,4 % prípadoch. Najčastejším organickým nálezom bola endometrióza, prítomná u 31,4 % pacien-tok, podľa kritérií American Fertility Society® diagnostikovaná v I. (55,6 %) a II. (25,9 %) štádiu ocho-renia. Tretie štádium predstavovalo 11,1 % a štvrté 7,4 % prípadov. Najčastejší výskyt endometrióznychložísk sme zaznamenali na ligamenta sacrouterina v 21,4 % a plica vesicouterina v 19,0 %. Výskyt adhé-zií bol prítomný v 25,6 %, myómy sme našli v 15,1 %, varixy v 9,3 %, chronický zápal v 3,5 %. U 11,6 %žien nebol zistený žiadny patologický somatický nález. Sonografické vyšetrenie s nálezom patologickejštruktúry bolo vykonané u 36 pacientok, peroperačne sa patológia potvrdila v 31 prípadoch (86,1 %).Priemerné trvanie bolestí bolo 11,5 mesiaca (6–28) s častejším výskytom u žien s prekonanou brušnouoperáciou 48,8 % a u rodičiek. Častejší výskyt bolestí bol u pacientok po 31. roku života. Cytologickévyšetrenie biologického materiálu (peritoneálna tekutina, tekutina cysty) odhalilo ako najčastejší nálezzvýšenú histiocytárnu reakciu vo vzťahu ku chronickému zápalu v 31,6 %.

Záver: Invazívne laparoskopické vyšetrenie pri CHPB patrí k najdôležitejším vyšetreniam pre svojuvysokú senzitivitu a pomerne dobrú špecificitu. Odhalí približne v 60 % organickú príčinu pôvodu boles-tí s možnosťou následnej liečby. Zabránenie progresie organického nálezu s možným morfologicko-funkčným následkom, ako i s možnosťou psychickej alterácie pacientky musí byť naším spoločným cie-ľom predovšetkým u mladých žien v reprodukčnom veku. Naďalej hlavnou príčinou CHPB s vysokýmpercentom zastúpenia zostáva endometrióza.

Kľúčové slová: chronická panvová bolesť, laparoskopia, endometrióza

Gynekol 3/05 9.5.2005 9:58 Stránka 226



CIEĽ, SÚBOR PACIENTOK A METODIKA

Cieľom štúdie bolo určiť výskyt, príčiny a manaž-ment chronickej panvovej bolesti na Gynekologicko-pôrodníckej klinike JLF UK. Prospektívnou metódousme vyhodnocovali súbor 86 pacientok s diagnózouCHPB, ktorým sa vykonalo diagnosticko-terapeutickélaparoskopické vyšetrenie v období marec 2003 ažmarec 2004. Do štúdie sme zaradili všetky pacientky,u ktorých pretrvávala bolesť viac ako 6 mesiacov.Vyhodnocovali sme anamnestické údaje (dĺžku trvaniabolesti, organický nález, predoperačné UZ vyšetrenie,predošlé operačné výkony, užívanie hormonálnej anti-koncepcie, predchorobie, charakter menštruačnéhocyklu, dysmenorhoea, vek), ako aj laparoskopické, kul-tivačné a cytologické nálezy. Vo všetkých prípadoch salaparoskopia vykonávala v celkovej anestézii.Predoperačne viedol s pacientkou osobný pohovorjeden lekár. Peroperačný laparoskopický nález hodnoti-li nezávisle dvaja lekári počas výkonu. Jednotlivé nále-zy boli zaznamenané a vyhodnotené. Nález viacerýchpatológií pri stanovení definitívneho záveru bol posud-zovaný vo vzťahu k dominantnej príčine, pri rôznoro-dosti bol stav vyhodnotený osobitne. Nález endomet-riózy bol rozdelený do štádií podľa Revised AmericanFertile Society (rAFS) [2]. Sonografické vyšetreniepredstavovala jednak TAS, v nejasných prípadochi TVS na ALOCA SSD 5000. Cytologické vyšetreniepodľa predpísaných postupov bolo hodnotené jednýmcytopatológom.

VÝSLEDKY

Počas obdobia štúdie sme na našej klinike vykona-li 309 laparoskopických operácií, z ktorých 86 pred-stavovalo výkony indikované z diagnózy chronickejpanvovej bolesti (27,8 %). Priemerný vek pacientokbol 35,8 roka (19–56). Priemerná parita bola 1,6(v intervale 0–5). Vekové zastúpenie pri jednotlivýchdiagnózach viď v obrazovej prílohe, graf 1. Or-ganický nález na vnútornom genitáli sme zistili v 76(88,4 %) prípadoch. Kombinovaný nález dvoch a via-cerých patologických štruktúr u jednej pacientky bolprítomný v 25 (32,9 %) prípadoch. Najčastejším orga-nickým nálezom bola endometrióza, celkovo prítom-ná u 27 (31,4 %) pacientok. Ako samostatný nálezsme endometriózu diagnostikovali v 18,6 %. Podľakritérií American Fertility Society najčastejšie bolaendometrióza diagnostikovaná v I. (55,6 %) a II.(25,9 %) štádiu ochorenia. Tretie štádium predstavo-valo 11,1 % a štvrté 7,4 % prípadov (tab. 1).Najčastejší výskyt endometrióznych ložísk smezaznamenali na ligamenta sacrouterina v 21,4 %a plica vesicouterina v 19,0 %. Topiku endometrióz-nych ložísk vyjadruje graf 2.

227

Graf 1. Vekové zloženie pacientok podľa nálezu (počet, min. a max. vek, priemer), n=86

Tab. 1. Zastúpenie štádií endometriózy podľa rAFS (n=27)

Štádium Percento PercentoCelkovo Samostatne (n=27) (n=16)

I 55,6 68,7II 25,9 31,3

III 11,1 -

IV 7,4 -

Gynekol 3/05 9.5.2005 9:59 Stránka 227



Výskyt adhézií bol prítomný celkovo v 25,6 %, akosamostatný nález boli prítomné v 14,0 %. Myómy smenašli celkovo v 15,1 %, samostatný nález predstavo-val 9,3 %. Prítomnosť varixov sa odhalila v 9,3 %, samo-statným nálezom boli u 5,8 % pacientok. Varikozita bolačastejším peroperačným nálezom u viacrodičiek. Bolesťspojená s nálezom ovariálnych cýst bola prítomnáv 14 %. Samostatne sme cysty zaznamenali v 8,1 %.Retroverzia-flexia uteru bola prítomná celkovo v 7,0 %a samostatne pri negatívnom náleze inej patológie bolaprítomná u 2,3 % pacientok. Allan-Master syndróm smediagnostikovali celkovo u 5,8 % žien, pričom samostatnýnález predstavoval 1,2 %. Prítomnosť chronického pan-vového zápalu sme diagnostikovali v 3,5 % prípadoch.U 11,6 % žien s CHPB nebol zistený žiadny patologickýsomatický nález. Z nich ako inú príčinu bolestí než gyne-

kologického pôvodu sme diagnostikovali následnýmdoplnením ďalších vyšetrení u 2 pacientok. V jednomprípade išlo o urolitiázu a v druhom o ischialgický synd-róm (viď tab. 2). U všetkých pacientok s nálezom zápa-lového procesu v malej panve sme v anamnéze zazname-nali opakované užívanie antibiotickej liečby. Antibiotikáužívali i dve pacientky bez nálezu inflamácie. Celkovov predchorobí z vyšetrovanej skupiny užívalo ATB lieč-bu 5,8 % žien. Odobratý biologický materiál však vovšetkých prípadoch nedokázal prítomnosť patologickéhomikrobiálneho agensu. Pôdy zostali sterilné.

Sonografické vyšetrenie s nálezom patologickej štruk-túry bolo vykonané u 36 pacientok, peroperačne sa pato-lógia potvrdila v 31 prípadoch (86,1 %), graf 3.Priemerné trvanie bolestí bolo 11,5 (6–28) mesiacas častejším výskytom u žien s prekonanou brušnou ope-ráciou 42 (48,8 %) a u rodičiek. V anamnestických úda-joch o brušných operáciách spojených s CHPB išlo naj-častejšie o laparoskopiu v 32,6 % a apendektómiu v 20,0%. Anamnestický nález opakovaných brušných operáciísme zaznamenali v 42,9 % prípadov. Zastúpenie operač-ných výkonov v predchorobí viď v tab. 3.

Častejší výskyt bolestí bol u pacientok po 31. rokuživota oproti mladším ženám (57:29). Rovnako smev tejto skupine žien zaznamenali častejší výskyt viace-rých organických nálezov súčasne. Priemerný nástupmenštruačného krvácania nastal u sledovaných žienv 13,1 roku (10–16 rokov). Vo vzťahu k nástupu menar-che pri cut-off hodnote 13 rokov sa nezistil signifikantnýrozdiel prítomnosti bolestí. V skupine pacientok s nástu-pom menarche do 13 rokov malo CHPB 52 žien. V sku-

228

Graf 2. Topika endometrióznych ložísk

Graf 3. Korelácia predoperačného UZ nálezu s LSK (n=36)

Tab. 2. Laparoskopické nálezy u pacientok s CHPB (n=86)

Nález Samostatne (n) Celkovo (n) Samostatne (%) Celkovo (%)Endometrióza 16 27 18,6 31,4Adhézie 12 22 14,0 25,6Myómy 8 13 9,3 15,1Varixy 5 8 5,8 9,3Allanov-Masterov sy. 1 5 1,2 5,8RVF uteru 2 6 2,3 7,0Ovariálna cysta 7 12 8,1 14,0Negatívny nález 10 10 11,6 11,6Chronický zápal 3 3 3,5 3,5

V skupine negatívneho LSK nálezuIné (dopl. Urolitiáza 1

21,2

2,4vyšetrenie) Ischialg. sy 1 1,2

Tab. 3. Operačné výkony v predchorobí

Typ výkonu Počet PercentoLaparoskopia 18 32,6Apendektómia 11 20,0Sectio caesarea 9 16,4Laparotómia 9 16,4Adnexectomia/ovarectomia 4 7,3Cholecystektómia 4 7,3Opakovaný operačný výkon v anamnéze 18 42,9

Gynekol 3/05 9.5.2005 9:59 Stránka 228



pine s nástupom prvého menzes od 14 rokov udávalo prí-tomnosť panvovej bolesti 34 žien. Pravidelný menštruač-ný cyklus bol u 61 pacientok, nepravidelnosť cyklu bolaprítomná v 22 prípadoch, 3krát boli bolesti prítomné ažv menopauze, graf 4. Pri nepravidelnom cykle ako domi-nantnú príčinu bolestí sme diagnostikovali endometriózua adhézie. Antikoncepciu užívalo 29 pacientok (21 pero-rálne kontraceptíva, 8 IUD), pričom dominantnou príči-nou bolestí u týchto žien bola endometrióza (34,5 %).U pacientok s anamnézou CHPB bola bolesť prítomnápri anamnestickom údaji predošlého umelého prerušeniatehotnosti u 18,6 % žien. Bolesť spojená s anamnézouspontánneho abortu bola zaznamenaná v 2,3 %.Spoločný anamnestický nález predošlého UPT a spon-tánneho abortu malo 8,1 % pacientok, graf 5.

Cytologické vyšetrenie biologického materiálu smevykonali u 44 (51,2 %) pacientok. U 38 (86,4 %) sme bio-logický materiál odobrali z cavum Douglasi. V šiestichprípadoch (13,6 %) predstavoval vyšetrovaný materiálpunktát ovariálnej cysty. Najčastejším nálezom bola zvý-šená histiocytárna reakcia vo vzťahu ku chronickémuzápalu (31,6 %). Ostatné nálezy viď v tabulke 4.Jednoznačná diagnóza potvrdzujúca ochorenie na základecytologického vyšetrenia nebola diagnostikovaná aniv jednom prípade. Biologický materiál pri stanovení defi-nitívneho nálezu sme korelovali s histologickým nálezom.

DISKUSIA

Chronická panvová bolesť je častým problémom gyne-kologickej praxe, ako i veľkou výzvou pre nás pri objas-není jej príčin a nových možností liečby. CHPB nie jev súčasnosti dostatočne ozrejmená, čoho dôsledkom jenásledne nedostatočný manažment, vyžadujúc si opako-vané vyšetrenia a multidisciplinárny prístup.Patofyziológia predstavuje komplexný proces. Etiológiaje často multifaktoriálna. CHPB je jednou z najčastejšíchgynekologických indikácií k invazívnemu vyšetreniu,kde laparoskopia predstavuje najefektívnejšiu metódu.Nielen pre jej diagnostický význam, ale predovšetkýmpre možný následný terapeutický výkon.

Medzi najčastejšie somatické nálezy podmieňujúceCHPB patrí endometrióza. V našom súbore 86 pacientoksme ju diagnostikovali u 31,4 % žien. Jej zastúpenie bolo

predovšetkým v prvých dvoch štádiách. Zastúpenieložísk endometriózy je možné nájsť u 16–38 % pacientoks CHPB. Podobný nález nachádzajú v svojich prácachi iní autori [19, 23, 29, 33]. Bolesť ako taká nie vždyinterferuje priamo od štádia ochorenia. Veľakrát i mini-málny nález môže viesť k dlhodobým výrazným ťažkos-tiam ženy. Bolesť sa môže skrývať i za negatívny nálezpri LSK (prehliadnuté ložisko endometriózy, mikroložis-ká, adenomyóza), čo predstavuje vyšší falošne negatívnyvýsledok v hodnotení výskytu endometriózy. Bolesťbýva podmienená i lokalizáciou ochorenia. Ložiskáendometriózy na rektovaginálnom septe a ligg. sacroute-rina bývajú najčastejšie spojené s dyspareuniou [1, 18,46]. Stav potvrdený i našou štúdiou.

Ak zoberieme do úvahy vyššie uvedené nálezy, akoi najnovšie výsledky štúdií cost-benefit problematikylaparoskopických nálezov a liečby endometriózy, niekto-rí autori (Ling, Luciano) navrhujú aby pacientky s CHPBpri klinicky suspektnej endometrióze boli spočiatkuempiricky preliečené GnRH analogmi po dobu trochmesiacov. Následne, ak zareagujú adekvátne, diagnózaendometriózy je vysoko pozitívne prediktívna a možnoupustiť od ekonomicky nákladnej laparoskopie [28, 29].Luciano v svojej práci porovnáva ekonomickú náročnosťmedzi 6000 $ laparoskopiou a 600 $ liečbou GnRH ana-logmi v krajinách západnej Európy.

Ďalšou častou príčinou panvovej bolesti bývajú adhe-zívne procesy v malej panve eventuálne celej brušnejdutine, podmienené iným primárnym patologickým pro-cesom (často endometrióza), predošlým operačnýmvýkonom, alebo sú primárnym nálezom bez prítomnostiiného organického nálezu. Carta a kol. [11] udáva, že ažu 60–90 % pacientok po predošlej brušnej operácii sarozvinú adhézie. Redecha a kol. [37] udáva, že až 37 %

229

Graf 4. Charakter stavu menštruačného cyklu u pacientok s CHPB

Graf 5. Výskyt CHPB pri zaťaženej anamnéze UPT (ab. spont.)

Tab. 4. Cytologické nálezy v cavum Douglasi (n=38)

Nález Počet PercentoZvýšená histiocytová reakcia vo vzťahu k chronickému zápalu 12 31,6Zvýšená histiocytová reakcia s otáznym vzťahom k chronickému zápalu 10 26,3Bez známok zápalu 9 23,7Zvýšený počet histiocytov 7 18,4

Gynekol 3/05 9.5.2005 10:00 Stránka 229



pacientok s CHPB má v anamnéze predošlý operačnývýkon. V našej štúdii sme tento stav diagnostikovaliu 42,9 % pacientok pričom výskyt adhézií bol častejšiezastúpený u žien s anamnézou predošlého operačnéhovýkonu. Nález popisovaný i štúdiou Bojhara a kol. [6].Zastúpenie adhezií na vzniku CHPB sa pohybuje v roz-medzí 5–55 % [20, 24, 30, 31, 34, 37]. Tento nález súhla-sí i s nami zistenými hodnotami výskytu adhézii.Prítomnosť adhezívneho procesu podobne ako u endo-metriózy nemusí priamo korelovať s intenzitou bolesti[13, 18, 43]. Sú prítomné prípady, kde rozsiahle adhezív-ne procesy sa nemanifestujú silnou bolesťou, a opačne.Stav podmieňuje samotná patofyziológia vnímaniabolesti (nocicepcia, rozpoznanie signálu, pôsobenieimpulzu, adaptívne zmeny „bolestivé správanie“).Výhodou LSK je jej súčasný adheziolytický terapeutickýúčinok, kde u takýchto pacientok následný follow-uppostup je dostatočne priekazný vo vyhodnotení patogeni-city a liečebného efektu. Podstatou pri kombinovanýchnálezoch však zostáva liečba primárneho patologickéhoprocesu podmieňujúceho tvorbu adhézií.

Prítomnosť ostatných somatických nálezov v našejpráci viac menej súhlasí s publikovanými literárnymiúdajmi [5, 10, 17, 25, 37, 45]. V práci sme zaznamenalinegatívny laparoskopický nález len u 10 pacientok.U všetkých sme následne doporučili ďalší multidiscipli-nárny postup, kde u dvoch sa príčina ozrejmila. V jed-nom prípade bolesti podmieňovala urolitiáza, v druhomischialgický syndróm. Nízke percento negatívneho nále-zu zaznamenáva i Carranza a kol. [10]. Literárny údaj pretento záver je však na druhej strane pomerne liberálnya pohybuje sa v intervale od 10 do 90 % [10, 21, 24, 30,34].

Štúdia priniesla zaujímavý pohľad na efektivitu kulti-vačného a cytologického vyšetrenia z peroperačneodobratého biologického materiálu. Nepotvrdenie bakte-riálneho agensu pri klinicky zjavnom zápalovom procesev malej panve je predpoklad na zváženie efektivity toho-to vyšetrenia, eventuálne potreby špecifickej kultivácie.Rovnako cytologické vyšetrenie neprináša jednoznačnediagnostické výpovedné hodnoty, obzvlášť pri odobratívzorky pod 5 ml, kde sa potvrdila nesignifikantnosť tohtovyšetrenia [14]. Cytológia ako taká nám vo všeobecnostipotvrdila dominanciu reaktívnych zmien súvisiacichs chronickým zápalom, kde ako hlavnú príčinu si vysve-tľujeme spojitosť s tzv. imunologickým zápalovým proce-som pri endometrióze. Stav popisovaný i Aricim a Hooma kol. [3, 19]. V procese diagnostickej analýzy tekutinyz cavum Douglasi možno navyše využiť analýzu vzostu-pu IL-6 pri adhezívnych procesoch [9], ako i zmeny v hla-dine leptínu pri ložiskách endometriózy [32].

Vysokú prediktívnu hodnotu predoperačného sonogra-fického vyšetrenia korelujúcu s abnormálnym laparosko-pickým nálezom popisuje Ozaksit a kol. [35] až v 94,2 %.Predikciu normálneho peroperačného nálezu približnev 60 %. Nižšiu pozitívnu predikciu nálezu udáva Scalinga kol. v 66,7 %, negatívnu v 33,3 % [34, 38]. Naše výsled-ky dosiahli pozitívnu zhodu pri patologickom náleze až86,1 %. Diskrepanciu v náleze piatich pacientok si vysve-tľujeme nedostatočne zhodnoteným UZ nálezom pri kom-

binovanom organickom náleze počas LSK, kde nebolomožné posúdiť priamu príčinu CHPB.

Bolesť častejšie prítomná u žien s vekom nad 30 rokovpopisuje v svojej práci i Bunyavejchevin a kol. [8]. Jejprítomnosť podmieňuje predpoklad ako i častejší nálezkombinovaného organického nálezu, zvýšenej parity,operačného výkonu v predchorobí. Naopak Jamiesona Steege [23] tvrdia, že výskyt chronických bolestí u žienje v demografických faktoroch nezávislý. Zaujímavýmzistením bol i častejší výskyt bolestí u žien s umelým,eventuálne spontánnym predčasným ukončením tehot-nosti. Stav si vysvetľujeme samotným inštrumentálnymvýkonom s eventuálne následne možným poranenímvnútorného genitálu, ako i častejším výskytom postope-račného zápalového procesu.

Spojitosť nálezu endometriózy a vyššieho výskytubolesti u pacientok v skupine s nepravidelným menštru-ačným cyklom udáva aj Dmowski a kol. [12]. Spojitosťs vyšším výskytom bolestí u pacientok užívajúcichv minulosti perorálne kontraceptíva popisuje i Balascha kol. [4]. V našej práci nachádzame endometriózu ažv 34,5 % týchto žien. Stav možno spájať s blokádou ovu-lačnej, ovariálnej príčiny bolesti a dominanciou imuno-logickéj reaktívnej zložky, kde kontraceptíva nemajúvýznamnejší vplyv na jej priebeh.

ZÁVER

Invazívne laparoskopické vyšetrenie pri CHPB patriloa patrí k najdôležitejším vyšetreniam pre svoju vysokú sen-zitivitu a pomerne dobrú špecificitu. Odhalí približne v 60 %organickú príčinu pôvodu bolestí s možnosťou následnejliečby. Ak navyše predpokladáme neurogénnu príčinu ťaž-kostí, metódou LUNA s prerušením senzorických nervo-vých vlákien, sa percento efektivity tohto výkonu adekvátnezvyšuje. Efekt laparoskopie ako diagnosticko-terapeutické-ho výkonu popisuje Howard a Gowri celkovo až u 78–80 %pacientok [16, 20]. Jej správne načasovanie a prevedenieumožní vyliečenie, eventuálne zlepšenie stavu pacientky,zabránenie progresie organického nálezu s možným morfo-logicko-funkčným trvalým následkom, ako i s možnosťoupsychickej alterácie pacientky predovšetkým mladých žienv reprodukčnom veku. Vysoké percento zastúpenia endo-metriózy pri CHPB, ako i ekonomická náročnosť laparosko-pického výkonu pri jej náleze, nás zrejme prinúti v budúc-nosti modifikovať diagnosticko-terapeutický postup tohotoochorenia. Obzvlášť v súčasnosti, ak vo svetovej odbornejspoločnosti vznikajú názory, že endometrióza je ochorenies vlastnou, tumoru podobnou aktivitou. Potvrdzuje to sku-točnosť, že endometriózne ložisko vykazuje vlastnú aroma-tázovú aktivitu, ktorá umožňuje konverziu nadobličkovýchandrogénov na estrogény priamo v ložisku a tým nezávislúrastovú aktivitu i pri vyblokovaní produkcie estrogénovv ovariálnom tkanive. Preto sa zdá využitie inhibítorov aro-matázy liekom voľby endometriózy, chýbajú však doterazrozsiahlejšie klinické štúdie, ktoré by túto skutočnosť jedno-značne potvrdili [7, 36, 44].

230

Gynekol 3/05 9.5.2005 10:00 Stránka 230



LITERATÚRA

1. Adams, J. E., Dmowski, P., Semm, K. Diagnosis and treatmentof endometriosis, state of art. XIII IFFS World Congress ofFertility and Sterility. Book of Abstract, Marrakesh, Marocco,1989.

2. American Society for Reproductive Medicine. RevisedAmerican Society for Reproductive Medicine classification ofendometriosis. Fertil Steril. 1997, 67, 5, p. 817–821.

3. Arici, A., Berkkanoglu, M. Immunology and endometriosis.Am. J. Reprod. Immunol., 2003, 50, 1, p. 48–59.

4. Balasch, J., Creus, M., Fabregues, F., et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertilewomen and in patients with chronic pelvic pain: a prospective stu-dy. Hum Reprod., 1996, 11, 2, p. 387–391.

5. Beard, R.W., Highman, J.H., Pearce, S., Reginald, P. W.Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvicpain. Lancet., 1984, 27, 2, 8409, p. 946–949.

6. Bojahr, B., Romer, T., Lober, R. The value of laparoscopy indiagnosis and therapy in patients with chronic pelvic pain.Zentralbl. Gynakol., 1995, 117, 6, p. 304–309.

7. Bulun, S. E., et. al. Estrogen production in endometriosis and useof aromatase inhibitors to treat endometriosis. Endocrine RelCancer, 1999, 6, p. 293–301.

8. Bunyavejchevin, S., Rungruxsirivorn, T., Pinchantra P., et al.Laparoscopic finding in Thai women with chronic pelvic pain. J.Med. Assoc. Thai., 2003, 86, Suppl 2, s. S404–408.

9. Buyalos, R.P., Funari, V.A., Azziz, R., et al. Elevated interleu-kin-6 levels in peritoneal fluid of patients with pelvic pathology.Fertil Steril., 1992, 58, 2, p. 302–306.

10. Carranza, L.S., Bobadilla, V.R., Gaona, A.R., Garcia, L. A.The laparoscopic findings in patients with chronic pelvic pain anddysmenorrhea. Ginecol. Obstet. Mex., 1994, 62, p. 82–84.

11. Carta, G., Cerrone, L., Iovenitti, P. Postoperative adhesion pre-vention in gynecologic surgery with hyaluronic acid. Clin. Exp.Obstet. Gynecol., 2004, 31, 1, p. 39–41.

12. Dmowski, W.P., Rolland, R., Schweppe, K.W. Endometriosis.Frankfurt/Main: Hoechst AG, 1989, p. 98.

13. Fedele, L., Parazzini, F., Bianchi, S., et al. Stage and localizati-on of pelvic endometriosis and pain. Fertil Steril., 1990, 53, 1, p.155–158.

14. Galo, S., Skulina, B. Cytologické vyšetrenie voľnej tekutinyz cavum Douglasi – presentation in II. Hatvany day, Levice, 1999.

15. Gelbaya, T. A., El-Halwagy, H. E. Focus on primary care: chro-nic pelvic pain in women. Obstet. Gynecol. Surv., 2001, 56, 12, p.757–764.

16. Gowri, V., Krolikowski, A. Chronic pelvic pain. Laparoscopicand cystoscopic findings. Saudi Med. J., 2001, 22, 9, p. 769–770.

17. Grobelny, R., Turos-Dejnowicz, B., Debniak, B. Role of lapa-roscopy in diagnosis and therapy of pain syndromes of the smallpelvis in women. Wiad Lek., 1993, 11–12, p. 407–409.

18. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Relationshipbetween stage, site and morphological characteristics of pelvicendometriosis and pain. Hum Reprod., 2001, 16, 12, p.2668–2671.

19. Ho, H. N., Wu, M. Y., Yang, Y. S. Peritoneal cellular immunityand endometriosis. Am. J. Reprod. Immunol., 1997, 38, 6, p.400–412.

20. Howard, F. M. Laparoscopic evaluation and treatment of womenwith chronic pelvic pain. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1994,1, (4 Pt 1), p. 325–331.

21. Howard, F. M. The role of laparoscopy in the evaluation of chro-nic pelvic pain: pitfalls with a negative laparoscopy. J. Am. Assoc.Gynecol. Laparosc., 1996, 4, 1, p. 85–94.

22. Howard, F. M. The role of laparoscopy as a diagnostic tool inchronic pelvic pain. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet.Gynaecol., 2000, 3, p. 467–494.

23. Jamieson, D. J., Steege, J. F. The prevalence of dysmenorrhea,dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in prima-ry care practices. Obstet Gynecol., 1996, 87, 1, p. 55–58.

24. Kontoravdis, A., Chryssikopoulos, A., Hassiakos, D., et al. Thediagnostic value of laparoscopy in 2365 patients with acute andchronic pelvic pain. Int. J. Gynaecol. Obstet., 1996, 52, 3, p.243–248.

25. Kontoravdis, A., Hassan, E., Hassiakos, D., et al. Laparoscopicevaluation and management of chronic pelvic pain during adoles-cence. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 1999, 26, 2, p. 76–77.

26. Kudela, M. Prínos laparoskopie v diagnostice a terapii pelvicpain syndromu. Gynekolog, 6, 2001, p. 247–249.

27. Lindheim, S. R. Chronic pelvic pain: presumptive diagnosis andtherapy using GnRH agonists. Int J Fertil Women Med., 1999, 44,3, p. 131–138.

28. Ling, F. W. Randomized controlled trial of depot leuprolide inpatients with chronic pelvic pain and clinically suspected endo-metriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol., 1999, 93, 1,p. 51–58.

29. Luciano, A. A. Role of GnRH-analogues in the diagnosis and tre-atment of endometriosis. The 11th World Congress of gynecolo-gical Endocrinology. The official journal of the international soci-ety of gynecological endocrinology.Programme and bookabstracts, vol. 18, Supp. 1, Florence, February 26–29. 2004.

30. Mara, M., Fučiková, Z., Kužel, D., et al. Laparoscopy in chro-nic pelvic pain – a retrospective clinical study. Čes. Gynek., 2002,67, 1, p. 38–46.

31. Marana, R., Paielli, F.V., Muzii, L., et al. The role of laparos-copy in the evaluation of chronic pelvic pain. Minerva Ginecol.,1993, 45, 6, p. 281–286.

32. Matarese, G., Alviggi, C., Sanna, V., et al. Increased leptinlevels in serum and peritoneal fluid of patients with pelvic endo-metriosis. J Clin Endocrinol Metab., 2000, 85, 7, p. 2483–2487.

33. Mathias, S. D., Kuppermann, M., Liberman, R. F., et al.Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, andeconomic correlates. Obstet Gynecol., 1996, 87, 3, p. 321–327.

34. Newham, A. P., van der Spuy, Z. M., Nugent F. Laparoscopicfindings in women with chronic pelvic pain. S. Afr. Med. J., 1996,86, (9 Suppl), p. 1200–1203.

35. Ozaksit, G., Caglar, T., Zorlu, C. G., et al. Chronic pelvic painin adolescent women. Diagnostic laparoscopy and ultrasonograp-hy. J. Reprod. Med., 1995, 40, 7, p. 500–502.

36. Razzi, S., Fava, A., Sarpini, A., et al. Treatment of severerecurrent endometriosis with an aromatase inhibitor ina young ovarectomised woman. Br. J. Obstet. Gynek., 2004,111, p. 182–184.

37. Redecha, M., Nižnanská, Z., Korbel, M., et al. Laparoskopickénálezy u žien s chronickou panvovou bolesťou. Brat. Lek. Listy,2000, 101, 8, s. 460–464.

38. Reiter, R. C. A profile of women with chronic pelvic pain. Clin.Obstet. Gynecol., 1990, 33, 1, p. 130–136.

39. Richter, H. E., Holley, R. L., Chandraiah, S., et al.Laparoscopic and psychologic evaluation of women with chronicpelvic pain. Int. J. Psychiatry Med., 1998, 28, 2, p. 243–253.

40. Scaling, S. T., Levinson, C. J., Plavidal, F., et al. The correlati-on of pelvic ultrasound and laparoscopy in the diagnosis andmanagement of gynecologic disorders. J. Reprod. Med., 1978, 21,1, p. 53–56.

41. Scialli, A. R. Evaluating chronic pelvic pain. A consensus recom-mendation. Pelvic Pain Expert Working Group. J. Reprod. Med.,1999, 44, 11, p. 945–952.

42. Stones, R. W., Selfe, S. A., Fransman, S., et al. Psychosocialand economic impact of chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract.Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2000, 14, 3, p. 415–431.

43. Stout, A. L., Steege, J. F., Dodson, W. C., et al. Relationship oflaparoscopic findings to self-report of pelvic pain. Am. J. Obstet.Gynecol., 1991, 164 (1 Pt 1), p. 73–79.

44. Takayama, K., Zeitoun, K., Guuby, R. T., et al. Treatment ofsevere postmenopausal endometriosis with an aromatase inhibi-tor. Fertil Steril 1998, 70, 6, p. 1183–1184.

45. Venbrux, A. C., Lambert, D. L. Embolization of the ovarianveins as a treatment for patients with chronic pelvic pain causedby pelvic venous incompetence (pelvic congestion syndrome).Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1999, 11, 4, p. 395–399.

46. Vercellini, P., Trespidi, L., De Giorgi, O., et al. Endometriosisand pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil.Steril., 1996, 65, 2, p. 299–304.

MUDr. Pavol ŽúborGynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK

Kollárova 2036 59 Martin

Slovenská republika

231

Gynekol 3/05 9.5.2005 10:02 Stránka 231


[laparoscopy in chronic pelvic pain--a prospective clinical study]

Documents